Форма окклюзии
Форму прикуса можно определить, зная размеры и высоту каждого отдельного зуба. На протяжении измерения обе челюсти должны находится в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть максимально естественно приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы считается расстояние 2-5 мм.
Высота прикуса — это локализация частей зубного ряда, и её размер является основным фактором нормального расположения зубов. Так, неправильная его высота – один из главных признаков нарушений в строении челюстей.
Помимо специальных методов высота определяется даже обычным наблюдением, но корректное измерение под силу только высококвалифицированному ортодонту с многолетним стажем.
К вопросу об оптимальных окклюзионных соотношениях
Автор: Маланьин Игорь Валентинович
Доктор медицинских наук,
профессор, академик РАЕ,
заслуженный деятель науки и образования
Статья опубликована: журнал Дентал Юг. Краснодар, 2007 г.
При подготовке к протезированию или реставрационному лечению основными составляющими диагностического процесса являются подробный сбор анамнеза и тщательное клиническое обследование в стоматологии. Однако планирование лечения не может быть проведено только на основании данных внутриротового обследования, также невозможно точно определить, отметить и сосчитать контакты, их соотношение и колизионные моменты в полости рта. Ограниченный доступ и визуализация в полости рта, слюна, блестящие поверхности фасеток стираемости и реставрационных материалов затрудняют точную маркировку контактов с помощью артикуляционной бумаги. Нейромышечная система пациента может привычно направлять нижнюю челюсть в сторону от препятствий, что усложняет их выявление. Дополнительные методы исследования, например рентгенография, диагностические модели в артикуляторах, аксиография, функциография и кинезиография, позволяют получить необходимую информацию.
Цели обследования окклюзии состоят в:
- Определении исходных данных, при анализе которых можно будет объективно судить о произошедших изменениях,
- Выявлении любых признаков окклюзионной патологии. Своевременное обнаружение симптомов может предотвратить ухудшение окклюзии пациента,
- Принятии решения о выборе между реорганизующим подходом реставрационной терапии, предусматривающим смещение максимальной интеркуспидальной позиции в заднюю контактную позицию, и конформативным, сохраняющим межбугорковое положение.
Окклюзия представляет собой биодинамическое взаимодействие между зубами, нейромышечной системой, опорно-удерживающими структурами и ВНЧС. Как и в любой другой физиологической системе, в этом взаимодействии допускается некоторая степень адаптивности, зависящая от величины и продолжительности каких-либо изменений. Медленные изменения скорее всего вызовут адаптацию, даже если в итоге они приведут к значительному отклонению от идеальной нормы. Идеальной нормой считается равномерный двусторонний контакт бугорков и бороздок на протяжении смыкания обоих зубных рядов (interkuspidation). В сагиттальной плоскости вершина верхнего клыка входит в промежуток между нижним клыком и смежным первым премоляром нижней челюсти. Мезиальный щечный бугорок первого верхнего моляра попадает в мезиальную щечную бороздку первого нижнего моляра (рис. 1). Идеальный прикус — это образец окклюзии передних зубов.
Рис. 1.
Нижний центральный резец соприкасается режущим краем с мезиальной и центральной частью своего антагониста, нижний боковой резец контактирует с дистальной частью верхнего центрального резца и мезиальной частью верхнего бокового резца. Соответственно нижний клык соприкасается с дистальной частью верхнего бокового резца и мезиальной частью верхнего клыка (рис. 2).
Рис. 2.
При правильном контакте резцов вертикальное перекрытие в сагиттальной плоскости (оverbite) по Магхсогs составляет 3-4 мм (рис. 3, С). Расстояние между ценральными резцами в горизонтальной плоскости (overjet) влияет на траекторию движения в сагиттальной и фронтальной плоскостях на протяжении последних 0,5 мм при смыкании зубов. Среднее расстояние между режущим краем и самой глубокой точкой преддверия для верхних центральных резцов — 20 мм (рис. 3, А) для нижних резцов — 17,5 мм (рис. 3, В).
Рис. 3.
Каждый зуб, кроме верхних третьих моляров и центральных нижних резцов, имеют по два антагониста, при этом одноименный зуб противоположной челюсти называется главным антагонистом, а второй — смежным антагонистом. Несущие бугорки боковых зубов удерживают высоту окклюзии, на верхней челюсти — это небные, на нижней — щечные. Они раздавливают пищу, определяет характер перемещения нижней челюсти в пределах окклюзионного поля и перераспределяют жевательные силы таким образом, чтобы основная жевательная нагрузка была направлена по оси зуба. Располагаются они ближе к центру жевательной поверхности, в отличие от защитных (на верхней челюсти — щечные, на нижней — язычные). Защитные бугры осуществляют функцию разделения пищи, создают на своих скатах скользящие поверхности для антагонистов при артикуляции и защищают язык и щеки от попадания между зубами. Силы смыкания должны быть смещены к центру жевательной поверхности и действовать вдоль продольной оси зуба. Бугорки, попадающие в углубления жевательной поверхности антагониста, контактируют в трех точках, бугорки, попадающие на кромки краев — в двух точках. Площадь всех окклюзионных контактов зубных рядов в центральной окклюзии не более 4 мм2. Несущий небный бугорок верхнего первого премоляра входит в дистальное углубление нижнего первого премоляра. Небный бугорок второго верхнего премоляра также входит в дистальное углубление второго премоляра нижней челюсти, при этом также наблюдается трехточечный контакт (рис. 4).
Рис. 4.
Мезиальный небный бугорок первого верхнего моляра входит в центральное углубление первого моляра нижней челюсти, точки контакта при этом располагаются на треугольном крае обоих язычных бугорков и на дистальном щечном бугорке нижнего моляра. Небный дистальный бугорок первого верхнего моляра контактирует с дистальной краевой кромкой первого моляра нижней челюсти (рис. 5).
Рис. 5.
Аналогичное происходит со вторым моляром верхней челюсти. Несущие бугорки первого нижнего премоляра имеют точку контакта на мезиальном крае первого верхнего премоляра. Щечньте бугорки второго верхнего премоляра контактируют с дистальным краем первого верхнего премоляра и мезиальньгм краем второго верхнего премоляра.Мезиальный щечный бугорок первого нижнего моляра имеет точку контакта на дистальном крае второго верхнего премоляра и на мезиальном крае первого верхнего моляра (рис. 6).
Рис. 6.
Дистальный щечный бугорок входит в центральное углубление первого верхнего моляра. При этом точки контакта находятся на треугольном крае, на мезиальном небном бугорке и на обоих щечных бугорках. Аналогичное происходит со вторым моляром нижней челюсти. Боковая группа зубов принимает на себя значительную нагрузку при смыкании, оси сил при этом направлены вдоль продольных осей зубов. Фронтальные зубы не подготовлены к воздействию сил, возникающих при смыкании, поэтому они защищены боковыми зубами, в свою очередь передние зубы защищают боковые, направляя их бугорки соответствующим образом — при артикуляции возникает дезокклюзия боковых зубов в результате направляющего действия резцов и клыков. Такая окклюзия называется обоюдно защищенная. Моtsch сформулировал основные критерии правильной окклюзии: Окклюзионные поверхности должны быть сформированы так, чтобы пища под минимальным воздействием жевательных сил максимально размельчалась. Зубы-антагонисты должны смыкаться таким образом, чтобы жевательные силы действовали вдоль их большой оси. Смыкание контактирующих между собой зубов или групп зубов должно происходить равномерно и одновременно. Опорные бугорки должны опираться на бороздки или краевые валики бугорков антагонистов. При откусывании передними зубами боковые зубы не должны соприкасаться. Боковые зубы должны размельчать пищу без участия передних зубов. Все элементы, принимающие участие в окклюзии, должны быть функционально связаны между собой.
Понимание взаимосвязи формы и функции подчеркивает особую важность внимания к окклюзии в сложном процессе оптимизации или поддержания здоровья полости рта.
Исследование функциональной окклюзии как в полости рта, так и на разборных моделях челюстей в артикуляторах позволяет проанализировать каждую клиническую ситуацию и принять решение о наиболее эффективном реставрационном лечении, протезировании или окклюзионной коррекции для воссоздания равномерного и одновременного контакта всех зубов и обеспечения стабильной окклюзии.
Причины и виды
Причины, оказывающие негативное влияние на межчелюстное расстояние:
- большая стираемость зубов, в связи с чем теряется прочность твердой ткани зуба;
- функциональная перегруженность отдельных зубов, которая может быть вызвана неправильным мостовидным протезированием;
- расстройства нервной системы, которые сопровождаются скрежетом зубов;
- с бой в работе желудочно-кишечного тракта;
- нарушение фосфорно-калиевых обменных процессов.
Различают завышенный и заниженный патологические прикусы. Причиной завышенного может быть неправильно выполненный зубной протез, когда имплантант получается немного выше, чем остальные зубы.
Заниженный прикус, как правило, диагностируют при сильной стираемости твердых тканей зуба, в редких случаях— при неправильно установленном протезе.
Что же именно означает физиологический покой
Физиологический покой – расслабление мышц верхней и нижней челюсти насколько это возможно. В состоянии антигравитационного рефлекса, как правило, челюсти не соприкасаются между собой. В таком состоянии челюсть находится всегда, соприкосновение происходит во время разговоров и приема пищи. Нормальным показателем расстояния между челюстями врачи считают не больше 2-5 мм. Стоматологи различают два состояния неправильного прикуса. Основное различие это высота:
- Завышенный. Основным виновником этой патологии является непрофессионально изготовленный протез. Зубы, находящиеся напротив друг друга, постоянно соприкасаются между собой. Во время физиологического покоя расстояние между челюстями отклоняется от нормы в меньшую сторону, либо отсутствует вообще. Самое худшее в этой ситуации, это повреждение сустава, возникающее при долговременном травмировании протеза и напряжении жевательных мышц.
- Заниженный. Эта патология возникает при индивидуальной высокой стираемости поверхности зуба, либо также не профессионально установленный протез. Заниженным прикус считается когда в состоянии физиологического покоя расстояние между верхней и нижней челюстью больше трех-четырех мм, при этом никаких изменений во внешности мы не наблюдаем. В этом случае у пациента наблюдается ангулярный хейлит – заболевание слизистой оболочки и кожи углов рта, в следствии повышенного слюноотделения.
Методы измерения
Анатомический-метод определения высоты прикуса «на глаз», то есть в зависимости от физиологического строения лица, на сегодняшний день практически не применяется в современной медицине.
Анатомо-физиологический-специалист наносит две точки. Одну в основании перегородки носа, другую в центре подбородка. После этого пациента прося пошевелить губами, затем войдя в состояние покоя врач измеряет расстояние между точками, поставленными ранее. Пациенту в ротовую полость вставляют окклюзионные валики, которые пациента попросят слегка укусить и снова замеряют расстояние между точками. Выявленная в результате этих расчетов величина и будет являться высотой прикуса. Любое отклонение от нормы в большую ли меньшую строну будет свидетельствовать о заниженности или завышенности прикуса.
В результате этих манипуляций, стоматолог снимает или наращивает высоту нижнего прикусного валика, пока высота Вашего прикуса не достигнет нормы.
Во время процедуры стоматолог обращает внимание, как меняется Ваше лицо. При квалифицированной работе черты вашего лица должны стать физиологически правильней.
Планирование при протезировании
Есть некоторые отличия в изготовлении протезов для пациентов с завышенным и заниженным прикусом. При диагностировании завышенного прикуса, Вам индивидуально изготавливают специальные каппы и надкусочные пластины, сделанные из слепков Вашей ротовой полости. Время, которое потребуется для ношения пластинок и капп, зависит, насколько большое отклонение от нормы наблюдается у пациента, а также от особенностей строения и функционирования костных и мышечных структур пациента. Если же Вам диагностировали заниженный прикус стоматолог действует следующим образом: на 2-3 месяца пациенту надевают специальную несъемную пластину, которая поможет создать межчелюстную окклюзию — такой способ называется конструкцией Даля.
Наращивание коронок искусственно это другой способ при данной патологии. Проблема решается локально, без коррекции остальных зубов. Вытягивают только определенный элемент зубочелюстного ряда, вызывающий отклонение от нормы. Если же эти методы оказались неэффективны, то прибегают к хирургическому вмешательству.
Какие бы проблемы Вы не испытывали, главное — это вовремя обратиться к специалисту, дабы обойтись наиболее щадящими методами лечения.
Методы определения высоты
Высоту окклюзии определяют с помощью таких параметров, как размер и высота каждого отдельного зуба. На протяжении измерений обе челюсти должны находиться в состоянии полного покоя. Это состояние, когда нижняя челюсть наиболее всего приближена к верхней. Только такое расположение даст возможность получить точные результаты измерений. Вариантом нормы- расстояние 2-5 мм.
Анатомический метод
В основе метода— определение нормального расположения нижней челюсти. Специалисты в этой области стоматологии, ученые Гизи и Келлер считают, что при данном методе нужно руководствоваться определенными анатомическими особенностями, а именно:
- Губы остаются подвижными и на протяжении измерений без напряжения касаются друг друга.
- Уголки рта остаются поднятыми, носогубные складки— четко выраженными.
Практикующие ортодоксы считают, что этот способ не является абсолютно достоверным, поэтому не имеет широко применения на практике.
Отсюда понятно стремление ортодонтов пользоваться объективными данными, к которым относятся антропометрические измерения.
Анатомо-функциональный метод
Техника этого метода достаточно проста. Больного просят произнести фразы, содержащие губные звуки. После этого пациент смыкает губы, и мышцы, участвующие при разговоре, переходят в состояние относительного покоя—они должны спокойно касаться друг друга. Носогубные складки должны иметь нормальный вид, а морщины в области угла рта не должны быть резко выраженными. Если положение лица принимает п писанный вид, значит у пациента установлена высота относительного покоя. Её измеряют линейкой, а потом вводят в полость рта пациента шаблоны с окклюзионными валиками. Так как высота покоя в основном больше высоты центральной окклюзии на 2—3 мм, валики срезают или наращивают до те пор, пока высота при смыкании не станет меньше ранее определенной высоты покоя на 1—2 мм. Этот метод тоже субъективный, но лучше предыдущего.
Подготовка к протезированию при аномалии прикуса
| Нажмите для записи на БЕСПЛАТНУЮ консультацию |
В зависимости от типа патологии определяется коррекционная схема подготовки к будущей манипуляции. В случае заниженной окклюзии сначала определяют приемлемый прикус. Для этого применяются надзубодесневые каппы или накусочные пластинки, то есть искусственным путем доводят сниженный показатель до варианта нормы. При гиперстираемости поверхности зубов оптимальная коррекция – установка приспособления Даля. Это несъемная пластинка, изготовленная из хрома. Носить конструкцию рекомендуется в течение 3 месяцев. Действенный вариант приведения высоты прикуса к норме — искусственное удлинение коронок зуба. В особо запущенных случаях прибегают к хирургическим манипуляциям – корень зуба оголяют, области десны придают нужную форму и рельеф.
Материал и методы
Определение ЦС проведено нами в клинике ортопедической стоматологии у лиц с интактными зубными рядами (n
=5). Были применены 4 метода определения ЦС, наиболее часто используемые в клинической практике врачами стоматологами-ортопедами. С верхней челюсти (ВЧ) и НЧ были сняты одноэтапные двухфазные оттиски поливинилсилоксановой массой (Zhermack, Elite HD). Для отливки моделей использовали супергипс (Elite Rock, Zhermack), который замешивали в пропорции 100 г на 30 мл дистиллированной воды при температуре 18 °C в вакуумном смесителе в течение 30 с.
Для определения ЦС использовали билатеральную манипуляцию (P. Dawson, 2006); фронтальный депрограмматор (V. Lucia, 1964); мультилистовой шаблон (J. Long, 1970); устройство для внутриротовой записи готического угла (A. Gysi, 1908).
Каждым методом 1 оператор осуществлял 10 регистраций ЦС челюстей (всего 200 регистраций ЦС); перерывы между определениями ЦС составляли 30 мин.
1. Методика билатеральной манипуляции по P. Dawson предусматривает расслабление жевательной мускулатуры мануальными движениями НЧ вокруг шарнирной оси, максимально приближенной к терминальному положению без окклюзионного контакта зубов; амплитуда совершаемых движений не должна превышать 1—2 мм. После деактивации мышц и нахождения физиологичного терминального положения мыщелков ВНЧС проводили тест с нагрузкой для проверки правильности ориентации комплекса диск—мыщелок—отсутствие боли. По мнению автора методики, только в ЦС ВНЧС может выдерживать значительные нагрузки со стороны мышц, поднимающих НЧ, без появления признаков дискомфорта и боли. Для регистрации ЦС использовали специальный жесткий воск с добавлением частиц алюминия (AluWax, Maarc), который разогревали и получали отпечатки небных бугров ВЧ от клыка до второго моляра. После проверки полученных отпечатков на модели ВЧ разогревали нижнюю часть пластины, затем челюсти с помощью билатеральной манипуляции устанавливали в Ц.С. После затвердевания пластины полученные отпечатки сверяли на гипсовых моделях, отпечатки бугров уточняли цементом (TempBondNE) во рту (рис. 1).
Рис. 1. Регистрат Ц.С. из Aluwax.
2. Для определения ЦС с помощью фронтального депрограмматора (рис. 2),
Рис. 2. Регистрация Ц.С. с использованием фронтального депрограмматора. изготовленного прямым методом из акриловой пластмассы (Re-FineBRIGHT), изготовляли фронтальную накусочную площадку с плоской поверхностью, позволяющей НЧ двигаться в полном объеме в трансверсальной плоскости. Принцип действия фронтального депрограмматора заключается в размыкании боковой группы зубов таким образом, чтобы мыщелки могли занять терминальное положение в ЦС челюстей.
3. Мультилистовой калибратор — одно из наиболее популярных устройств для определения Ц.С. Калибратор представляет собой несколько слоев гибкого пластика; слои откалиброваны по толщине (100 мкм). Метод заключается в разобщении жевательной группы зубов; гладкие и гибкие пластины допускают горизонтальное смещение НЧ по мере занятия мыщелками терминального положения. После нахождения ЦС пластины по одной убирают до появления 1-го контакта (рис. 3, 4).
Рис. 4. Регистрация Ц.С. с использованием мультилистового шаблона.
Рис. 3. Мультилистовой шаблон.
4. Для внутриротовой записи готического угла использовали функциограф (Massad jaw recorder). На гипсовых моделях челюстей из фотоотверждаемой пластмассы изготавливали индивидуальные пластины с ретенционными элементами; к верхней пластине прикрепляли часть функциографа с штифтом, к нижней пластине — площадку для записи (рис. 5).
Рис. 5. Индивидуальные внутриротовые пластины с функциографом. Перед записью готического угла индивидуальные пластины припасовывались во рту, и у пациента формировали навык эксцентрических движений в течение 10 мин. На нижнюю площадку наносили контрастный артикуляционный спрей; штифт устанавливали так, чтобы НЧ могла совершать эксцентрические движения без окклюзионных контактов. Пациент последовательно совершал протрузионные, левые и правые латеротрузионные движения. К нижнечелюстной площадке липким воском фиксировали пластину с отверстием, соответствующим записывающему штифту; отверстие пластины совпадало с вершиной готического угла (рис. 6, 7).
Рис. 6. Записанный готический угол на нижней пластине функциографа.
Рис. 7. Регистрация Ц.С. с использованием функциографа. Части функциографа сопоставляли во рту; при этом положение штифта соответствовало ЦС челюстей. Регистрация Ц.С. перечисленными методами осуществлялась поливинилсилоксановым материалом (OcclufastRock, Zhermack).
Для переноса положения ВЧ пациенту накладывали лицевую дугу (SAM Axio quick III). Модели гипсовались в артикулятор (SAM 2 PX) с использованием артикуляционного гипса (Elite Arti, Zhermack) поочередно; НЧ была перегипсована с использованием 40 регистратов ЦС для каждого пациента. Для получения отпечатка 1-го контакта в ЦС использовали артикуляционную фольгу 8 мкм (Bausch). Для анализа контактов в ЦС применяли фотометрический метод (Canon 650D, Сanon 60 мм macroISUSMf2.8, Сanon macroring MR-14 EX). Окклюзионные фотографии гипсовых моделей челюстей получали при дистанции фокусировки 0,3 м. Фиксация моделей челюстей и фотографирование производили параллельно горизонтальной плоскости. Фотографирование осуществлялось в мануальном режиме; при этом баланс белого устанавливался автоматически: ISO 100, экспозиция 160, диафрагма 25, формат изображений RAW. Всего было сделано 400 фотографий (рис. 8, 9).
Рис. 9. Фотография окклюзионной поверхности верхней челюсти с уровнем.
Рис. 8. Позиционирование фотоаппарата и модели при проведении фотометрического метода.
Для произведения расчетов графические изображения загружали в программу Adobe Photoshop, метрические данные переводили в цифровые (пиксели). За первоначальное положение контакта и, следовательно, точку отсчета был принят контакт, полученный при 1-й загипсовке моделей челюстей в артикулятор при определении ЦС каждым из методов. Изменение положения контактов для каждого варианта регистрации ЦС рассчитывали в мезиодистальном (МД) и вестибулооральном (ВО) направлениях (трансверсальное и дистальное изменение положения НЧ). На изображения накладывали сетку с размером одной клетки 5 пикселей, что соответствует 19 мкм (рис. 10).
Рис. 10. Окклюзионный контакт с цифровой сеткой. Кадрирование было идентичным для всех фотографий. За линию горизонта принимали линию, проведенную через вершины бугров. Ось В.О. отклонения контакта была параллельной линии горизонта, ось МД отклонения контакта находилась под углом 90° к оси ВО; она соответствовала линии, проведенной через срединную фиссуру на жевательной поверхности зуба. Каждую точку контакта выделяли в прямоугольную либо квадратную (в зависимости от формы контакта) область. Далее изучали отклонение сторон данной фигуры по осям ВО и МД от первоначального положения (рис. 11, 12).
Рис. 12. Схема отклонения контактов от первого определения внутри группы (точка отсчета обозначена черным цветом).
Рис. 11. Расчет отклонения окклюзионного контакта в программе Adobe Photoshop.
Статистический анализ осуществляли с использованием пакета Statistica-10. Во всех процедурах статистического анализа критический уровень значимости р
принимался равным 0,05. Проверка нормальности распределения производилась с применением критерия Шапиро—Уилка, проверка гипотез о равенстве генеральных дисперсий — с помощью F-критерия Фишера. Для проверки статистических гипотез применяли параметрические методы (
t
-критерий). Всего проведено 200 регистраций ЦС.
Определение оптимальной высоты прикуса — одна из важных и сложных проблем стоматологии. Известно множество методов определения высоты прикуса. Один из них — анатомо-физиологический [1]. Этот метод прост в использовании, не требует специальных приспособлений, однако недостаточно точен, поскольку врачу приходится ориентироваться на мягкие ткани лица, субъективные ощущения пациента и его способность произвольно расслабить жевательные мышцы.
С целью более глубокого понимания индивидуальной анатомии зубочелюстной системы пациента в стоматологии применяется цефалометрический анализ телерентгенограмм (ТРГ) черепа в боковой проекции. Данный анализ получил широкое распространение среди врачей стоматологов-ортодонтов, так как позволяет оценить размер и положение челюстей относительно друг друга и костей черепа, что необходимо для планирования ортодонтического лечения. Метод применяется также стоматологами, ортопедами для планирования искусственных зубных рядов в условиях, когда для этого нет достаточных ориентиров [2, 3].
Цефалометрический анализ ТРГ напрямую не предназначен и не предусматривает расчета высоты прикуса. Однако, поскольку многие методики цефалометрического анализа в той или иной степени содержат прямую или косвенную информацию о высоте прикуса, мы считаем, что такая принципиальная возможность имеется [4].
Цель настоящего исследования — разработка алгоритмов вычисления высоты прикуса на основе принципов цефалометрического анализа, разработанных разными авторами.
Одним из первых исследователей, разработавших собственный метод анализа, был W. Downs (1948) [5]. Особенностью данного анализа было то, что автор позиционировал его не как основание для достижения цели лечения, а как метод изучения и измерения соотношений скелетных компонентов лица, т. е. верхней (ВЧ) и нижней челюстей (НЧ) и зубных рядов, в частности моляров.
С. Steiner (1953) [6] сформулировал сбалансированную и комплексную систему расшифровки ТРГ черепа в боковой проекции для скелетных, зубочелюстных и мягкотканных образований. Основным параметром, на который C. Steiner обращает внимание, является угол ANB. Его величина наглядно отображает положение челюстных костей относительно друг друга в сагиттальном направлении и служит ценной диагностической информацией при планировании дальнейшего лечения.
В 1979 г. R. Ricketts [7, 8] представил собственную методику расчета ТРГ черепа в боковой проекции. Его целью было объединить эстетические и функциональные параметры и определить направление роста лицевого скелета. Ricketts предложил принять точку Xi за геометрический центр ветви НЧ, для оценки угловых значений высоты нижнего отдела лица и определил нормальную величину высоты прикуса (угл ANS-Xi-Pog).
В 1983 г. врач стоматолог-ортодонт J. McNamara [9] предложил свой вариант цефалометрического анализа, который вытекал из работ Ricketts и Harvold и др. J. McNamara разработал таблицу, в которой эффективная длина ВЧ соотносится с длинной НЧ и высотой нижнего отдела лица. Пользуясь данной таблицей, врач может более точно спланировать позицию челюстей и зубов при предстоящем лечении.
В 1989 г. R. Slavicek обобщил ранее предложенные методики цефалометрического анализа и предложил формулу расчета высоты нижнего отдела лица с учетом фенотипической изменчивости пациента [10, 11].
В 2010 г. T. Karine и соавт. [12] предложили методику определения высоты нижнего отдела лица (анализ Seraidarian—Tavano). Данный цефалометрический анализ основан на оценке лицевых углов, соотношение которых определяет высоту прикуса.
Определение высоты прикуса на основе анализа ТРГ черепа в боковой проекции по Downs
W. Downs (1948) был первым автором цефалометрического анализа черепа в боковой проекции. По W. Downs показателем, опосредованно характеризующим высоту прикуса, является угол между франкфуртской горизонталью (FH) и нижнечелюстной плоскостью (Menton—Gonion), измеренный по 3 точкам (Orbitale, Porion и Menton) [13] (рис. 1). В норме этот угол составляет 21,9±3,2°.
Рис. 1. Франкфуртская горизонталь FH проводится между точками Po — верхним краем костного слухового прохода — и Or — нижним краем глазницы, нижнечелюстная плоскость (Menton-Gonion) проводится между точками Me — самой нижней точкой подбородочного симфиза — и Go — точкой на наружном крае угла НЧ при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви.
Напрямую нельзя задавать положение НЧ, меняя угол наклона нижнечелюстной плоскости и используя в качестве оси вращения точку ее пересечения с франкфуртской горизонталью. В таком случае головка НЧ будет весьма значительно опускаться или подниматься внутри суставной ямки, что недопустимо с клинической точки зрения.
Более правильным подходом и соответствующим контролем изменения угла наклона нижнечелюстной плоскости явилось бы вращение НЧ вокруг шарнирной оси.
Усредненное положение шарнирной оси НЧ — точка Ax (1, 2) — определяют согласно рекомендациям R. Slavicek:
— строят шарнирно-подглазничную ось, которая на 6,5° отличается от FH и проходит через мыщелковый отросток НЧ;
— на полученном отрезке пересечения мыщелка с шарнирно-подглазничной осью отмечают точку Ax (1, 2) впереди от заднего края контура мыщелка на расстоянии 2/3 длины этого отрезка(рис. 2).
Рис. 2. Определение усредненной шарнирной оси (оси вращения НЧ — точка Ах (1,2)) по Slavicek.
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проекции с учетом анализа по Downs заключался в следующем:
— измеряли исходное значение угола наклона НЧ на рентгенограмме головы в боковой проекции между осями Or—Po и Me—Go;
— проводили линию Me’—Go’, параллельную Me—Go, через точку вращения нч Ax (1, 2) (рис. 3);
Рис. 3. Линия Ме’—Go’, проведенная через точку вращения нч Ax (1, 2), параллельна линии Me—Go.
— вычисляли разницу между полученным значением угла наклона НЧ и его нормальным значением (
21,9º); полученная разница может быть положительной или отрицательной и выражается в угловом значении X (линия Me2—Go2);
— затем контур НЧ вращали вокруг точки Ax (1, 2) по часовой стрелке, если угол X положительный и против часовой, если угол X — отрицательный; таким образом, угол наклона НЧ соответствовал, согласно данным Downs, нормальному значению, а высота прикуса приводилась к значению нормы (см. рис. 3).
Определение высоты прикуса на основе анализа ТРГ черепа в боковой проекции по Steiner
В 1953 г. C. Steiner предложил методику анализа ТРГ черепа в боковой проекции. Данный метод до сих пор один из самых популярных во всем мире, так как анализ C. Steiner представляет собой сбалансированную и комплексную систему расшифровки ТРГ черепа в боковой проекции для скелетных, зубочелюстных и мягкотканных образований, что можно применить для прогноза роста исследуемых областей.
Скелетный компонент анализа позволяет определить положение ВЧ и НЧ, а также их положение по отношению к черепу и друг к другу.
В анализе C. Steiner используется переднее основание черепа или ось Sella—Nasion как отправная линия для скелетной области (рис. 4). Точки Sella (S) и Nasion (Na) выбраны таким образом, что находятся в срединных структурах черепа и не зависят от возможной ротации головы пациента по отношению к цефалостату.
Рис. 4. Nа (nasion osseum) — точка на пересечении медианной плоскости с носолобным швом; самая передняя точка sutura naso-frontalis; S (sella) — турецкое седло (геометрический центр ямки, определяемый визуально); Go (gonion) — точка на наружном крае угла НЧ при пересечении его с биссектрисой угла, образованного касательными к нижнему краю тела и заднему краю ветви; Gn (Gnathion) — самая передненижняя точка подбородочного выступа.
Для измерения угла наклона НЧ используется угол между осями Go—GN и S—N (см. рис. 4), который был предложен Wylie и Johnson.
Угол наклона НЧ, по данным C. Steiner, в норме составляет 32±4°.
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проекции с учетом анализа по C. Steiner заключается в следующем:
— измеряли исходное значение угла наклона НЧ на рентгенограмме черепа в боковой проекции (см. рис. 4);
— проводили линию Go’—Gn’, параллельную Go—Gn, через усредненную шарнирную ось НЧ Ax (1, 2) (рис. 5);
Рис. 5. Линия Go’—Gn’, проведенная через усредненную шарнирную ость НЧ Ax (1, 2), параллельна Go—Gn; вращение контура НЧ вокруг точки Ax (1, 2) до совмещения между собой Go’—Gn’ и Go2—Gn2.
— вычисляли разницу полученного и нормального значения угла наклона НЧ, полученная разница может быть положительной или отрицательной и выражается в угловом значении X между осями Go’—Gn’и Go2—Gn2;
— затем контур НЧ вращали вокруг точки Ax (1,2) до совмещения осей Go’—Gn’ и Go2—Gn2 между собой; таким образом, угол наклона НЧ приводился к нормальному значению, и высота прикуса соответствовала значению нормы по Steiner (см. рис. 5).
Определение высоты прикуса на основе анализа по Ricketts
В 1956 г. R. Ricketts представил свой метод цефалометрического анализа, главной целью которого было объединить эстетические и функциональные параметры и определить направление роста лицевого скелета. Высота нижнего отдела лица определялась как угол, образованный пересечением двух осей: ANS—Xi и Xi—Pog (рис. 6). По данным R. Ricketts (1956), в норме угол ANS — Xi—Pog составляет 45°. Точка Xi определяется пересечением диагоналей прямоугольника (R1, R2, R3, R4), параллельного крыловидной вертикали [PtV] (перпендикуляр к FH, проходящий по заднему краю крылонебной ямки) (рис. 7).
Рис. 6. ANS (Sna — spina nasalis anterior) — вершина передней носовой ости; Pg (Pog — pogonion osseum) — самая передняя точка подбородочного выступа в медианном сечении при ориентации головы по франкфуртской горизонтали; Xi — предложенный Ricketts геометрический центр ветви НЧ.
Рис. 7. R1 — точка на пересечении самой глубокой части передней границы ветви НЧ и перпендикуляра к FH; R2 — точка на пересечении средней части задней границы ветви НЧ и перпендикуляра к FH; R3 — точка, расположенная на самой нижней части сигмовидной вырезки ветви нч; R4— точка на пересечении нижней границы НЧ и перпендикуляра к FH, проходящего через точку R3.
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проекции с учетом анализа по Ricketts заключался в следующем:
— измеряли значение фактического угла ANS—Xi—Pog;
— на ТРГ черепа в боковой проекции откладывали новый угол ANS—Xi—Pog’, равный 45°;
— далее контур НЧ вращали вокруг точки Ax (1, 2) до пересечения точки Pog с осью Xi—Pog’, что приводило высоту прикуса к значению нормы по Ricketts (рис. 8).
Рис. 8. Угол ANS-Xi-Pog’ равен 45°; вращение контура НЧ вокруг точки Ax (1, 2) до пересечения точки Pog с осью Xi—Pog’.
Определение высоты прикуса на основе анализа по McNamara.
Цефалометрический анализ J. McNamara (1984) вытекает из работ R. Ricketts и Harvold и др. Данный анализ включает серию линейных соотношений зубного ряда ВЧ, верхнечелюстных костей, основания черепа и позиции подбородка.
Согласно McNamara, высота нижнего отдела лица соотносится со среднелицевой длиной. Высота нижнего отдела лица измеряется от точки ANS до точки Me, среднелицевая длина измеряется от точки Co до точки A (рис. 9).
Рис. 9. ANS (spina nasalis anterior) — вершина передней носовой ости; Me (menton) — самая нижняя точка подбородочного симфиза; Co (condylion) — точка на вершине контура суставных головок; А — самая глубокая точка переднего контура ВЧ между ANS и резцом.
Увеличение или уменьшение размеров челюстей пропорционально отражается на высоте прикуса (см. таблицу).
Соотношение длины верхней челюсти (Co — А), длины нижней челюсти (Co-Gn) и высоты нижнего отдела лица (ANS-ME)
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проеции с учетом анализа по J. McNamara заключался в следующем:
— измеряли исходную среднелицевую длину;
— по таблице, согласно полученной величине среднелицевой длины, находили соответствующую высоту нижнего отдела лица;
— для визуализации траектории движения НЧ строили окружность с центром в точке Ax (1, 2) и радиусом Ax (1, 2) — Me; далее на этой окружности отмечали положение точки Me’ при условии, что расстояние ANS — Me’соответствовало найденному по таблице значению высоты нижнего отдела лица;
— далее контур нижней челюсти смещали вокруг точки вращения НЧ Ax (1, 2) до пересечения точки Me с точкой Me’, что приводило высоту прикуса к значению нормы по J. McNamara (рис. 10).
Рис. 10. Cмещение контура НЧ вокруг точки ее вращения Ax (1, 2).
Определение высоты прикуса на основе анализа по R. Slavicek
R. Slavicek (1989) представил собственный метод цефалометрического анализа, основаный на измерении угловых значений и учете фенотипической изменчивости пациента.
Данная методика также использует точку Xi (геометрический центр ветви нч), однако в отличие от методики Ricketts местоположение точки Xi определяется несколько по-другому:
— вначале строится перпендикуляр к плоскости FH через точку R3 (точка, расположенная в самой нижней части сигмовидной вырезки ветви НЧ);
— на пересечении этого перпендикуляра с нижним контуром НЧ отмечается точка R4;
— затем параллельно оси R3—R4 проводится линия через точку R1 (точка касания к границе выемки на передней ветви нч);
— через точку R1 проводится линия, параллельная плоскости FH; на ее пересечении с задней границей ветви НЧ отмечается точка R2;
— затем параллельно оси R3—R4 проводится линия через точку R2;
— через точки R3 и R4 строятся линии, параллельные плоскости FH.
Линии, построенные через точки R1, R2, R3, R4, формируют прямоугольник, прилегающий к ветви НЧ.
Точка Xi расположена в центре прямоугольника на пересечении диагоналей (рис. 11).
Рис. 11. Точка Xi — точка пересечений диагоналей прямоугольника R1R2R3R4.
Согласно анализу ТРГ по R. Slavicek высота нижнего отдела лица определяется у
глом, образованным пересечением 2 осей: Xi—ANS и Xi—Pm (рис. 12).
Рис. 12. ANS (spinanasalisanterior) — вершина передней носовой ости; Pm (protuberantiamenti—suprapogonion) — точка на изгибе переднего контура подбородочного симфиза.
Значение нормы вычисляется по формуле:
58,0+0,2·(А)—0,2·(В)=Идеальное вертикальное положение (IVP),
где A — угол нижнечелюстной плоскости (см. рис. 1), B — угол лицевой оси (рис. 13).
Рис. 13. Угол лицевой оси — угол между плоскостью Nasion — Basion и осью Pterygoid — Gnathion; Na (nasion) — наиболее передняя точка лобно-назального шва в сагиттальной плоскости; Ba (basion) — точка на середине переднего края большого затылочного отверстия; Gn (gnathion) — точка, расположенная посередине между передней и нижней точками костной части подбородка; PT (pterygoid) — точка на пересечении внутренней границы круглого отверстия с задней стенкой крыловидно-верхнечелюстной фиссуры.
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проекции с учетом анализа по Slavicek заключался в следующем:
— измеряли значения угла ANS—Xi—Pm, угла нижнечелюстной плоскости и угла лицевой оси (Ba—PT—Gn);
— затем рассчитывали идеальную высоту нижнего отдела лица (IVP) по приведенной формуле;
— на ТРГ черепа в боковой проекции откладывали новый угол ANS—Xi—Pm’, величина которого получена по данным расчета IVP;
— далее контур НЧ смещали вокруг точки ее вращения НЧ Ax (1, 2) до пересечения точки Pm с Pm’, что приводило высоту прикуса к значению нормы по Slavicek (рис. 14).
Рис. 14. Смещение контура НЧ вокруг точки ее вращения Ах (1, 2) до пересечения точки Pm c Pm’.
Анализ по ТРГ головы в боковой проекции по Seraidarian—Tavano
Данная методика предложена в 2010 г. Karine T. Tavano и соавт. и разработана на группе пациентов с I скелетным классом и наличием всех зубов, за исключением третьих моляров, а также отсутствием ортогнатических, хирургических, ортодонтических, реконструктивных операций или восстановительных процедур более чем на двух молярах в 1 квадранте в анамнезе.
Для расчетов по данной методике в качестве отправных ориентиров использовали франкфуртскую горизонталь, а также следующие точки:
— Na (nasionosseum
) — точка на пересечении медианной плоскости с носолобным швом; наиболее передняя точка
sutura naso-frontalis
;
— ENA (anteriornasalbone
) — самая передняя точка на дне носовой полости, в срединно-сагиттальной плоскости; точка ENA эквивалентна точке ANS (Sna —
spinanasalisanterior
) (см. рис. 6, 8, 9, 10, 13, 14); в дальнейшем описании мы оставили упоминание ENA, так как это делают сами авторы Seraidarian—Tavano;
— Me (menton
) — самая нижняя точка подбородочного симфиза.
Предлагаемый нами способ определения высоты прикуса по ТРГ черепа в боковой проекции с учетом анализа по Seraidarian—Tavano заключался в следующем:
— отмечали нижнечелюстную плоскость (прямая линия, проведенная через Me и самую нижнюю точку на контуре НЧ в районе гониального угла);
— проводили касательную линию к заднему контуру ветви НЧ в районе самой дистальной точки мыщелкового отростка НЧ и восходящей части гониального угла;
— на месте пересечения этих линий строили точку Go;
— отмечали FH;
— отмечали центр лица (точка CF) на месте пересечения перпендикуляра к FH с дистальной поверхностью контура крыловидно-небной щели;
— строили оси CF—NA и CF—ENA;
— измеряли угол верхней трети лица Upper Angle (UA) (между осями CF—Na и CF—ENA) (рис. 15);
Рис. 15. Upper Angle (UA) — угол верхней трети лица между осями CF—Na и CF—ENA; ENA (anteriornasalbone) — самая передняя точка на дне носовой полости, в срединно-сагитальной плоскости.
— на нижнечелюстной плоскости откладывали угол TLA, равный углу UA, с вершиной в точке Go и нулевой линией, совпадающей с линией Me-Go (рис. 16);
Рис. 16. Угол TLA равен углу UA с вершиной в точке Go и нулевой линией, совпадающей с линией Me—Go.
— на месте пересечения одного из лучей угла TLA с осью CF—ENA образуется 3-й угол MA;
— согласно данным авторов, в норме оси CF—ENA и Me—Go параллельны, а углы MА и UA имеют одинаковые значения;
— затем через точку вращения челюсти Ax (1, 2) строили линии CF’—ENA’ и Me’—Goc’, параллельные осям CF—ENA и Me—Go;
— перемещали контур НЧ относительно точки вращения Ax (1, 2) вместе с линией Me’—Go’ до тех пор, пока линии CF’—ENA’ и Me’—Go’ не совпадали, что приводило высоту прикуса к значению нормы по Seraidarian—Tavano (рис. 17).
Рис. 17. Перемещение контура НЧ относительно точки вращения Ax (1, 2) вместе с линией Me’—Go’ до совпадения линий CF’—ENA’ и Me’—Go’.
Предложенные методы определения высоты прикуса по данным ТРГ обеспечивают возможность дополнительного контроля правильного определения высоты прикуса при реконструкции зубных рядов. Представляет интерес вероятность совпадения высоты прикуса, определенной расчетными методами ТРГ по методам разных авторов — какой из описанных способов является наиболее точным и подходящим для применения в клинике или в автоматических компьютерных системах построения зубных рядов?
Предполагаем найти ответы на поставленные вопросы при дальнейшем изучении данной темы.
