Морфология зубов и формирование доступа. Зубы нижней челюсти

Центральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9 лет

Средняя длина: 20,7 мм

Узкий и плоский в вестибуло-язычном направлении, центральный нижний резец является самым маленьким зубом взрослого человека. Рентгенологически он виден только в одной проекции и таким образом выглядит более доступным, чем является в действительности. Узкая в язычной проекции коронка имеет ограниченную площадь для доступа. Для щадящего формирования доступа используют фиссурный бор и шаровидный бор № 2. Полость доступа должна быть овальной и выполняться с лингвальной стороны.

Центральный нижний резец часто имеет два канала. В одном исследовании сообщалось, что 41,4% изученных центральных нижних резцов имели два отдельных канала, из них только 1,3% имели два отдельных апикальных отверстия [1]. После завершения формирования доступа врач должен исследовать полость зуба для выявления дополнительного канала. Неудачи эндодонтического лечения в области нижних резцов чаще всего связаны с невыявленным каналом, обычно язычной локализации. Для создания условий прямолинейного вхождения эндодонтических инструментов в дополнительный канал, доступ можно расширить в резцовом направлении.

Велика опасность перфорации вестибулярной стенки, но ее можно избежать, если врач помнит, что в лингвальном направлении перфорировать почти невозможно, так как ось бора контактирует с резцовым краем. Щелевидный просвет канала встречается настолько часто, что его можно считать вариантом нормы, и это требует особого внимания при очистке и формировании.

Латеральные перфорации и анатомия пульпы будут рассматриваться на иллюстрации второго нижнего моляра.

Латеральный нижний резец

Средний возраст прорезывания: 7-8 лет

Средний возраст формирования корня: 10 лет

Средняя длина: 21,1 мм

Очень похож на центральный нижний резец, поэтому препарирование полости доступа выполняется в соответствии с теми же принципами.

Их схожесть может быть причиной редких, но серьезных ошибок. Поспешная установка коффердама, одинаковые пломбы и небрежность могут привести к препарированию полости доступа не на том зубе. Эту ошибку можно предотвратить, помечая перед наложением коффердама вестибулярную поверхность зуба фломастером.

Травма, заболевания пародонта, кариозные поражения и нарушения прикуса могут привести к облитерации канала. При продвижении апикально для выявления устья нужно быть очень осторожным, чтобы предотвратить ненужное разрушение коронки и корня. О лабиальных перфорациях говорилось на иллюстрации IX. Если бор не ориентирован вдоль длинной оси зуба, то возникает опасность латеральной перфорации. Ситуация осложняется при травматической утрате анатомической коронки. Без анатомических ориентиров при продвижении в коронковом направлении можно легко сделать латеральную перфорацию. Для ее предотвращения доступ осуществляют без коффердама, чтобы можно было пропальпировать корень.

Латеральной перфорации эндодонтическими файлами и борами Гейтс-Глиддена способствует наличие щелевидных каналов с узким поперечным сечением в виде песочных часов. Во избежание вертикального перелома вдоль апроксимальной стенки корня показано минимальное расширение и препарирование пространства для опорного штифта.

В нижних резцах часто встречаются апикальные изгибы и дополнительные каналы.

Клиника, диагностика и дифференциальная диагностика износа твердых тканей зубов

Только треть практикующих стоматологов в Европе отмечают эрозивный или другой износ зубов в медицинской документации [13]. Коды и критерии, которые применяются в медицинской документации, не позволяют регистрировать некариозные поражения.

Классическое описание эрозии в литературе — это «блюдцеобразный дефект с четкими границами и гладким дном, располагающийся на вестибулярной поверхности между шейкой зуба и его экватором» [14].

Однако сегодня клинические проявления эрозии более разнообразны и зависят от этиологических факторов этого заболевания (табл. № 1).

На ранних стадиях эрозионный износ зуба выглядит как потеря физиологического блеска поверхности. На более поздних стадиях происходят изменения в оригинальной морфологии зуба.

При частом потреблении продуктов и напитков с низкой рН на вестибулярной поверхности передних зубов появляются вогнутости, ширина которых явно превышает глубину.

У пациентов с расстройствами пищевого поведения [15] в связи с частой рвотой убыль эмали вначале происходит на небных поверхностях центральных и боковых резцов верхней челюсти. Эмаль теряет характерный рисунок и выглядит «остекленевшей». Далее в порядке убывания на верхней челюсти поражаются небная поверхность моляров, небная поверхность клыков, окклюзионная поверхность моляров, небная поверхность премоляров, окклюзионная поверхность премоляров. Режущий край резцов истончается, жевательные поверхности уплощаются. В тяжелых случаях окклюзионная морфология исчезает. Скорость убыли зависит от эпизодов рвоты и обычно становится заметной в течение 3 лет.

У пациентов с гастроэзофагальным рефлюксом эмаль уходит с небной и окклюзионной поверхности верхних моляров [16].

Клиническая картина абфракционного дефекта существенно отличается от таковой эрозивного: дефект в форме ступеньки или уступа с острым углом у основания, возникает в области шейки зуба, иногда простирается в поддесневую область (рис. 1).

Рис. 1а. Абфракционные дефекты.

Рис. 1б. Абфракционные дефекты.

Рецессия десны может дополнять клиническую картину, но ее присутствие наблюдается не всегда.

Для диагностики абфракций очень важны тщательный сбор анамнеза и диагностика окклюзионных взаимоотношений. Абфракционный дефект в отличие от эрозии обязательно имеет острые края. Клиновидный дефект всегда сочетается с рецессией десны, а глубина его всегда превышает ширину (рис. 2а, табл. № 3).

Рис. 2а. Клиновидные дефекты.

Клиновидный дефект локализуется в пришеечной области на вестибулярных поверхностях зубов, наиболее сильно выступающих из зубной дуги, чаще первых премоляров и клыков. Может быть более выражен с одной стороны в зависимости от того, какой рукой пациент чистит зубы. Форма напоминает треугольник, вершина которого обращена в сторону полости зуба.

С целью дифференциальной диагностики клиновидных и абфракционных дефектов проводят диагностику окклюзионных взаимоотношений. И если на зубах с V-образными дефектами выявляются супраконтакты и регистрируется перегрузка отдельных зубов и групп зубов, то более обоснован диагноз «абфракционный дефект». Иногда у одного и того же пациента мы можем наблюдать сочетание клиновидных и абфракционных дефектов.

При повышенной стираемости поражаются зубы верхней и нижней челюстей. Убыль тканей наблюдается на жевательной поверхности моляров и премоляров, режущих краях фронтальной группы зубов (рис. 2б), небных поверхностях передних зубов верхней челюсти и вестибулярных поверхностях передних зубов нижней челюсти. Пострадавшие поверхности жесткие, гладкие и блестящие. Острые края и сколы наблюдаются у пациентов, страдающих бруксизмом.

Рис. 2б. Повышенное стирание.

Дифференциальная диагностика по клиническим проявлениям приведена в таблице № 2.

Следует не забывать, что в клинике мы можем наблюдать сочетание различных поражений у одного пациента (рис. 3—8).

Рис. 3. Пациент И., 48 лет, эрозии, абфракции, стирание, бруксизм + кариес.

Рис. 4. Пациентка К., 42 лет, эрозии (закрыты реставрациями), абфракции, стирние, бруксизм.

Рис. 5. Пациентка Щ., 53 лет, эрозии, абфракции.

Рис. 6. Пациентка Л., 63 лет, перекрестный прикус, эрозии (закрыты реставрациями), стирание, бруксизм.

Рис. 7. Пациентка К., 43 лет, тетрациклиновые зубы, стирание, бруксизм.

Рис. 8. Пациентка С., 44 лет, эрозии (закрыты реставрациями), клиновидные дефекты, стирание, бруксизм.

Концентрация напряжения вследствие бруксизма может действовать синергетически как кофактор с кислотами, а также абразивами, чтобы вызвать различные проявления некариозных поражений. Признаками бруксизма в клинике являются повышенное стирание, абфракционные дефекты, сколы, напряжение жевательных мышц и многое другое.

Клык нижней челюсти

Средний возраст прорезывания: 9-10 лет

Средний возраст формирование корня: 13 лет

Средняя длина: 25,6 мм

Клык нижней челюсти мощнее и значительно шире резцов в мезиально-дистальном направлении. Он редко вызывает проблемы при лечении. Атипичная форма с наличием двух корней может вызвать затруднения, но она встречается редко.

Полость доступа овальная и для облегчения вестибулоязычного доступа ее можно расширять в резцовом направлении. В области шейки канал овальный, в средней трети он округляется. Для полной очистки его стенок необходимо направленное инструментальное воздействие.

При наличии двух корней один из них всегда будет легче поддаваться инструментальной обработке. Другой канал также нужно открыть и воронкообразно расширить в соответствии с первым, чтобы предотвратить попадание в него дентинных опилок и нарушение доступа. Предварительное изгибание инструментов при начальном доступе позволит врачу пройти по стенкам щечного или язычного корня, пока кончик инструмента не войдет в устье. После выявления труднодоступного канала нужно приложить все усилия, чтобы сформировать и создать воронкообразное устье для сохранения доступа открытым.

Разнообразие окклюзионных поверхностей зуба

Симон Хауг

к.м.н., зубной техник (Вюрцбург, Германия)

Моделирование естественных фиссур — одно из самых сложных заданий при создании искусственных зубов. Для получения удовлетворительного результата требуются не только знания деталей окклюзионной поверхности, но и многие годы профессионального опыта. Достижение естественной формы с полным сохранением функциональности — поистине самая важная задача стоматологии. Вне зависимости от используемого материала, воск это или керамика, можно найти исходную точку и достичь целенаправленного анализа прогнозируемого успеха. В этой статье функциональные аспекты будут опущены для полной концентрации на дизайне формы. Но в то же время нельзя забывать, что принципы эстетической и естественной реставрации неправомерны без учета функциональности.

Один лишь анализ очертаний и формы не может показать, в каком направлении воспроизводить полученные в результате анализа структуры. Эта статья раскрывает разные методы быстрой и естественной моделировки фиссур. По этой причине мы не будем принимать во внимание точки контактов и окклюзионного соединения с противоположной челюстью, описывая только моделирование фиссур (рис. 1, 2).

Рис. 1. Рис. 2.

В основании всей схемы лежат фундаментальные вопросы дизайны формы в передней части. Они касаются характера зуба и его составляющих. Должны ли при моделировании учитываться возраст пациента, состояние абразии остаточного зубного ряда? Что из себя представляет морфология зубного ряда пациента: она сложная и утонченная или же более простая? Какова глубина морфологической поверхности?

Конечно, функциональность имеет больший приоритет, чем эстетическая сторона. Тем не менее в данном случае мы не будем говорить о ситуации с контактами, но попытаемся достичь эффективного и рационального изготовления жевательной поверхности.

Для моделировки мы выбрали 2 зуба, отличающихся по нескольким показателям.

Первая модель (рис. 3, 4) представляет собой первый моляр с областями сильной абразии в медиально-небной области бугра зуба и на кристатрансверзе. Эти абразивные области стали результатом взаимодействия бокового смещения сустава и ретрузии. Окклюзионная поверхность зуба и смежных с ним зубов имеет сложный характер, поэтому моделировка фиссур будет трудоемкой. Говоря о моделировании на режущем бугре, мы наблюдаем две выпуклые формы, противостоящие друг другу и формирующие узкое дно фиссуры.

Рис. 3. Рис. 4.

Еще раз повторю, что такая ситуация свойственна поверхности на режущих буграх. Вокруг небного бугра есть несколько областей абразии. Боковой спуск фиссуры, под которым мы понимаем разницу в высоте между центральным углублением и пиком бугра, достаточно высок на этом моляре. Также и на смежных буграх четко прослеживается ярко выраженный рельеф. Коронка, подходящая к имеющемуся зубному ряду и с высоким боковым спуском фиссуры, несет большую опасность и может стать причиной нарушенной функциональности.

На рис. 5 и 6 представлен другой моляр, отличающийся от первого в некоторых аспектах. Области абразии менее выраженны, но кристатрансверза уже претерпела некоторую изношенность. Окклюзионная поверхность по сравнению с первой имеет более простой характер. Фиссуры на режущих буграх неглубокие и с широким дном. Моделирование зуба с такими простыми элементами — порой более сложный процесс, нежели моделирование зуба с разнообразными структурными элементами. Боковой спуск фиссуры на втором моляре менее крутой (рис. 7).

Рис. 5. Рис. 6. Рис. 7.

Моделирование

На данном этапе проведения сравнительного анализа моляров дадим более подробное их описание (рис. 8, 9).

Рис. 8. Рис. 9.

Моделировка внешней стороны зуба выполнена детально. Техника рыбьего рта позволяет наилучшим образом спрогнозировать результат моделирования. Внешняя сторона смоделирована с переходом к поверхности зуба. Таким образом, небные бугры смоделированы немного шире. Также важно обозначить четкую линию режущего края зуба. Это особенно явно отражается во внешнем очертании зуба, которому присущ эффект скручивания (рис. 9). На указателе 1 дистально-щечный бугорок больше наклонен на жевательной поверхности, чем медиально-щечный бугор. На указателе 2 медиально-небный бугор более наклонен к центру, чем дистально-щечный. Таким образом, внешняя поверхность приобретает форму ромба. На рис. 10 первый видимый со щечной стороны моляр. В области указателя дистально-щечный бугор глубже «вкручен» в поверхность зуба, но пик, однако, расположен достаточно далеко от поверхности зуба (рис. 11–13).

Рис. 10. Рис. 11. Рис. 12. Рис. 13.

Медиально-небный бугор — самый высокий и широкий.

Периферические абразивные области выражены на склоне бугра. Центральный склон бугра в медиальной и дистальной областях окружен структурным элементом (рис. 14). Кристатрансверза четко обозначена на дистальной границе, так же как и медиальный структурный элемент.

Рис. 14.

Поверхность выглядит интереснее из-за впалой формы медиального структурного элемента. Эта область образовалась вследствие прижатия воска при его затвердевании. Таким образом, возникает произвольная, имитирующая естественную структура. Дно дистальной фиссуры шире, чем дно медиальной. На рис. 14 медиальная структура, которая была смоделирована в соответствии с этим фактором и в незначительной степени переработана. Дистальная фиссура была смоделирована из жидкого воска. Ее можно сформировать только в охлажденном состоянии с помощью лекрона. Необходимо отметить, что при моделировке фиссуры движения лекроном совершаются не вдоль фиссуры, а от ее дна к верхней части по направлению к центральному уклону. Это означает, что лекрон перемещается от указателя 3 до области красных точек. Это позволяет создать естественную фиссуру с широким дном (рис. 15).

Рис. 16.

Второй моляр — довольно простой. На рис. 16 видно, что на поверхность медиально-небного бугра добавлено несколько волнистых очертаний. И все же контур дистальной области кристатрансверзы определяется достаточно четко. Возможно, это сделано для того, чтобы скрыть особенности более простых жевательных поверхностей (рис. 17).

Рис. 17.

Дистально-щечный бугор меньше, чем медиально-небный, и все же больше медиально-щечного. Моделировка трех элементов дистально-щечного бугра начинается с центрального уклона, образующего кристатрансверзу. Таким образом, моделировка осуществляется до линии передних зубов, а затем продолжается параллельно линии режущего края зубов. В результате образуется борозда, подчеркивающая эту линию; ее также часто можно обнаружить на типичных режущих буграх (рис. 18).

Рис. 18.

Медиальный структурный элемент практически достигает центрального углубления и приобретает небольшую s-образную форму. Дно спуска фиссуры к центральному уклону значительно меньше, и, как следствие этого, глубина фиссуры больше по сравнению с дистальным структурным элементом.

Эти борозды называют ортогональными, что дает возможность большему поверхностному действию передней линии зубов. С помощью штифта можно соединить эти борозды с восковой поверхностью, но на данном этапе, как было упомянуто раньше, это последний небольшой штрих в нашем моделировании. Особенно при использовании спрессованной керамики, когда коронке или мостовидному зубному протезу полностью придается анатомическая форма, большую значимость приобретает соединение поверхностной структуры в воске (рис. 19).

Рис. 19.

Дистальный структурный элемент состоит в основном из линии режущего края зуба, которая проходит через довольно малый уклон центральной фиссуры (рис. 20). Эту фиссуру мы полностью повторили с использованием лекрона, с четким оконтуриванием передней линии зубов. Из соображений функциональности делается слепок центрального уклона валика для предотвращения появления ненужных мешающих контактов (рис. 21).

Рис. 20. Рис. 21.

Во втором моляре вышеописанные структуры создаются в упрощенном варианте (рис. 22).

До начала моделировки медиально-щечного бугорка создается элемент между медиально-небным и медиально-щечным буграми (рис. 23). Фиссуры к этому элементу окружают центральное углубление и обычно имеют узкое дно. Они состоят из выпуклых уклонов, которые моделируются по стандартному образцу, что можно отчетливо увидеть под номерами 1 и 2 (рис. 24).

Рис. 22. Рис. 23. Рис. 24.

Для моделирования этой и всех других областей фиссуры с выпуклыми элементами следует использовать тонкий изогнутый наконечник. Благодаря рис. 25–27 (Yeti Dental GmbH, Engen you) можно точно определить форму фиссур. Конечный элемент имеет присущее отклонение и распределяется на боковую поверхность зубов для придания ей естественного вида (рис. 28).

Медиально-щечный бугор является самым маленьким бугром.

Рис. 25. Рис. 26. Рис. 27. Рис. 28.

При моделировании медиально-щечного бугра начните с центрального уклона (рис. 29). На нем нет валика, и он отличается незначительной высотой. Дистальный структурный элемент немного короче медиального элемента дистально-щечного бугра. Но даже небольшой элемент способен значительно повлиять на то, что получающиеся в результате фиссуры становятся похожи на естественные (рис. 30).

Рис. 29. Рис. 30.

На режущих буграх можно отчетливо увидеть, как разные виды фиссур плавно переходят одна в другую. Таким образом, в диапазоне от 1 до 2° определяется значительно расширенное дно фиссуры (бесцветная структура), которое переходит в глубокую фиссуру.

Во втором моляре, который проще по сравнению с моляром, описанным выше, выпуклость структурных элементов на данном режущем бугре менее выражена (рис. 31). Хотя каждый из них по своему важен, все они переходят к выпуклому центральному уклону в более плоской структуре (рис. 32).

Рис. 31. Рис. 32.

Выводы

Даже если бы в обоих молярах идентичные участки были смоделированы по-разному, тем не менее существует несколько основных черт в дизайне фиссуры. Как и в начале статьи, в ее заключительной части хотелось бы подчеркнуть, что по-настоящему важные аспекты были изучены без учета их функциональности, для того чтобы полностью сосредоточиться на вопросе моделирования естественных жевательных поверхностей.

Первый нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 10-12 лет

Средний возраст формирования корня: 12-13 лет

Средняя длина: 21,6 мм

Часто считавшийся загадкой для эндодонтистов первый нижний премоляр с двумя каналами, разделяющимися на различных уровнях корня, может вызывать большие трудности при его механической обработке.

Коронка состоит из хорошо развитого щечного бугра и маленького или почти не существующего язычного выступа эмали. Доступ выполняют щечно от центральной борозды и направляют вдоль длинной оси корня к центральной цервикальной области. Пульпарную камеру овальной формы раскрывают с помощью фиссурных боров с режущей вершиной и удлиненных шаровидных боров № 4 или 6. В зубах с одним каналом полость пульпы в области шейки имеет почти круглое поперечное сечение, а в зубах с двумя каналами — овальное.

В одном исследовании сообщалось, что «второй или третий канал имеют минимум 23% первых нижних премоляров»[17]. Каналы могут разделяться почти в любом месте корня. Из-за отсутствия прямого доступа, очистка, формирование и пломбирование этих зубов могут быть крайне затруднительными.

В недавнем исследовании Vertucci [13] показал, что первый нижний премоляр имеет в области верхушки один канал в 74,0% случаев, два канала в 25,5% и три канала в остальных 0,5% случаев.

Классификация и частота (%) типов каналов у первых и вторых нижних премоляров

По Vertucci, F.J. Am. Dent. Assoc. 97:47, 1978.

Эстетическое реставрирование зубов при сочетании кариозного поражения с повышенной стираемостью

Cовременные достижения в развитии стоматологических материалов существенно расширяют границы возможностей врачей-стоматологов. Признание эстетической стоматологии как отдельного направления со своими теоретическими, научными и практическими наработками обеспечило быстрое внедрение передовых методов лечения. На смену рутинному «пломбированию» приходит реставрирование, которое гарантирует высокое качество восстановления зубов с дефектами кариозного и некариозного происхождения.

Более того, стало возможным лечение сочетанных поражений с использованием методов, требующих минимального иссечения твердых тканей зуба и обеспечивающих сохранение витальности пульпы.

В основе подобной работы лежат принципы эстетической стоматологии (И. К. Луцкая, 2011) [2].

Основным принципом, или исходным положением, эстетической стоматологии следует назвать достижение результатов лечения, максимально приближенных к естественным параметрам зубного ряда.

Так, к терапевтическим реставрациям и ортопедическим конструкциям предъявляется требование максимального сходства с оптимальными показателями зубов по цвету, форме, рельефу.

Хирургическое удлинение коронки или гингивэктомия не должны визуально увеличивать исходные размеры зубов, вызывать рецессию десны или «зияние» межзубных промежутков [4].

Достижение основного принципа обеспечивается путем оптимального лечебного воздействия, которое предусматривает выбор средств и методов, не нарушающих или минимально повреждающих интактные структуры. В качестве терапевтических методов, прежде всего, рассматриваются методы отбеливания, затем минимального препарирования (микроабразия), сошлифовывания беспризменного слоя эмали. Препарирование, а особенно депульпирование, производится строго по показаниям. Любые манипуляции должны обеспечить высокую эстетичность, механическую прочность, надежность сцепления реставраций с тканями зуба [4].

Принцип сознательного сотрудничества подразумевает добросовестное и регулярное выполнение пациентом процедур, которые назначает стоматолог.

Так, домашнее отбеливание назначается врачом и выполняется пациентом самостоятельно с точным соблюдением инструкции. Выбор оттенков цвета, размеров и формы конструкции осуществляется стоматологом и пациентом совместно, для достижения консенсуса. Объем хирургического вмешательства также производится после получения информированного согласия больного.

Работа с фотокомпозитами и современной керамикой имеет свои основополагающие требования, подходы, принципы, которые дают научную обоснованность выполняемым манипуляциям.

Принцип цветовой имитации обеспечивает моделирование реставрации (конструкции) с высокими эстетическими параметрами, подразумевая подбор оттенков материала, соответствующих по оптическим свойствам дентину и эмали, с последующей имитацией цвета утраченных тканей зуба [5].

Принцип воспроизведения естественных объемных параметров подразумевает предварительное планирование размеров, форм, рельефа поверхности реставрации (конструкции) с последующим воссозданием макро- и микроструктур [1].

При моделировании реставрации ее морфологические особенности должны повторять параметры интактного зуба, поэтому необходимо выдерживать геометрическую форму, признаки принадлежности стороне, мамелоны.

Такие крупные структурные элементы моделируются опаковыми материалами.

Индивидуальные признаки, такие как рельеф поверхности, форма режущего края, прозрачность, формируются эмалевыми оттенками с соблюдением правила сохранения объема естественной ткани.

Принцип адгезивного препарирования (англ. prepare — подготавливать) означает увеличение площади контакта пломба — зуб с целью обеспечения качественной связи композита с тканями зуба. Поставленные задачи достигаются путем иссечения твердых тканей до интактных структур, создания скоса эмали или придания полости определенной формы, а также кислотного травления и применения адгезивной системы.

Принцип минимизации последствий полимеризационной усадки базируется на свойстве материала уменьшаться в объеме в процессе отверждения.

На этапе препарирования зуба снижение последствий усадки достигается иссечением истонченных выступов, скруглением внутренних углов полости. Отсутствие сложного дизайна уменьшает напряжение в тканях зуба. Риск отслоения пломбы, образования щели на границе с зубом, появления гиперестезии уменьшается при использовании прокладок из химически отверждаемых материалов: при полимеризации они «притягиваются» в сторону источника тепла — пульпы.

В процессе отверждения композита одним из приемов снижения усадки является метод «мягкого старта»: сокращение времени экспозиции первого этапа фотополимеризации.

Знание принципов эстетической стоматологии позволяет выбрать наиболее правильные методы воздействия, обеспечивающие максимальную эффективность работы.

Клинический случай

Пациентка, 35 лет, обратилась с жалобами на эстетические дефекты верхних центральных резцов. Кариозные полости локализуются на мезиальных поверхностях 11 и 21 зубов. Отмечается существенное уменьшение высоты коронок верхних центральных резцов вследствие повышенной неравномерной стираемости твердых тканей (рис. 1).

Рис. 1. Кариозные полости на мезиальной поверхности 1.1 и 2.1 зубов, неравномерная стираемость твердых тканей.

Использование для реставрирования зубов композиционного материала предполагает следующую последовательность этапов: механическое очищение поверхности зубов; выбор оттенков фотополимера; планирование размеров и формы реставраций; препарирование зубов; использование адгезивной системы; заполнение дефекта композитом; полимеризация; покрытие зубов фторсодержащим лаком.

Учитывая сложность работы и требования эстетики, для реставрирования зубов используется наногибридный композит, представляющий новый класс пломбировочных материалов, характеризующихся высокими эстетическими свойствами: Grandio SO (VOCO). Он объединяет качества фотополимера с инновациями нанотехнологий. Для его изготовления использованы полимерные смолы с высокой молекулярной массой и микронаполнители со средним размером частиц 20—30 мкм.

Объединение наномеров (частичек силиката циркония размером менее 100 нм) со стеклокерамическими частицами композита позволило довести долю наполнителя в составе материала до 87 %, что уменьшило содержание органических смол в матрице и, соответственно, снизило полимеризационную усадку до 1,57 %. Наполнение материала наночастицами обеспечивает высокую краевую стабильность, легкую полируемость и хорошую цветовую стойкость реставрации. Благодаря хорошей адаптации к оттенкам эмали и дентина, так называемому свойству хамелеона, значительно упрощается этап подбора оттенков композита. В отдельных случаях может использоваться один оттенок материала из одной цветовой группы (например, красно-коричневый, группа А) разной степени прозрачности (опаковый, эмалевый, прозрачный). В более сложных клинических ситуациях потребуется 2—3 шприца с различными цветовыми характеристиками.

Нанокомпозиты показаны для пломбирования полостей I—V классов по Блэку, восстановления зубов с травматическими повреждениями и дефектами твердых тканей некариозного происхождения. Большой выбор оттенков и цветовая стабильность наноматериала позволяют применять его при эстетическом пломбировании фронтальных зубов с коррекцией формы и цвета; реставрировать зубы с полостями II класса значительных размеров; использовать при шинировании, изготовлении вкладок, накладок, адгезивных протезов, восстановлении культи зуба под коронку.

Первый этап — механическая обработка зубов производится бесфтористой пастой (рис. 2). Очищенные поверхности промываются струей воды.

Рис. 2. Очищение зубов от налета.

Оттенки фотополимера выбираются при естественном освещении (пациент в положении сидя) с помощью расцветки, прилагаемой к материалу (рис. 3).

Рис. 3. Подбор оттенков цвета зуба.

Поверхности зубов поддерживаются влажными, что сохраняет их естественный вид. Под цвет центральной области подбирается опаковый композит ОА 2, это позволит избежать прозрачности пломбы. Для создания естественного вида, блеска и прозрачности применяются эмалевые оттенки реставрации, которые подбираются отдельно к центральному (А 2) и проксимальным отделам (А 2 и I), режущему краю (А 1 и I). Использование только опаковой массы может создать видимость плоского или неживого зуба. Отсутствие опака сделает реставрацию «прозрачной». Эмалевый и прозрачный оттенки необходимы для покрытия основной площади реставрации, режущего края и проксимальных поверхностей. Предполагается прозрачный режущий край шириной более 1 мм.

При выборе оттенков зуба учитывается явление иррадиации — изменение величины поверхности в зависимости от цвета и светлоты, когда теплые светлые тона (желтоватые) создают иллюзию выпуклости, а холодные цвета (голубые) — углубления. В результате режущий край светло-желтых оттенков будет восприниматься объемным, голубоватый — как бы плоским и смещенным орально. В данном случае планируется использовать 4 шприца композиционного материала: опаковый ОА 2, эмалевые А2 и А1, прозрачный I.

Планирование размеров, формы и рельефа представляет собой строго определенную последовательность действий с описанием конкретного анатомического образования зуба.

Измерение зубов производится микрометром. Высота клинической коронки центральных резцов определяется как расстояние от маргинального уровня десны вдоль срединной вертикальной линии до условной линии режущего края с перекрытием окклюзионной поверхности нижних резцов на 1,5 мм.

Мезиодистальные размеры в области шейки измеряются по расстоянию между двумя точками на уровне вершин межзубных сосочков, в области экватора — на уровне средней трети высоты коронки, в области режущего края оцениваются по расстоянию между выступающими точками мезиального и дистального краев коронки. В данном случае одонтометрия свидетельствует, что ширина зуба в области экватора равна высоте зуба и составляет в 11 зубе 8,9 мм, в 21 зубе 9,0 мм.

В области режущего края измерить горизонтальный размер зуба не удается, так как он стерт. В карте отмечаются признаки принадлежности стороне. Признак кривизны коронки слабо выражен. Вследствие скола и повышенной стираемости зубов размеры мезиального угла не определяются. На основании визуальной оценки и результатов измерений планируется изменить квадратную геометрическую форму коронок на прямоугольную путем увеличения вертикального размера за счет удлинения режущего края. Планируемые вертикальные размеры резцов — 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого (высота зубов отличается из-за более высокого купола десневого края у 21 зуба) (рис. 4).

Рис. 4. Одонтометрия: ширина зуба в области экватора в 1.1 зубе 8,9 мм, в 2.1 зубе 9,0 мм. Планируемая высота зубов 9,7 мм у правого резца и 9,8 мм у левого.

Планируется воссоздание преобладания величины дистального угла коронки над мезиальным, что является признаком принадлежности зуба к определенной стороне. Признак кривизны коронки не выражен: мезиальные поверхности имеют незначительное оральное расположение по сравнению с дистальными, на них располагается полутень, и визуально они воспринимаются более темными. Предполагается создание слабой выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Индивидуальными особенностями зубов являются гладкие вестибулярные поверхности. Планирование протяженности контактных пунктов между зубами осуществляется таким образом, чтобы было достаточно пространства для межзубного сосочка (от вершины десневого сосочка до режущего края). Режущий край зубов ровный.

Для предупреждения сколов пломбировочного материала с помощью копировальной бумаги выверяются окклюзионные контакты и резцовый путь.

Препарирование зубов осуществляется алмазными борами и начинается с тщательной некротомии стенок и дна кариозной полости. При этом для обработки эмали используются алмазные боры (фирма NTI) вначале средней (100 мкм), потом мелкой зернистости (40—50 мкм). Водяная струя подается на бор непрерывно, чтобы избежать раздражения пульпы. Дентин препарируется твердосплавными борами. Вестибулярная стенка кариозной полости частично иссекается, поскольку представлена тонким слоем эмали, не имеющим подлежащего дентина. В результате образуются полости IV класса (рис. 5).

Рис. 5. Зубы после некрэктомии.

Все углы скругляются шаровидным бором. На вестибулярной поверхности каждого из резцов выполняется скос эмали шириной около 3,5—4,0 мм с целью воссоздания признака кривизны коронки и перемещения выпуклости вестибулярной поверхности ближе к мезиальному краю. Поверхность сглаживается мелкозернистым алмазным бором (40—50 мкм). Скосы обеспечат увеличение площади контакта зуба и композита, а также эстетичность реставраций благодаря плавному переходу материала на границе пломба — зуб. На небной поверхности эмаль шлифуется под углом 45°.

Отпрепарированные поверхности тщательно промываются струей воды, высушиваются воздушной струей. Дентин закрывается стеклоиономерным цементом. Затем протравочным гелем покрывается эмаль (30 сек.) (рис. 6).

Рис. 6. Кислотное травление эмали.

По истечении времени гель тщательно смывается, поверхность эмали высушивается струей воздуха (рис. 7). Адгезив равномерно наносится на отпрепарированные поверхности, втирается кисточкой, оставляется на 30 секунд для пропитывания, распределяется слабой струей воздуха и полимеризуется 20 секунд.

Рис. 7. Центральные резцы после этапа кислотного травления.

Пломбирование начинается с заполнения полости. Опаковый композит (ОА 2) вносится в полость слоем не более 2,0 мм толщины, тщательно прижимается ко дну и стенкам, фотополимеризуется 30 секунд.

Особого внимания требует адаптация материала в области отсутствующей вестибулярной стенки полости: уровень опакового слоя располагается на 1,0—1,5 мм ниже уровня поверхности зуба (разница позволит сформировать эмалевый слой) (рис. 8).

Рис. 8. Адаптация опакового слоя материала Grandio SO (VOCO).

После заполнения кариозной полости приступают к моделированию полувинира, которое осуществляется с соблюдением постепенного перехода от воссоздания крупных деталей (геометрическая форма вестибулярной поверхности) к воспроизведению средних (признаки угла и кривизны коронки), а затем к моделированию более мелких элементов (область режущего края). Каждый последующий слой накладывается поверх предыдущего и распределяется в разных направлениях с помощью широкой гладилки или шпателя. Граница каждого слоя создается в виде наплывающих волн (рис. 9).

Рис. 9. Распределен эмалевый оттенок композита.

Мезиальная поверхность моделируется опаковым композитом на всем протяжении среднего и нижнего яруса коронки зуба. Основным ориентиром является граница прозрачной эмали зуба: в данном случае остается около 1,0 мм свободного места по всему периметру зуба, кроме режущего края, где ширина прозрачного слоя составит 1,5 мм.

Для воссоздания признака кривизны коронки порция фотополимера опакового оттенка наносится в виде вертикального валика на границе мезиального и срединного участков, а затем сглаживается таким образом, чтобы максимальная выпуклость сохранялась ближе к мезиальной поверхности (рис. 10).

Рис. 10. Схема моделирования признака кривизны коронки.

Моделирование признака угла коронки осуществляется в нижнем ярусе зуба с учетом степени его выраженности: дистальный угол по размерам превосходит мезиальный. При этом последний моделируется в области мезиальной нижней трети коронки зуба, с распределением пломбировочного материала по направлению к режущему краю и мезиальному контуру и приданием углу нужной формы (рис. 11).

Рис. 11. Моделирование признака угла коронки.

Вестибулярная поверхность покрывается тонким слоем эмалевого (А 2), а затем прозрачного (I) фотополимера. Моделирование боковых поверхностей также завершается эмалевыми (А 1) и прозрачным композитом, который распределяется с учетом индивидуальной степени прозрачности эмали: равномерно по всему периметру реставрации. На режущем крае ширина прозрачного слоя составляет 1,0 мм (рис. 12).

Рис. 12. Имитация светопроницаемого режущего края.

Сразу после изготовления эстетических конструкций осуществляется их обработка: удаляется поверхностный гибридный слой (бором № H390S-018-FG, NTI) (рис. 13), контурируется рельеф, выверяются окклюзионные контакты с зубами-антагонистами.

Рис. 13. Контурирование эстетических реставраций.

Полирование проводится дисками без значительного давления на поверхность реставрации, в направлении от экватора в сторону режущего края. Для достижения блеска применяются полировочные головки, содержащие в качестве абразива мелкодисперсный порошок оксида алюминия, используются губки и полировочные пасты (рис. 14).

Рис. 14. Полировка поверхности реставрации.

На заключительном этапе проводят одонтометрию: вертикальный размер зубов после реставрации превосходит горизонтальные и составляет 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно, зубы приобрели прямоугольную форму (рис. 15).

Рис. 15. Заключительная одонтометрия: вертикальный размер зубов 9,7 мм и 9,8 мм для правого и левого резцов соответственно.

Отделка проксимальных поверхностей осуществляется штрипсами — полосками на металлической или пластиковой основе с разной степенью зернистости нанесенного на них абразивного материала. Готовая работа представлена на рисунке 16.

Рис. 16. Общий вид готовой реставрации.

Освещение зубов коротковолновым светом демонстрирует одинаковые спектральный состав и интенсивность флуоресценции пломбировочного материала, из которого выполнены полувиниры, и твердых тканей зуба (рис. 17).

Рис. 17. При освещении резцов коротковолновым светом реставрации флуоресцируют так же, как твердые ткани зуба.

Завершающим этапом лечения является обработка эмали, окружающей реставрацию, фторсодержащими препаратами.

Оценка качества осуществляется в соответствии с эстетическим индексом качества (ЭИК) [3]. Оценка выставляется отдельно по каждому из 12 параметров, представленных в таблице: 3 балла — результат полностью соответствует планируемому; 2 балла — результат частично соответствует планируемому; 1 балл — результат не соответствует планируемому. Затем все баллы суммируются. Наибольшее возможное количество баллов — 36.

Оценка качества: 33—36 баллов — отличное; 29—32 балла — хорошее; 24—28 бал­­­­­­­лов — удовлетворительное; ниже 24 баллов — неудовлетворительное.

Расчет эстетического индекса качества (ЭИК):

ЭИК = n/36

где n — общая сумма баллов; 36 — мак­­си­­­­­­­­­мальная сумма баллов;

0,9—1 — отличный результат;

0,7—0,8 — хороший результат, нужна незначительная коррекция реставрации;

<0,7 — неудовлетворительный результат, нужна замена конструкции.

Оценка выполненных нами эстетических реставраций показала: ЭИК = 1, что интерпретируется как отличный результат лечения.

Таблица № 1. Оценка качества изготовленной конструкции по ЭИК (эстетический индекс качества)

Заключение

Использование в эстетической стоматологии фотокомпозитов позволяет расширить показания к лечению зубов терапевтическими методами. В соответствии с основными требованиями, предъявляемыми к эстетическим реставрациям, осуществляются основные этапы лечения с применением светоотверждаемых материалов, включая выбор оптимальных оттенков, моделирование реставраций, их обработку. Эффективность оценивается в соответствии с эстетическим индексом качества, отражающим основные параметры размеров, формы, рельефа поверхности, оптических свойств зуба и реставрации.

Литература

1. Ломиашвили Л. М. На пути к созданию секретов форм зубов
   / Л. М. Ломиашвили // Клин. стоматология. — 2006. — № 2. — С. 12—15.
2. Луцкая И. К. Основы эстетической стоматологии.
   / И. К. Луцкая. — Мн.: Соврем. школа, 2005. — 332 с.
3. Критерии оценки эстетических реставраций : инструкция по применению № 078-0906 :
   утв. МЗ Республики Беларусь 26.06.2007 г. / И. К. Луцкая, Н. В. Новак, Т. А. Запашник, В. П. Кавецкий //
   Современные методы диагностики, лечения и профилактики заболеваний
   : сб. инструкт.—метод. док. — Минск : РНМБ, 2007. — Т. 5. — Вып. 8. — С. 75—79.
4. Николаев А. И. Физико-механические свойства современных пломбировочных материалов: значение для практической стоматологии. III. Сухой блеск и прочность композитов
   / А. И. Николаев, Л. М. Цепов, П. Г. Адамов // Маэстро стоматологии. — 2003. — № 3. — С. 28—32
5. Погоровская И. Я. Сравнительная оценка in vitro показателей цвета и цветостабильности композитных и стеклоиономерных материалов для эстетического восстановления зубов
   / И. Я. Погоровская, И. М. Макеева, Е. А. Емиленко. — М., 2001. — С. 83—84.

Второй нижний премоляр

Средний возраст прорезывания: 11-12 лет

Средний возраст формирования корня: 13-14 лет

Средняя длина: 22,3 мм

У второго нижнего премоляра, очень похожего по форме коронки на первый премоляр, корень менее сложный.

Его коронка имеет хорошо развитый щечный бугор и намного лучше, чем на первом премоляре, сформированный язычный бугор. Доступ делают слегка овальным, шире в мезиально-дистальном направлении. Начинают формирование доступа в центральной борозде фиссурным бором с режущей вершиной, а затем расширяют и формируют контур трепанационного отверстия шаровидными борами № 4 и 6.

Исследователи сообщают, что второй или третий канал имели только 12% изученных вторых нижних премоляров [17]. Vertucci [13] также показал, что вторые премоляры имели одно апикальное отверстие в 97,5%, а два отверстия имели только 2,5% исследованных зубов.

Важным обстоятельством, о котором нельзя забывать, является анатомическое расположение подбородочного отверстия и проходящих через него сосудов и нервов. Из-за близости этих структур острый воспалительный процесс в области нижних премоляров может быть причиной временной парестезии. Обострение патологического процесса в этой области более сильное и устойчивое к консервативному лечению, чем в других областях.

Профилактика

Для предупреждения патологии необходимо регулярно посещать стоматолога для профилактических осмотров не реже чем раз в полгода. Также важно своевременно замещать дефекты зубных рядов. Кроме того, все специалисты советуют вовремя исправлять патологии прикуса уже в детском или подростковом возрасте. Ортодонтическая терапия поможет справиться с аномальным положением зубных единиц и предотвратить стачивание коронковой части.

Решать, что делать при стирании (стираемости) твердых тканей зубов, не придется, если пролечить все болезни, которые к этому приводят. Например, сюда можно отнести бруксизм, нарушения минерального обмена, патологии щитовидки, проблемы с пищеварительными органами.

Если пациент находится в группе риска из-за осуществления профессиональной деятельности, необходимо:

• пользоваться средствами индивидуальной защиты;
• ответственно подойти к регулярному гигиеническому уходу за ротовой полостью;
• пропивать курсами витамины и минералы, назначаемые врачом.

Важнейшим моментом остается качественная диагностика переходного этапа между физиологическим и патологическим стиранием. Для этого показаны регулярные осмотры и своевременная терапия выявленных нарушений.

Первый нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 6 лет

Средний возраст формирования корня: 9-10 лет

Средняя длина: 21,0 мм

Первый моляр нижней челюсти прорезывается раньше других постоянных зубов и наиболее часто нуждается в эндодонтическом лечении. Обычно он имеет два корня, но иногда встречается три корня, с двумя каналами в мезиальном и одним или двумя каналами в дистальном корне.

Дистальный корень легко доступен для препарирования эндодонтической полости и механической обработки.

Врач может непосредственно увидеть устье(-я) канала. Каналы дистального корня шире, чем у мезиального. Иногда устье бывает шире в щечно-язычном направлении. Это указывает на наличие двух каналов или щелевидного канала со сложной сетевидной конфигурацией, которая может осложнять очистку и формирование.

Мезиальные корни обычно изогнуты, с наибольшим изгибом в мезиально-щечном канале. Устья каналов на дне пульпарной камеры как правило отчетливо отделены друг от друга и расположены щечно и язычно относительно верхних бугров.

Зуб часто подвергается обширному пломбированию. Он почти всегда испытывает сильную жевательную нагрузку, поэтому полость коронковой пульпы может быть облитерирована. Легче всего выявлять устья дистальных каналов.

Затем находят устья мезиальных каналов, которые будут располагаться в вышеуказанных местах в той же горизонтальной плоскости.

Так как устья мезиальных каналов лежат под мезиальными буграми, то при обычном препарировании полости они могут не выявляться. В этом случае для определения их расположения нужно удалить твердые ткани бугра или пломбы. В ходе препарирования доступа нависающие бугры моляров нужно сошлифовывать [15]. Помните, что этот зуб, как и все другие боковые зубы, после эндодонтического лечения требует полной реставрации всей площади окклюзионной поверхности. Поэтому для определения анатомических ориентиров и устьев лучше сделать более широкую полость доступа, чем пропустить один или больше каналов ради «щадящей» подготовки, которая может стать причиной неудачи.

Skidmore и Bjoradal [11] установили, что примерно третья часть исследованных первых нижних моляров имеет четыре корневых канала. При наличии двух каналов «они либо остаются раздельными с отдельными апикальными отверстиями, или объединяются и формируют общее апикальное отверстие, или сообщаются один с другим поперечными анастомозами частично или полностью… Если бы зуб вместо обычной треугольной формы имел более прямоугольную, то это позволило бы лучше видеть и исследовать возможный четвертый канал в дистальном корне».

В области бифуркации корней нижних моляров располагается несколько устьев дополнительных каналов [9]. Их как правило невозможно очистить и сформировать, они редко видны, кроме как случайно на рентгенограммах, когда при лечении они заполняются корневым цементом или нагретой гуттаперчей. Было бы правильно считать, что если ирригационные растворы имеют свойство очищать канал от продуктов разложения белков, то область бифуркации корней в пульпарной камере нужно тщательно очищать (удалить дентикли и т.д.), чтобы растворы могли достичь мелких устьев каналов.

Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли пульпы нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Рекомендуется полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией после эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр

Средний возраст прорезывания: 11-13 лет

Средний возраст формирования корня: 14-15 лет

Средняя длина: 19,8 мм

Несколько меньший по размеру коронки, чем первый моляр, и более симметричный второй нижний моляр отличается близким расположением корней. Корни постепенно сходятся дистально и имеют близко расположенные верхушки.

Раскрытие делают в мезиальной части коронки с доступом, расширяющимся только слегка дистально к центральной борозде. После трепанации полости фиссурным бором с режущей вершиной для ее расширения используют удлиненный шаровидный бор, пока не будет достигнут свободный доступ. Дистальные углы корней часто позволяют делать менее широкое открытие, чем у первого нижнего моляра.

Особое внимание должно уделяться форме устья дистального канала. Узкое овальное устье указывает на наличие щелевидного просвета дистального канала, требующего более тщательной обработки.

Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить и заменить подходящей временной пломбой до эндодонтического лечения.

Второй нижний моляр наиболее подвержен вертикальным переломам. После подготовки доступа, но до начала эндодонтического лечения, врач должен обследовать дно полости пульпы с помощью волоконной оптики. При мезиально-дистальных переломах коронки или корня прогноз крайне неблагоприятный.

Во избежание вертикальных переломов после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное перекрытие бугров реставрационной конструкцией.