Особенности применения мандибулярной анестезии

Особенности и принцип действия проводниковой анестезии

Проводниковая анестезия представляет собой обезболивание местного действия и предполагает введение лекарственного средства в периферическую область нерва, который обеспечивает функционирование данного участка тела. Стоматологи в большинстве случаев применяют проводниковую анестезию для лечения зубов, расположенных на нижней челюсти.

Методика направлена на блокирование импульсов, передаваемых от нервов в мозг. Как только препарат попадает в нерв, чувствительность снижается до минимального уровня. Продолжительность действия анестетика зависит от используемого вещества.

Можно выделить ряд особенностей проводниковой анестезии:

• Инъекция проводится лекарственными препаратами, концентрация которых доходит до 2%. По сравнению с другими методами обезболивания содержание активных веществ находится на высоком уровне.
• Потеря чувствительности происходит не в месте введения препарата, а в нерве, который расположен на данном участке тела.
• Проводниковая анестезия имеет минимальное количество осложнений и побочных действий.
• Метод позволяет контролировать продолжительность обезболивания и область воздействия препарата.

Медицинские интернет-конференции

Чтобы мотивировать детей на своевременное лечение зубов необходимо, чтобы все вмешательства в стоматологическом кресле были минимально болезненны. Этого можно добиться только качественной анестезией. В детской стоматологической практике из всех видов анестезии чаще всего используется инфильтрационная, мандибулярная, торусальная и небная. На нижней челюсти часто применяется мандибулярная анестезия, при которой выключаются нижнеальвеолярный и язычный нервы. Зона обезболивания является: слизистая оболочка и надкостница альвеолярного отростка с язычной стороны на половине челюсти; передние 2/3 половины языка; половина нижней губы; все зубы на соответствующей половине нижней челюсти: слизистая и надкостница с вестибулярной стороны альвеолярного отростка кроме зоны у моляров, что требует дополнительного проведения инфильтрационной анестезии, так как эта область иннервируется щечным нервом. Рис.1.

Знания об особенностях проведения мандибулярной анестезии являются значимыми во время планирования мероприятий по оказанию экстренной помощи при неотложных состояниях и при лечении хирургической патологии у детей, поэтому во время ее проведения следует знать следующие ориентиры или особенности: расположение костного язычка и нижнечелюстного отверстия на медиальной поверхности ветви нижней челюсти. Существуют анатомические отличия в размере и пропорциях костей челюстно-лицевой области у детей, что нужно учитывать при проведении анестезии.

У ребенка 3-5 лет нижнечелюстной язычок размещен приблизительно на уровне окклюзионной поверхности зубов, с возрастом положение язычка меняется в направлении кверху и кзади относительно окклюзионной плоскости, и уже у подростка 15-16 лет расположен приблизительно на 1 см выше ее (как у взрослого), поэтому при проведении анестезии вкол иглы делают не на 1 см выше жевательной поверхности нижних моляров, как у взрослых, а на уровне жевательной поверхности указанных зубов и тем ниже, чем младше ребенок.

Ветвь нижней челюсти у детей 3-5 лет вдвое уже, чем у взрослого, объем крылочелюстного пространства в детском возрасте меньше, чем у взрослых, поэтому нижнечелюстной, язычный и щечный нервы расположены ближе друг к другу. Угол нижней челюсти у грудного ребенка равен 140º- 145º, в связи с чем само нижнечелюстное отверстие расположено ниже, находясь в одной плоскости с жевательной поверхностью нижних моляров. С возрастом происходит уменьшение угланижней челюсти в связи с прорезыванием постоянных зубов, в том числе зуба мудрости. У детей дошкольного возраста игла проникает в мягкие ткани на 10-15 мм (у взрослых на 15-25 мм). Поэтому детям обезболивание проводят короткой иглой. Для обезболивания нижнеальвеолярного нерва детям достаточно 0,5-1мл. анестетика (взрослым 1,5-1,8 мл). В дошкольном возрасте используя мандибулярную анестезию часто удается выключить чувствительность всех трех нервов (нижнеалвеолярный, язычный, щечный), которые иннервируют зубы нижней челюсти, что позволяет реже пользоваться дополнительным обезболиванием щечного нерва.

В соответствии с ростом челюстей изменение расположения нижнечелюстного отверстия имеет такие закономерности Рис.2. У детей 3.- 5 лет оно расположено на 1-2 мм ниже жевательной поверхности зубов нижней челюсти, а у детей старше 6-8 лет — на уровне жевательной поверхности этих зубов, у детей 9-11 лет — на 3-5 мм выше уровня жевательной поверхности этих зубов, 12 лет и старше – как у взрослых – на 1 см. выше уровня жевательной поверхности этих зубов.

Исходя из выше изложенного следует , что мандибулярная анестезия в различном возрасте проводится с учетом анатомических особенностей строения челюстей, незнание которых может привести к некачественному обезболиванию и, следовательно, к более болезненному проведению необходимых манипуляций. В итоге у маленького пациента остается негативное воспоминание о стоматологическом приеме и нежелание наблюдаться и лечиться в дальнейшем, что приводит к более частому появлению заболеваний в запущенном состоянии.

Показания к проводниковой анестезии

• Имплантация.
• Проведение оперативного вмешательства (удаление кист, гранулем, гнойников и доброкачественных новообразований).
• Терапия стоматологических заболеваний.
• Подготовка перед проведением хирургической операции.
• Удаление зубов или корней.
• Воспаления в ротовой полости.
• Проведение профилактических процедур с целью предотвращения пародонтологических заболеваний и кариеса.
• Невозможность использования общей анестезии.

Аппликационная анестезия в стоматологии и препараты

Инфильтрационная, или аппликационная анестезия в стоматологии проводится методом пропитывания раствором анестетика мягких тканей, в результате чего нервные окончания, находящиеся в обрабатываемой зоне, блокируются. При аппликационной анестезии нанесение анестетика происходит без использования шприца. Ватным тампоном или пальцами рук наносится небольшое количество средства, которое впоследствии проникает внутрь, примерно на 3 мм, и обезболивают выбранную область. В стоматологии применяется для выполнения несложных и быстрых операций, связанных с обезболиванием слизистой оболочки полости рта, так как действует, в среднем, от 10 до (в редких случаях) 25 минут. Часто ей предваряют последующую инъекционную анестезию, особенно если пациент – ребенок или боится уколов. Существуют также препараты для аппликационной анестезии в форме аэрозолей. В стоматологии они не получили большого распространения из-за сложностей в расчете дозировки, а также легкого проникновения в дыхательные пути и кровоток, что повышает риск развития осложнений.

Противопоказания к проводниковой анестезии

• Плохая свертываемость крови. Эта особенность может привести к возникновению кровотечения.
• Аллергия на применяемые обезболивающие препараты.
• Нарушения работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, ишемия, тахикардия, пороки сердечных клапанов и др.). Эти патологии не совместимы с адреналином, который может быть использован для сужения сосудов.
• Наличие воспалений или гнойников в местах введения обезболивающего препарата.
• Открытые раны, инфекционные воспаления и загрязненные раневые поверхности на конечностях пациента.
• Детский возраст.
• Нарушения психики, неустойчивый психоэмоциональный фон пациента.
• Отказ пациента от использования данного вида анестезии.

Противопоказания

При выборе проводниковой анестезии учитывают и показания, и противопоказания – поскольку существуют ситуации, в которых вроде бы необходимо применить именно данный метод обезболивания, но конкретному пациенту он не подходит. Противопоказаниями являются:

• Аллергические реакции на анестетики (в некоторых случаях вопрос можно решить путем индивидуального подбора раствора анестетика, который не будет вызывать аллергию у пациента).
• Обширные и длительные хирургические вмешательства, требующие других методов обезболивания.
• Некоторые серьезные сердечно-сосудистые заболевания.
• Декомпенсированный сахарный диабет.
• Психические заболевания у пациента.
• Беременность.
• Травмы челюстно-лицевого аппарата, которые привели к анатомическим и топографическим изменениям данной области.

Методы введения проводниковой анестезии

Способы введения проводниковой анестезии можно разделить на 2 группы:

1. Внеротовые. Применяются при наличии воспалительных очагов в полости рта. К ним можно отнести:

• Поднижнечелюстной. Обезболивающий препарат блокирует нижний альвеолярный нерв.
• Подскуловой. Препарат вводится под край дуги скулы.
• Мандибулярный. Чувствительность теряет нижнечелюстное отверстие.

После того, как анестетик будет введен в обрабатываемую область, эффект онемения наступает через 15 минут. Продолжительность анестетического действия зависит от типа используемого медикамента.

1. Внутриротовые. К ним относятся:

• Аподактильный. Выполняется блокирование альвеолярного нерва.
• Торусальный. Анестетик вводится в нижнечелюстной валик. Чувствительность теряют моляры и премоляры.
• Туберальный. Анестезия вводится в область моляров, расположенных на верхней челюсти.
• Подглазничный. Применяется для блокирования чувствительности в передней стенке верхнечелюстной кости, слизистой оболочки и альвеолярного отростка.
• Нёбный. Обезболивается небо и альвеолярный отросток.
• Резцовый. Анестетик вводят между верхним клыком и резцом. Немеет твёрдое нёбо, носонёбный нерв и мягкие ткани, окружающие зуб.

При внутриротовом введении препарата эффект наступает спустя 10 минут после инъекции.

Подготовка к проводниковой анестезии

Перед тем, как выполнить операцию под проводниковой анестезией, необходимо пройти стандартное обследование. Особое внимание во время диагностики следует уделить неврологическому состоянию пациента, его психике и поведению.

Перед процедурой специалист простыми доступными словами объяснит о последовательности и способе введения анестезии, а также об ощущениях, которые могут сопровождать пациента во время обезболивания. Кроме того, врач обязательно проверит реакцию больного на препарат-анестетик, чтобы убедиться в отсутствии аллергической реакции.

Врач-анестезиолог должен следовать правилам при введении проводниковой анестезии:

• В первую очередь необходимо обезболить кожные покровы щадящим методом.
• Игла должна быть зафиксирована в строго определенном месте для того, чтобы анестетик попал в нужную область.
• Обязательно должна присутствовать парестезия. Она свидетельствует о том, что обезболивание проведено правильно, и чувствительность снизилась.
• Препараты должны вводиться по частям с аспирационными пробами для предупреждения их попадания в кровоток.
• Во время анестезии необходимо непрерывно контролировать артериальное давление и пульс пациента.
• Кабинет, в котором проводится процедура, должен быть оснащен всеми необходимыми приборами для проведения обезболивания, а также средствами реанимации и лечения возможных осложнений.

Этапы введения проводниковой анестезии

1. Консультативный прием, во время которого специалист определяет наличие хронических заболеваний, оценивает результаты анализов, которые могут стать противопоказаниями к обезболиванию.
2. Обнаружение нервных окончаний, которые необходимо обезболить.
3. Дезинфекция области прокола кожи специальным раствором.
4. Введение анестетика в определенные зоны. При этом соблюдается скорость введения обезболивающего средства и контролируется объем вводимого вещества.
5. Наблюдение за пациентом после обезболивания.
6. Перед началом оперативного вмешательства больному задаются контрольные вопросы для определения уровня чувствительности.

Длительность обезболивающего эффекта зависит от используемого препарата и его дозировки. Современные обезболивающие средства сохраняют эффект до 40-60 минут.

Анестезия нижнего альвеолярного нерва

Обзор

Анестезия на нижней челюсти достигается труднее, чем на верхней, вследствие наличия более плотной кортикальной кости. Необходимо создать депо анестетика в крыловидно-нижнечелюстном пространстве, в области отверстия нижней челюсти, латеральнее клиновидно-нижнечелюстной связки. Требуется определенная глубина вкола иглы и точный угол для введения ее в крыловидно-нижнечелюстное пространство.

При соблюдении техники проведения теряют чувствительность 2 нерва:

• Нижний альвеолярный нерв (и его ветви- резцовый и подбородочный нервы)

• Язычный нерв

Область распространения анестезии:

• Все зубы нижней челюсти (нижний альвеолярный нерв)

• Эпителий передних 2/3 языка (язычный нерв)

• Вся лингвальная поверхность десны и слизистая оболочка (язычный нерв)

• Вся щечная поверхность десны и слизистая оболочка от премоляров до средней линии (подбородочный нерв)

• Кожа нижней губы (подбородочный нерв)

Методика проведения

Этапы:

• Направьте иглу вглубь слизистой оболочки между самой глубокой частью венечной вырезки (которая должна соответствовать вершине отверстия нижней челюсти) и латеральнее крыловидно-нижнечелюстного шва

• Направляйте иглу от премоляров противоположной стороны, затем выровнейте и продвигайте ее по окклюзионной плоскости нижней челюсти

• Игла достигнет нижней челюсти после проникновения иглы на 20-25 мм (если сразу почувствуется упор в кость, то это височный гребень, и необходимо

Используемые препараты

Успех проводниковой анестезии зависит не только от техники проведения, но и от используемых лекарственных средств. Для данной методики обезболивания применяют следующие медикаменты:

1. Растворы Артикаинового ряда. Обладают длительным сроком действия и высокой эффективностью. К ним относятся:

• Ультракаин.
• Септанест.
• Убистезин.

1. Лидокаин. Является высокоэффективным анестетиком и при этом содержит минимльное количество токсичных веществ.
2. Меливакаин. Продолжительность действия данного препарата составляет около 40 минут. Меливакаин не имеет противопоказаний к применению.
3. Новокаин. Это, пожалуй, самое часто применяемое средство. Оно отличается малой токсичностью и быстрой гидролизацией в организме.

Техника мандибулярной анестезии

В детской стоматологии этот вид обезболивания выполняют внутриротовым способом. Существуют различные методики, однако лучше всего себя проявила такая.

• Стоматолог определяет точку на пересечении двух линий. В качестве горизонтальной выступает линия, проходящая по жевательной поверхности нижних моляров или на 3-5 мм выше. Вертикальная линия повторяет направление крылочелюстной складки.
• Укол делается в месте пересечения этих линий.
• После укола иглу постепенно продвигают, выпуская раствор, по кости на 1,1-1,2 см. В этот период необходимо ввести до 1 мл лекарства.
• Правильное положение – такое: срез иглы направлен к кости, шприц отклонен в противоположную сторону.
• После инъекции мягкие ткани в районе укола придавливают на 1-2 минуты к кости.

Преимущества и недостатки проводниковой анестезии

Преимущества:

• Препарат можно ввести вне оперируемого участка.
• Анестезия отличается длительным эффектом. Специалист может осуществлять контроль продолжительности действия медикамента.
• Для достижения необходимого эффекта достаточно малых доз обезболивающих препаратов.
• Отсутствует деформация мягких тканей в оперируемой области.
• При воздействии проводниковой анестезии снижается активность слюноотделения.
• Методика является безопасной, поэтому может быть использована с 12 лет, а также в некоторых случаях у беременных и кормящих женщин.
• Стоимость процедуры является доступной.

Недостатки:

• Для того, чтобы анестезия прошла без осложнений, специалист должен обладать определенными навыками и достаточным опытом.
• Высока вероятность попадания анестетика в кровеносный сосуд.
• Ограничение применения по возрасту (только с 12 лет).
• Риск травмирования нервов или сосудов.

Техника введения анестетика

• Консультация стоматолога, в ходе которой специалист выявляет наличие каких-либо хронических заболеваний, которые могут стать противопоказанием к тому или иному обезболиванию.
• Идентификация нервных окончаний, чувствительность которых необходимо блокировать.
• Обработка зоны укола дезинфицирующим средством.
• Введение выбранного специалистом препарата. При этом рассчитывается необходимая дозировка анестетика и его скорость введения.
• Контроль пациента после введения препарата.

Непосредственно перед началом лечения пациенту задаются вопросы для понимания порога чувствительности и действия анестезии.

Продолжительность действия зависит от выбранного анестетика и дозировки.

Процедура обезболивания выполняется по следующим правилам:

• температура анестетика должна быть 36,6 градусов;
• анестезия вводится в сам нерв, либо в ствол;
• в некоторых случаях перед введением анестетика место укола обрабатывается обезболивающим средством;
• процедура выполняется исключительно стерильными материалами.

Основные преимущества проводниковой анестезии:

• возможность введения препарата вне оперируемой области;
• длительный эффект, время которого может контролироваться врачом;
• требуется минимальное количество вводимого препарата;
• мягкие ткани в зоне лечения не деформируются;
• снижается активность слюноотделения;
• безопасность методики;
• доступная цена.

Недостатки

• техника введения требует определенных умений от специалиста;
• при введении препарата возможно травмировать нерв или сосуд;
• возрастные ограничения (не применяется в возрасте до 12 лет).

Возможные осложнения

В практике специалистов клиники «Мир стоматологии» тяжелые осложнения после проводниковой анестезии возникают в исключительно редких случаях. К негативным эффектам относятся нейропатия и неадекватная реакция организма на вводимый препарат. К осложнениям, которые являются нормальными и проходят самостоятельно, относятся:

• Слабость в мышцах.
• Эффект мурашек.
• Частичная потеря чувствительности.

Вышеперечисленные симптомы бесследно исчезают максимум через месяц после процедуры. Поврежденные нервы полностью восстанавливаются.