Методы пломбирования (обтурации) корневых каналов

А. Зорян, кандидат медицинских наук, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

А. Овсепян, директор стоматологического клинического учебного , врач-стоматолог В. Чиликин, доцент, кандидат медицинских наук, заслуженный врач РФ, кафедра госпитальной терапевтической стоматологии МГМСУ

Успех эндодонтического лечения во многом определяется качеством пломбирования корневого канала. Под качественным пломбированием на сегодняшний день подразумевается трехмерная герметизация всей разветвленной системы корневого канала, играющая роль надежного барьера между полостью зуба и тканями периодонта.

За многолетнюю историю эндодонтии для пломбирования корневого канала использовались различные методики и материалы.

До недавнего времени основным методом пломбирования корневых каналов в России являлся метод заполнения одной пастой. При этом очень популярны были пасты на основе окиси цинка и эвгенола, а также препараты, содержащие в своем составе резорцин и формальдегид. Техника пломбирования корневого канала пастой достаточно проста и не требует значительных временных и материальных затрат. Однако пломбирование каналов одной пастой имеет ряд существенных недостатков: 1. При данной методике материалом заполняется лишь магистральный канал, а многочисленные разветвления системы корневого канала остаются открытыми. 2. Очень часто паста выводится за верхушку корня, так как нет адекватного контроля заполнения материалом корневого канала. 3. Паста заполняет корневой канал неравномерно, оставляя пустоты и не обеспечивая адекватной герметизации. 4. Все пасты дают усадку и рассасываются при контакте с тканевой жидкостью. 5. Большинство паст обладает раздражающим действием на периодонт.

Учитывая все вышесказанное, неудивительно, что Международная Ассоциация Стоматологов и Ассоциация Стоматологов Америки не рекомендуют к применению методику обтурации корневого канала одной пастой.

Материалы для эндодонтии

Идеальный пломбировочный материал для корневых каналов должен соответствовать следующим параметрам: 1. Обеспечивать надежную герметизацию всей системы корневого канала на всем ее протяжении. 2. Быть нетоксичным и иметь хорошую биосовместимость. 3. Не раздражать периодонт. 4. Не давать усадки в канале. Желательно, чтобы он несколько увеличивался в объеме при введении в канал или в процессе отверждения. 5. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост бактерий. 6. Легко стерилизоваться перед использованием. 7. Быть рентгеноконтрастным. 8. Не изменять цвет зуба. 9. При необходимости легко удаляться из канала. 10. Иметь достаточное для комфортной работы время отверждения. 11. Не растворяться в тканевой жидкости. 12. Обладать хорошей адгезией к дентину и пломбировочному материалу.

Такого идеального материала на сегодняшний день не существует. Однако в наибольшей степени этим требованиям соответствуют методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей с силером. Подавляющее большинство корневых каналов во всем мире на сегодняшний день пломбируются с использованием гуттаперчи.

Временное пломбирование каналов

При наличии показаний врач может заполнить каналы после депульпации не пломбировочным материалом, а лекарственным средством (антибактериальным, противовоспалительным). Препарат находится в полости зуба определенное время, после чего извлекается, а освобожденный канал пломбируется.

Процедура может быть назначена:

если есть необходимость санации каналов при подозрении на глубокий инфекционный процесс;
при наличии у пациента острого периодонтита;
для временной герметизации канала, если необходимо проследить за состоянием полости зуба после удаления воспаленной пульпы.

Кроме этого, процедура может быть назначена при травмах зуба, например, переломе коронки или корня.

Пломбирование корневых каналов гуттаперчей

Гуттаперча представляет собой твердый, но в то же время эластичный и гибкий продукт коагуляции латекса гуттаперченосных тропических растений. Гуттаперча подразделяется на два типа – альфа и бета – которые в значительной степени различаются по физическим свойствам.

Для производства гуттаперчевых штифтов традиционно используется бета-гуттаперча, обладающая большей твердостью и пространственной стабильностью и меньшей липкостью. Бета-гуттаперча требует более высоких температур для своего размягчения. Однако в последнее время все более популярной становится более текучая и липкая альфа-гуттаперча, обеспечивающая при использовании ее в разогретом состоянии более гомогенное заполнение всей разветвленной системы корневого канала.

Альфа-гуттаперча используется для методик, подразумевающих работу с термопластифицированной (разогретой) гуттаперчей: вертикальной конденсации и термопластической инъекционной методики. Кроме того, существует особый вид гуттаперчи, используемый для производства обтураторов «Thermafil». Этот запатентованный тип гуттаперчи по химическим свойствам близок к бета-гуттаперче, но, в то же время, имеет физические характеристики альфа-гуттаперчи.

В основном производство гуттаперчевых штифтов сосредоточено в Юго-Восточной Азии. Одним из крупнейших поставщиков гуттаперчи является Корея. Однако в последнее время гуттаперчевые штифты стали выпускаться и в Бразилии.

Штифты подразделяются на стандартные, имеющие конусность 2% и размеры от 10 до 140 по ISO, и конусные, имеющие конусность от 2% до 12% и размеры от 20 до 30.

Гуттаперчевые штифты изготавливаются либо вручную («hand-rolled»), либо машинным методом. Считается, что ручной метод обеспечивает более высокую точность изготовления штифтов. Штифты же машинной выработки зачастую не гарантируют точной калибровки. Следует особо отметить, что все штифты бразильского производства изготавливаются машинным методом.

Коммерческое название «гуттаперчевые штифты» хорошо прижилось и используется повсеместно, хотя содержание собственно гуттаперчи в этих штифтах составляет около 20%. Основным компонентом штифтов (60-70%) является оксид цинка. Оставшиеся 10% составляют сульфат бария, воск, красители и другие добавки.

Главным преимуществом гуттаперчи является предсказуемость обтурации корневого канала. Также к ее преимуществам относят хорошую биосовместимость и низкую токсичность, способность к конденсации, обеспечивающую плотное и равномерное заполнение корневого канала, размягчение при нагревании, что позволяет проводить трехмерную обтурацию системы корневого канала, пространственную стабильность (в затвердевшем состоянии она практически не меняет своего объема) и простоту ее извлечения из корневого канала при необходимости повторного лечения.

Несмотря на все очевидные преимущества, гуттаперча обладает и рядом недостатков, связанных с особенностями ее физико-химических свойств и технологией применения. Недостатки гуттаперчи состоят в следующем: 1. Она не может применяться без силера, так как не имеет адгезии к дентину. 2. Гуттаперча не обладает бактерицидным или бактериостатическим эффектом. 3. Тонкие штифты имеют очень высокую гибкость и мягкость, что требует высокой квалификации и опыта врача, особенно при пломбировании узких каналов, а также может приводить к деформации штифтов в процессе их припасовки. 4. Термопластифицированная гуттаперча имеет усадку при охлаждении. Для компенсации этой усадки требуется продолжать процесс конденсации до ее охлаждения.

Разновидности паст

Одним из самых популярных препаратов является паста на основе антибиотиков и кортикостероидов. Чаще всего в основе такой пасты содержится порядка 3 антибактериальных средств, обладающих широким спектром действия. Такие препараты оказывают комплексный эффект и способствуют существенному ускорению регенерации поврежденных тканей. Также в составе пасты используется рентгеноконтрастный наполнитель. Он необходим для наглядной оценки качества заполнения канала. Подобная паста отличается крайне сильным эффектом при минимальной продолжительности действия. Пломба накладывается на срок от 3 до 7 дней.

Не менее популярной пастой является материал, имеющий в своей основе метронидазол. Особенность этой пасты заключается в эффективном подавлении патогенной микрофлоры в корневых каналах. Помимо этого, уникальные свойства используемых препаратов позволяет остановить разрушение твердых и мягких тканей, а также препятствовать появлению воспалительных процессов. Чаще всего паста с метронидазолом применяется в случае чрезмерного инфицирования каналов.

Еще один вид пасты – препарат, в основу которого входит антисептическая смесь с продолжительным эффектом действия. Такой материал отличается чрезвычайно сильным эффектом благодаря целому ряду антисептических компонентов. Паста не затвердевает, а медленно рассасывается, обогащая ткани лечебными элементами. Чаще всего этот материал используется при диагностировании пульпита или периодонтита, а также в случае наличия проблем с молочными зубами.

Четвертой разновидностью является паста с гидроксидом калия. Такой препарат обеспечивает начало сильнощелочной реакции, в рамках которой внутри корневого канала уничтожаются все имеющиеся бактерии и прочие вредоносные микроорганизмы. При тяжелых формах периодонтита используются нетвердеющие формы материала, которые помещаются в конкретный канал при помощи специального наполнителя. Такую пасту необходимо менять каждые 6-8 недель. Точная периодичность назначается индивидуально лечащим врачом.

Отметим, что вне зависимости от конкретной категории паст, полностью вылечить поврежденные ткани за один сеанс удается крайне редко. Пациенту назначается несколько сеансов, в рамках которых диагностируется эффективность текущего процесса лечения, а также необходимость в наложении очередной пломбы.

Силеры при обтурации корневого канала

Следует отметить, что необходимость применения силера является относительным недостатком, так как на сегодняшний день не существует материала, способного обеспечить предсказуемое заполнение магистрального канала, и при этом достаточно текучего для того, чтобы заполнить все его ответвления.

Силер выступает не только в качестве герметика, заполняющего все ответвления системы корневого канала и обеспечивающего адгезию гуттаперчи к стенкам канала, но и в качестве лубриканта, обеспечивающего свободное скольжение гуттаперчевых штифтов в корневом канале.

Силер должен соответствовать следующим требованиям: 1. После замешивания должен иметь липкую консистенцию, чтобы после отверждения обеспечивать хорошую адгезию к стенкам канала. 2. Герметично запечатывать канал. 3. Быть рентгеноконтрастным. 4. Не давать усадки в процессе отверждения. 5. Не окрашивать ткани зуба. 6. Обладать бактериостатическим эффектом или хотя бы не поддерживать рост микроорганизмов. 7. Медленно застывать. 8. Не растворяться в тканевых жидкостях. 9. Не раздражать периапикальные ткани. 10. Растворяться в стандартных растворителях при необходимости распломбирования канала. 11. Не вызывать иммунных реакций в периапикальных тканях. 12. Не обладать мутагенным и канцерогенным эффектом.

Ни один из представленных на современном рынке силеров не может отвечать всем предъявляемым к нему требованиям. В основном в качестве силеров сегодня применяются либо натуральные корневые цементы, либо полимерные материалы. Натуральные силеры – Endomethasone (Septodont), Cortisomol (Pierre Rolland), Tubli-seal (Kerr) и т.д. – основой которых является окись цинка, растворяются в тканевой жидкости, что может приводить к нарушению герметизма системы корневого канала. Кроме того, они обладают невысокой адгезией к дентину и могут вызывать окрашивание тканей зуба. В то же время полимерные силеры – AH Plus (Dentsply), Adseal (META Biomed) и др. – в меньшей степени растворимы в тканевой жидкости, не окрашивают ткани зуба и имеют лучшую адгезию к дентину корня.

До настоящего времени вопрос, до какого уровня пломбировать корневой канал, остается открытым. Ведутся ожесточенные дискуссии, должна ли гуттаперча не доходить до анатомического апекса на 0.5 мм или останавливаться непосредственно у него. На сегодняшний день бесспорным является лишь факт, что чем меньше мы расширяем апикальное сужение, тем лучше качество обтурации, тем надежнее изоляция тканей периодонта. Кроме того, необходимо помнить, что теория активной заверхушечной терапии показала свою несостоятельность. В современной эндодонтии не приветствуется выведение силера за верхушку корня даже при наличии воспалительных процессов в периодонте, хотя исследования показали, что при выведении небольшого количества силера в периапикальные ткани не наблюдается каких-либо серьезных осложнений после лечения.

***

Существуют различные методики пломбирования корневых каналов гуттаперчей: метод одного (центрального) штифта, латеральная конденсация, термомеханическая конденсация, пломбирование корневого канала химически размягченной холодной гуттаперчей, внутриканальная горячая вертикальная конденсация, термопластическая инъекционная техника и использование термафилов.

Техника инъекционной (жидкой) гуттаперчи

В этой технике гуттаперча применяется в виде блоков, которые помещают в нагревающее устройство, в котором гуттаперча разогревается до температуры 185—200ОС и подается в канал в жидком виде. alloescort

Техника жидкой гуттаперчи, при выполнении протокола, обеспечивают проникновение гуттаперчи и силера как в основной корневой канал, так и в дентинные канальцы. Повышение температуры на наружной поверхности корня незначительно и оказывает минимальное повреждающее действие на ткани.

Эффективное использование этой техники, однако, определяется навыками доктора, выработанными и отточенными на удаленных зубах.

Пломбирование корневых каналов холодной гуттаперчей

Метод одного штифта

Этот метод состоит в том, что после соответствующей обработки канала, подразумевающей придание ему конусности 4, 6 или 8%, на его стенки с помощью бумажного штифта наносится силер. После этого в канал вводится заранее подобранный штифт, имеющий соответствующую конусность и размер кончика. Штифт должен плотно прилегать к стенкам канала. Некоторые авторы рекомендуют укорачивать кончик штифта на 0.5 мм. С помощью разогретого инструмента штифт обрезается на уровне устья и проводится его конденсация в вертикальном направлении.

Данная методика может являться хорошей альтернативой для врачей, предпочитающих пломбировать каналы монопастой, однако при этом обеспечивается лишь заполнение просвета магистрального канала, а не трехмерная обтурация всей системы корневого канала.

Особенности и этапы распломбировки корневых каналов медикаментозным способом

Химическая деобтурация проводится с применением одного из двух способов:

Средней сложности – проводится за одно посещение и показан если нужно удалить отвердевающие пасты. Последние хорошо растворяются при помощи органических растворителей и легко удаляются при помощи эндодонтических инструментов. Перелечивание каналов под микроскопом в этом случае проводится за один визит к стоматологу;
Высокой сложности – показан если каналы были запломбированы цементом или резорцин-формалиновой пастой, требуется редко при обращении пациентов со старыми пломбами. В канал закапывают растворяющий гель, а после того, как пломба размягчается, вводят в него специальный инструмент, который позволяет её извлечь поворачиванием по ходу и против хода часовой стрелки. Стоматолог должен работать очень аккуратно для того, чтобы не нарушить целостность стенок канала и не сломать инструмент. Такая распломбировка требует двух визитов к врачу

Этапы химической распломбировки:

Удаление поверхностной пломбы стоматологическим бором;
Нанесение на старый материал растворителя;
Тщательное удаление пломбировочного материала после его размягчения;
Удаление тканей, поражённых кариесом, проведение лечения других заболеваний;
Повторное пломбирование каналов.

Методика латеральной конденсации холодной гуттаперчи

Этя схема подразумевает под собой пломбирование гуттаперчевыми штифтами с боковым прижатием каждого из штифтов к стенкам канала. Долгое время эта методика являлась «золотым стандартом», с которым сравнивались все остальные техники обтурации канала.

После высушивания корневого канала с помощью бумажных штифтов его стенки обмазываются силером. Затем в канал вводится подобранный по размеру мастер-штифт, кончик которого смочен в том же герметике. Затем при помощи спредера конденсируют мастер-штифт к стенкам канала, обеспечивая достаточное пространство для введения дополнительных штифтов. Плотность обтурации канала зависит от глубины проникновения и формы спредера. По данным Chohayeb (1993) стандартизованные по ISO ручные спредеры нужно вводить в корневой канал на расстояние до 1 мм от кончика гуттаперчевого штифта, что улучшает гомогенность и плотность пломбирования. После конденсации мастер-штифта к нему и стенкам канала конденсируют дополнительные штифты, кончики которых также смачиваются в герметике. Каждый последующий штифт входит в канал на меньшую глубину. Латеральное уплотнение штифтов проводится до гомогенного заполнения канала, критерием чего является невозможность ввести спредер в канал. Рекомендованное время прижатия спредером штифтов к стенкам каналов по данным разных авторов составляет 15–30 секунд. После этого выступающие концы гуттаперчевых штифтов срезают с помощью разогретого инструмента, и вертикальной конденсацией гуттаперчи закрывают устье канала.

На качество обтурации корневого канала при проведении латеральной конденсации холодной гуттаперчи оказывает влияние множество факторов. В первую очередь, это форма обработанного канала. Корневой канал должен иметь равномерную конусность по всей длине и апикальный уступ, предотвращающий выведение материала за апекс при проведении конденсации. Также большое значение имеет соотношение гуттаперчи и силера. Рекомендуется следующее соотношение: 95% гуттаперчи, 5% силера.

Многолетнее использование методики латеральной конденсации гуттаперчи показало ее высокую клиническую эффективность, простоту применения и надежность. Многие исследователи указывают на высокую плотность заполнения корневого канала при проведении латеральной конденсации. Однако другие авторы демонстрируют, что при проведении латеральной конденсации существует риск продольного перелома корня из-за прилагаемых усилий, особенно когда корень ослаблен (например, при чрезмерном расширении каналов в тонких корнях). Кроме того, при этой методике не удается добиться однородности материала и заполнения гуттаперчей боковых и апикальных ответвлений канала, что может приводить к развитию осложнений со стороны тканей периодонта – развитию (или поддержанию) воспалительной реакции, деструкции костной ткани.

Следует добавить, что при работе с холодной гуттаперчей для адекватного запечатывания устья корневого канала желательно с помощью разогретого инструмента срезать штифты на 2–3 мм глубже устья канала и заполнить оставшуюся часть разогретой гуттаперчей путем инъекционного ее введения.

С целью усовершенствования технологий пломбирования корневых каналов холодной гуттаперчей предлагались различные методики, которые в настоящее время представляют интерес по большей части лишь с точки зрения истории развития эндодонтии. К таким методикам относятся термомеханическая конденсация и пломбирование химически размягченной холодной гуттаперчей.

Пломбирование охлажденной гуттаперчей

Гуттаперча – это смолянистое соединение, получаемая из млечного сока ряда растений и представляющая собой высокомолекулярный углеводород, сходный по составу с природным каучуком. Существует несколько методик герметизации корневых ходов с использованием этого материала:

методика одного штифта (обработанному корневому ходу придется форма, идентичная форме штифта, после чего гуттаперчевый штифт помещается в подготовленную лунку);
методика латеральной конденсации (первоначально в центр хода вставляется базовый штифт, затем – боковые);
герметизация с применением вращающегося конденсатора;
пломбирование гуттаперчей, размягченной при помощи химических препаратов.

Термомеханическая конденсация (или пломбирование корневых каналов вращающимся конденсором)

Данный метод в настоящее время практически не используется. При этой методике инструмент, имеющий в своем дизайне элементы H-файла (но с обратным ходом резьбы) и каналонаполнителя, используется для размягчения гуттаперчи и продвижения ее в апикальном направлении. Этот инструмент носит название конденсор или гутта-конденсор. Для размягчения гуттаперчи и ее конденсации инструмент должен вращаться по часовой стрелке со скоростью не менее 8000 об./мин.

Стандартный гуттаперчевый штифт должен быть на 1–2 размера больше последнего использованного для обработки канала инструмента, то есть на 1–2 мм короче рабочей длины. Контроль уровня пломбирования гуттаперчи обеспечивается введением инструмента, на 1.5 мм не доходя до апикального сужения.

Недостатками метода является непредсказуемость уровня пломбирования, высокий риск отлома инструмента в канале, а также вероятность образования пустот в гуттаперче из-за ее приклеивания к инструменту. Кроме того, эта методика также не обеспечивает надежной обтурации боковых разветвлений канала.

Подготовка к проведению процедуры

Правильная подготовка – самый главный аспект эндодонтического лечения. Если не предусмотреть все возможные нюансы, эффективность проведения процедур может сводиться к нулю. Перед непосредственным пломбированием необходимо прежде всего тщательно очистить корневой канал от образовавшегося налета, а также убрать все поврежденные ткани.

В целом, все подготовительные действия довольно-таки стандартны. Они выполняются поэтапно и имеют следующий план действий:

устраняются кариозные поражения, а также мертвые ткани (для этого используются специализированные бормашины);
из открытых каналов удаляется пульпа;
проводится рентген, в рамках которого определяется конкретная форма и длина канала;
корневой канал расширяется до требуемых размеров при помощи различных насадок и прочих инструментов.

Отметим, что строгое соблюдение всех перечисленных пунктов является залогом эффективного лечения. Если пренебречь хотя бы одним из этих этапов, с большой долей вероятности текущая ситуация только ухудшится.

Пломбирование корневых каналов химически размягченной холодной гуттаперчей

Методики пломбирования химически размягченной холодной гуттаперчей также носят название «погружных методов». Исторически эти методы появились практически одновременно с началом применения гуттаперчи. При обтурации гуттаперчей, размягченной растворителями (хлороформ, некоторые масла), силер не применялся. Это вело к микропросачиванию вследствие усадки гуттаперчи после испарения растворителя и отверждения корневой пломбы. Поэтому частота развития осложнений при применении таких методик была очень велика. Несмотря на то, что позднее при «погружных» методах стали применяться различные силеры, эти техники в настоящее время практически не используются из-за невозможности контролировать усадку и деформацию гуттаперчи и качество обтурации канала.

О чем могут говорить болевые ощущения после пломбирования

В этом случае ключевую роль играет степень болевых ощущений. Незначительный дискомфорт на протяжении нескольких дней после проведения процедуры – это вполне естественные последствия. Такое случается из-за раздражения тканей и пульпы, поэтому ничего страшного в этом нет. Помимо этого, у пациента может наблюдаться чувство некоторого распирания внутри зуба, что тоже является нормой.

Другое дело – сильные боли, которые могут сопровождаться кровоизлияниями в ротовую полость. Это свидетельствует о наличии серьезной ошибки в ходе выполнения пломбирования. В этом случае необходимо как можно скорее обратиться в стоматологическую клинику для проведения обследования.

В целом, чтобы избежать проявления неприятных последствий, рекомендуем придерживаться стандартных правил:

не подвергайте зубы взаимодействию с чрезмерно холодными температурами, особенно после распития горячих напитков;
соблюдайте гигиену полости рта;
регулярно производите чистку зубов как в домашних условиях, так и в клинике (профессиональная ультразвуковая чистка и т.д.);
проходите плановые осмотры у стоматолога;
не пренебрегайте советам врача.

Соблюдение этих простых рекомендаций позволит сохранить здоровое состояние зубов на длительное время.