Альвеолярная межкортикальная остеотомия в дентальной имплантологии

Хирургическое отделение
Хирургическое отделение »
Челюстно-лицевая хирургия
Челюстно-лицевая хирургия »
Остеотомия челюсти

Аномалии прикуса – это нарушение процесса пережевывания пищи и ее глотания, негативное влияние на речевой аппарат, а также эстетический дефект. При аномалиях прикуса верхняя и нижняя челюсти могут быть увеличены или уменьшены в размерах, выдвинуты вперед или располагаться кзади от нормального положения, смещаться в бок или наклоняться, разворачиваясь по и против часовой стрелки. При этом в той или иной степени нарушается смыкание зубов, они меняют угол наклона, разворачиваются, наезжают друг на друга (скученность) или расходятся с образованием щелей (трем).

Чем опасны нарушения прикуса?

Нарушение контактов зубов затрудняет пережевывание пищи, провоцирует развитие заболеваний желудочно-кишечного тракта.
Тяжелые нарушения прикуса настолько ограничивают возможности нормального питания, что являются поводом для отсрочки от армии.
Изменение углов наклона зубов влияет на распределение нагрузки при жевании, приводит к перегрузке пародонта, развитию воспаления десен и, в конечном счете, более ранней потере зубов.
Скученность зубов в сочетании с нарушением положения влияет на естественную очистку зубов, приводя, в дальнейшем, к развитию заболеваний десен и увеличению вероятности разрушения эмали зуба. Если потеря зуба уже произошла, то нарушения соотношений челюстей может создать сложности в протезировании.
Нарушение прикуса приводит к изменению траектории движения челюстей в процессе жевания: перегружаются височно-челюстные суставы, развивается дисфункция височно-челюстных суставов.
Некоторые варианты нарушения прикуса являются анатомическими предпосылками для сужения воздухопроводящих путей, для появления храпа и такого серьезного состояния как сонное апноэ.

Изобретение относится к области медицины, к челюстно-лицевой хирургии, и может быть применено при лечении пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий, которым показано комбинированное лечение с применением методик ортогнатической хирургии, а именно — остеотомии нижней челюсти. Может быть использовано челюстно-лицевыми хирургами, в условиях стоматологических, хирургических и других стационаров в составе алгоритма комплексного лечения пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий.

Аномалии развития зубочелюстной системы являются симптомом нарушения развития всего организма, например гормональной дискорреляции или генетически детерминированной аномалии развития скелета человека. Возникновение патологии размеров и формы челюстей наблюдается при наследственной предрасположенности и врожденных аномалиях челюстно-лицевой области (врожденных расщелинах губы, альвеолярного отростка и неба, гемифациальной микросомии, синдроме Робена и Гольденхара), нарушениях развития височно-нижнечелюстных суставов, травмы челюстей с поражением зон роста, а также после рахита и заболеваний, связанных с нарушением обмена веществ и, в частности, кальциевого обмена и эндокринопатий [1].

По данным Национального института стоматологии США у 35% населения наблюдаются аномалии и деформации лицевого черепа, которые в 5-15% требуют хирургического лечения [2].

По данным ряда авторов зубочелюстные аномалии являются одной из самых распространенных проблем в челюстно-лицевой области, и лечение пациентов с деформациями зубочелюстной системы остается актуальной проблемой во всем мире [2, 3, 4, 5]. К понятию термина «аномалии зубочелюстной системы» относят значительное отклонение пропорций верхне-нижнечелюстного комплекса от нормальных (общепринятых), которое негативно влияет на взаимоотношение зубов в каждом зубном ряду и между зубными рядами в целом. Жалобы пациентов с аномалиями зубочелюстной системы можно разделить на две основные группы: функциональные (нарушение окклюзии, патология височно-нижнечелюстных суставов, нарушения речи, жевания и др.) и эстетические (диспропорции лица, асимметрия).

Известен способ хирургического лечения гнатических форм зубочелюстных аномалий, который заключается в комбинированное лечении, состоящем из ортодонтического и хирургического (ортогнатическая хирургия) этапов. Более того, в зависимости от характера аномалии и наличия дополнительных симптомокомплексов, также могут быть проведены дополнительные вмешательства.

Современная ортогнатическая хирургия является высоко предсказуемым и эффективным функционально-эстетическим вмешательством (Дробышев А.Ю. с соавт., 2007; Chambers P.A. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000). A усовершенствование хирургических протоколов применяемых при проведении ортогнатических операции является актуальным вопросом, которому посвящено много научно-исследовательских работ (Chambers Р.А. at al., 1999; Mommaerts M.Y. at al., 2000; Anderson J.G. at al., 2002; Guzel M.Z. at al., 2007).

Суть ортогнатической операции сводится к проведению различных видов остеотомий верхней и/или нижней челюстей с целью их перемещения относительно друг друга для создания максимально правильных окклюзионных взаимоотношений.

История остеотомии нижней челюсти началась с Hullihen в 1846 году, который выполнил остеотомию нижней челюсти для коррекции прогнатии. Позже, в начале 1900-х годов, Blair выполнил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти. В 1920-х и 1930-е годы Limberg, Wassmund и Kazanjian были проведены ряд модификаций остеотомии нижней челюсти. Но все эти модификации не могли обеспечить жесткой стабильности и давали рецидивы. В 1942, Schuchardt впервые описал то, что впоследствии преобразуется в современный протокол межкортикальной остеотомии нижней челюсти (BSSO) с внутриротовым доступом. В 1954 году Caldwell и Letterman описывали вертикальную технику остеотомии ветви, которая была направлена на сохранение целостности нижнечелюстного нерва. А уже в 1957 году, Obwegeser HL описал наиболее практичную технику межкортикальной остетомии нижней челюсти, которая будет принята как стандартный протокол (BSSO) остроумии нижней челюсти для коррекции зубочелюстных аномалий.

Несмотря на обильное количество вариаций остетомии нижней челюсти, наиболее распространенной из которых все же является межкортикальная остеотомия (Bilateral Sagittal Split Osteotomy), основная суть их заключается в формировании полностью освобожденных фрагментов ветви нижней челюсти с мыщелковым отростком для последующего перемещения фрагмента тела с зубным рядом и жесткой фиксацией.

После проведения межкортикальной остеотомии нижней челюсти и полной мобилизации фрагментов нижней челюсти с мыщелковыми отростками, проводится позиционирование большого фрагмента нижней челюсти (тело с зубным рядом) в ортогнатическое соотношение по отношению к верхнему зубному ряду. Далее следует жесткая фиксация малых фрагментов.

Особенность развития нижней челюсти у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий является ее форма. В некоторых случаях у данной группы пациентов отмечено увеличение величины угла между телом и ветвью нижней челюсти, что делает ее контур сглаженным и эстетически не привлекательным. Именно это и послужило толчком для разработки модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти, заключающийся в модификации ее остеотомии с целью улучшения эстетических показателей контура нижней челюсти после проведенной ортогнатической операции.

Задачей настоящего изобретения явилось улучшение эстетического результата операции за счет использования созданного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий.

Эта задача решается тем, что в известном способе-прототипе межкортикальной остеотомии нижней челюсти не учитываются анатомические особенности строения нижней челюсти в области углов, а именно — угловое соотношение между телом и ветвью нижней челюсти, что в некоторых случаях проявляется уплощенной формой челюсти в области углов с недостаточной выраженностью. В результате, после перемещения нижней челюсти по классической методике, анатомическая форма в области углов не изменяется, что оказывает негативный эффект на эстетику. Внесены дополнительные линии остеотомии позволяют воссоздать более правильный (более острый) угол между ветвью и телом нижней челюсти и таким образом добиться более выраженного угла нижней челюсти и правильного эстетического контура нижней трети лица.

Техническим результатом данной операции является увеличение углового соотношения между телом и ветвями нижней челюсти и как следствие, улучшение эстетических показателей контура нижней челюсти у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий.

Прилагаемые иллюстрации:

Рисунок 1. Ортопантомограмма пациентки после проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти (Б — большой фрагмент, М — малый фрагмент, 3-7 и 8 зубы, 1 — линия вертикальной остеотомии, 2 — линия горизонтальной остеотомии, 3 — фрагменты углов на большом фрагменте).

Рисунок 2.1, 2.2 и 2.3 Мультиспиральная компьютерная томография, трехмерная рекнострукция с разных проекциях. Слева состояние до операции, справа — после операции (видны признаки проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти).

Рисунок 3.1, 3.2 и 3.3 Мультиспиральная компьютерная томография, трехмерная рекнострукция с разных проекциях. Слева состояние до операции, справа — после операции (видны признаки проведенной модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти).

Модифицированную межкортикальную остеотомию нижней челюсти согласно изобретению проводят следующим образом (иллюстрация прилагается).

Проводится распил с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше или ниже места входа нижнечелюстного нерва, по косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба нижней челюсти (Рис. 1-3), после чего проводится вертикальный распил не на всю высоту тела нижней челюсти как при классической методике, а на 1/3-1/2 ее высоты (Рис. 1-1). Далее, отслоив мягкие ткани от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проводится горизонтальный распил параллельно нижнему краю (отступя 1 см) угла и тела нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти (Рис. 1-2) до ранее проведенного вертикального распила в проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба (Рис. 1-1). Все распилы проводятся на всю толщу наружного кортикального слоя. Далее с помощью долот проводится расщепление тела и ветви нижней челюсти по линиям ранее проведенных распилов. Аналогичные манипуляции проводятся с противоположенной стороны нижней челюсти.

После проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти формируются большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом и частично сохраненными углами, Рис. 1-3) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками, Рис. 1-М).

Затем большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом), с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), фиксируется к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционируются и фиксируются к большому титановыми пластинами и винтами.

Клинические исследования и практическое использование предложенного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий для улучшение эстетических показателей было проведено в условиях кафедры взрослой челюстно-лицевой и пластической хирургии Московского государственного медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова» показали его высокую эффективность. Предложенный способ межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубочелюстных аномалий обеспечил повышение эстетики в области углов нижней челюсти, что повысило качество жизни пациента.

Реализация предложенного способа межкортикальной остеотомии нижней челюсти во время проведения ортогнатической операции у пациентов с гнатическими формами зубо-челюстных аномалий для улучшение эстетических показателей иллюстрируется следующими клиническими примерами.

Клинический пример 1 (Рис. 2.1, 2.2 и 2.3)

Пациентка Ф., 27 лет, поступила в клинику с диагнозом: «III скелетный класс. Чрезмерное развитие нижней челюсти и подбородочного отдела. Недоразвитие верхней челюсти. Врожденная деформация костно-хрящевого отделов носа».

Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, нарушение приема пищи, эстетическая дисгармония лица, деформацию носа.

Пациентка полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи.

Пациентке была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, модифицированная межкортикальная остеотомия нижней челюсти, ринопластика.

Относительно хирургического лечения пациентке проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) и относительно параметров лицевого скелета.

После введения пациентки в ЭТН в условиях управляемой гипотонии и полной подготовки к операции, согласно составленному плану последовательности этапов ортогнатической операции, первым этапом было проведено перемещение верхней челюсти с последующей жесткой фиксацией.

Далее, после введения местного анестетика Sol. Naropini 0,75% — 10 ml скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки на всю толщу до кости по крыло-челюстной складке с продлением на переходную складку до проекции зуба 3.5. С использованием острого распатора проведена поднадкостничная диссекция мягких тканей от проекции зуба 3.5 вдоль всей наружной поверхности тела нижней челюсти по направлению к углу с переходом на проекцию косой линии и затем с переход на внутреннюю поверхность ветви. Визуализировано место входа нижнечелюстного нерва с внутренней поверхности ветви. С использованием рецепроктной пилы был проведен распил начинающийся с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше места входа нижнечелюстного нерва, вдоль косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции шестого-седьмого коренного зуба нижней челюсти. Далее был проведен вертикальный распил на 1/2 высоты тела нижней челюсти. Была отслоена жевательная мышца от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проведен горизонтальный распил параллельно нижнему краю тела и угла нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти до ранее проведенного вертикального распила в проекции шестого и седьмого зубов. Все распилы были проведены на всю толщу кортикального слоя без запила в губчатый слой. Далее, с помощью острых долот была проведена остеотомия тела и ветви нижней челюсти по линии ранее проведенного распила. Нижнечелюстной нерв визуализирован, его целостность нарушена не была. Аналогичные манипуляции были проведена с противоположенной стороны нижней челюсти. В результате проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти были сформированы три фрагмента: большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом, частично сохраненными углами) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками). Затем большой фрагмент нижней челюсти, с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), был зафиксирован к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционированы и фиксированы титановыми пластинами и винтами. Все раны ушиты. Пациентка переведена в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациентке была проведена межчелюстная фиксация.

Пациентка находилась в стационаре 7 дней, где ей проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На восьмые сутки пациентка была выписана. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные отеки практически отсутствуют. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении.

В результате проведения модифицированной межкортикальной остеотомии нижней челюсти достигнуто улучшение контура нижней челюсти и эстетических пропорций лица.

Клинический пример 2 (Рис. 3.1, 3.2 и 3.3)

Пациент Д., 30 лет, поступил в клинику с диагнозом: «Асимметричная деформация челюстей. III скелетный класс. Чрезмерное развитие нижней челюсти и подбородочного отдела. Недоразвитие верхней челюсти».

Жалобы на дискомфорт во время пережевывания пищи, нарушение приема пищи, эстетическая дисгармония лица.

Пациент полностью подготовлена к операции согласно стандартам оказания медицинской помощи.

Пациенту была выполнена операция: остеотомия верхней челюсти по типу Ле Фор I, модифицированная межкортикальная остеотомия нижней челюсти, остеотомия подбородочного отдела.

Относительно хирургического лечения пациенту проведен весь комплекс предоперационного планирования двучелюстной ортогнатической операции с изготовлением двух сплинтов (позиционеров), которые использованы интраоперационно для перемещения и правильного позиционирования верхней и нижней челюстей относительно друг друга (формирование правильных межокклюзионных взаимоотношений) и относительно параметров лицевого скелета.

Далее, после введения местного анестетика Sol. Naropini 0,75% — 10 ml скальпелем №15 проведен разрез слизистой оболочки на всю толщу до кости по крыло-челюстной складке с продлением на переходную складку до проекции зуба 3.5. С использованием острого распатора проведена поднадкостничная диссекция мягких тканей от проекции зуба 3.5 вдоль всей наружной поверхности тела нижней челюсти по направлению к углу с переходом на проекцию косой линии и затем с переход на внутреннюю поверхность ветви. Визуализировано место входа нижнечелюстного нерва с внутренней поверхности ветви. С использованием рецепроктной пилы был проведен распил начинающийся с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше места входа нижнечелюстного нерва, вдоль косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти и продолжающийся до проекции шестого-седьмого коренного зуба нижней челюсти. Далее был проведен вертикальный распил на 1/2 высоты тела нижней челюсти. Была отслоена жевательная мышца от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проведен горизонтальный распил параллельно нижнему краю тела и угла нижней челюсти от задней поверхности ветви в области угла нижней челюсти до ранее проведенного вертикального распила в проекции шестого и седьмого зубов. Все распилы были проведены на всю толщу кортикального слоя без запила в губчатый слой. Далее, с помощью острых долот была проведена остеотомия тела и ветви нижней челюсти по линии ранее проведенного распила. Нижнечелюстной нерв визуализирован, его целостность нарушена не была. Аналогичные манипуляции были проведена с противоположенной стороны нижней челюсти. В результате проведенной межкортикальной остеотомии нижней челюсти были сформированы три фрагмента: большой фрагмент (тело нижней челюсти с альвеолярным отростком и зубным рядом, частично сохраненными углами) и два малых фрагмента (часть наружной кортикальной пластинки тела нижней челюсти переходящий в ветвь с венечным и мыщелковым отростками). Затем большой фрагмент нижней челюсти, с использованием ранее изготовленного сплинта (позиционера), был зафиксирован к верхней челюсти в ортогнатическое соотношение. Малые фрагменты позиционированы и фиксированы титановыми пластинами и винтами. Все раны ушиты. Пациент переведен в палату интенсивной терапии для суточного наблюдения. Со второго дня пациенту была проведена межчелюстная фиксация.

Пациент находился в стационаре 9 дней, где ему проводились антибактериальная и противовоспалительная терапии, физиотерапия. На десятые сутки пациент была выписан. Состояние при выписке удовлетворительное. Послеоперационные отеки практически отсутствуют. Прикус фиксирован в ортогнатическом соотношении.

Список литературы.

1. Bell W.H., Jacobs J.D., Quejada J.G. Simultaneous repositioning of the maxilla, mandible and chin. Treatment planning and analysis of soft tissues// A m. J. Orthod. Den tofacial. Orthop. — 1986. — V ol. 89, n 1. — P. 28-50.

2. Baik H.S., Sung S.J. Effects of maxillary protraction on growth in Class III malocclusion. Korean J Orthod. 1994; 24: 349-366.

3. Дробышев А.Ю., Анастассов Г. Основы ортогнатической хирургии. — Москва: Печатный город. — 2007. — 55 с.

4. Proffit W.R., Fields H.W. The etiology of orthodontic problems. In: Proffit W.R., Fields H.W., eds. Contemporary Orthodontics. St Louis, Mo: CV Mosby; 1986: 112-113.

5. Безруков B.M., Сукачев В.А., Ипполитов В.П. Современные проблемы реконструктивных операций при врожденных и приобретенных деформациях лицевого скелета // Современные принципы восстановительной хирургии лица и шеи в реабилитации больных с врожденной и приобретенной патологией. — М., 1984, — С. 161-165.

6. Guzel M.Z., Sarac M, Arslan H., Nejat E., Nazan K. A New Face by Combined Surgery for Patients with Complex Dentofacial Deformity // J. Aesthetic. Plastic. Surgery. 2007. — Vol. 31, n 1. — P. 32-41.

7. Chambers P.A., Yavuzer C.R., Jackson I.Т., Topf J.S., Lash S.M. One-stage correction of complex facial disproportion // J. Craniofac. Surg. — 1999. — V ol. 10, n 3. — P. 214-221.

8. Mommaerts M.Y., Lippens F., Abeloos J.V., Neyt L.F. Nasal profile changes after maxillary impaction and advancement surgery // J. Oral. Maxillofac. Surg. — 2000. — V ol. 58, n 5.- P. 470-475.

9. Anderson J.G., Laney T.J. Combined orthognathic and facial aesthetic surgery with case reports // J. Term. Dent. Assoc. — 2002. — Vol. 82, n 3. — P. 52-57.
Способ выполнения межкортикальной остеотомии нижней челюсти, включающий отслойку жевательной мышцы от наружной поверхности ветви нижней челюсти в области угла, проведение распила с внутренней поверхности ветви нижней челюсти, выше места входа нижнечелюстного нерва, по косой линии с переходом на наружную сторону тела нижней челюсти, продолжающегося до проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба нижней челюсти, отличающийся тем, что проводят вертикальный распил на теле нижней челюсти на 1/3-1/2 высоты тела нижней челюсти, затем проводят горизонтальный распил параллельно нижнему краю тела нижней челюсти с отступом 1 см от нижнего края, в направлении от заднего края ветви в области угла нижней челюсти до ранее проведенного вертикального распила в проекции восьмого, седьмого или шестого коренного зуба, при этом все осуществляемые распилы проводятся на всю толщу кортикального слоя без запила в губчатый слой.

Операция остеотомия челюсти

Исторически первые операции выполнялись на нижней челюсти. И задачей хирурга было именно восстановление нормальных соотношений челюстей. Но сегодня операций на одной нижней челюсти – не больше 10% от выполняемых операций. Потому что задачи хирурга изменились: теперь это не только коррекция прикуса, но и улучшение эстетики лица.

Двучелюстная остеотомия – операция одновременно на нижней и верхней челюсти, позволяет добиться эстетически выгодных пропорций лица как спереди, так и в профиль, устранить асимметрию, сделать улыбку ярче за счет устранения темных коридоров – затенения боковых зубов верхней челюсти. Можно сказать, что операция на одной челюсти – это только исправление функционала, на двух – функционала и эстетики.

Показания к проведению операции:

нарушение смыкания зубных рядов, которое не может быть исправлено ортодонтически;
выраженные диспропорции лица, имеющие эстетическое значение.

Противопоказания:

неготовность зубных рядов к проведению операции (недостаточная ортопедическая или ортодонтическая) подготовка;
заболевания внутренних органов, препятствующие проведению операции или наркоза.

Для устранения нижней прогнатии О. Neuer (1962) предложил.

Методику декортикации ветви нижней челюсти в виде узкой полости в горизонтальном направлении выше нижнечелюстных отверстий, оставляя лишь небольшие перемычки компактного слоя по заднему краю ветви. Операция осуществлялась подчелюстным доступом. Через 2 нед ударом по подбородку достигалось смещение нижней челюсти кзади (по типу поднадкостничного перелома). В послеоперационном периоде осуществлялась межчелюстная фиксация резиновой тягой. По нашему мнению, данный метод не гарантирует от рецидива.

R- Ritter (1956) для устранения прогнатии нижней челюсти или ее сочетания с открытым прикусом предложил проводить дугообразную остеотомию в области нижней трети ветви нижней челюсти, т. е. выше отверстия нижнечелюстного канала (рис. 29).

Нижняя челюсть смешается кзади, а при наличии открытого прикуса — и кверху, зубы устанавливаются в ортогнатическом прикусе. Остеосинтез костных фрагментов осуществляется при помощи проволочного шва. В послеоперационном периоде проводится межчелюстная фиксация при помощи назубных шин. О. Neuer (1962), Н. Kole (1963) проводили метод частичной дугообразной резекции ветвей нижней челюсти в той же локализации и при тех же показаниях, что и R. Ritter.

Данная методика, по нашему мнению, технически сложна, требует большой точности. Она не лишена тех же недостатков, что и гориэонтальная остеотомия ветвей (малая площадь соприкосновения раневых поверхностей костных фрагментов, возможность повреждения сосудисто-нервного пучка и др.).

Среди операций на ветвях нижней челюсти значительное место занимает косая «скользящая» остеотомия, впервые произведенная в нашей стране в 1928 г. А. А. Лимбергом (1924) (рис. 30), а за рубежом G. Регtes (1924).

Сущность ее заключается в остеотомии ветви челюсти от середины полулунной вырезки до заднего края ветви, затем большой фрагмент смешается книзу, скользя остеотомированным краем по малому фрагменту. Операция заканчивается остеосинтезом проволочным швом. Этот оперативный метод нашел широкое применение во многих клиниках и специализированных стационарах [Кабаков Б. Д., Васильев В. С , 1966; Рудько В. Ф., 1966 (рис. 31); Васильев В. С , 1967, 1969, 1970 (рис.32) и д р . ] .

Этапы лечения

На сегодняшний день общепринятой в мире считается методика комбинированного лечения нарушений прикуса, когда первым начинает работу ортодонт.

1) Ортодонтический этап

Ортодонт ставит брекеты на обе челюсти и начинает смещать зубы таким образом, чтобы они заняли правильное положение по отношению к челюстям. При этом происходит временное ухудшение смыкания зубов. На подготовку уходит около девяти месяцев. После этого выполняется хирургический этап.

2) Хирургический этап

Операция проводится под общей анестезией. Вмешательство выполняется внутриротовым доступом, что позволяет не оставлять рубцов. В соответствии с планом лечения, наносятся пропилы на верхней и нижней челюсти, фрагменты мобилизуются и устанавливаются в наиболее функционально и эстетически выгодное положение. Далее челюсти фиксируются титановыми минипластинами, которые невидимы для организма, не звенят в аэропорту и не мешают выполнять МРТ. Обычно они остаются в организме на всю жизнь, не вызывая каких-либо последствий. В редких случаях операция может быть выполнена до начала ортодонтического лечения.

В литературе этот метод иногда называют «шведским».

В 1910 г. W. Babcock применил также горизонтальную остеотомию ветвей на уровне верхней их трети. Накостная фиксация не проводилась. В качестве распорки между фрагментами W. W. Babcock вводил кусочек слоновой кости (рис. 25).

В послеоперационном периоде фиксация челюсти проводилась посредством назубных шин и резиновой тяги.

Чешский хирург F. Kostecka в 1924 г. производил горизонтальную остеотомию ветвей нижней челюсти без разреза мягких тканей — вслепую. Сущность операции заключается в следующем. При помощи иглы Кергера делается вкол ниже мочки уха на 5—6 мм со стороны заднего края ветви. Затем, все время ощущая концом иглы медиальную поверхность ветви челюсти, продвигают ее кпереди в направлении к нижнему краю скуловой кости. У переднего края ветви игла выкалывается наружу через щеку. Важно, чтобы игла проходила выше входа в нижнечелюстной канал, между медиальной поверхностью ветви и мягкими тканями, содержащими сосудисто-нервный пучок (нижнеальвеолярные артерия, нерв и вена). Одновременно с иглой проводится шелковая нить, удерживающаяся в отверстии на конце иглы. Затем поступают двояко: либо иглу извлекают, оставляя в ране шелковую нить для дальнейшего проведения пилы Джигли, либо иглу вводят без шелковой нити, а пилу Джигли фиксируют к концу иглы и выводят ее к уровню заднего края ветви. Пилящими движениями в горизонтальном направлении (кожу в этот момент надо предохранять от повреждения) разрезают ветвь челюсти сначала на одной стороне, а затем — на другой. После этого нижняя челюсть смещается кзади до установления правильного прикуса и фиксируется к верхней челюсти при помощи назубных шин и резиновых колец сроком на 2 — 3 мес, а иногда и больше (рис. 26).

Основными недостатками метода Костечка являются кровотечение, образование слюнных свищей, повреждение лицевого нерва и частые рецидивы (до 50%, по данным Е. Reichenbach, 1955).

Операцию по методу Костечка в ее начальном варианте применяли многие хирурги в нашей стране и за рубежом [Кабаков Б. Д., Пастернак А. А., 1962; Мухин М. В., 1963; Егиян Г. М., 1964; Клементов А. В., Васильев В. С, 1964; Михельсон Н. М. и др., 1965; Васильев В. С, Попов С. Е., 1967; ПопудренкоП. И, 1970; Pichler Н., 1928; Pearson W. Н., 1943; Traunham V. Н., 1944; Reichenbach Е., 1955; Hinds Е. S., 1957; Toman Y., 1957, 1968; Shira R. В., 1961; Urban F., 1961; Ullik R., 1962, и д р . ] .

Сохраняя основной принцип метода, ряд хирургов внесли в операцию Костечки некоторые модификации. Так, A. Zindemann (1921) остеотомию ветвей проводил не пилой Джигли, а пилой-ножовкой. Е. Skaloud (1954) эту операцию делал внутриротовым доступом. С. М. Давыдов (1960) для предотвращения травмирования мягких тканей и сосудисто-нервного пучка предложил защитную платинку. S. Moose (1945) остеотомию ветвей нижней челюсти проводил внутриротовым путем с использованием механической пилы с защитной пластинкой. Чтобы предотвратить смещение малого фрагмента кпереди, К. Mushka (1971) предложил фиксировать фрагменты проволочной петлей от полулунной вырезки до угла челюсти; проволоку автор проводил подкожно при помощи специального проводника.