Некоторые особенности анатомии полости зуба и корневых каналов

Стоматологическая поликлиника № 2

Для того, чтобы всегда предвидеть неожиданности, врач должен быть готов в тому, чтобы расширить доступ в полость зуба для удобства препарирования сложных корневых каналов и внимательно исследовать дно полости зуба для поиска таких анатомических вариантов.

Эндодонтической догмой является тщательное препарирование полости зуба и корневых каналов и их обтурация как ключ к успешной терапии каналов. Эндодонтическое препарирование можно разделить на препарирование полости зуба (корональное препарирование) и препарирование корневых каналов (радикулярное препарирование). Перенося принципы препарирования кариозных полостей по Блека применительно к эндодонтии, можно выделить следующие эндодонтические принципы препарирования: создание наружной, удобной, ретенционной (удерживающей) и резистентной форм. Полное препарирование на всю длину зуба является наружной формой. В свою очередь, наружная форма может быть модифицирована ради удобной формы, для того чтобы приспособить анатомию, изгибы канала и инструменты. В некоторых эндодонтических техниках канал может быть препарирован с незначительной ретенцией первого гуттаперчевого штифта (ретенционная форма). Но наиболее важной является резистентная форма, при которой в апикальном отделе препарируется так называемый “апикальный стоп”, барьер, который защищает ткани верхушечного периодонта от выведения пломбировочного материала, ирригационного раствора за пределы апекса и создает предел уплотнения гуттаперчи в канале (Рис 1).

рис 1

Основные инструменты для препарирования полости зуба. Ingle J.I. для трепанации интактной коронки зуба предлагает использовать конусовидный фиссурный бор с рабочей закругленной вершиной для турбинного наконечника (Рис. 2 Б). Он направляется вначале под прямым углом в длинной оси зуба, чтобы снять только эмаль. Затем он должен располагаться параллельно продольной оси зуба (Рис.2 В, Г). Крыша зуба удаляется при помощи низкоскоростного наконечника круглым бором (Рис. 2 Д, Е) № 2, 4 реже № 6 обычной длины (9 мм) для моляров и премоляров или хирургической длины (14 мм) для резцов и клыков. Выступ (“плечо”) внутри полости передних зубов, препятствующий прямому прохождению эндодонтического инструмента в корневой канал, устраняется при помощи длинного, конусного алмазного бора на турбинной бормашине (Рис. 2 Ж). Остатки пульпы из пульповой камеры убираются с помощью шаровидного бора № 1 или 2 (Рис.2 З).

рис 2

Необходимо помнить следующие аксиомы строения коронковой полости зуба и корневых каналов при поиске устьев корневых каналов (Ingle J.I.). 1. Два устья корневых каналов первых верхних премоляров расположены дальше в щечную и язычную стороны, чем обычно представляется (Рис. 3 А). 2. Устья медиально-щечных каналов верхних и нижних моляров находятся под медиально-щечными буграми, и наружная форма должна быть часто более расширена за счет этих бугров (Рис. 3 Б, В). 3. Устье небного канала в верхних молярах расположено не так далеко к небной стенке полости зуба, а в центре медиальной половины зуба (Рис. 3 Б). 4. Устье дистально-щечного канала верхних моляров расположено не так дистально-буккально, а почти прямо в щечную сторону от небного канала (Рис. 3 Б). 5. Устье дистального канала в нижних молярах расположено не так дистально, а фактически почти точно в центре зуба (Рис. 3 В, Д). 6. Устье медиально-язычного канала нижних моляров находится не так далеко медиально-лингвально, а фактически прямо в щечную сторону от устья дистального канала (Рис.3 В). 7. Определенные анатомические вариации, которые случаются достаточно часто: Медиально-щечный корень первого моляра верхней челюсти часто (до 95% [4] ) имеет дополнительный медиально-небный канал, расположенный точно орально от устья основного канала. Устье дополнительного канала находится в желобке, который образует устье основного канала подобно “хвостику запятой”. Весь этот желобок следует исследовать для обнаружения устья дополнительного канала (Рис. 3 Б). Нижний второй моляр часто имеет общее медиальное устье, которое делится приблизительно на 1 мм ниже дна полости зуба на медиально-щечный и медиально-язычный каналы (Рис. 3 Г) Нижний первый и второй моляры могут иметь два дистальных канала с отдельными устьями или с общим устьем, как описанные ранее медиальные каналы (Рис. 3 Д). Нижний первый премоляр часто имеет второй канал, ответвляющийся от главного канала щечно или язычно на несколько миллиметров ниже дна полости зуба (Рис. 3 Е). Нижние резцы и клыки часто имеют два канала. Медиально-язычный канал скрывается под внутренним выступом (“плечом”), который соответствует язычному поясу. Этот выступ должен быть удален круглым бором на длинном стержне № 2 или финишным алмазным конусным бором, чтобы обеспечить надлежащее исследование корневых каналов (Рис. 3 Ж).

рис 3

Таблица 1. Степень отклонения зубов от центральной оси

При препарировании полости зуба необходимо учитывать степень отклонения зуба от центральной оси в вестибуло-оральной и медио-дистальной проекциях (Таб. 1). Верхние резцы и клыки наклонены небно на 29?, нижние резцы отклонены язычно на 20?. Латеральный нижний и верхний резцы отклонены медиально на 17и 16? соответственно. Если врач не знает об этих отклонения или игнорирует их, то он может сделать перфорацию и уступ на стенках полости зуба (Рис 4. А,В,С)

рис 4

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Для успешного эндодонтического лечения также является чрезвычайно важным знание вариаций количества корневых каналов, чтобы избежать такой ошибки как пропущенный канал. Хотя ещё в 1921 году Hess W. изучая 513 зубов, указывал, что в первом моляре в 54% встречается четыре канала, этот факт игнорировался. Ф.Пинеда, Й.Катлер (1972), изучая медиальные щечные корни первых моляров, установили, что в 39% случаев в этом корне имеется один канал, в 61% — 2 канала. Более поздние исследования (Дж.К.Калилд и Д.Д.Петер, 1990) показали, что при изучении 51 медиального щечного корня верхних первых моляров двухканальный вариант строения был выявлен в 95% случаев. В Таблице 2 обобщены сведения различных авторов о частоте встречаемости дополнительных каналов. Как следует из этой таблицы, в нижних резцах, клыках и премолярах необходимо всегда искать второй канал, а первый верхний моляр следует считать четырехканальным. Нижние премоляры могут оказаться чрезвычайно сложными зубами для эндодонтического лечения. Два узких канала обычно расположены вестибуло-орально, разделение на два корня может происходить в апикальной трети. При большом увеличении часто удается рассмотреть более сложную анатомию. Знание стоматологом анатомии полости зуба и корневых каналов – важная часть эндодонтического лечения, гарантирующая успех лечения и позволяющая избежать ошибок и осложнений.

Автор: Триголос Н.Н.

Методы инструментации корневых каналов в разных возрастных группах: комплексный нарративный обзор

Введение

С ростом мирового населения происходит как увеличение продолжительности жизни, так и уменьшение потери зубов. Поскольку лечение корневых каналов проводится у пациентов всех возрастов, клиницисты должны знать о различиях в морфологии системы корневых каналов и структуре дентина в зависимости от возраста пациента.

Известно, что практически невозможно создать методические рекомендации или калибры инструментов, которые гарантировали бы адекватную подготовку корневого канала в любой возрастной группе. Тем не менее, исходя из различий в морфологии канала и структуре дентина, а также в результате использования разных эндодонтических инструментов и методов, доступных сегодня, врач может использовать различные способы инструментации системы корневых каналов. Между тем, различные инструменты — особенно файлы, придающие форму каналу, изготовленные из различных термически обработанных сплавов с различными геометрическими характеристиками — сообщают, что имеют отличительные механические свойства и, как следствие, положительные результаты обработки. Выбор инструментов может привести к неадекватным клиническим результатам в определенных случаях, в зависимости от свойств инструмента и клинического состояния пациента, в том числе включая возраст. Таким образом, целью этой статьи является рассмотрение возрастных клинических рекомендаций по методам инструментации корневых каналов посредством поиска и обзора литературы.

Обзор и поиск литературы

Был проведен электронный поиск литературы, включая базы данных MEDLINE (Ovid), PubMed и Web of Science. В поисках использовались словарные термины и произвольные словосочетания, такие как: «лечение корневых каналов в зависимости от возраста», «инструментация корневых каналов в зависимости от возраста», «химико-механическая подготовка в зависимости от возраста», «клинические рекомендации в эндодонтии в зависимости от возраста», «инструментарий для лечения корневых каналов в разном возрасте», «лечение гериатрических корневых каналов» и «лечение корневых каналов в детском возрасте». Тем не менее, обзор литературы выявил отсутствие исследований с практическими клиническими рекомендациями, при выборе соответствующих инструментов для обработки корневых каналов, относящихся к возрасту.

Таким образом, всесторонний обзор морфологии канала, структурных характеристик дентина и результатов эндодонтии в разных возрастных группах был взят из статей, которые были опубликованы с 1925 по 2018 год, вместо систематического обзора. В ранее проведенных исследованиях использовались разные подходы к классификации возрастных морфологических и структурных изменений, либо они были основаны на статистике(для обеспечения большего размера выборки), или без объяснения классификации. В данном обзоре классифицируются возрастные различия по следующим возрастным группам: лица в возрасте 20 лет или младше, от 21 до 40 лет и 41 год или старше.

Морфология корневых каналов в зависимости от возраста

Контур и диаметр поперечного сечения канала

Дифференциация системы корневых каналов вследствие отложения вторичного дентина является возрастным процессом. С возрастом полость пульпы обычно уменьшается в размерах (рис. 1).

Рис. 1. Панорамные рентгенограммы, показывающие размеры пульповой камеры и корневого канала в зависимости от возраста. (A) Лица в возрасте до 20 лет (13 лет), (B) лица от 20 до 40 лет (39 лет), (C) лица старше 40 лет (64 года). Изображение (A) показывает большую пульповую камеру и прямое направление к отверстию канала. На изображении (B) показана область с дентиклем и направление под углом к устью канала. Изображение (С) показывает небольшую область пульповой камеры и склерозированные каналы.

Как правило, у людей в возрасте до 20 лет корни имеют один большой корневой канал (в основном овальный). Срединные мезиальные каналы в молярах нижней челюсти встречаются в основном у лиц моложе 21 года. Лица в возрасте от 20 до 40 лет имеют несколько отдельных каналов в одном корне. Было обнаружено, что число корневых каналов в основном увеличивается во вторых премолярах верхней и нижней челюсти, дистальном корне первых моляров нижней челюсти и нижних резцах. У пациентов старше 35 лет во втором моляре нижней челюсти было обнаружено больше круглых каналов, в то время как у лиц моложе 35 лет было обнаружено больше овальных каналов.

С-образная конфигурация (III тип) чаще встречается в молярах нижней челюсти у лиц в возрасте до 40 лет. В исследовании с использованием конусно-лучевой компьютерной томографии у пациентов моложе 42 лет вероятность встретить мезиальный канала в 4 раза выше, чем у пациентов старше 42 лет. У лиц старше 40 лет отложение вторичного дентина приводит к уменьшению диаметра канала и исчезновению дополнительных каналов. У лиц в возрасте 51–70 лет было обнаружено меньше каналов. Например, в этой возрастной группе наблюдалось отсутствие второго мезиобуккального канала в верхнечелюстных молярах.

Перешейки

Частота возникновения перешейков каналов, по-видимому, связана с возрастом. У людей в возрасте до 20 лет широкие и овальные каналы без перешейков на ранних стадиях развития корня. У людей в возрасте от 20 до 40 лет отложение вторичного дентина в мезиодистальном направлении приводит к образованию 2 каналов с перешейком. До 81% мезиальных корней первых моляров нижней челюсти у лиц в возрасте 20-39 лет имеют перешейки, особенно на расстоянии 4-6 мм от апекса. У лиц старше 40 лет распространенность и количество перешейков значительно уменьшаются, и канал полностью отделяется. У лиц старше 50 лет частота возникновения перешейков составила 16,7% и только у 24% людей старше 60 лет были перешейки в мезиальных корнях моляров нижней челюсти. Соотношение частичных перешейков к завершенным перешейкам увеличивается с возрастом. На рисунке 2 показаны характеристики перешейков в разных возрастных группах с изображениями компьютерной томографии с коническим пучком.

Рис. 2. Компьютерная томография с коническим пучком лучей: три изображения первого моляра нижней челюсти, показывающие характеристики перешейка в разных возрастных группах. (A) Лица моложе 20 лет (18 лет): широкий канал без перешейка, (B) лица от 20 до 40 лет (38 лет): перешеек в мезиальном корне, (C) лица в возрасте 40 лет и старше (62 года): склерозированные мезиальные каналы без перешейка, похожий на один канал.

Возрастные изменения в структуре дентина

С возрастом нормальный дентин подвергается физиологическим изменениям и превращается в прозрачный (склерозированный) дентин. По мере созревания зуба перитубулярный дентин становится более минерализованным, и наблюдается уменьшение среднего числа дентинных канальцев. Процесс минерализации и склероз дентина приводят к сужению канальцев. В некоторых случаях этот процесс может привести к полной облитерации дентинных канальцев. Минерализация начинается в третьем десятилетии жизни в апикальной зоне и развивается коронарно с возрастом.

Проникновение бактерий в дентинные канальцы может быть определяющим фактором их вирулентности в среде корневых каналов. Разнообразие микроорганизмов и микробная нагрузка выше у молодых людей и уменьшаются с возрастом. Это уменьшение может быть связано с минерализацией канальцев, а также с уменьшением пространства полости пульпы, перешейков и дополнительных каналов. Дентинные трубочки обычно имеют больший диаметр, чем средний диаметр клеток Enterococcus faecalis ( E. faecalis ), примерно на 0,8–1 нм. Однако из-за возрастной минерализации канальцев в пожилом возрасте уменьшается глубина проникновения E. faecalis в дентин через склерозированные или облитерированные канальцы. В среднем бактерии проникают менее глубоко на 65 мкм у людей в возрасте 60–77 лет, чем у людей в возрасте 18–24 лет.

С возрастом содержание воды в дентине уменьшается, а модификации коллагена, такие как поперечное сшивание, увеличиваются. Из-за этих возрастных изменений устойчивость к повреждению зубов у пожилых людей уменьшается, однако значительное снижение прочности дентина и прочности на перелом приводит к увеличению частоты случаев вертикального перелома корня (VRF). VRF чаще всего встречаются в боковых зубах у пациентов в возрасте от 40 до 60 лет. Кроме того, скорость роста вертикальных трещин в «старом» дегидратированном дентине в 100 раз выше, чем в «молодом» гидратированном дентине. Ранее существовавшие дентинные микротрещины в эндодонтически нелеченых корнях становятся более распространенными с возрастом (8,3% у лиц старше 40 лет, 3,7% у лиц старше 20–39 лет). Напротив, у лиц моложе 20 лет стенки дентина тонкие, что может привести к коронковому или корневому переломам зуба при нормальном функциональном стрессе.

Результаты в зависимости от возраста

Данные о влиянии возраста пациента на результаты эндодонтического лечения противоречивы. В некоторых исследованиях сообщалось, что возраст не оказывал статистически значимого влияния на результаты, в то время как другие утверждали, что возраст пациента значительно повлиял на результаты. Некоторые исследования показали, что лечение у пожилых пациентов имело более высокий процент успеха, чем у молодых пациентов, в то время как другие исследователи обнаружили лучшие результаты у более молодых пациентов и продемонстрировали, что возраст является фактором риска возникновения осложнений. Например, пожилые пациенты в 1,4 раза чаще удаляют зубы после лечения корневых каналов. Частота последующего удаления увеличивается на 1–2% каждое десятилетие, пока не достигнет плато после 60 лет.

Данные лучших результатов у пожилых людей могут быть объяснены постепенным сокращением пульпового пространства, исчезновением дополнительных каналов и перешейков и сужением дентинных канальцев вплоть до полной облитерации. Эти изменения ограничивают объем, доступный для инфицирования, что обеспечивает адекватную очистки канала, а также его формирование и медикаментозную обработку. Сообщения о лучших результатах у молодых людей могут быть объяснены увеличением распространенности апикального периодонтита с возрастом, что связано с более низкой вероятностью успешного эндодонтического лечения. Другим объяснением может быть то, что пожилые люди имеют более медленные и менее эффективные процессы заживления или длительное время заживления. Иммунологические изменения, возникающие вследствие старения, включают изменения в клетках пульпы, экспрессирующих ассоциированные с макрофагами антигены. Старение связано с низким уровнем экспрессии генов, кодирующих регуляторы транскрипции, и высоким уровнем экспрессии генов, участвующих в апоптолитических процессах.

Кроме того, системные заболевания более распространены в старших возрастных группах, и было сообщено, что некоторые системные заболевания могут быть связаны с исходом эндодонтического лечения. Диабет (не инсулинозависимый или инсулинозависимый) или нарушение неспецифического иммунного ответа приводит к снижению успеха эндодонтического лечения у пациентов с предоперационными перирадикулярными поражениями.

В таблице 1 приведены характеристики морфологии канала и структуры дентина в разных возрастных группах, включая контур и диаметр поперечного сечения канала, наличие и характеристики перешейков, дополнительных каналов, количество и диаметр дентинных канальцев и склерозированного дентина. В совокупности эти возрастные изменения предполагают, что врач может выбрать разные клинические подходы для разных возрастных групп.

Таблица 1. Характеристика морфологии канала и структуры дентина в разных возрастных группах.

Возможные клинические предложения

В пределах ограничений исследований, которые были проанализированы, могут быть сделаны следующие возможные клинические рекомендации для инструментации корневых каналов. Для лиц, которым исполнилось 20 лет, рекомендации следующие. Большие каналы не требуют дополнительного расширения. Скребущие инструменты могут быть предпочтительными для очистки стенки корневого канала от биопленки и одновременной активации раствора для орошения. Возможные инструменты: самоадаптирующийся файл (SAF; ReDent, Раанана, Израиль) и XP-Endo Finisher (FKG Dentaire, Ла-Шо-де-Фон, Швейцария). Эти системы эффективны для очистки сравнительно большого и овального просвета канала чистящим действием с одновременной постоянной заменой ирриганта для SAF или эксцентричных движений инструментов с контролем памяти, таких как XP-Endo Finisher.

Для лиц в возрасте от 20 до 40 лет существуют следующие рекомендации. Каналы в основном открытые и трудности в создании ковровой дорожки редки. В этих системах корневых каналов обычные никель-титановые (NiTi) вращающиеся системы могут быть использованы для придания формы каналу до размера # 30– # 35 с последующей активацией гипохлорита натрия. Возможные инструменты:ProTaper Next (Dentsply Sirona, Ballaigues, Швейцария), XP-Shaper (FKG Dentaire, La Chaux-de-Fonds, Швейцария) и 2Shape (MicroMega, Безансон, Франция). Использование скребущих инструментов в этой возрастной группе можно рассматривать в овальных каналах.

Для людей, которым 40 лет и более, рекомендации следующие. В этих системах корневых каналов после использования ручных K-файлов из нержавеющей стали (# 06, # 08 и # 10) можно использовать систему NiTi для создания ковровой дорожки. Возможные инструменты включают G-файл (MicroMega), PathFile (Dentsply Sirona), OneG (MicroMega), ProGlider (Dentsply Sirona), Scout RaCe и Race ISO 10 (FKG Dentaire). После этого расширение апикального диаметра корневого канала до размера № 30 или № 35 предпочтительно проводят с помощью инструментов NiTi, которые создают меньшую нагрузку на дентин. Возможными инструментами для этой цели являются инструменты с меньшей площадью поперечного сечения (MTwo [VDW, Мюнхен, Германия], Race [FKG Dentaire], ProFile , 2Shape), инструменты с меньшей конусностью (0,02 и 0,04) (Race, ProFile) ) и изготовленные из гибкого NiTi (файл с контролем памяти), такоие как HyFlex (Coltene / Whaledent, Inc, Cuyahoga Falls, OH, США) и Typhoon (Clinician’s Choice Dental Products, Нью-Милфорд, Коннектикут, США).

В таблице 2 представлен предлагаемый алгоритм для инструментации корневых каналов в разных возрастных группах. Текущие предложения основаны на имеющихся данных и отражают ограничения исследований, которые были включены в обзор. Однако ни один алгоритм не подходит всем зубам. Клиницист может столкнуться с несовместимостью между хронологическим возрастом и биологическим возрастом. Патологические или ятрогенные факторы могут изменить контур и диаметр поперечного сечения канала. Эти факторы включают кариозные поражения или обширные реставрации, истирание или истирание, окклюзионная травма, пародонтоз и лечение и ортодонтическое лечение. Раздражители, с которыми каждый зуб сталкивается в течение своей жизни, должны быть приняты во внимание из-за возможного быстрого увеличения реакциии отложения дентина. Напротив, некроз пульпы у более молодых пациентов из-за травмы или кариеса может привести к образованию более широких каналов с тонкими стенками дентина, когда эти пациенты становятся старше.

Таблица 2. Алгоритм инструментации корневых каналов в разных возрастных группах.

Содержание этого обзора не обязательно поддерживает какую-либо конкретную технику для определенных клинических ситуаций у пациентов различных возрастных групп и состояний корневых каналов. Тем не менее, может быть в целом приемлемо подчеркнуть важность химико-механической подготовки, которая всегда улучшает очистку канала путем формирования и активированной ирригации, независимо от возраста пациента и состояния канала. Правильная оценка морфологии корневых каналов в сочетании с адекватным пониманием влияния возраста на эти характеристики могут помочь врачу выбрать наиболее подходящую инструментальную технику и активацию ирригации.

Выводы

В текущем обзоре рассматриваются различия в морфологии канала, структурных характеристиках дентина и результатах эндодонтии с учетом возраста. В зависимости от возраста клинические рекомендации по инструментации должны в идеале основываться на систематическом обзоре рандомизированных контролируемых исследований с учетом качества доказательств и ценностей, предпочтений и финансовых ресурсов пациентов. Однако никаких исследований, подходящих для этой цели, не проводилось. Таким образом, настоящая статья является первой попыткой интерпретации возрастных морфологических и структурных изменений и внесения практических клинических предложений в рамках ограничений существующих исследований.

Систематический обзор — это комплексный метод поиска соответствующих исследований по конкретной теме, а затем идентифицированные исследования оцениваются и обобщаются в соответствии с заранее определенным и явным методом. Напротив, нарративное рецензирование является традиционным методом экспертного рецензирования. Этот метод является субъективным и не существует формальных правил отбора исследований или стандартных статистических методов для объединения исследований. Поэтому, читая и оценивая повествовательный обзор, читатели должны иметь в виду, что авторский уклон может присутствовать или отсутствовать.

Дополнительным ограничением этих предлагаемых клинических предложений является то, что вышеупомянутые инструменты доступны не всем клиницистам из-за особенностей местного рынка и финансовых ресурсов. Дальнейшие исследования должны изучить влияние возраста пациента на другие аспекты лечения корневых каналов (например, подготовка полостей доступа, методы ирригации и техника обтурации). Можно сделать вывод, что осведомленность врача о возрастных различиях в морфологии корневых каналов и характеристиках дентина может повлиять на выбор инструментов для лечения корневых каналов.

Источник: Restorative Dentistry & Endodontics

Перевод Татьяны Чуйко для портала BELODENT.ORG

Пульпит: все о пульпе, зубных каналах и их лечении

Вообще, кариес – это не столько заболевание, сколько процесс. От него нельзя так просто взять и избавиться. Лечение дырки в зубе можно долго откладывать – в большинстве случаев боли либо вообще нет, либо пациента она несильно беспокоит. Увлекаться откладыванием лечения зубов с кариесом не стоит, а то можно дождаться пульпита.

Пульпит уже не так прост, как кариес. Пульпит болит. Боль от него острая, продолжается долго, возникает от чего угодно. С пульпитом не проходишь долго без лечения, поэтому на этом этапе, как правило, пациент все-таки обращается к врачу. По сравнению с обычным пломбированием кариозной дырки, лечение пульпита – адская пытка как для больного, так и для врача. Выясним, почему.

Что это такое?

Пульпит – это воспаление пульпы зуба. Пульпой называют мягкую соединительную ткань внутри зуба. Анатомия зуба представлена на рисунке 1. Под твердыми слоями – эмальюи дентином – находится желеобразная аморфная масса с разнообразными клетками, сосудами и нервами.

Наиболее значимые клетки пульпы – одонтобласты. Они сообщаются сдентином, передают ему необходимые «строительные» вещества. В пульпе есть различные иммунные клетки: лимфоциты, плазматические клетки и тучные клетки.

У пульпы есть температурные, механические и болевые рецепторы, но все сигналы извне она преобразует в боль. Происходит это тогда, когда пульпа обнажается. Это может быть при запущенном глубоком кариесе, когда полость достигает «крыши» и «проваливается» в пульпарную камеру. Туда попадают бактерии; развивается заболевание. Но это не единственный путь возникновения воспаления. Пульпа может повредиться механически, при травме зуба или при неудачном лечении.

Винить одну пульпу в зубной боли нельзя. В норме эмаль и дентин не передают раздражение на нее, но при кариесе дело обстоит иначе. Эмаль разрушается, полость достигаетдентина, а дентин – ткань достаточно проницаемая. В нем есть особые канальца с жидкостью. Движение этой жидкости воспринимается пульпой как боль. Поэтому кариес может быть болезненным, но при этом неприятные ощущения непродолжительны. Они проходят сразу после прекращения действия раздражителя.

Пульпа занимает не только коронку зуба. У зубов есть корни, а у корней есть корневые каналы. Они также заполнены пульпой. Именно это обстоятельство осложняет лечение пульпита. Стоит заметить, что не всякий пульпит «добирается» до каналов. В таком случае метод лечения называется витальной ампутацией. Бывают витальные (на живых зубах) и девитальные (после «умерщвления» пульпы) методы лечения. Оба вида подразделяются на ампутацию (удаление лишь коронковой пульпы) и экстирпацию (полное устранение пульпы). Подробнее на рисунке 2 и 3. Чаще всего врачам приходится применять витальную экстирпацию. Девитальные методики в настоящее время применяются редко.

Классификация пульпитов

Пульпиты описывают по разным признакам. Одно состояние можно охарактеризовать с нескольких позиций.

По течению заболевания: острый, хронический, обострение хронического.
По морфологии: гиперемия пульпы (глубокий кариес), экссудативные (серозный и гнойный), альтеративные, пролиферативные.
По происхождению: микробные, химические, токсические, термические, травматические, гематогенные, лимфогенные и ятрогенные.

Течение заболевания
Клиника пульпита меняется с прогрессированием заболевания. Самая начальная стадия – это гиперемия пульпы (см. рисунок 4). По отечественной классификации ее относят к глубокому кариесу. При гиперемии пульпа «раздражена», чувствительна, но боль быстро проходит и самопроизвольно не возникает. На этой стадии не требуется удалять пульпу, так как она жизнеспособна и не повреждена. Лечится подобно кариесу: бором иссекают размягченные патологические ткани до здоровых слоев, на дно полости кладут лекарство (обычно гидроксид кальция) и заполняют зуб пломбой. Постепенно кариес приближается к центру зуба – к его пульпе. Происходит заражение пульпы и ее воспаление. На этом этапе клиника вполне характерная: приступообразные самопроизвольные боли, резкая реакция на любые раздражители, которая не сразу проходит, ночные боли. Это острый очаговый пульпит. Он не распространяется на всю пульпу, поэтому вылечить его можно биологическим методом (так же, как и гиперемию пульпы). Также возможна витальная ампутация. При ней удаляют часть пульпы, котораянаходится в коронке. Корневые каналы не трогают. Полость заполняют кальциевой пастой и пломбой.

При прогрессировании состояния следующей фазой станет диффузный пульпит, гнойный по своему характеру. Симптомы те же, однако боль сильнее и может мигрировать в висок. Здесь ампутацией пульпы не обойтись, поэтому прибегают к витальной экстирпации. Именно этот вариант, увы, чаще всего встречается на практике. Требуется эндодонтическое лечение – обработка и пломбирование корневых каналов, чтобы полностью убрать воспаленную ткань.

Когда крыша полости зуба не сможет сопротивляться кариозному процессу, она может рухнуть. Возникнет сообщение между кариозной полостью и пульпарной камерой (полостью зуба). Это характерно для хронических пульпитов. Симптомы к этой стадии стихают. Хронические пульпиты делятся на:

Хронический фиброзный пульпит, или собственно хронический пульпит. Симптомов может не быть. Характерна боль при перемещении из холодного места в теплое, боль от теплой пищи.
Хронический гангренозный пульпит, или некроз пульпы. Возможны неприятный запах изо рта, боль при смене температуры воздуха и неприятные ощущения после приема горячей и теплой пищи.
Хронический гипертрофический пульпит, или пульпарный полип. Жалобы те же. Возможна кровоточивость из причинного зуба. В кариозной полости разрастается ткань пульпы.

Без должного лечения пульпит может пойти дальше, а дальше – хуже. Пульпит может привести к периодонтиту, а он в свою очередь – к периоститу. Зубы, явившиеся причиной периостита, удаляют. Не стоит дожидаться крайней меры, пока зуб еще можно вылечить и сохранить.
Этапы лечения

Рассмотрим лечение пульпита, требующее обработки корневых каналов. Это очень частая процедура в практике врача-терапевта. Она называется витальная экстирпация или пульпэктомия (полное устранение пульпы).

Перед лечением обязательна прицельная рентгенограмма причинного зуба. В дальнейшем во время лечения на некоторых этапах также проводят рентгенологический контроль. Однако важно знать, что анатомия корневых каналов индивидуальна, а рентгенологический снимок – лишь двухмерная проекция объемной реальности, по которой не всегда можно сделать объективные выводы.

Обезболивание. Оно обязательно при лечении состояний с острой болью. Анестетик начинает свое действие довольно быстро.

Препарирование кариозной полости. Высверливают все безжизненные и инфицированные твердые ткани, формируют полость. Обрабатывают антисептиком.

Вскрытие полости зуба. Делается это очень аккуратно, чтобы не задеть стенки полости или ее дно. На этом же этапе убирается пульпа внутри коронки.

Расширение входов в корневые каналы. Устья каналов не так очевидны. Во-первых, их еще нужно найти, а во-вторых, они очень узкие. Расширяют их специальным сверлящим инструментом на малых оборотах.

Удаление корневой пульпы. Как только в каналы можно войти, из них достают пульпу инструментом, напоминающим елочку, у которого на тонком стержне есть «колючки». Они цепляются за пульпу и захватывают ее.

Прохождение и пломбирование корневых каналов. Из них нужно убрать всю грязь и инфицированные ткани. Для этого их проходят эндодонтическими иглами. Канал нужно полностью пройти, обработать и высушить, а потом полностью запломбировать, иначе лечение может обернуться неудачей и придется перелечивать. Этот этап – наиболее ответственный момент в лечении пульпита.

Иногда по показаниям стоматолог сначала пломбирует каналы временно и только на следующий прием заменяет временный материал на постоянный. Временный кальцийсодержащий материал может находится в канале до 14 дней.

Для постоянного пломбирования чаще всего применяют гуттаперчу. Ее выпускают в виде стержней (штифтов), которые помещают в корневые каналы, пока последние не будут полностью заполнены. Излишки отрезают разогретой гладилкой, поэтому во время лечения не нужно пугаться, когда врач разожжет спичку и нагреет инструмент.

Далее полость заполняют пломбировочным материалом, формируют анатомию зуба, шлифуют, полируют. Лечение завершено.

После лечения

В настоящее время ставят пломбы из композита. В таком случае можно есть и пить сразу же после лечения. Некоторые болевые ощущения и отек нормальны на первые сутки после лечения. Они проходят через 1-2 дня после лечения. Во всех остальных случаях следует немедленно обратиться к стоматологу. К сожалению, при лечении пульпита осложнения – не редкость, и в них не всегда виноват врач.

Через 2 года желательно сделать рентгенологический контроль изменений вокруг зуба.

Предотвратить пульпит можно своевременным лечением кариозных полостей.

Нестандартная анатомия каналов нижнечелюстных резцов у отдельного пациента

В клинической практике наблюдается весьма значительная дивергенция систем каналов корня зуба. В разных зубах может быть различное количество корневых каналов, а их анатомия и взаимоотношения по сей день служат предметом исследования. В данной статье описывается клинический случай успешного эндодонтического лечения всех четырёх резцов нижней челюсти, причём каждый зуб имел по четыре канала различной морфологии. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких каналов в центральных и латеральных резцах нижней челюсти. По данным литературы, наличие нескольких каналов центральных и латеральных резцах нижней челюсти встречается достаточно редко; уникальность данного клинического случая заключается в том, что в каждом из четырёх резцов было обнаружено по два канала различной анатомии и морфологии.

Введение

Успешность эндодонтического лечения напрямую зависит от досконального знания особенностей внешней и внутренней анатомии зуба. Одной из причин негативного исхода эндодонтического лечения является незнание видов морфологического разнообразия системы каналов корня зуба. У резцов нижней челюсти, как правило, один корень и один канал, однако встречаются анатомические вариации — два канала с двумя апикальными отверстиями и два канала, открывающиеся в одно апикальное отверстие.

Перед тем, как приступить к эндодонтическому лечению, критически важно визуализировать все внутренние анатомические отношения каналов. Обязательно выполнение и тщательное изучение двух и более периапикальных рентгенограмм. Для получения информации о морфологии канала корня зуба рентгенограммы необходимо выполнять в прямой, боковой, а также в угловых проекциях. В диагностический минимум обследования больного входит:

Выполнение до операции двух и более рентгенограмм;
Оценка дна пульповой камеры острым зондом;
Каналирование щелей ультразвуковой насадкой;
Окрашивание дна камеры 1% раствором метиленового синего;
Выполнение теста с хлорноватистым натрием («тесты с пузырьками шампанского»);
Визуализация источника кровотечения из канала.

Все эти методы используются для выявления дополнительных отверстий в канале.

Stropko рекомендует перед началом визуального осмотра системы каналов корня зуба для очистки и осушения дна пульповой камеры использовать 17% водный раствор этилендиаминтетрауксусной кислоты (ЭДТК), 95% раствор этанола и ирригатор Stropko, заправленный эндодонтической иглой с латеральной перфорацией 27G.

Большую роль в визуализации каналов корня зуба играет также использование интраоперационного стоматологического микроскопа. Он экономит время и позволяет оператору селективно и аккуратно удалять дентин, сводя к минимуму количество ошибок, возникающих из-за погрешности при работе.

Рис. 1. Рентгенограмма, выполненная до операции.

Рис. 2. Классификация Vertucci.

Описание клинического случая

Мужчина 45 лет поступил в клинику с жалобами на высокую стираемость зубов, ставшую причиной образования периапикального абсцесса обоих центральных резцов и необратимого пульпита латеральных резцов. Рентгенологическое исследование выявило наличие нескольких корневых каналов в каждом из четырёх резцов (см. рис. 1). Был выполнен оперативный доступ, произведена ревизия каналов корней зубов, после чего выяснилось, что во всех четырёх зубах имеется по два отдельных канала — буккальному и лингвальному. По классификации Vertucci каналы относились к типу II (31 и 32) и к типу IV (41 и 42). Рабочая длина была определена апекслокатором (Propex, Dentsply) и подтверждена данными рентгенографии. Взаимоотношения между каналами внутри каждого зуба были определены рентгенологически (см. рис. 3). [рисунок №3 в исходном документе отсутствует]

Рис. 4. Рабочая длина.

Рис. 5. Обтурация.

Чтобы удостовериться, что не было пропущено дополнительного канала корня зуба, были выполнены угловые рентгенограммы зубов. После подтверждения наличия двух каналов во всех нижних резцах, каналы были препарированы по методике «Step Back». При каждой смене инструментов в качестве ирригантов использовались 2,5% раствор гипохлорита натрия и физиологический раствор (0,9% раствор хлорида натрия). Интраканально был введён гидроксид кальция; полости доступа были временно запломбированы нейтральным ресторативным материалом на 1 неделю. При повторном визите полости были промыты и запломбированы (см. рис. 4). По истечении 6 месяцев на контрольном обследовании была выполнена рентгенограмма (см. рис. 5).

Рис. 6. Через 6 месяцев.

Обсуждение

Анатомия и морфология системы каналов корня зуба достаточно сложна, и успех эндодонтической терапии зависит от своевременного обнаружения дополнительного корня или корневого канала. Не обнаруженные вовремя каналы — одна из основных причин негативного исхода эндодонтической терапии. Также к негативному исходу лечения может привести неполное удаление веществ-ирритантов из пульпозного пространства.

В большинстве случаев два корневых канала объединяются в один недалеко от верхушки. Для того чтобы быть уверенным в обнаружении всех дополнительных каналов, необходимо тщательно изучать и интерпретировать данные рентгенографии (которую в свою очередь, нужно производить не только в прямой, но и в угловых проекциях). Если дополнительный канал заканчивается внезапно, стоит задуматься о наличии в зубе двух каналов.

Исследование вручную системы каналов корня зуба с помощью эндодонтического зонда или проводника также достаточно надёжный метод исследования, позволяющий определить конфигурацию каналов корня зуба, в частности — число отверстий. Особенно внимательным следует быть при выполнении доступа к полости, поскольку именно в этот момент проще всего пропустить дополнительное отверстие канала. На нижних передних зубах имеет смысл также исследовать буккальные и лингвальные стенки полости.

В качестве внутреннего покрытия рекомендуется использовать многочисленные антибактериальные препараты. Одним из наиболее простых и доступных методов обеззараживания полости является паста из гидроксида кальция, использовавшая и в описанном выше случае.

В данной статье описывается успешный случай лечения каналов корней всех четырёх резцов нижней челюсти, каждый с двумя отдельными каналами, в двух зубах (31 и 32) открывающимися в одно апикальное отверстие, а в двух (41 и 42) — в разные апикальные отверстия.

Заключение

Анатомия системы каналов корня зуба может быть весьма сложна. Могут наблюдаться различия в конфигурации канала, числе каналов и наличии мест сужения. Для успешной диагностики и лечения таких каналов необходимо перед проведением оперативного вмешательства тщательно изучить анатомию и морфологию каналов корня зуба, в том числе — выполнить дополнительные угловые рентгенограммы. Также в клинической практике поможет комплексный подход к выбору способа оперативного доступа.

Авторы:

Sudha Mattigatti, Rushikesh Ramesh Mahaparale, Rutuja Vijay Chopade, Vaibhav Garg (кафедра консервативной стоматологии и эндодонтии факультета стоматологических наук, KIMSDU, Karad, Satara, Maharashtra. Индия)

Верхняя челюсть:

Центральный резец — средняя длина 25, 0 (22, 5 — 27, 5 мм) количество каналов — один основной, в 10% случаев дополнительный канал.

Боковой резец — средняя длина 23, 0(21, 0 — 25, 0 мм) один основной канал, в 9% случаев дополнительный канал.

Клык — средняя длина 27 мм (24, 0 — 29, 7 мм) один основной канал, в 23% случаев дополнительный.

Первый премоляр — средняя длина 21 мм(19, 0 — 23, 0мм) 85% два канала;небный, щечный 9% один канал — основной.

6% — три канала: небный, щечный, дополнительный.

Второй премоляр: средняя длина 22 мм (20, 0 — 24, 00 мм)

75% — один основной канал

24% — два канала — небный, щечный

1% — три канала: небный, щечный, дополнительный.

Первый моляр: средняя длина 21 мм (18, 0 — 26, 0)

86% — три канала: небный, щечный, дистальный, щечный — медиальный.

14% — два канала: небный, щечный

45% — четыре канала:небный , щечно — дистальный, медиально — букальный(МВ1), медиально — букальный (МВ2) это самое распространенное название щечных каналов — международное.

Второй моляр — средняя длина 20, 5 мм (19, 0 — 24, 0 мм) 1% — один основной канал.

4% — два канала — небный и щечный.

55% — три канала — небный, щечно — медиальный, щечно — дистальный,

40% — небный, щечно — дистальный, медиально — букальный (МВ1), медиально — букальный (МВ2).

Третий моляр — количество корневых каналов варьирует от 1 до 5.

Немного о простом и главном…

В. Д. Каращук врач-эндодонтист клиники «Порцелян» (Киев)

Постараюсь сформулировать правила и алгоритмы формирования полости доступа и поиска устьев корневых каналов в первых и вторых молярах верхней челюсти. Надеюсь, что эта статья будет полезна.

Одной из распространенных ошибок при эндодонтическом лечении моляров верхней челюсти является «пропущенный» 2-й мезиобуккальный канал (МБ2). По данным исследований, распространенность этого анатомического образования колеблется от 67 % в первых молярах верхней челюсти, 44 % во вторых молярах [1] до 93.0 % и 60.4 % соответственно [2]. Выявление МБ2-каналов является крайне важным аспектом нашей работы. Далее дана схема формирования полости доступа и расположения устьев корневых каналов. По данным Sert S et al. [3], вход в МБ2-канал расположен 0,72 мм мезиально (мезиальная дистанция) и 1,86 мм палатинально (палатинальная дистанция) (срез зуба на уровне шейки). На практике мы достаточно часто сталкиваемся с частичным или полным отсутствием внешних ориентиров, что может привести к неадекватному формированию полости и осложнить поиск устьев корневых каналов. Рассмотрим ситуацию на клиническом примере. Пациент пришел с необратимым пульпитом. Перед началом работы снимается оттиск и убирается вся старая реставрация. Проводится эндодонтическое лечение, и по оттиску воспроизводится временная реставрация из самотвердеющей пластмассы. В таком виде пациент попадает к врачу-куратору для завершения лечения. Определенную сложность в данном случае после удаления старой реставрации, которая занимала половину высоты коронки зуба, вызвало полное отсутствие внешних анатомических ориентиров. На фото (рис. 1, 2) показано, как я поступил.

Рис. 1. Пульпит.

Рис. 2. Пульпит.

Далее (рис. 3, 4) представлен случай, в котором был удален весь некротизированный дентин в дистально-проксимальной области и восстановлена дистальная стенка зуба.

Рис. 3. Удален весь некротизированный дентин.

Рис. 4. Восстановлена дистальная стенка зуба.

Та часть зуба, в которой нет пульповой камеры, была залита СИЦ на момент проведения эндолечения. Самое главное — сохранение максимального количества дентина, чтобы восстановленный зуб служил долго.

Многие сталкивались с подобными схемами и клиническими случаями расположения устьев верхнего моляра и знают, что устье мезиально-щечного канала располагается под одноименным бугром. Это то место, с которого можно начинать поиск рога пульпы на старте лечения. Сложности возникают, если до эндодонтического лечения зуб был поражен кариесом и восстановлен фотополимером или другим материалом (СИЦ, амальгама). Вследствие выработки вторичного дентина, когда свод пульповой камеры перемещается в сторону устья канала и может очень плотно располагаться над устьем, возможно образование дентикла, осложняющего вход в устье канала. На рис. 5 видно, как видоизменяется пульповая камера, если реставрация занимает большое пространство — в зубе 1.6 просвет пульповой камеры практически закрыт вторичным дентином, а в зубе 1.7 пульповая камера большая изначально и проблем при поиске устьев каналов не составит.

Рис. 5. Видоизменение пульповой камеры.

Аналогичная ситуация и на рис. 6.

Рис. 6. Видоизменение пульповой камеры.

Часто при эндодотическом вмешательстве мы сталкиваемся с дентиклями. Очень много причин провоцирует радиация. Их классифицируют на свободные и пристеночные. Свободные дентикли — это те, которые могут располагаться свободно в ткани пульпы. Пристеночный объединяется с внутренней поверхностью дентина. Дентикли закрывают собой большие участки пульповой камеры и верхней трети корневого канала. На рис. 7 показан дентикль, который еще не объединился со стенкой пульповой камеры.

Рис. 7. Дентикль, еще не объединившийся со стенкой пульповой камеры.

Имеет вид грозди винограда (темные прожилки — это кровеносные сосуды). Следующая ситуация — уже нет крыши пульповой камеры. На рис. 8 просвет полости зуба занимает дентикль.

Рис. 8. Дентикль занимает весь просвет полости зуба.

В таких ситуациях часто очень сильно кровит. При попытке найти устье какого-нибудь канала мы начинаем сомневаться, потому что зонд попадает в пространство между дентиклем и стенкой зуба и кажется, что устья везде. В таких ситуациях хорошо помогает гипохлорит натрия на несколько минут и обычная насадка для скейлинга. Ее необходимо просто ввести в полость и пассивно озвучивать пульповую полость (PUI), не пытаясь ничего извлечь. Далее можно применить тонкий экскаватор, чтобы потом легко извлечь кусочки дентикля из пульповой камеры. При инициализации МВ2-канала нельзя спешить его обрабатывать. Вход в устье этого канала бывает не там, где имеется его продолжение, и можно сделать перфорацию или заблокировать этот канал. На рис. 9 в устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Рис. 9. В устье МВ2-канала введен 06 с+ файл.

Если же вы заблокировали канал, есть только шанс аккуратного препарирования этой зоны твердосплавными борами и/или ультразвуковыми насадками со смещением и углублением в устье. Тут я советую использование увеличения. Если сделана перфорация (рис. 10, 11), и у вас есть опыт работы с МТА, то можно закрыть перфорацию этим материалом.

Рис. 10. Сделана перфорация.

Рис. 11. Сделана перфорация.

Есть случаи, когда МВ2-канала в первых молярах нет, но с применением операционного микроскопа и вообще увеличения таких зубов становится все меньше. Можно прокрасить кариес-детектором зону устья МВ2-канала и применить свет фотополимерной лампы, приставив ее к боковой поверхности зуба. Так можно «нащупать» МВ2-канал и заодно проверить ткани зуба на момент трещин в эмали, что может быть ключевым этапом в дальнейшем восстановлении зуба… Рис. 12—13: этот случай — подтверждение «опасного» расположения устья МВ2.

Рис. 12. «Опасное» расположение устья МВ2.

Рис. 13. «Опасное» расположение устья МВ2.

У пациента пульповая камера второго верхнего моляра уплощена и вытянута, что характерно для зубов данной принадлежности. И при выявлении устья МВ2 мне пришлось прибегнуть к особой аккуратности, чтобы не транспортировать сильно устье и пульповую камеру, потому что устье располагалось практически под углом в 90 градусов. Нужно стараться максимально сохранить все контрфорсы зуба. Практически все вторые моляры верхней челюсти имеют такую пульповую камеру и та схема, которую я предоставил в начале, зачастую не подходит… У вторых моляров верхней челюсти МВ2-канал может смещаться в зависимости от того, насколько уплощена пульповая камера. На рис. 14 — вид полости зуба сверху: уплощение пульповой камеры и смещение МВ2 в сторону устья небного канала.

Рис. 14. Вид полости зуба сверху.

Следующий случай является подтверждением, что МВ2-канал смещается аппроксимально при обработке его NiTi-файлами. Рис. 15 и 16 показывают расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала, рис. 17: введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки, рис. 18 — устья всех каналов обработаны и произошло смещение МВ2-канала к его истинному положению.

Рис. 15. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 16. Расположение устья основных каналов и устья МВ2-канала.

Рис. 17. Введен 06 С+ файл для скаутинга и первичной обработки.

Рис. 18. Устья всех каналов обработаны.

Сравните рис. 15 и 18 — насколько маленькое сначала устье МВ2-канала и какое оно после выявления и обработки. Наверное, потому раньше и считали, что в верхних молярах всего три канала — визуально поймать или найти инструментом такой вход было невозможно.

Далее приведен пример зуба 1.6. Интраоральный снимок (иос) (рис. 19) показывает, насколько страдает данный пациент: отсутствие костных перегородок, неадекватные реставрации и вторичный кариес. Жалобы на дискомфорт, возникающий после еды, и слабая чувствительность на раздражители. Реставрация сделана более семи лет назад и требует немедленной замены.

Рис. 19. Интраоральный снимок.

После анестезии и изоляции рабочего поля коффердамом (рис. 20) мы удалили все старые реставрации и практически весь некротизированный дентин на аппроксимальных участках (рис. 21).

Рис. 20. Изоляции рабочего поля коффердамом.

Рис. 21. Удаление старых реставраций и некротизированного дентина.

Дно кариозной полости легко срезалось острым экскаватором, и сохранить зуб живым было невозможно, пришлось его депульпировать. Перед трепанацией отсутствующие стенки восстановлены адгезивно текучим контрастным материалом, который убрали перед протезированием. При вскрытии необходимо, чтобы иос всегда был перед глазами, потому что именно он диктует место вскрытия. Я провел трепанацию крыши пульповой камеры посередине. Доступ проводил твердосплавным хирургическим удлиненным бором, который не закрывает операционное поле при обработке. Нельзя делать хаотичные движения, снося все на своем пути, необходимо двигать бор по окружности полости так же, как это делает ортопед при обработке зуба под ортопедическую конструкцию. Рис. 22 показывает приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Рис. 22. Приблизительный вид пульповой камеры после снятия крыши.

Если нет кариозных поражений, то максимально сохраняем все стенки пульповой камеры без оверинструментации. После удаления крыши пульповой камеры мы столкнулись с дентиклем, который располагался свободно.

При помощи ультразвука и ГХ 5,25 % удалили дентикль. В первую очередь обрабатываются магистральные (главные) каналы, а уже после необходимо заниматься выявлением МВ2 и дополнительной анатомии. Я обработал и сформировал основные каналы и только потом, когда ГХ 5.25 % максимально растворил органическую составляющую пульповой камеры, занялся поисками устья МВ2-канала. В том месте, где должно было быть устье МВ2-канала, был тупик. Все выглядело как щель, куда можно было ввести только файлы маленьких размеров. Вооружившись ГХ 5.25 %, алмазной у/з насадкой и используя эндочак, я «расшил» весь перешеек (истмус), и мне удалось найти истинный вход в МВ2-канал. Устье находилось вплотную к устью МВ-канала, как это показано на рис. 23, а первоначальный вход оказался слепо оканчивающейся бороздой.

Рис. 23. Устье находится вплотную к устью МВ-канала.

Увеличение поможет обойти практически все возникающие на момент лечения проблемы. Научите себя правильно сидеть, также обучите правильно сидеть ассистента, создадите вокруг себя эргономичные условия и т. д. Но это уже тема другой статьи.

Нестандартная анатомия каналов нижнечелюстных резцов у отдельного пациента

Стоматологическая поликлиника № 2

Таблица 2. Частота встречаемости (%) корневых каналов.

Методы инструментации корневых каналов в разных возрастных группах: комплексный нарративный обзор

Похожие статьи:

Огромная перфорация

Эндодонтическое лечение второго нижнего моляра

Повторное эндодонтическое лечение корневых каналов: все за и против

Обтурация по методу непрерывной волны для большей точности процедуры

MB2: Самый известный пропущенный канал

Конденсация гуттаперчи непрерывной волной

Оценка качества пломбирования корневых каналов гуттаперчей методом оптической микроскопии и конусно-лучевой компьютерной томографии

Классификация клинических случаев в соответствии с уровнем сложности и рискам

Биокерамика и адгезия: подготовка корневого канала под стекловолокно с помощью техники одного конуса

Эндодонтическое лечение нижнего первого моляра с дентиклем, облитерирующим дно пульповой камеры. Клинический случай

Клинический случай лечения внутренней резорбции корня верхнего центрального резца

Регенеративная эндодонтия: надежное решение

Пульпит: все о пульпе, зубных каналах и их лечении

Нестандартная анатомия каналов нижнечелюстных резцов у отдельного пациента

Верхняя челюсть:

Немного о простом и главном…