Мезиальный прикус — нарушение смыкания челюсти, когда нижняя больше выступает вперед и идет перекрытие верхних резцов. Это доставляет пациенту не только проблемы психологического характера, нет должной эстетики, возможные обсуждения дефекта со стороны, но и влияет на здоровье в целом. А лечение мезиального прикуса у взрослого, ребенка долгое и непростое. Предстоит работа со всех сторон: миофункциональная гимнастика, массаж альвеолярного отростка, использование ортодонтических конструкций и периодические посещение специалистов стоматологии.
Что такое мезиальный прикус
Мезиальный (медитальный) прикус — аномалия окклюзии, когда челюсти неправильно смыкаются. Выдвинутое вперед расположение нижнего зубного ряда к верхнему заметно даже визуально.
Мезиальная челюсть встречается у населения до 10 %
от всего количества (довольно часто патология наблюдается у монголоидной расы). И в отличие от дистального прикуса, мезиальная окклюзия диагностируется реже. Однако ей подвержены все возраста.
Мезиальное смещение зуба иногда сочетается с другими видами аномалий — открытым, перекрестным прикусом.
Почему челюсть уходит вперед — как исправить?
В структуре стоматологических заболеваний аномалии развития зубочелюстной системы сегодня составляют значительную долю. Они могут затрагивать не только положение зубов, но и строение челюстей. Это доставляет пациентам максимальный дискомфорт, так как деформирует пропорции овала лица и серьезно сказывается на внешности. Аномалиям в равной степени подвержены мужчины и женщины. Чаще всего, говоря о выступающей вперед челюсти, подразумевают мезиальный прикус. Данная аномалия характеризуется тем, что нижняя челюсть выдвинута вперед, нижние резцы перекрывают верхние. В некоторых случаях пациентов беспокоит выступающая верхняя челюсть. В этом случае говорят о дистальном прикусе. Нижняя челюсть при этом невыразительна, нижняя губа западает, рот может выглядеть приоткрытым. Диагноз ставит доктор по результатам осмотра полости рта и анализа рентгеновских снимков. Иногда ситуация оказывается осложнена скученностью зубов. Это усугубляет эстетическую проблему, а также может провоцировать заболевания пародонта. Ключ к правильному прикусу – одновременное лечение скученности зубов и дистальной/мезиальной окклюзии.
Признаки
Прогения челюсти, как еще называют мезиальный прикус, выражается следующими признаками:
- верхние резцы на треть перекрыты нижними антагонистами;
- выдающийся вперед “волевой подбородок”, выражение кажется сердитым;
- ⅓ низа лица визуально более массивная;
- нижняя губа утолщенная;
- профиль вогнутый, “месяцеподобный”;
- смена молочных зубов начинается с нижних зубиков и происходит достаточно рано;
- асимметрия височно-челюстного сустава из-за мезиальной окклюзии;
- щелканье челюсти, звуки при зевании, жевании.
Кроме внешних, лицевых признаков внутриротовые симптомы могут проявляться не только обратным перекрытием резцов, но и прямым прикусом. Зубы нижней челюсти направлены в сторону ротовой полости, возможно наличие трем и диастем, щелей. Часто диагностируется хронические заболевания пародонта.
Сопровождается патология мезиальной челюсти дефектом речи. Пациент жалуется на трудности в откусывании пищи, проблем ЖКТ.
Клиническая картина
Процесс развития аномалии можно вовремя распознать, а развившуюся патологию сложно не заметить. Симптомы делятся на внешние и внутренние.
Внешние:
- направление подвижной челюсти вперед;
- визуальное вытягивание овала лица по причине изменения угла;
- нехарактерное расположение либо явное увеличение нижней губы;
- нарушение пропорции нижней и верхней челюстей;
- заостренный подбородок;
- сглаживание складки, соединяющей рот с подбородком;
- углубления носогубных складок;
- асимметрия челюсти.
Приведенные признаки могут быть проявлением нарушения, а также быть связаны с индивидуальными физиологическими особенностями.
Внутренние симптомы:
- незначительная шепелявость;
- перекрытие верхнего зубного ряда нижним;
- нарушение челюстной симметрии с закрытым ртом;
- хронические болезни ротовой полости (кариес, налет и пр.);
- увеличенные зубы;
- нарушение жевательной функции.
Внутренние признаки сложно заметить невооруженным глазом, но их можно вовремя выявить на плановом осмотре у стоматолога.
Причины возникновения
Этиология причин мезиального прикуса различна. Они могут быть врожденными, приобретенными, генетическими:
- наследственность, особенность строения черепа, лицевого скелета в поколении;
- патологии во внутриутробном развитии, когда беременная женщина принимала сильные лекарства или перенесла тяжелую болезнь;
- короткая уздечка;
- недоразвитая челюсть (верхняя) или межчелюстная кость;
- вредные привычки (сосание пальца, верхней губы, например);
- раннее прорезывание нижних молочных зубов (впрочем, любые отклонения в прорезывании могут быть причиной мезиальной окклюзии);
- остеомиелит и другие болезни костной ткани;
- макроглоссия (большой язык);
- удаление молочных зубов раньше срока;
- перенесенный рахит;
- сверхкомплектные зубы.
В последние годы процент выявления мезиальной окклюзии увеличивается, ученые видят проблему в генетической предрасположенности.
Повлиять на аномалию прикуса может неправильное положение во время сна (голова опущенная на грудь), привычка держать кулак, кисти под подбородком (сидя).
Причины формирования прогенического прикуса
Есть два типа мезиального прикуса — врожденный, когда такое формирование челюстей обусловлено наследственным фактором, и приобретенный. На развитие прогении оказывают влияние:
- аномалии строения глотки, из-за которых у ребенка в раннем возрасте развиваются нарушения дыхания;
- неправильно сформированная уздечка языка;
- нарушение кальциевого обмена;
- травмы при родах;
- адентия верхней челюсти или, напротив, наличие в нижней челюсти сверхкомплектных зубов;
- вредные привычки — слишком длительное сохранение сосания пальца, языка или верхней губы;
- слишком позднее отучение ребенка от соски или пустышки;
- акромегалия — нарушения в функционировании гипофиза, которые приводят к увеличению костей стоп, кистей и челюстей.
Классификация
В стоматологии классификация мезиального прикуса достаточно расширена и дополнялась за последнее столетие. Даже в недалеком 2004 году Персин Л.С. предложил свою систему из 9 классов, основанную на опыте предыдущих лет.
- нижняя макрогнатия ( гиперразвитие челюсти);
- нижняя прогнатия (челюсть значительно выступает вперёд);
- верхняя микрогнатия (недоразвитие челюсти);
- верхняя ретрогнатия (смещение челюсти вглубь черепа);
- верхняя микрогнатия и нижняя макрогнатия;
- верхняя ретрогнатия и нижняя прогнатия;
- верхняя микрогнатия и нижняя прогнатия;
- верхняя ретрогнатия и нижняя макрогнатия;
- привычное выдвижение нижней челюсти вперёд.
Мезиальную окклюзию выделяют по прогнатии, которая может быть:
- истинной;
- ложной.
Истинная
— ярко выраженная асимметрия лица, сильный дефект речи. Проявляется уже в раннем возрасте. Это макрогнатия нижней челюсти и/или ее прогнатия. Исправление мезиального прикуса требуется начинать уже с 5-7 лет, пока в виде терапии.
Ложная
— нижняя челюсть нормального размера, а верхняя недоразвита и/или углублена в череп. Не всегда этот вид прогении челюсти можно заметить с первого взгляда. Но рентген снимок и компьютерная томография дает четкое понимание патологии.
Классификация степени искривления:
- Первая степень
— визуально незаметно аномалий, размер щели между зубами до 2 мм, нижние резцы слегка выдаются. - Вторая степень
— появляется “волевой подбородок”, щель увеличивается до 10 мм, клыки нижней челюсти постоянно прикасаются со слизистой верхней губы. - Третья степень
— нижняя челюсть выражено подается вперед и хорошо заметно, что он больше верхней, щель более 10 мм между зубами, резцы не соприкасаются друг с другом. Могут присутствовать другие аномалии — скученность зубов одна из них.
Третья степень искривления опасна тем, что почти всегда такое мезиальное смещение зубов переходит в открытый прикус. И исправить мезиальный прикус брекетами может не получиться.
Еще один из видов разделения смещения по форме:
- зубоальвеолярная
— нижняя челюсть может сама встать на место, сместиться назад с нормальным смыканием боковых зубов; - гнатическая
— в этом случае сдвига самопроизвольного невозможно; - смешанная
.
Мы описали не все типы, в медицинской литературе встречается очень много классификаций, как и клинических случаев.
Профилактика
Если патология не врожденная, можно избежать формирования патологического прикуса путем своевременного принятия мер:
- первый поход к зубному врачу запланировать, когда ребенку 2-3 года;
- отказаться от курения и употребления алкоголя (даже в малых дозах) во время планирования беременности и в период вынашивания малыша;
- препятствовать развитию вредных привычек: отучить малыша сосать палец, вовремя избавиться от пустышки и бутылочки;
- с раннего детства приучать держать осанку ровно, так как доказана взаимосвязь всех систем в организме. Сутулость меняет наклон головы, что способствует постоянному выдвижению нижней челюсти вперед;
- следить за положением головы ребенка во время сна. Ребенок не должен привыкнуть подкладывать под нее подушку или кулачок. Избыточное давление на челюсть формирует неправильный прикус. Также стоит избегать запрокидывания или прижатой к груди головы.
Основные признаки прогении — сигнал для незамедлительного обращения к стоматологу. Уделите ребенку особое внимание, ведь именно в детском возрасте патологию легко исправить.
Добавить комментарий
Оставьте свой комментарий
Диагностика
Начинается диагностика с визуального осмотра врача, и это должен быть ортодонт. Чтобы определить степень мезиального прикуса понадобятся следующие исследования и действия:
- оценка аномалии лица, асимметрии;
- замер пропорций челюсти с помощью измерительных приборов;
- рентген, телерентгенография, ортопантомография;
- компьютерная томография;
- на артикуляторах уточнить наклон резцов к височной области;
- использовать прикусные валики;
- снятие слепков челюсти.
При пальпации ВНЧС (височно-нижнечелюстного сустава) пациент может почувствовать боль, дискомфорт. Чтобы определить дальнейшее лечение: как исправить мезиальный прикус без операции или ее не избежать необходим полная информация о текущем состоянии. И используются все инновационные методы диагностики.
СИМПТОМЫ ПРОГЕНИИ
Симптомы патологии заметны невооруженным глазом и обычно сочетают в себе лицевые и внутриротовые признаки. Тем не менее, ДИАГНОСТИКУ патологии проводит ортодонт, которая включает в себя осмотр лица в фас и профиль, оценку окклюзии в полости рта, получение антропометрических показателей, снятие функциональной пробы, позволяющей различить истинную или ложную прогению. Для выявления функциональных нарушений выполняется электромиография жевательных и височных и жевательных. Возможна необходимость консультация логопеда и отоларинголога.
В зависимости от размера и положения челюстей прогению разделяют на пять видов, а с учетом величины нижнечелюстного угла и характером окклюзии в сагиттальном направлении — 3 степени. Диагностическая разновидность патологии влияет на способ лечения применяемый в каждом конкретном случае.
Мы знаем, как вылечить ПРОГЕНИЯ
В ближайшее время с Вами свяжется медицинский координатор и проконсультирует Вас по условиям и стоимости лечения, подберёт врача и запишет Вас на приём.
| Записаться на прием | Или позвоните нам +375 29 699-03-03 +375 33 319-03-03 |
Особенности, методы, этапы лечения
На выбор способа коррекции влияет возраст пациента и степень патологии.
Исправление мезиального прикуса у детей
Лучший период для исправления любой аномалии прикуса — детский возраст. Начинается все с массажа альвеолярных отростков, потом:
Миогимнастика
— для самых маленьких, до 5-6 лет. Специальные ротовые упражнения позволят гармонично расти челюстям. Для деток постарше миотерапия назначается в дополнение к основному лечению.
Трейнеры
для пациентов 5-8 лет помогают скорректировать прикус. В течение 4-8 месяцев надеваются на ночь. Представляет собой силиконовую двухчелюстную капу. Действует на мышцы челюсти.
Пластинка
. От 8 лет предлагается ортодонтическая пластинка. Пластмассовая основа с металлическими дугами корректирующие мезиальную окклюзию. Существуют много видов, модификаций: активатор Френкеля, аппарат Брюкля, Активатор Андрезена-Гойпля и др. Выбор, будет ли это классическая пластинка, с пружинами или иная, зависит от степени патологии.
Ортодонтическая шапочка
. В ней придется ребенку быть 6-8 часов. Выглядит как корсаж с эластичными бинтами делающий напряжение, натяжение на затылок и подбородок.
Брекет-системы
. Исправить мезиальный прикус брекетами можно с 12 лет. Конструкция несъемная. Воздействие металлической дуги с кронштейнами на зубы и челюсть идет постоянно. Носят около года.
Брекеты с лигатурами и без для исправления прикуса
Лечение мезиального прикуса у взрослого
Для взрослых лечение начинается с брекетов или недорогих ортодонтических пластинок. Но носить их придется в два раза дольше, чем деткам. Так как исправить мезиальный прикус без операции получается не всегда, бывают необходимы имплантация и протезирование.
При тяжелой патологии приходится прибегать к хирургическому вмешательству. Выделяют 2 вида:
- щадящий
. Для эффективной коррекции необходимо
удалить зубы
. - травматичный
. Это
операция
непосредственно на челюсти. Ее иссечение и принудительная фиксация правильного положения с помощью конструкции из титановых пластин и винтов. Накладываются швы и гипсовые шины, которые надо носить 2 недели. Для закрепления результата используются или брекеты или ретейнеры.
Мезиальный прикус (истинная и ложная прогения, прогеническое соотношение передних зубов)
Для лечения прогении у дошкольников Е.И.Гаврилов и Г.А.Туробова (1965) разработали миофункциональный комплекс, в который входит 5 специальных упражнений:
- захватывание нижней губы верхними зубами и верхней губой, при полуоткрытом рте ребёнок кладёт на подбородок средний и указательный пальцы обеих рук и на счёт «1,2,3,4» при закрывании рта как бы подталкивает нижнюю губу под верхние губу и зубы; потом он опускает руки и на счёт «1,2,3,4» удерживает нижнюю губу без помощи рук, отдых 2-3 сек. и упражнение повторяется 3-4 раза;
- упражнение с деревянной палочкой, которая изготавливается из прочного дерева (берёза, бук) и должна иметь следующие размеры: ширина = ширине 6 передних зубов, длина для удобства удержания не менее 10 см, толщина = 3-4 мм, стерилизуют дощечку кипячением.
Методика: врач берёт в правую руку палочку и закладывает её между режущими краями верхних и нижних передних зубов, голова ребёнка при этом слегка откинута и лежит на левой руке врача, ребёнок плотно смыкает челюсти, а врач без приложения большой силы переводит палочку из горизонтального положения в наклонное, отдавливая нижнюю челюсть кзади; при этом надо следить, чтобы не потравмировать слизистую оболочку нёба; длительность упражнения 1-2 мин., после адаптации — 3-4 мин, в начале занятий у некоторых детей могут быть несильные, быстро проходящие боли в суставе; палочка по существу является кратковременно действующей наклонной плоскостью; закрывание рта с отодвиганием нижней челюсти назад с помощью врача: голова ребёнка слегка запрокидывается и поддерживается левой рукой врача, который просит приоткрыть рот, затем кладёт на его подбородок правую руку и при медленном закрывании рта на счёт «1,2,3,4» смещает нижнюю челюсть назад, стремясь довести передние зубы хотя бы до прямого смыкания, отдых 2-3 сек. и повторение 3-4 раза; отодвигание нижней челюсти назад с помощью языка — для более старших детей: ребёнка просят открыть рот и поднять язык кверху и кзади, затем на счёт «1,2,3,4» просят медленно закрыть рот, отодвигая при этом нижнюю челюсть назад до соотношения зубов «встык», затем в исходное положение, продолжительность 1-1,5 мин; повторение первого упражнения
Весь комплекс с начала и до конца продолжается 8-10 минут, но некоторые дети утомляются уже через 2-3 минуты. Упражнения должны проводиться регулярно 2 раза в день: утром до игр и после дневного сна.
Ребёнку предлагается проведение равномерного открывания рта, которое должно контролироваться надавливанием ладоней на боковые поверхности лица. Ладонями пациент чувствует возможное отклонение или асимметричное движение суставных головок, чего он должен избегать. С течением времени, когда движения становятся достаточно координированными, пациент может уже без надавливания руками контролировать симметричность движения перед зеркалом.
У детей, которые не могут самостоятельно контролировать симметричность движения при открывании рта, можно предложить делать это родителям. Мать (отец или др. родственники) должна положить большой палец руки на подбородок,а указательный снизу и равномерно производить открывание и закрывание рта. После нескольких сочетаний надобность в контроле родителей отпадает. Весьма важным при проведении этих упражнений является исключение блокирующих пунктов, задерживающих движения нижней челюсти. С этой целью необходимо сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов, пломб или протезов после анализа окклюдограммы.
При недоразвитии верхней челюсти рекомендуется массаж альвеолярного отростка с вестибулярной стороны и с оральной по 2 минуты 2-3 раза в день. Особенно он эффективен в возрасте 6-7 лет.
Лечение истинной прогении (нижняя макрогнатия) или ложной прогении (верхняя микрогнатия) только внутриротовыми аппаратами приводит лишь к коррекции зубных рядов или отдельных зубов, изменению их наклона и частично альвеолярных отростков. Сочетание же внутриротовых аппаратов с длительным применением подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, являющейся и профилактическим мероприятием, более эффективно и позволяет в период молочных зубов и сменного прикуса по возможности нормализовать рост челюстей. Резиновая тяга и жёсткая подбородочная праща сдерживают рост и смещение нижней челюсти.
Данный метод может применяться как самостоятельный или для усиления действия внутриротовых ортодонтических аппаратов. Этот метод имеет ряд преимуществ: малая затрата времени при наложении, более длительные временные интервалы между контрольными осмотрами, отсутствие повреждений слизистой оболочки полости рта и зубов, опора в области затылка или шеи даёт возможность применять значительные силы без опасности резорбции корней перемещаемых зубов.
Силу эластической тяги следует регулировать, начиная с небольших величин (~ 150-200 грамм у подбородка), с постепенным увеличением в течение 2-3 месяцев до 400-450 граммов, а затем до 700-750 граммов. Направление действия резиновой тяги (вектор сил, приложенных к нижней челюсти) должно ориентироваться по линии от нижнечелюстного симфиза (точка прогиона) к нижнечелюстной головке. При сочетании аномалии с открытым прикусом необходимо добавить вертикальный компонент тяги.
Для более точного изготовления жёсткой пращи на коже подбородка отмечается химическим карандашом точка погонион, стрелкой — направление тяги и границы, которые при получении с подбородка оттиска переводятся на него, а затем на пластмассу. Некоторые пациенты при ношении жёсткой пращи предъявляют жалобы на чувство потливости и раздражения кожи в местах соприкосновения. Для профилактики этого внутреннюю поверхность пращи можно покрывать адсорбентом (тальк), кусочком мягкой ткани или сделать в праще несколько мелких отверстий. Следует также учитывать границы подбородочной пращи. При протрузии передних нижних зубов желательно, чтобы её верхняя граница доходила до красной каймы губ, а нижняя перекрывала нижний край челюсти на 2-2,5 см кзади. Боковые края пращи рекомендуется заканчивать на уровне углов рта.
Клинические наблюдения показали, что такое лечение можно начинать уже в 1,5-2 — летнем возрасте. Необходимым условием является дозированное , регулярное и длительное применение пращи, не менее 9-11 часов в сутки, на протяжении 2-4 лет. Лечение не должно прекращаться и в ретенционном периоде. Такой пациент должен находиться на диспансерном учёте и особенно внимательно наблюдаться в «критические» фазы – период прорезывания зубов и пубертатный, когда вновь может появиться импульс роста нижней челюсти.
Под действием подбородочной пращи происходит заднее (против часовой стрелки) вращение нижней челюсти. В связи с этим рост суставного мыщелка несколько замедляется и положение ветви нижней челюсти становится более вертикальным по отношению к основанию черепа. При этом подбородок несколько отклоняется кзади, точка Spm перемещается, вследствие чего уменьшается величина углов SN/Spm и SsN/ NSpm. А в результате изменений окклюзионных взаимоотношений происходит вращение и верхней челюсти в том же направлении и угол SN/SpP становится более открытым.
В молочном прикусе для исправления положения верхних и нижних передних зубов применяют различные аппараты, действующие функционально, механически и сочетанно. При небольшом резцовом перекрытии можно применять съёмную пластинку с протрагирующими пружинами или с секторальным, типа Y — образного распилом. При глубоком резцовом перекрытии можно назначить аппараты с наклонной плоскостью: каппа Шварца, каппа Бынина, аппарат Брюкля.
При лечении начальных форм прогении, возникающих вследствие вредных привы-чек сосания пальца или верхней губы можно с помощью вестибулярных пластинок в сочетании с пришлифовыванием молочных зубов, особенно клыков, уменьшить сагиттальное несоответствие зубных рядов или даже устранить его. Лучше всего это удаётся в период прорезывания первых постоянных моляров и резцов.
Изготовление вестибулярной пластинки несложно. По оттискам отливают модели и готовят восковые прикусные валики. Затем определяют конструктивный прикус, то есть фиксируют положение при смещённой дистально нижней челюсти и загипсовывают модели в окклюдатор. Наслаивают воск на вестибулярную поверхность верхнего зубного ряда и альвеолярного отростка до переходной складки, выравнивая при этом сагиттальную ступень между режущими краями верхних и нижних резцов. Проверяют по контрольным моделям качество изготовления восковой репродукции пластинки, которая должна плотно прилежать к вестибулярной поверхности нижних резцов и отстоять от верхних на расстояние, необходимое для их перемещения. Затем полимеризуют пластмассу по обычной методике.
При лечении таким аппаратом дышать ртом практически невозможно и поэтому дети, привыкшие к ротовому дыханию, могут задыхаться. Для предупреждения этого в пластмассе следует сделать несколько отверстий диаметром 7-8 мм на уровне смыкания губ. По мере лечения и перестройки дыхания их потом можно закрыть самотвердеющей пластмассой. Постепенно, благодаря прилеганию пластинки к вестибулярно отклонённым нижним резцам, происходит их оральное смещение под действием круговой мышцы рта и пластинка начинает упираться в зубы верхней челюсти, препятствуя её росту. В таком случае необходимо протез переделать или откорректировать самотвердеющей пластмассой.
Если мезиальный прикус развился в результате смещения нижней челюсти, то через 3-4 месяца он может быть устранён, если же за счёт недоразвития верхней челюсти, то процесс лечения проходит намного медленнее. В первом случае прогения часто сочетается с глубоким прикусом и глубоким резцовым (более 4 мм) перекрытием. У таких пациентов можно применить аппарат Брюкля. Последний представляет базисную пластинку на нижнюю челюсть с кламмерами на последние моляры, наклонную плоскость для верхних резцов, может быть вестибулярная дуга в области нижних резцов при необ-ходимости их ретрузии. Изготавливают этот аппарат следующим образом. По оттискам получают модели, готовят кламмеры и приклеивают их воском к модели. Затем моделируют базис и наклонную плоскость с учётом того, что она должна перекрывать режущий край нижних резцов на 1/3 высоты коронки.
Определяют конструктивный прикус (то есть тот, который планируется получить в результате лечения), корригируют наклонную плоскость с учётом отпечатков нёбной поверхности верхних резцов, подлежащих перемещению. При этом угол наклонной плоскости к окклюзионной поверхности не должен превышать 45-50°, так как при малом угле преобладают «вколачивающие» силы, а слишком крутой угол способствует образованию глубокого прикуса.
Если требуется ретракция нижних резцов, то предварительно для них готовят вестибулярную дугу. С этой целью нижние передние зубы на всю высоту коронки, а также верхнюю половину альвеолярного отростка покрывают цементом с язычной стороны (для создания места их будущему перемещению). Аппарат полимеризуют по обычной методике и припасовывают в полости рта, обучая пациента пользованию им, рекомендуя употреблять в течение недели мягкую пищу. Применять аппарат лучше в сочетании с подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке. В возрасте 3,5-4,5 лет этим ап-паратом можно быстро изменить направление осей верхних и нижних резцов.
После вестибулярного отклонения верхних резцов на необходимую величину, наклонную плоскость убирают, оставляя аппарат в качестве ретенционного. При недостаточном оральном перемещении нижних резцов можно сошлифовать пластмассу на прилежащей к ним поверхности. Аппаратом пациент должен пользоваться до тех пор, пока боковые зубы войдут в контакт, но при этом в переднем участке пластинки должна быть накусочная площадка для нижних резцов с учётом величины достигнутого резцового перекрытия. Этот аппарат можно применять и у взрослых.
Примерно аналогичный механизм лечения мезиального прикуса происходит при использовании аппарата О.М. Башаровой (1971). Он также представляет собой базисную пластинку на нижнюю челюсть, не прилегающую к альвеолярным отросткам и коронкам резцов и клыков. В переднем участке пластинки располагают перекидные металлические ленты (зубные ретракторы) из листовой нержавеющей стали, толщиной 0,4 мм, шириной 4-5 мм и 60-70 мм длиной, которые укрепляют в базисе под прямым углом.
Эти металлические ленты образуют своеобразную наклонную плоскость, боковые зубы при этом разобщаются. Металлические ленты не должны касаться режущих краёв и язычной поверхности нижних резцов и клыков и отстоят от них ~ на 3-4 мм. На губную поверхность этих зубов выводят концы металлических полос, на которые накладывают ретракционную вестибулярную дугу с П–образными петлями. В этом аппарате можно корригировать металлические полосы для перемещения каждого зуба в отдельности, при этом сила мышечных сокращений передаётся через них на верхние передние зубы, обеспечивая их вестибулярное перемещение. Нижние же зубы при этом перемещаются орально, так как ленты отстоят от них на 3-4 мм.
Для ретенции достигнутых в процессе активного периода лечения результатов О.М. Башарова разработала формирователь прикуса, состоящий из пластинки на верхнюю челюсть и направляющей плоскости в виде проволочных изгибов. Такую направляющую плоскость делают из ортодонтической проволоки толщиной в 0,6 мм для молочных зубов и 0,8 мм — для постоянных. Щипцами-круглогубцами делают 6 изгибов высотой 5-10 мм и шириной 3-4 мм. При суженной верхней челюсти в базисную пластин-ку можно вмонтировать расширяющий винт.
Более успешно лечение прогении проходит в периоде сменного прикуса, когда боковые зубы ещё не установились в стойкое ненормальное положение. С другой стороны, целесообразность раннего лечения определяется тем, что каждый случай прогении ввиду нефиксированного положения нижней челюсти усугубляется и лечение становится сложней.
В ортодонтии должно уделяться должное внимание состоянию здоровья носа и гортани. Разные патологические процессы в них имеют определённое влияние на образование зубочелюстных аномалий. И наоборот, аномалии прикуса (прогения, сужение верхней челюсти, открытый прикус) неблагоприятно влияют на условия физиологического дыхания. Как известно, носовое дыхание обусловливает очистку, увлажнение и согревание вдыхаемого воздуха. Так, например, если вдыхаемый воздух имеет температуру 21,7°, то пока он через носовые ходы доходит до гортани, согревается до 30,8°.
В конце сменного и в постоянном прикусе можно использовать направляющие коронки по А.Я. Катцу. Показанием к их применению является глубокое или среднее резцовое перекрытие, при наличии места в зубном ряду, причём при глубоком перекрытии наклонную плоскость лучше припаивать ближе к режущему краю, при меньшем перекрытии — ближе к шейки зуба. Коронки надеваются на не препарированные зубы и не заходят под десну.
Наклонная плоскость делается из проволочных петель, которые отходят от режущего края и от боковых поверхностей искусственных коронок перемещаемых зубов. Боковые «крылья» проволочной петли ложатся на нёбную поверхность соседних зубов, что позволяет перемещать группу из 2-3 зубов при помощи одного аппарата. Проволочные петли наклонной плоскости легко формируются по вестибулярной поверхности нижних зубов, образуя правильное прилегание и контакт с ними. Степень перемещения нижних зубов может регулироваться в зависимости от длины линейного контакта и угла наклона, а «решётчатость» позволяет контролировать это.
Если для перемещаемого зуба нет промежутка в зубном ряду, то применяют направляющие коронки с раздвигателями. При прогении пользуются двумя направляющими коронками, фиксируемыми на верхних наклонной плоскости захватывают боковые верхние резцы, а петли перекрывают режущие края шести передних зубов нижней челюсти (с клыка по клык). Противопоказаниями в молочном и сменном прикусе могут быть подвижность зубов или малое резцовое перекрытие (минимальное допустимое — 2 мм). Несоблюдение этого может привести к осложнению в виде открытого прикуса.
Регулятор функции R.Fränkel III типа в сочетании с подбородочной пращей, лечебной гимнастикой и логопедическими занятиями оказывает реципрокное действие: позволяет стимулировать рост недоразвитого участка верхней челюсти и задерживать рост альвеолярного отростка нижней. Когда имеется мезиальный сдвиг нижней челюсти, регулятор функции, несмотря на его громоздкость, более полезен, чем лицевая дуга.
Действие регулятора, в данном случае III типа, основано на достижении миодинамического равновесия, то есть на принципе устранения давления губ и щёк на альвеолярный отросток и зубные ряды в участках их недоразвития, нормализации положения языка, смыкания губ. Для лечения ложной прогении (мезиальная окклюзия за счёт недоразвития верхней челюсти) применяется FR — III, конструктивные отличия которого от других состоят в том, что пелоты располагают в области верхней губы, вестибулярную дугу изготавливают для нижних передних зубов, нёбную дугу для протракции верхних передних зубов, а на боковые зубы — окклюзионные накладки для разобщения прикуса.
Клинико-лабораторные этапы изготовления: получают оттиски, обращая особое внимание на топографию переходной складки, отливают модели и готовят восковые шаблоны с прикусными валиками. В клинике производится определение конструктивного прикуса, для чего рекомендуют сместить нижнюю челюсть назад и установить передние зубы по возможности в краевом смыкании, то есть «встык», после чего модели загипсовывают в окклюдатор. Затем в области верхних фронтальных зубов, где будут располагаться пелоты, гравируют модель по обе стороны от уздечки, углубляя переходную складку на 5 мм, так как на оттиске и модели она всегда получается в несколько растянутом виде. Часть гипса удаляют также по переходной складке на уровне апикального базиса в области верхних клыков и первых премоляров, не изменяя при этом направления ската альвеолярного отростка.
При открывании рта губные пелоты опускаются вниз, что надо учитывать во избежание травмы слизистой, поэтому пелоты и щёчные щиты должны отстоять от альвеолярного отростка на 2-2,5 мм. С этой целью на модель помещают восковую прокладку по форме этих элементов. На боковые зубы делают прокладку для разобщения прикуса.
Скобу, соединяющую пелоты, делают из ортодонтической проволоки диаметром 0,9-1 мм и её концы загибают в виде зигзага для лучшей фиксации в пелотах. Они должны находиться на расстоянии 20 мм в горизонтальном нпаравлении и отстоять от десневого края на 10 мм по вертикали. Концы проволочных деталей, закрепляемые в пластмассе, должны находиться на 0,75 мм от поверхностей щита внутри его.
Скобу закрепляют липким воском на модели. Части проволочных деталей, свободные от пластмассы, должны отстоять от слизистой оболочки ~ на 1,5 мм и по возможности должны быть уложены в естественные углубления альвеолярного отростка, особенно это важно в области углов рта, чтобы не травмировать слизистую. Парные детали, соединяющие губные пелоты со щёчными щитами, помещают на 1 мм выше концов скобы, параллельно им, а потом с изгибом вниз, который делают для того, чтобы щит не вращался.
Вестибулярная дуга нижней челюсти должна прилегать к нижним передним зубам, сдерживая их вестибулярное отклонение и рост челюсти. Её располагают горизонтально на уровне вершин межзубных сосочков. В области дистальной поверхности клыков на дуге делают изгибы под прямым углом вниз. На нижние моляры изгибают проволочные накладки, а сверху покрывают пластмассой, для предупреждения выдвижения моляров. После полимеризации регулятор функции вводят в полость рта, слегка прижимая к нижней челюсти, которую пациент должен переместить кзади и сомкнуть зубы.
Наилучшие результаты при лечении этим аппаратом достигаются в возрасте 6-8 лет. Что касается истинной прогении, то даже длительное применение регулятора функции не устраняет чрезмерно развитую базальную часть нижней челюсти.
При резко выраженных зубоальвеолярных сочетанных формах прогении, с нарушением размеров апикальных базисов челюстей, применяют дуговые аппараты, в том числе эджуайз-технику с межчелюстной тягой. На верхний зубной ряд накладывают дугу, предназначенную для вестибулярного отклонения передних зубов, на нижний зубной ряд — скользящую для их орального наклона. К верхней дуге припаивают крючки впереди от упорных гаек на 4 мм, «смотрящие» дистально, а к нижней дуге аналогичные крючки в области клыков, «смотрящие» вперёд. Для устранения обратного резцового перекрытия одновременно с аппаратом Энгля рекомендуют пользоваться пластинкой для нижней челюсти с наклонной плоскостью в переднем участке. С целью орального наклона нижних резцов упорные гайки перемещают на нижней дуге мезиально на 2 мм путём их вращения по часовой стрелке и создают промежуток между ними и трубками, в которые вставляют концы дуги.
Чтобы переместить мезиально с помощью межчелюстной тяги первые постоянные моляры, эластичные кольца цепляют за задние концы трубок, а на нижней дуге за крючки, расположенные в области клыков.
Эджуайз-технику применяют в процессе лечения гнатической или сочетанных форм прогении. Стандартный аппарат состоит из колец с замковыми приспособлениями -трубками, фиксируемых на опорных молярах, и брекетов, приклеиваемых к остальным впереди расположенным зубам. В пазы брекетов вставляют сначала круглые наименьшего диаметра дуги или твист-флекс (сплетённые из нескольких проволочных нитей). В процессе лечения применяют также твист-флекс и нитиноловые дуги, а в конце лечения четырёхгранные дуги различного сечения, которые укрепляют лигатурой или специальными эластичными кольцами на «крылья» брекетов. В процессе лечения зубы перемещают корпусно вдоль четырёхгранной дуги, которая препятствует их вращению.
Возможно, или даже предпочтительнее применение техники прямой дуги с последовательной сменой других дуг. На этапе применения квадратной или прямоугольной ду-ги рекомендуется межчелюстная эластичная тяга от нижних клыков к верхним молярам. Важнейшим элементом является также лицевая дуга с силовой тягой в затылочную область, но при этом необходим строгий контроль величины силы и рентгенологический для предупреждения осложнений со стороны височно-нижнечелюстных суставов. Если лечение сопровождается удалением отдельных зубов на нижней челюсти, то для укорочения зубного ряда можно применить эластичные цепочки или закрывающие пружины.
Лицевые маски различных конструкций с налобными, наскуловыми, наподбородочными и другими накладками из пластмассы, а также с металлическими штифтами, соединяющими названные накладки, применяют в сочетании с несъёмными ортодонтическими аппаратами (Норда, Дерихсвайлера) для ускоренного раскрытия срединного нёбного шва или с эджуайз-техникой для «вытяжения» верхней челюсти вперёд и по показаниям в вертикальном направлении с помощью эластических колец, укрепляемых в полости рта на несъёмном аппарате и вне полости рта на внеротовом аппарате — маске. Можно использовать межчелюстную эластичную тягу, особенно при среднем или малом значении базального угла.
Известные авторитеты в ортодонтии считают, что при лечении детей с прогенией (мезиальной окклюзией) в период молочного и раннего сменного прикуса наилучший результат достигается при использовании лицевой маски.
Разработана методика лечения мезиальной окклюзии с помощью техники прямой дуги с использованием «Utility arch», то есть обходной дуги: на начальном этапе, как правило, выполняются все задачи нивелирования, то есть выравнивание положения зубов и выведение их на единую окклюзионную линию зубного ряда.
Если зубной ряд значительно сужен, можно использовать нёбный экспандер — 4-х-петельный бюгель. В дальнейшем, на этапе коррекции положения зубов, проводится смена проволочной ортодонтической дуги круглого сечения 0,41 или 0,46 мм «Ортонит» на квадратную или прямоугольную (0,46 х 0,46 или 0,43 х 0,64 мм) из того же сплава. Эта рабочая дуга проводит коррекцию положения зубов с учётом их мезиодистального и вестибулоорального наклона (ангуляции и торка), заложенных в программу брекета.
Следует отметить некоторые особенности ортодонтического лечения подростков и взрослых. У них чаще возникают боли в области перемещаемых зубов, в первые 2-3 дня после наложения аппаратов. Некоторые больные в отличие от детей труднее приспосабливаются к разобщению прикуса, также испытывая при этом болезненность в области перемещаемых зубов, жевательных мышц и височно-нижнечелюстных суставов. У отдельных больных, наоборот, при увеличении межальвеолярного расстояния сначала ортодонтическим аппаратом, а затем протезом, проходят имевшиеся до лечения болевые ощущения со стороны височно-нижнечелюстных суставов.
При ортодонтическом лечении различных форм прогении следует соблюдать целый ряд необходимых принципов и не совершать типичных ошибок:
- при лечении прогении с применением межчелюстной или внеротовой тяги необходимым условием является разобщение зубных рядов на величину обратного резцового перекрытия;
- при лечении аппаратом piickl необходимо обязательное использование подбородочной пращи с резиновой тягой к головной шапочке, особенно в начальном периоде лечения, необходимо также сошлифовывание нестёршихся бугров молочных зубов;
- при пользовании аппаратами с наклонной плоскостью (piickl, O.M. Башаровой и др.) не следует делать очень высокую плоскость (7 мм и более), а также правильно выбирать угол её наклона (не более 45°);
- при пользовании дугой Э.Энгля с эластичными тягами следует перемещать не все сразу зубы, расположенные впереди опорных моляров, а поочерёдно, то есть верхние центральные резцы, потом боковые, клыки и т.д.. По мере перемещения верхних зубов в вестибулярном направлении с помощью межчелюстной резиновой тяги опорные гайки на верхней дуге не должны упираться в трубки, для чего их следует раскручивать при кура-ции пациента;
- после достижения правильного резцового перекрытия необходимо принимать во внимание образующуюся в боковых отделах дизокклюзию, что необходимо устранить для предупреждения перегрузки передних зубов.
Вопрос об удалении зубов при лечении прогении не имеет однозначного решения. Одни исследователи рекомендуют при недоразвитии верхней челюсти удалять нижние 4езцы, другие при различных формах прогении считают целесообразным удаление 34 и 4 или 38 и 48 зубов, высказывая мнение, согласно которому при раннем удалении молочных и постоянных зубов происходит уменьшение базальной дуги нижней челюсти. Однако, многие клиницисты полагают, что трудно рассчитывать на задержку развития тела нижней челюсти, удаляя молочные зубы и даже зачатки постоянных. Эти образования морфогенетически связаны с альвеолярным отростком и их прямое влияние ограничивается развитием именно этой кости.
К концу смены молочных зубов на постоянные терапия должна быть комплексной, включающей ортодонтические, ортопедические, хирургические мероприятия, и последние должны играть основную роль. К сожалению, имеет место необоснованная хирургическая пассивность при лечении зубочелюстных аномалий и деформаций. Как правило, эти пациенты длительное время безуспешно лечатся у ортодонтов. Позднее же обращение их к хирургу значительно усложняет терапию.
Хирургические методы лечения применяются явно недостаточно, не решены вопросы о том, в каком возрасте рациональнее проводить оперативное вмешательство, как предупредить осложнения и улучшить эстетические результаты. Целый ряд специалистов причиной малой хирургической активности считают опасность рецидива и многочисленные факторы, способствующие этому, а именно: нарушение мышечного равновесия вследствие нового, конструктивного положения нижней челюсти, раннее снятие межчелюстной иммобилизации, недостаточную предоперационную подготовку, нерациональный послеоперационный период.
По мнению многих исследователей, при решении вопроса о хирургическом лечении прогении жалобы пациента на эстетическую неудовлетворённость, нарушение жевания и речи являются достаточным основанием для операции. Хотя и пишут в ряде руководств, что при планировании операции на первый план выдвигаются функциональные нарушения и целью терапии является достижение хорошей артикуляции, а эстетика имеет второстепенное значение. На самом же деле свыше 72% пациентов оперируются именно по эстетическим соображениям.
В специальной литературе описано более 40 методов операции по поводу чрезмерного развития нижней челюсти. Из них наиболее распространёнными являются остеотомии ветви нижней челюсти (косая скользящая, по принципу сагиттального расщепления). Для этих видов остеотомии характерна широкая поверхность соприкосновения костных фрагментов и вследствие этого более быстрая их консолидация, сохранение сосудисто-нервного пучка и зубного ряда, возможность сделать ротацию центрального фрагмента и моделировать при необходимости угол нижней челюсти. Остеотомия в области угла и ветви нижней челюсти позволяет исправить сагиттальные и трансверзальные взаимоотношения челюстей, а также улучшить форму нижнечелюстного угла.
Остеотомия и остеоэктомия на теле нижней челюсти применяются реже и число сторонников этих методов значительно меньше. Оперативное вмешательство на теле нижней челюсти в пределах зубного ряда имеет серьёзные недостатки, технически трудно и менее благоприятно с эстетической точки зрения. Укорочение тела нижней челюсти часто ведёт к утолщению щёк и образованию двойного подбородка, может вызвать очень неблагоприятное укорочение лица в сагиттальном направлении, то есть глубины лица. Это особенно бросается в глаза при короткой ветви нижней челюсти. Правда, в последние годы некоторые хирурги считают оптимальным метод двусторонней вертикальной остеотомии тела нижней челюсти, кпереди от ментальных отверстий, а в послеоперационном периоде специальным аппаратом путём дозированной компрессии перемещают срединный фрагмент до контакта с боковыми. Предварительно, до операции удаляют 34 и 44 зубы, а часто также 35 и 45.
Поэтому при альтернативе хирургического вмешательства на теле нижней челюсти, наряду с анализом зубных и челюстных изменений должен быть тщательный предоперационный эстетический анализ, который позволяет прогнозировать удовлетворительный профиль лица. В ряде случаев требуется вмешательство на обеих челюстях, иногда применение нескольких оперативных методов. Наряду с дистальным сдвигом нижней челюсти, у некоторых пациентов требуются добавочные корригирующие вмешательства на подбородке. Однако, большинство больных от них отказываются, удовлетворяясь достигнутыми результатами. Исключение составляют пациенты с резкими нарушениями лицевого профиля.
Методика операции по поводу истинной прогении может быть методом выбора, но конечный успех зависит не только от метода и мастерства хирурга, а в значительной степени от комплекса предоперационных и послеоперационных мероприятий, проводимых с участием специалистов различного профиля. Мы не приводим описания, касающегося ведения больных в стационаре после операции, так как оно осуществляется по общепринятой хирургами методике.
Продолжительность пребывания в стационаре после операции составляла 27- 40 дней и такое же примерно время сохраняется межчелюстная фиксация. После снятия последней рекомендуется сразу же пользоваться заранее заготовленной подбородочной пращей с резиновой тягой к головной шапочке, начиная со слабых сил и с постепенным их увеличением в период ретенции.
Ортопедическое послеоперационное лечение ретенционно-функционального характера необходимо проводить после каждой операции по любой из методик. Всем пациентам, без исключения, назначать в течение 6 -10 месяцев лечение подбородочной пращей, причём это должно строго контролироваться, так как многие из пациентов считают это ненужным и обременительным. Необходимо убеждение и предупреждение о возможности рецидива, даже в поздние сроки после операции (10 — 16 месяцев). Можно применять также базисные пластинки или временный протез с ретракционной дугой, время пользования которыми необходимо до создания стабильной окклюзии и постоянного протезирования, если оно не было проведено в предоперационном периоде.
В результате операции создаётся новая окклюзия, которая в ряде случаев имеет функциональные и эстетические недостатки вследствие некоторого несоответствия зубных рядов. У одних больных при помощи операции удаётся достичь ортогнатического перекрытия передних зубов, у других только их прямого контакта. В зависимости от степени несоответствие устраняется пришлифовыванием (если оно проводилось до операции, то более точная коррекция его), вкладками, литыми коронками, а при наличии дефектов зубных рядов соответствующим несъёмным или съёмным протезами.
Анализируя данные литературы по вопросу о хирургическом лечении прогении, можно отметить, что одним из критериев ценности того или иного метода операции является частота рецидива, которая колеблется в пределах 14-44%. Одной из причин рецидива истинной прогении после хирургического вмешательства является якобы увеличенный язык, для которого уменьшается ложе в результате операционного дистального сдвига нижней челюсти. Поэтому ряд авторов с целью профилактики предлагают параллельно с операцией по поводу прогении проводить частичную резекцию языка. Однако, это представляет определённые трудности, прежде всего в психологическом плане.
Более правильная, по-видимому, точка зрения многих клиницистов в том, что выдвинутый вперёд язык, становясь плоским, часто принимается за увеличенный. Это подтверждают клинические наблюдения. За 3-4 месяца до предстоящей запланированной операции мы проводили тренировку языка, заранее имитируя уменьшенное пространство при помощи «внутреннего» дублирующего зубного ряда на нижнюю челюсть, изготовленного на основе расчёта по диагностическим моделям. Зубы такого протеза должны контактировать с антагонистами в новой окклюзии, то есть в той, которая планируется как результат оперативного вмешательства. Такой протез препятствует каудальному (нижнему) расположению языка и одновременно может быть использован для замещения дефектов зубных рядов и как ортодонтический аппарат. Фиксация протеза осуществляется обычными методами. После операции у таких пациентов получаются хорошие результаты в эстетическом и функциональном отношении.
Предоперационная тренировка языка способствует нормализации его функции, заблаговременному приспособлению к уменьшению пространства, то есть образованию нового динамического стереотипа, обеспечивающего оптимальные условия ф
Последствия
Если не заниматься исправлением мезиального прикуса, можно ожидать неприятные последствия:
- периодические мигрени;
- щелкание челюсти при зевании и разговоре;
- появляется боль при широком открывании рта;
- судороги мышц лица;
- проблемы с пищеварением;
- дефекты речи становятся сильнее;
- теряется эстетика, внешний вид, лицо меняется не в лучшую сторону.
Со стороны зубов:
- повышенная стираемость эмали (даже на молочных зубах);
- межзубный кариес;
- бруксизм;
- открытый прикус.
Запущенное состояние зубов, костной ткани из-за мезиального прикуса непосредственно влияет на невозможность или сложности в имплантаци. Нельзя оставлять без внимания данную патологию и начинать коррекцию как можно раньше
Прогноз и сроки
90% случаев мезиальной окклюзии можно исправить коррекцией. Начинать лучше с молочных зубов или сменного прикуса. Детские кости растут, и вероятность поставить все на свои места за 1-2 года крайне высока. Исправление мезиального прикуса брекетами гарантирует положительный результат. Это видно на фото до и после.
У взрослых пациентов возможно потребуется консультация нескольких врачей: стоматолога-терапевта, ортодонта, ортопеда. Лечение будет не быстрым — 1,5-4 года. И лишь соблюдение рекомендаций врача поможет не только добиться результата, но и закрепить его.
