Центральный верхний резец
Средний возраст прорезывания: 7-8 лет
Средний возраст формирования корня: 10 лет
Средняя длина: 22,5 мм
Коронка центрального верхнего резца, близкая к прямоугольной с вестибулярной стороны и клиновидная с апроксимальной стороны, позволяет создать удобный эндодонтический доступ и идеально расположена для непосредственного осмотра с помощью зеркала. Зуб особенно подходит для начинающего врача, так как в нем канал непосредственно просматривается на треть длины. При наличии освещения волоконной оптикой обзор канала можно улучшить.
Первичное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым небным бугорком экваториальной трети коронки на лингвальной поверхности зуба. Инструмент направляют вдоль длинной оси корня. Ориентируясь на окончательную форму полости доступа, делают треугольное отверстие. Трепанация полости зуба часто происходит уже во время первого внедрения. После ощущения «проваливания» в камеру пульпы фиссурный бор заменяют шаровидным бором № 4-6 с удлиненным хвостовиком.
Шаровидный бор используют для расширения отверстия по направлению к резцовому краю. Нужно убедиться, что полость пульпы открыта полностью. Для расширения полости доступа и придания ей окончательной формы может опять потребоваться фиссурный бор. В это время удаляют весь кариозный дентин, значительно изменивший свой цвет и кальцификаты пульпы. Необходимо удалить негерметичные пломбы и обработать апроксимальные кариозные полости, проведя адекватное временное пломбирование.
Для корня довольно характерна конусовидная и резко сужающаяся к верхушке форма. Поперечное сечение корневого канала приближается к треугольному в цервикальной части, постепенно округляясь ближе к апикальному отверстию. Несколько каналов в корне встречаются редко, но дополнительные и латеральные каналы встречаются часто. Апикальное отверстие редко расположено точно на верхушке, обычно оно находится латерально в пределах 2 мм.
Латеральный верхний резец
Средний возраст прорезывания: 8-9 лет
Средний возраст формирования корня: 11 лет
Средняя длина: 22,0 мм
Коронка латерального верхнего резца, приближаясь к овальной форме, является почти идеальной для эндодонтического доступа, как в случае с центральным резцом. При выполнении доступа к этому зубу также полезно применять освещение волоконной оптикой.
Начальное раскрытие с помощью фиссурного бора делают сразу над эмалевым бугорком в экваториальной трети на небной поверхности зуба. Полость доступа овальной формы. Фиссурный бор при выполнении начального раскрытия часто занимает всю узкую полость коронковой пульпы. После удаления крыши пульпарной камеры для ее очистки от кариозного дентина, пигментированных участков и кальцификатов используют шаровидный бор № 4 или 6.
Для окончательного формирования овальной формы полости доступа может снова потребоваться фиссурный бор.
Затем с помощью шаровидных боров создают адекватное расширение. Нужно быть внимательным, чтобы зонды, режущие эндодонтические инструменты и инструменты для конденсации не контактировали со стенками полости доступа.
Для обеспечения чистоты стенок канала и их герметичного пломбирования все кариозные ткани и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбировочными материалами.
Поперечное сечение канала изменяется от овального в цервикальной части до круглого в области апикального отверстия. Корень имеет слегка конусовидную форму и в апикальной части может изгибаться, обычно в дистальном направлении. Апикальное отверстие чаще расположено ближе к анатомической верхушке, чем у центрального резца, но может находиться латерально в пределах 1-2 мм от нее.
В редких случаях доступ осложняется наличием аномалии развития «зуб в зубе», инвагинацией части лингвальной поверхности зуба в коронку. Это создает в зубе пространство, окруженное эмалью и сообщающееся с полостью рта. «Зуб в зубе» наиболее часто встречается в латеральных верхних резцах, но может встречаться и в других зубах. Из-за анатомических дефектов развития эти зубы предрасположены к кариесу и пульпа может погибнуть до полного формирования верхушки. Это образование («зуб в зубе») локализуется в коронке, его нужно обработать механически и удалить или обойти.
Структура
Анатомическое строение гребня включает в себя основание отростка с углублениями-альвеолами, разделяемыми перегородками. Именно в них происходит развитие и рост зубов. В состав гребня входят две стенки – наружная со стороны щеки и внутренняя, развернутая в сторону языка. Поверхность пластинчатая, она приспособлена для поддержки единиц ряда разного типа, отличающихся по строению и нагрузкам.
Отросток верхней челюсти находится между пластинами, он выступает в качестве неотъемлемой части губчатой кости. Между отдельными альвеолами структуры находятся перегородки, разделяющие зубные лунки. При этом клетки участка постоянно принимают участие в формировании и рассасывании кости, такой процесс компенсирующий, в этом случае он протекает нормально. Особенности гребня позволяют ему адаптироваться под разные условия, что делает функционирование зубного ряда правильным.
Гребень нижней челюсти отличается непарной и симметричной структурой. Внешне участок наминает дугу с основным центром и двумя ветвями. По каждой стороне размещаются альвеолярные аксоны в количестве по 8 штук. Лунки могут иметь разные формы и размеры, что зависит от позиции единиц, но чаще всего – это конусовидные альвеолы. Для участков, где развиваются зубы с множественными корнями, имеются перегородки, разделяющие каналы.
Верхний клык
Средний возраст прорезывания: 10-12 лет
Средний возраст формирования корня: 13-15 лет
Средняя длина: 26,5 мм
Как самый длинный зуб, клык имеет внушительную форму, предназначенную для противостояния сильному окклюзионному воздействию. Его длинная коронка с толстым слоем эмали подвергается истиранию режущего края. При старении она часто имеет глубокие цервикальные эрозии.
Полость доступа соответствует форме лингвальной поверхности коронки и является овальной. Для получения прямого доступа полость нужно расширять в резцовом направлении, но не настолько, чтобы ослабить активно функционирующий бугор. Начальный доступ делают в средней части коронки со стороны неба. Если полость пульпы расположена глубже, то может потребоваться шаровидный удлиненный бор № 4 или 6. При выполнении «выметающего» движения этим бором откроется овальная полость пульпы.
По мере продвижения через цервикальную часть и ниже апикально она остается овальной. Тщательная очистка данной овальной формы канала затруднена, поэтому нужно уделять внимание направленной обработке файлами.
Корневой канал достаточно прямой и длинный. Для большинства клыков необходимы инструменты длиной 25 мм и более. Последние 2-3 мм верхушки часто изгибаются в каком-либо направлении.
Морфология клыков редко меняется радикально, а латеральные и дополнительные каналы встречаются реже, чем у верхних резцов.
Вестибулярная кортикальная пластинка над верхушкой корня зуба часто разрушается с образованием фенестрации. Апикальное отверстие обычно близко расположено к анатомической верхушке, но может располагаться латерально, особенно при наличии апикального изгиба корня.
Первый верхний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10-11 лет
Средний возраст формирования корня: 12-13 лет
Средняя длина: 20,6 мм
Первый верхний премоляр является переходным зубом между резцом и моляром и чаще всего бывает двухкорневым.
При утрате моляров на премоляры падает основная жевательная нагрузка. При съемном протезировании эти зубы используют как опорные, что увеличивает воздействие на них вращательного момента. Дополнительные силы вращательного момента вместе с глубокими кариозными поражениями могут вызывать выраженную кальцификацию полости пульпы. Ранняя утрата моляров часто вызывает ротацию премоляров, что может осложнять выявление камеры пульпы.
Устья каналов находятся ниже и несколько к центру от вершин бугров. Начальное раскрытие делают в центральной фиссуре, придавая ему овальную форму в щечно-небном направлении. После выявления устья врач должен точно определить наличие соустья, ведущего к устью другого канала. Направление корней можно определить с помощью эндодонтического зонда. Видимое на обычном периапикальном снимке раздвоение корней может указывать на ротацию зуба. При расходящихся корнях требуется меньшее расширение окклюзионного доступа, а при параллельных, наоборот, может потребоваться удаление ткани коронки по направлению к вершинам бугров. Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить подходящими временными пломбами.
Вариантами анатомии корня могут быть сросшиеся корни с раздельными каналами, с сообщающимися каналами или «паутиной», с общим апикальным отверстием и возможным наличием трех корней, что встречается редко, но о нем всегда нужно помнить. В последнем случае устья щечных каналов не будут хорошо видны с помощью стоматологического зеркала. Определить строение канала поможет эндодонтический зонд или тонкий файл. Cams и Skidmore сообщают, что верхние премоляры с тремя корнями и тремя апикальными отверстиями выявляются в 6% случаев. Длина корня значительно меньше, чем у клыка, и дистальный изгиб встречается не часто. Апикальное отверстие обычно расположено близко к анатомической верхушке. Длина корней при использовании интактных бугров как точек отсчета обычно одинакова. Апикальная часть корней часто резко сужается, заканчиваясь очень узкими и изогнутыми верхушками.
Учитывая возможность вертикальных мезиально-дистальных переломов коронки или корня первого премоляра, перед эндодонтическим лечением нужно удалить все пломбы и тщательно исследовать коронку при волоконном освещении.
Для предотвращения вертикальных переломов коронки или корня после эндодонтического лечения необходимо выполнить полное закрытие полости окклюзионного доступа.
Особенности клинической картины хронического фиброзного периодонтита
Эта форма у детей встречается редко. В апикальной зоне корней образуется грубоволокнистая соединительная ткань, замещающая периодонт. Такой фиброз бывает после острого воспаления периодонта или после травмы. Иногда он развивается после пульпита или других форм хронического периодонтита. Щель иногда сужается за счет переизбытка цементоза.
Заболевание также протекает бессимптомно, без боли. Зуб при этом может быть интактным или запломбированным, с безболезненной перкуссией. На рентген-снимке периодонтальная щель неравномерно расширена или сужена. Для уточнения диагноза учитывают возраст ребенка.
Второй верхний премоляр
Средний возраст прорезывания: 10—12 лет
Средний возраст формирования корня: 12—14 лет
Средняя длина: 21,5 мм
Похожий на первый премоляр по форме коронки, второй премоляр отличается, главным образом, формой корня. Его коронка более узкая в щечно-небном и несколько шире в мезиально-дистальном направлениях. Устье канала расположено по центру, но оно скорее щелевидное, чем овальное. При наличии щелевидного устья врач должен предполагать наличие двух каналов, пока не будет доказано обратное.
Внешняя форма зуба слегка овальная, но в мезиальнодистальном направлении шире, чем у первого премоляра.
Весь инфицированный дентин и негерметичные пломбы нужно удалить и заменить временными пломбами.
Корень может иметь два отдельных канала, соединяющиеся в один, или два канала, взаимосообщающиеся в виде «паутины». Дополнительные или латеральные каналы возможны, но встречаются реже, чем в резцах. Vertucci с соавторами установили, что 75% вторых верхних премоляров имели на верхушке одно отверстие, 24% имели два отверстия и в 1% зубов было три отверстия. Из всех изученных зубов 59,5% имели дополнительные каналы. Эти исследователи сообщили, что если два канала соединяются в один, то небный канал часто направлен к верхушке по прямой линии. Далее они указали, что «если на прямом периапикальном снимке корневой канал резко сужается или даже исчезает, то это значит, что в этом месте он разделяется на два канала, которые или остаются раздельными (тип V), или не доходя до верхушки, снова сливаются (тип II)».
Длина корня второго верхнего моляра сопоставима с таковой у первого премоляра. Апикальный изгиб встречается часто, особенно при большом объеме гайморовой пазухи.
Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов после эндодонтического лечения необходимо полное закрытие полости окклюзионного доступа.
Как протекает хроническая форма гранулирующего периодонтита
В проблемном зубе всегда есть пломба или патологическая кариозная полость, во время зондирования которой возникает боль. Реакция на высокие или низкие температуры отсутствует, также наблюдается безболезненная перкуссия. Иногда грануляционные ткани врастают очага деструкции в околоверхушечной области в корневые каналы, что вызывает кровоточивость и незначительную болезненность при зондировании.
Обязательный признак – свищ, через который выбухают грануляции и выделяется гной. Слизистая отечна, гиперемирована, имеет цианотичный оттенок. Одно из самых опасных осложнений – гибель зоны роста и остановка дальнейшего формирования костей.
Рентгенологические признаки
На рентген-снимках хорошо видно разрушение кортикальной альвеолярной пластинки и заметен очаг резорбции губчатого вещества костной ткани с нечеткими контурами верхушке. Разрушение бывает и в области бифуркации коренных моляров. Патологическая резорбция корней в постоянных зубах бывает гораздо реже, чем во временных.
Дифференциальная диагностика
Заболевание важно отличить от таких заболеваний со схожей симптоматикой:
- хронический фиброзный и гангренозный пульпит;
- глубокий хронический кариес;
- пульпит, в анамнезе осложненный фокальным периодонтитом.
Первый верхний моляр
Средний возраст прорезывания: 6-7 лет
Средний возраст формирования корня: 9-10 лет
Средняя длина: 20,8 мм
Самый большой по величине, со сложной анатомией корня и системы корневых каналов, так называемый «6-летний моляр», чаще всего подвергается лечению, представляя при этом наибольшие трудности в лечении среди боковых зубов. При его лечении возникает наибольшее число эндодонтических ошибок и осложнений, и он, несомненно, является одним из функционально важных зубов.
Три отдельных корня первого верхнего моляра образуют трифуркацию: небный корень самый длинный, а дистально-щечный и мезиально-щечный корни имеют примерно одинаковую длину.
Небный корень в апикальной трети часто изгибается в щечном направлении. Из всех трех каналов у него самый большой диаметр и к нему легче всего выполнять доступ. Его устье смещено к небной стенке коронки. Корень резко отклоняется от срединной оси зуба. В поперечном сечении корень уплощен и имеет лентовидную форму, что требует особого внимания при его очистке и инструментальной обработке. К счастью, он редко имеет больше одного апикального отверстия.
Дистально-буккальный корень конусовидный и обычно прямой. Он всегда имеет один канал.
Мезиально-щечный корень первого моляра породил больше исследований, клинического поиска и нескрываемого разочарования, чем любой другой корень в полости рта. Green показал, что у 14% мезиально-буккальных корней изученных первых верхних моляров имелось два апикальных отверстия, а у 36% корней было два устья. Pineda сообщил, что 42% этих корней имели два канала и два апикальных отверстия. Slowey подтвердил данные Pineda с различием в пределах нескольких процентов. Тот факт, что почти половина этих корней имеют два канала, независимо от того, заканчиваются они одним отверстием или нет, является достаточной причиной, чтобы всегда предполагать наличие двух каналов до тех пор, пока тщательное исследование не докажет обратное.
Дополнительное устье лежит по центру, между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Поиск облегчается при использовании волоконной оптики и путем выявления соустья между устьями мезиально-щечного и небного каналов. Второй канал в мезиально-щечном корне всегда будет уже других каналов, поэтому его сложнее подвергать очистке и формированию. Доступ к основному каналу мезиально-щечного корня легче выполнить при правильном создании прямолинейного входа.
Все кариозные ткани, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения.
После лечения для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо выполнить полное закрытие доступа. При показаниях рекомендуется внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.
Второй верхний моляр
Средний возраст прорезывания: 11-13 лет
Средний возраст формирования корня: 14-16 лет
Средняя длина: 20,0 мм
По форме коронки второй верхний моляр очень напоминает первый верхний моляр, хотя он не такой прямоугольный и массивный. Адекватные доступы на обоих зубах обычно можно выполнить без нарушения поперечного эмалевого валика. Второй моляр зачастую легко препарировать из-за прямолинейности доступа к устьям.
Отличительной особенностью морфологии второго верхнего моляра являются близко расположенные и иногда сросшиеся три корня. Тени параллельных корневых каналов часто наслаиваются на рентгенограмме. Его корни обычно короче, чем у первого моляра и не так изогнуты.
Три устья могут формировать тупоконечный треугольник, а иногда они расположены почти по прямой линии. Дно пульпарной камеры заметно выпукло, создавая слегка воронкообразную форму устьев каналов. Иногда каналы отходят от дна пульпарной камеры под острым углом, вследствии чего возникает необходимость удалить край дентина с целью создания прямолинейного доступа.
Осложнения при выполнении доступа происходят, если моляр наклонен дистально. Начальное раскрытие выполняют фиссурным бором с режущей вершиной, а затем работают коротким шаровидным бором, который лучше всего подходит для раскрытия пульпарной камеры и формирования полости доступа. Затем для установления проходимости канала и его рабочей длины используют ручные инструменты малых размеров. После этого основной объем очистки и формирования можно выполнить при механической обработке файлами в эндодонтическом наконечнике.
Для улучшения рентгенологической видимости, особенно при наслоении тени отростка скуловой кости, можно выполнить снимки в перпендикулярной и дистальной проекции под углом.
Весь инфицированный дентин, негерметичные пломбы и дентикли нужно удалить до начала эндодонтического лечения. Для предотвращения вертикальных коронковых или короно-корневых переломов необходимо полностью закрыть полость доступа. При показаниях сразу после эндодонтического лечения необходимо применить внутреннее усиление внутрикорневыми штифтами.
Острый периодонтит постоянных зубов
Острый периодонтит у детей бывает зачастую после травмы зуба или из-за некорректного лечения пульпита.
- Серозный острый периодонтит.
Боль в причинном зубе нарастает, но общее состояние ребенка не нарушается. Зуб интактный или имеет отлом коронковой части. Если периодонтит имеет токсическое происхождение, налицо признаки препарирования кариозной полости. При гибели пульпы зондирование безболезненное, реакция на температуру отсутсвтует. На слизистой оболочке десны – симптомы незначительного воспаления. На рентгене еще нет никаких признаков. Спустя сутки серозная фаза переходит в гнойную.
- Острый гнойный периодонтит.
Сопровождается постоянной пульсирующей болью и резкой болью даже при незначительном касании. Повышается температура тела, начинается интоксикация. Зуб интактный, ранее леченный или с кариозной полостью, подвижный из-за скопления в периодонтальной щели патологического экссудата. Под надкостницей формируется абсцесс, иногда развивается ассиметрия лица. Рентген также не показывает ничего конкретного, кроме более низкой четкости рисунка.
Острый гнойный периодонтит важно отличить от таких заболеваний:
- острый диффузный пульпит, в анамнезе с перифокальным периодонтитом (болезненное зондирование);
- острый гнойный пульпит, осложненный перифокальным периодонтитом (боль усиливается при горячих и успокаивается при холодных раздражителях);
- обострение периодонтита (изменения в периапикальной зоне);
- острый одонтогенный периостит и другое не менее коварное заболевание – остеомиелит.
Обострение хронического периодонтита в коренных зубах с незавершенным ростом корней встречается чаще, чем острая форма. Зуб при этом постоянно болит, перкуссия также болезненная. Отекает и краснеет слизистая альвеолярного отростка, коронка изменяет цвет, иногда появляется свищ. На рентгене заметна деструкция кортикальной альвеолярной пластинки, сегмент просветления кости и деформация периодонтальной щели.
