ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ И МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ОБРАБОТКА КОРНЕВЫХ КАНАЛОВ

• Эффективный способ сохранения целостности зуба и предотвращения распространения инфекции.
• Современные безболезненные методы выполнения процедуры.
• Максимально быстрое возвращение к привычной жизни.

Записаться на консультацию

После удаления пульпы (нервной ткани и кровеносных сосудов) зуб становится полым. Если его не заполнить пломбировочным материалом, то процесс распространения кариеса и других инфекций продолжится. Патогенная микрофлора может привести к поражению периодонта ― тканей, окружающих корень зуба, в этом случае велика вероятность его утраты. Помимо этого, распространение инфекции может привести к образованию кист и свищей, появлению гайморита и остеомиелита. Для того чтобы это предотвратить, проводится обтурация (пломбирование) канала депульпированного зуба.

Показания и противопоказания

Любое вмешательство, связанное с лечением корневых каналов зубов, приводит к ответной реакции организма, выражающейся в локальных и общих проявлениях [11].

Боль — защитная реакция организма на различные повреждающие воздействия. Проблема купирования болевого синдрома у пациентов с пульпитом и периодонтитом на этапах эндодонтического лечения корневых каналов остается весьма актуальной в современной медицинской практике [2, 10].

Пульпит — это воспаление пульпы, связанное с попаданием в нее микроорганизмов. На этапах лечения пульпита могут возникнуть болевые ощущения, которые чаще всего связаны с тем, что:

— в процессе удаления пульпы происходит отрыв сосудисто-нервного пучка;

— в процессе механической обработки корневых каналов инструмент может незначительно выходить в периапикальные ткани, травмируя их;

— при медикаментозной обработке корневых каналов антисептические вещества могут попадать в небольших количествах в ткани в области верхушки корня, оказывая на них раздражающее действие [8].

Другой нозологической формой, требующей проведения эндодонтического лечения корневого канала, является периодонтит. Одной из причин возникновения периодонтита могут быть некачественная ранее проведенная механическая, медикаментозная обработка и последующая обтурация, в результате которых в корневом канале может остаться какое-то количество микрофлоры. Вероятнее всего, эти оставшиеся микроорганизмы будут размножаться, поступать в окружающие ткани и поддерживать воспаление (рис. 1).

Рисунок 1. Хронический периодонтит зубов 3.6, 3.7. Рентгенограмма. А воспаление — это и есть причина боли [1].

Многие авторы признают, что определяющими факторами в развитии постпломбировочной боли могут быть способ препарирования корневого канала, характер медикаментозной обработки, уровень пломбирования, а также обтурационный материал [3, 4].

Кроме того, в процессе эндодонтического лечения часто происходит травма периапикальных тканей, высвобождаются растворимые медиаторы воспаления, которые могут влиять на развитие болевого синдрома различными путями и/или на различных уровнях передачи сигнала [5].

Среди медиаторов воспаления ключевую роль в патофизиологии боли играют эйкозаноиды (простагландины — ПГ, тромбоксаны и лейкотриены). Все эйкозаноиды вырабатываются из арахидоновой кислоты в результате активации липооксигеназа-зависимого или циклооксигеназа (ЦОГ)-зависимого пути биотрансформации. ЦОГ катализирует синтез ПГЕ2, который является предшественником биологически активных ПГ и тромбоксанов.

Таким образом, ведение периода постэндодонтического лечения пациентов необходимо проводить с учетом адекватного обезболивания и влияния на фазы воспаления.

Широкое распространение в клинической практике врачей стоматологов получило применение нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) [7].

Как известно, механизмом патогенетического действия НПВС являются:

— стабилизация клеточных и внутриклеточных мембран;

— подавление синтеза ПГ и олигопептидов, ответственных за возникновение чувства боли;

— снижение уровня свободных радикалов в тканях;

— прямое воздействие на клетки, непосредственно участвующие в воспалительных реакциях.

Цель исследования — уменьшение болевого синдрома у пациентов с пульпитами и периодонтитами в постэндодонтическом периоде после временной и постоянной обтурации корневых каналов путем назначения препарата дексалгин 25.

НПВС представляют собой группу лекарственных препаратов, широко применяющихся в клинической практике. Большая «популярность» НПВС объясняется тем, что они обладают противовоспалительным, аналгезирующим и жаропонижающим свойствами и приносят облегчение больным с соответствующими симптомами (воспаление, боль, лихорадка) [10]. Благодаря этому возможно их использование в практике врача-эндодонта.

За последние 30 лет количество НПВС, различающихся по особенностям действия и применения, значительно возросло.

НПВС включают в себя несколько химически неоднородных классов препаратов, различных по механизму действия и по выраженности противовоспалительной активности [13].

Классификация НПВС по механизму действия

Селективные ингибиторы ЦОГ-1: кислота ацетилсалициловая.

Неселективные ингибиторы ЦОГ-1 и ЦОГ-2: большинство НПВС.

Препараты с преимущественным влиянием на ЦОГ-2: мелоксикам, нимесулид.

Высокоселективные ингибиторы ЦОГ-2: целекоксиб, рофекоксиб.

Главным и общим элементом механизма действия НПВС является угнетение синтеза ПГ из арахидоновой кислоты путем ингибирования фермента ЦОГ (ПГ-синтетазы). Хотя все НПВС подавляют как ЦОГ-1, так и ЦОГ-2, уровень этого действия различен и может быть отнесен преимущественно к одному из изоферментов. Дополнительно НПВС оказывают свое влияние через различные периферические механизмы, такие как модуляция мембранных рецепторов, переносчиков сигнала и медиаторов, а также в результате воздействия на «каскад воспаления» [9] (см. схему).

Схема 1. Схема. Синтез простагландинов (ПГ).

Материал и методы

Для ведения пациентов в постэндодонтическом периоде и достижения аналгезирующего эффекта нами был выбран препарат декскетопрофена трометамол (дексалгин 25, «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ», Германия) (рис. 2),

Рисунок 2. Препарат дексалгин 25. оказывающий выраженное анальгетическое действие [12].

Механизм анальгетического действия препарата дексалгин 25 заключается в блокаде:

— выработки медиаторов боли на периферии за счет ингибирования активности ЦОГ;

— проведения боли по периферическим нервам и проводящим путям ЦНС за счет деполяризации мембран нейронов;

— выработки медиаторов боли в ЦНС, в том числе коре и глубинных отделах головного мозга, за счет ингибирования активности ЦОГ в данных отделах [6].

В исследовании приняли участие 33 пациента (15 мужчин и 18 женщин) в возрасте от 18 до 65 лет. Критерием включения было наличие болевого синдрома после пломбирования корневых каналов и лечения по поводу пульпита и периодонтита зубов различных групп.

Критериями исключения из исследования являлись: возраст моложе 18 лет и старше 65 лет, указания в анамнезе на тяжелую соматическую патологию, аллергию на НПВС.

Диагноз устанавливали в соответствии с классификацией МКБ-10. Острый пульпит был у 6 пациентов, хронический пульпит — у 8, хронический апикальный периодонтит — у 9 и острый апикальный периодонтит — у 10.

Методом рандомизации пациенты были разделены на две группы.

Проведено эндодонтическое лечение 39 зубов: первичное лечение пульпита — 18 зубов и вторичное (перелечивание корневых каналов) — 21 зуб (табл. 1).

Пациенты основной группы (23 человека) в качестве обезболивающего препарата получали дексалгин 25 внутрь во время приема пищи по 25 мг с повторением приема через 8 ч по потребности, пациенты контрольной группы (10 человек) не принимали каких-либо анальгетических препаратов.

У всех пациентов измеряли артериальное давление и частоту сердечных сокращений до приема препаратов и через 30 и 60 мин после приема. Контрольный осмотр проводился на 2-й и 3-й дни исследования. Во время визита проводили опрос пациентов, осматривали полость рта, на основании субъективных и объективных данных оценивали эффективность и побочное действие препарата.

Для изучения частоты и характеристик постпломбировочной боли использовали метод анкетирования пациентов.

Выраженность болевого синдрома оценивали по 4-балльной системе (1 — боли нет, 2 — слабая боль, 3 — умеренная, 4 — нестерпимая) на 1, 2 и 3-й дни после проведения эндодонтического лечения.

Для получения точной субъективной оценки изучали характер постпломбировочной боли:

— боль в покое и ее интенсивность (слабая, умеренная, сильная);

— боль при накусывании на зуб (слабая, умеренная, сильная);

— наличие ночной боли;

— сколько дней были боли (табл. 2).

Результаты исследования

По результатам анкетирования пациенты, не принимавшие препарат дексалгин 25, отмечали самопроизвольные боли в покое и боли при накусывании в течение 2-3 дней после завершения эндодонтического лечения в 2 раза чаще, чем пациенты основной группы. У 3 пациентов контрольной группы отмечались сильные боли при накусывании, которые без приема анальгетиков полностью не проходили к 3-м суткам. Боли в покое слабой и умеренной интенсивности наблюдались у 80% всех пациентов контрольной группы.

У пациентов основной группы, получавших препарат дексалгин 25, наступление аналгезии было достаточно быстрым, не отмечалось случаев отсутствия эффекта обезболивания.

У 19 пациентов основной группы при накусывании отмечались боли слабой интенсивности в 1-й день после эндодонтического лечения. После однократного приема препарата в дозе 25 мг полный обезболивающий эффект наступал уже через 2 ч и сохранялся в течение 6-8 ч. У 5 из 19 пациентов возникла необходимость в повторном приеме через 8 ч 25 мг препарата. На 2-й день осмотра ни один из этих пациентов не испытывал болевых ощущений и дискомфорта со стороны леченого зуба, и жевательная функция была восстановлена в полном объеме. У 4 пациентов в первый день после лечения отмечались боли в покое, которые купировались через 2 ч после приема 25 мг препарата дексалгин 25. Также мы установили зависимость интенсивности и характера возникновения боли в зубах, вылеченных в одно или два посещения. При этом при лечении зубов в одно посещение препарат дексалгин 25 назначали однократно в дозе 25 мг, лишь в одном случае пациент повторно принимал анальгетик через 8 ч после лечения. Но и в этом случае по истечении 24 ч болевой синдром купировался полностью. При лечении в два посещения, после первого этапа (временного пломбирования) препарат дексалгин 25 назначали по 25 мг 1-2 раза в сутки с 8-часовым интервалом, а после второго этапа (постоянной обтурации) в 90% случаев назначение НПВС не требовалось.

При сравнении состояния зубов после лечения по поводу пульпита и периодонтита мы не получили каких-то достоверных различий, и в том, и в другом случае на 2-й день после приема препарата дексалгин 25 постпломбировочные боли исчезали.

Однако мы установили, что в многоканальных зубах, особенно на верхней челюсти, боль при накусывании, боль в покое и ночная боль встречались в 1,5 раза чаще, чем при лечении одноканальных зубов. При этом во всех случаях пациент принимал препарат повторно в течение 1-х суток.

Анализ побочных эффектов показал, что препарат дексалгин 25 хорошо переносится пациентами. Побочных реакций в виде кожной сыпи, зуда, тошноты, головокружения не отмечено. Со слов пациентов, реабилитационный период протекал мягко и быстро, продолжался 2-3 дня.

Клинические исследования показали, что обезболивающий эффект был достигнут у всех пациентов, принимающих препарат дексалгин 25.

Клинические примеры

Пример №1

Пациент А. поступил с жалобами на самопроизвольные резкие нестерпимые боли, усиливающиеся в вечернее время, в области зубов верхней челюсти слева.

Объективно: на контактно-дистальной поверхности зуба 2.7 глубокая кариозная полость, выполненная размягченным пигментированным дентином. Зондирование дна полости резко болезненно.

На рентгенограмме видно, что кариозная полость зуба 2.7 сообщается с полостью зуба. Обнаружено расширение периодонтальной щели зуба 2.8 (рис. 3).

Рисунок 3. Хронический апикальный периодонтит зуба 2.8, острый пульпит зуба 2.7. Рентгенограмма.

На основании жалоб пациента, клинической и рентгенологической картины был поставлен диагноз по классификации МКБ-10: острый пульпит зуба 2.7, хронический апикальный периодонтит зуба 2.8.

Было принято решение об удалении зуба 2.8 и проведении эндодонтического лечения зуба 2.7 (рис. 4).

Рисунок 4. Ситуация после удаления зуба 2.8 и эндодонтического лечения зуба 2.7. Рентгенограмма.

Пациенту А. был назначен препарат дексалгин 25 по одной таблетке (25 мг) внутрь во время приема пищи в течение 3 дней после пломбирования корневых каналов зуба 2.7. В 1-е сутки после эндодонтического лечения пациент отмечал незначительные боли при накусывании, которые прекратились уже на следующий день.

Пример №2

Пациентка Б. жаловалась на постоянные ноющие боли, боли при накусывании в области зуба верхней челюсти справа.

Объективно: на жевательно-медиальной поверхности зуба 1.6 пломба с признаками нарушения краевого прилегания. Перкуссия зуба болезненна.

На рентгенограмме четко видно расширение периодонтальной щели зуба 1.6 (рис. 5).

Рисунок 5. Хронический апикальный периодонтит зуба 1.6. Рентгенограмма.

На основании жалоб и клинико-рентгенологической картины был поставлен диагноз: хронический апикальный периодонтит зуба 1.6.

После временного пломбирования корневых каналов (рис. 6)

Рисунок 6. Состояние зуба 1.6 после пломбирования корневых каналов. Рентгенограмма. пациентке было рекомендовано принимать препарат дексалгин 25 по 25 мг в течение первых 2 сут. После проведения этапа постоянной обтурации необходимости в назначении НПВС не было, жалоб пациентка не предъявляла.

Заключение

Проведенное рандомизированное открытое исследование эффективности и переносимости препарата дексалгин 25 (декскетопрофена трометамол) выявило его высокую эффективность по анальгетическому действию и хорошую переносимость.

Достоинствами препарата являются простота в использовании и низкая частота нежелательного влияния на систему кровообращения. Препарат обычно хорошо переносится, обладает относительно слабой ульцерогенной активностью, что рассматривается как одно из его основных преимуществ перед ацетилсалициловой кислотой.

Таким образом, ведение периода постэндодонтического лечения пациентов необходимо проводить с учетом адекватного обезболивания и влияния на фазы воспаления. Применение декскетопрофена трометамола (дексалгин 25, «Берлин-Хеми/Менарини Фарма ГмбХ», Германия) в дозе 25 мг на прием способствует уменьшению постпломбировочных болей.

Материалы для корневых пломб

Цены на пломбирование каналов зубов зависят от выбранного метода проведения процедуры и применяемых расходных материалов. Мы, как современная стоматология применяем:

• пластичный материал, гуттаперчу, для основного заполнения канала зуба
• и специальные силеры, пасты, для обеспечения максимальной герметичности.

Гуттаперча — это самый современный материал, обладающий антибактериальной активностью. Она не рассасывается и на протяжении всего срока службы зуба не теряет своих свойств. Силлер, который мы используем (AH plus, Dentsply, США) признан “золотым стандартом” при лечении корневых каналом во всём мире.

Методики пломбирования каналов

Метод латеральной конденсации

Вертикальная конденсация гуттаперчи

Простой и эффективный способ пломбирования корневых каналов. Врач наносит жидкую пасту на гуттаперчевый штифт, после чего последний вводится в полость зуба. С помощью инструмента полость заполняется дополнительными штифтами, которые полностью герметизируют канал.

Это метод пломбирования каналов зуба со сложной формой (анатомией). Врач при помощи специальной тепловой насадки вводит в канал гуттаперчу в разогретом и размягченном виде.

Инструментальная обработка каналов сформированного зубного корня

Эндодонтическое лечение постоянных зубов, которые имеют уже полностью развитую систему корневых каналов, осуществляется методами, применяемыми для взрослых пациентов. В процессе обработки основными задачами доктора являются придание полости воронкообразной формы с минимальным расширением в зоне физиологического сужения и максимальным на входе. Также специалисту нужно обеспечить неизменность позиции апикального отверстия и сформировать надежный упор для пломбировочного материала. В процессе инструментальной обработки постоянных зубов рекомендовано выполнять регулярное промывание полости. Для соскабливания тканей со стенок канала могут использоваться K-римеры, а также H- и K-файлы. Техника препарирования может быть основана на одном из следующих методов:

• Step-back. Известен еще как апикально-корональная техника или «шаг назад». Предполагает расширение корневых каналов от верхушечного отверстия в направлении устьев. Требует использования инструментов с постоянно возрастающим размером диаметра.
• Step-down. Данная техника имеет также названия «шаг вперед» или коронально-апикальная. Обработка каналов в этом случае выполняется в обратном предыдущему методу направлении: от корневых устьев к верхушке.
• Комбинированный. Этот гибридный способ предусматривает использование сразу двух техник. Как правило, на начальном этапе выполняется обработка коронки по принципу step-back, после чего проводится разработка каналов методом step-down.

Схема лечения

1. Диагностика Перед проведением лечения обязательно делается рентгенография или компьютерная томография для определения количества каналов, их расположение и формы.
2. АнестезияВрач подбирает анестетик, при необходимости проводит тесты на чувствительность к разным препаратам.
3. Установка коффердамаОбязательным аспектом современного лечения является изоляция зуба от ротовой жидкости при помощи специального латексного платка (коффердама).
4. Инструментальная и медикаментозная обработка каналов Суть лечения корневых каналов — качественная дезинфекция полости зуба. Для этого врач инструментами расширяет канал, придаёт ему нужную форму и промывает дезинфицирующими растворами для уничтожения инфекции.
5. Подготовка каналовВрач измеряет длину каналов при помощи апекслокатора, после чего механически их расширяет и сглаживает стенки.
6. Пломбирование каналовВ подготовленные полости вводится цемент, штифт или их сочетание в зависимости от выбранной методики лечения.
7. Контрольный снимок Врач оценивает качество заполнения каналов, после чего выполняет пломбирование зуба и другие необходимые процедуры. Помимо этого, пациент получает рекомендации по дальнейшему уходу за полостью рта.

Инструментальная обработка корневых каналов временных зубов

В данном случае специалистам не нужно придавать обрабатываемой полости стандартную конусовидную форму, поскольку это может привести к опасному истончению очень хрупких стенок. Основной задачей в процессе обработки каналов является удаление инфицированного предентина и создание апикального упора. При этом римеры используются только тогда, когда необходимо обрабатывать очень узкие полости. В большинстве случаев в процессе лечения используют H-файлы. Диаметр инструмента увеличивается по мере углубления в корневой канал. Стандарта величины расширения внутренней полости корня не существует. Но на практике каналы моляров обычно увеличивают до 25-35 размера, а фронтальных зубов – до 70-90 или больше. Главное требование – расширение полости не должно превышать 2-3 размера первоначальной величины апикального участка. Также рекомендуется правильно расставить приоритеты, препарируя в первую очередь более сложные медиальные и щечные каналы моляров.

Временное пломбирование каналов

При наличии показаний врач может заполнить каналы после депульпации не пломбировочным материалом, а лекарственным средством (антибактериальным, противовоспалительным). Препарат находится в полости зуба определенное время, после чего извлекается, а освобожденный канал пломбируется.

Процедура может быть назначена:

• если есть необходимость санации каналов при подозрении на глубокий инфекционный процесс;
• при наличии у пациента острого периодонтита;
• для временной герметизации канала, если необходимо проследить за состоянием полости зуба после удаления воспаленной пульпы.

Кроме этого, процедура может быть назначена при травмах зуба, например, переломе коронки или корня.