Тимофеев 1-3 том / том 3 / 28. НЕОСТЕОГЕННЫЕ ОПУХОЛИ И ОПУХОЛЕПОДОБНЫЕ ОБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТЕЙ / 28.1. ОДОНТОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

Виды остеом

Диагностика остеомы предполагает дифференцирование от похожих новообразований, и определение ее типа для выбора последующего лечения. Опухоли подразделяются по количеству, типу ткани, из которой состоят, способу прорастания и сложности структуры. Каждая из них может располагаться на разных участках опорно-двигательной системы и провоцировать различную симптоматику.
По количеству опухоли делятся на одиночные (солитарные) и множественные, по составу на твердые, губчатые и мозговидные. Первые полностью состоят из костной ткани без костного мозга, вторые из губчатого вещества, третьи из костномозговых полостей. Происходят опухоли из разных тканей (костной или соединительной) и из-за этого имеют разные названия:

• гиперпластические – состоят исключительно из кости (остеомы и остеоидные остеомы),
• гетеропластические – остеофиты, состоят из разных тканей.

Остеомы состоят из обычной костной ткани, локализуются на костях черепа, и часто оказывают давление на соседние органы, например, глаза. Остеоидные остеомы состоят из остеогенной ткани, пронизанной сосудами, костных оболочек, участков разрушенной костной ткани, локализуются в любом месте, в 50% случаев – на большеберцовых костях. На начальной стадии развития болезни отсутствуют какие-либо симптомы, а затем появляется плоский тонкий инфильтрат (если говорить о эпифизарной остеоме, он накапливается в суставе). Если у детей этот вид опухоли возникает в зоне роста кости, то одна конечность увеличится по длине.

Остеофиты тоже делятся на 2 типа – эктостозы, которые нарастают сверху (череп, лицо, кости таза являются излюбленными местами их локализации), и эностозы, внутренние, прорастающие в костномозговой канал. Экзостозы имеют форму полусферы, цветной капусты, шипа, гриба. Одна из особенностей остеофитов (гетеропластических остеом) – они появляются на диафрагме, оболочке сердца, мозговой ткани и т.д.

Общие сведения

Среди опухолей/опухолеподобных поражений скелета на долю доброкачественных опухолей костей приходится около 50% случаев, из которых наиболее часто встречаются костеобразующие доброкачественные опухоли: остеома и остеоид-остеом, являющихся самостоятельными нозологическими единицами. Для этих видов опухолей характерным является медленный неагрессивный рост и благоприятное течение: не прорастает в окружающие ткани, не дает метастазов и не озлокачествляется. Код по МКБ-10: D16 — Доброкачественные новообразования костей и суставных хрящей.

Остеомы

Что такое остеома? Это доброкачественная остеогенная опухоль из зрелой/дифференцированной костной ткани. Встречаются преимущественно у лиц 20-35 лет за исключением остеом костей лицевого черепа, которые встречаются чаще у женщин. Специфичным признаком остеом является идентичность ее структуры нормальной костной ткани. Локализация остеом существенно варьирует и определяется ее видом. Так, губчатая остеома локализуются преимущественно на длинных трубчатых костях конечностей, чаще на плечевой/бедренной кости. Компактная остеома поражает преимущественно плоские кости свода/основания черепа (остеома области глазницы, остеома затылочной кости и лобной кости, остеомы лобной пазухи и других гайморовых пазух носа, нижней челюсти), а также другие плоские кости (остеома лопатки и ребра). Остеома, как правило, является одиночной опухолью и значительно реже встречается множественный вариант развития (синдром Гарднера – Тернера). В длинных и коротких костях остеома встречается значительно реже.

Наиболее частая локализация остеом на костях черепа

Определяется остеома преимущественно в виде безболезненного, одиночного гладкого/бугристого выпячивания с чёткими границами и плотной консистенцией. Ткань остеомы макроскопически представляет плотную или губчатую кость, а макроскопически ткань компактной остеомы похожа на структуру кортикального слоя кости, однако, при этом отличается от нее общим планом строения: гаверсовы каналы (каналы остеона) располагаются беспорядочно и имеют неспецифическую форму. Ткань губчатой остеомы представлена в виде переплета извитых костных балок разной зрелости, которые заключены в клеточно-волокнистую ткань.

Остеоидная остеома

Остеоид-остеома представляет собой доброкачественную опухоль костной ткани в состав которой входит центральный аваскулярный узел (нидус), фиброваскулярное кольцо и реактивный ободок плотной кости окружающего его. Как правило, остеоид-остеомы — это одиночное (солитарное) новообразование, имеющее четкие контуры, размеры которого не превышают 1 см в диаметре с локализацией в любой кости скелета за исключением грудины, ключицы, фаланг пальцев и костей черепа. Может располагаться как в корковом, так и губчатом веществе кости.

Макроскопически остеоид-остеомы имеют яйцеобразную/шаровидную форму с рыхлым образованием в центральных отделах с возрастанием плотности опухоли к периферии, на разрезе — серо-красного цвета. На ее долю приходится 9-12% от всех доброкачественных опухолей костей. Чаще выявляется у мужчин в возрасте 5-25 лет. (80% случаев), а у лиц после 40 лет практически не наблюдаются. По частоте поражения занимает проксимальный отдел бедренной кости, далее — большеберцовая и несколько реже — плечевая кость, позвонки.

Причины возникновения

Причиной остеомы называют наследственность, однако ее появлению и прогрессированию могут способствовать и некоторые заболевания, в числе которых подагра, сифилис и ревматизм (спусковым механизмом часто становится травма, особенно повторная). Патология обмена кальция иногда вызывает развитие косных опухолей, патологическое развитие эмбриональных клеток может привести к развитию наростов, при локализации в носовых пазухах – гнойное осложнение или воспаление, прокол гайморовой пазухи. Эктостозы могут образоваться в период полового созревания.

Симптоматика

Признаки остеом зависят от локализации, не похожи друг на друга, иногда их трудно дифференцировать из-за симптоматики, схожей с другими распространенными заболеваниями. Проще поставить диагноз при наличии выпуклых наружных новообразований, заметных невооруженным глазом.

Если опухоль располагается на костях головы, в зависимости от места локализации наблюдаются симптомы:

• на задней стенке лобной пазухи –внутричерепное давление, головные боли (не проходят), размер от 2 до 30 мм;
• на нижней стенке лобной пазухи – выдвижение глаза вперед;
• на лобной кости (внутренние пластины) – проблемы с памятью, головные боли, припадки с судорогами, внутричерепное давление;
• в полости носа – затрудненное дыхание через нос, снижение обоняния, проблемы с глазами (опущение века, двоение, снижение зрения);
• на затылочной кости – боли в голове, иногда эпилептические припадки;
• на теменной и височной кости – заметна, но не вызывает болезненных симптомов;
• на нижней челюсти (латеральная ветвь или задняя сторона) – при сдавливании мягких тканей мышц могут привести к асимметрии и нарушению функций, края опухоли гладкие, а форма овальная или круглая.

Помимо костей черепа опухоль поражает и кости других частей опорно-двигательной системы, соответственно симптомы остеомы и боли проявляются в месте ее нахождения:

• кости бедра – боли в мышцах, усиливающиеся по ночам, припухлость в ногах, измененная походка;
• коленный сустав – затрудняет движение;
• дужка позвонка или его отросток – формирование сколиоза, симптомы спинномозгового сдавливания, боль.

Боли при остеофитах устраняются полностью или частично при помощи анальгетиков, однако при регулярных повторных приступах боли, затруднениях движения, появлении видимых шишек следует немедленно обратиться к врачу, чтобы избежать осложнений.

Реабилитация и прогноз

Период восстановления после перенесенного оперативного вмешательства в области нижней/верхней челюсти – иссечения остеомы – протекает, как правило, благоприятно. При небольших размерах очага коррекции зубов не требуется, поскольку прикус не нарушен. Человеку достаточно правильно питаться и вести здоровый образ жизни. Прогноз благоприятный.

Если же остеома достигла больших размеров и площадь вмешательства значительная, стоматолог в дальнейшем рекомендует имплантацию зубов, чтобы можно было пережевывать пищу. Сроки реабилитации удлиняются. Тем не менее прогноз остается благоприятным – подобные опухоли редко перерождаются в рак. Достаточно выполнять все рекомендации врача, отказаться от пагубных привычек и регулярно проходить контрольные обследования челюсти.

Диагностика

Диагностика опухоли проводится с целью определения ее типа и локализации для выбора тактики лечения остеомы. В рамках ее проведения применяется рентген и КТ. Наиболее информативна 3D-реконструкция, на ней видны все детали и очертания, масштабы повреждений окололежащих тканей. В процессе важно дифференцировать остеому с хроническим абсцессом Броди, организованной периостальной мозолью, рассекающим остеохондрозом, остеогенной саркомой, остеопериоститом и другими заболеваниями.

Перед назначением рентгенографии или томографии врач проводит осмотр и выявляет:

• наличие болезненности при надавливании;
• место расположения;
• скорость роста;
• функциональность ткани, которая был поражена.

При помощи рентгена специалист обнаруживает количество опухолей, их строение, локализацию, степень деструкции кости. Следует отметить, что на рентгеновском снимке экзостоз выглядит меньше, чем в реальности, поскольку на нем не видна его верхняя хрящевая прослойка. У детей она достигает толщины в несколько сантиметров. На доброкачественность опухоли указывают правильная геометрия и структура, четкий контур, небольшая степень обызвествления и рост с незначительной скоростью.

Суть диагноза

Остеома – это доброкачественная опухоль. Она растет медленно, иногда скачкообразно, практически бессимптомно. Часто ее могут случайно обнаружить на рентгеновском снимке при подозрении на другие болезни зубов и десен (например, периодонтит). Ее основа – компактная костная ткань или губчатая костная ткань (иногда оба вида).

Последний тип кости затрагивается реже. Такое новообразование не появляется после перенесенной болезни зубов (неондогенный характер опухоли). Образование ее клеток сравнимо с образованием нормальных костных клеток. Ее локализация – челюстно-лицевая часть скелета (чаще всего – кости нижней челюсти).

В других местах опухоль образуется очень редко. Особая активность остеомы челюсти приходится на подростковый и юношеский возраст, период активного роста.

Значительных размеров остеома нижней челюсти давит на нерв нижней челюсти. Из-за этого возникают признаки болезней, обладающих неврологической природой. Крупная опухоль мешает хорошему открыванию-закрыванию нижней челюсти, даже полностью способна ее обездвижить.

Крупная остеома верхней челюсти иногда может врастать в кости глазницы (обездвижение глаза), гайморовы пазухи (нарушение дыхания носом). Когда появляется большая опухоль на верхнем небе или на альвеолярном отростке, возникают проблемы с установкой зубных протезов. Если новообразование очень крупное, то оно нарушает симметричность лица.

Остеома – это целостное новообразование, являющееся неподвижным, плотным, не изменяющим цвет слизистой, сверху покрывающей опухоль. Она обособлена от тканей, которые находятся рядом, не происходит срастания с ними. Остеоме не характерны различные абцессы: поверх нее не образуются нагноения.

Лечение

Удаление остеомы показано в случае, если она сдавливает соседние органы, видна визуально, то есть выступает в роли косметического дефекта (особенно на лице и голове), меняет форму костей, снижает подвижность, приводит к сколиозу, вызывает боли. Чаще всего удаляются опухоли из пазух носа, слухового прохода, с челюстей, коленных и бедренных суставов.

Если новообразование никак не проявляет себя и не доставляет дискомфорта, врач наблюдает за ним и оценивает темпы роста. Остановившаяся в росте небольшая в размерах остеома не нуждается в удалении и лечении.

Операция по удалению новообразования проводится челюстно-лицевыми хирургами или нейрохирургами. В процессе операции врач разрезает ткани удаляет нарост и часть кости/тканей вокруг во избежание рецидива.

Врач предложит удалить остеому следующими способами:

• полное иссечение – применяется для опухолей в клиновидной пазухе;
• кюретаж – разрез на коже, удаление новообразования, очищение очага путем выскабливания;
• эндоскопическое удаление – подходит для небольших опухолей со сложным подступом, применяется с использованием компьютерной томографии для контроля за ходом операции и радиочастотного зонда, идет около 2 часов.

Рецидив опухоли возникает в 10% случаев из-за неполного удаления. Для исключения этой возможности необходимо выбрать хорошую клинику и специалиста.

ГЛАВА XXIV ОСТЕОГЕННЫЕ ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ОПУХОЛИ ЧЕЛЮСТЕЙ

ОСТЕОМЫ ЧЕЛЮСТЕЙ

Общие сведения

Остеома (от os — кость) — сравнительно редкая опухоль челюстей, построенная из отно­сительно зрелой костной ткани; располагается в губчатом или кортикальном веществе челюсти. Остеома чаще локализуется на нижней челюсти, но может быть на внутренней стенке верхнече­люстной пазухи, в полости носа, а также в тол­ще околоушной железы. По материалам нашей клиники, она обнаруживается у 2.73% больных, поступивших на стационарное лечение по пово­ду доброкачественных опухолей. По данным А. А. Колосова (1964), остеома составляет 6% всех первичных опухолей и опухолевидных об­разований челюстей.

Клиника

Остеомы растут очень медленно, длительные годы не давая о себе знать. Первые жалобы больных зависят от локализации и объема опу­холи: развившись в толще нижней челюсти,

она со временем вызывает невралгическую боль в нижнелуночковом нерве и асимметрию нижней половины лица; локализуясь на
венечном
отро­стке, вызывает постепенно нарастающее огра­ничение движений нижней челюсти, а прорас­тая
в полость носа —
затрудняет дыхание через соответствующую половину носа.

Позже всего проявляет себя остеома, врос­шая в верхнечелюстную пазуху и постепенно заполняющая

ее; при этом остеома приобретает форму полости и обнаруживается либо случайно при рентгенографическом обследовании прида­точных пазух или верхней челюсти по другому поводу, либо в результате постепенного нарас­тания асимметрии лица, либо развития контрак­туры нижней челюсти. Контрактура бывает свя­зана с деформацией и смещением бугра верхней челюсти опухолью кнаружи.

Размеры остеомы зависят от того, на каком году роста опухоли производится обследование:

при длительном периоде роста размер опухоли может быть значительным.

Малые остеомы обычно не причиняют ника­ких функциональных или косметических рас­стройств; развиваются они безболезненно. Од­нако, достигнув больших размеров, могут не только деформировать лицо и вызвать ограни­

чение открывания рта, но и сместить глазное яблоко.

Гистологически остеомы делятся на компактные, губчатые и мягкие. Первые

отличаются от нормальной компактной кости нарушением архитектоники и узкими сосудистыми каналами (osteoma ebumeum, seu compactum). Каналы остеонов в них почти полностью отсутствуют.
Губчатая
(или спонгиозная) остеома (osteoma spongiosum) имеет губчатое, порозное вещест­во. В отличие от нормальной губчатой кости балки в спонгиозной остеоме расположены беспорядочно, не в соответствии с функциональной структурой; степень зрелости их различная — от пластинчатого и до прими­тивно тонковолокнистого. На рентгенограмме — напо­минает очаг остеодистрофии или адамантиному. Пери­ферийные отделы ее выглядят более плотными, то есть контрастными.
Мягкие остеомы
состоят из костного вещества, отличающегося наличием больших костно­мозговых полостей.

Диагноз и дифференциальный диагноз

Диагностика компактных

остеом не пред­ставляет трудности: четкий рентгенографиче­ский симптом «плюс ткань» свидетельствует о наличии плотной остеомы, выделяющейся на фоне более рентгенопроницаемой кости.
Губча­тые и мягкие
остеомы нужно отличать от остео-бластокластом, солидных адамантином, костных дисплазий (см. ниже), а также остеофитов, эк­зостозов, хронических периоститов.

Особые трудности могут быть при диффе-ренциаци:; остеом с остеодчсплазиямч.

Послед­ние отличаются незрелостью костной ткани, выявляемой при гистологическом исследовании При исследовании кусочков кости, взятых с по­верхности очага поражения, можно обнаружить участки зрелой кости с явлениями рассасывания и формированием своеобразных трабекулярных структур. Именно эти структуры иногда оши­бочно расцениваются как губчатая остеома.

Костные шипы —

остеофиты или более круп­ные выступы — экзостозы нередко возникают в результате травматического раздражения или хронического воспаления периоста челюсти, что можно выявить у больных при сборе анамнеза.

Лечение

Лечение остеом только хирургическое — ра­дикальное удаление опухоли, производимое в случае функциональных или косметических на­рушений, а также при наличии показаний к операции в связи с предстоящим съемным зу-бопротезированием.

Часть V. Доброкачественные новообразования челюстно-лицевой области

На внутренней

поверхности нижней челюсти иногда бывают врожденные,
симметрично
рас­положенные экзостозы, которые нельзя диагно­стировать как остеомы. Это же относится к torus palatinus. Однако в интересах создания опти­мальных условий для изготовления и использо­вания съемных протезов приходится иногда прибегать к хирургическому удалению остео-мных разрастании (скалывание, обработка фре­зой) этих выступов.

Прогноз благоприятный.

ОСТЕОИДНЫЕ ОСТЕОМЫ

Общие сведения

Остеоидостеому, или мягкую остеому (osteoidosteoma, seu osteoma molle), некоторые авторы относят не к истинным опухолям, а к проявлению реактивного воспаления. Встреча­ется она в челюстях исключительно редко (по А. А. Колесову — у 0.5% больных с опухолями и опухолевидными образованиями челюстей).

Локализуется мягкая остеома в губчатом или корковом веществе кости, или субпериостально. Размер опухоли небольшой — от 5 до 20 мм в диаметре

Клиника

Проявляется ноющей, периодически обост­ряющейся болью, особенно в ночное время. Ха­рактерным при этом считается болеутоляющее действие аспирина. Локализуясь поверхностно, вызывает асимметрию лица.

Диагноз

На рентгенограмме определяется очерченная зона просветления по периферии и повышенная рентгенопроницаемость опухоли в центральной ее части. Это иногда напоминает картину ок­руглой одонтомы. Однако, может быть отмечен другой вариант — сплошная, не очерченная по­вышенная рентгенопроницаемость всей опухо­ли

Гистологически мягкая остеома характеризуется на­личием остеогенной соединительной ткани с необызве-ствленными -или слабо обызвсствленными балочками. Вокруг этого очага опухоли нередко развивается фиб­розная капсула или зона склероза.

Поставить диагноз без предварительного па-тогистологического исследования практически невозможно.

Лечение — тщательное выскабливание.

Прогноз — возможны рецидивы.

ОСТЕОБЛАСТОКЛАСТОМЫ

Общие сведения

Среди первичных опухолей челюстных кос­тей остеобластокластомы составляют 65%, из них: центрально расположенные — 17%, а пе­риферические (так называемые гигантоклеточ-ные эпулиды) — 48% (А. А. Колосов, 1964).

По данным нашей клиники, остеобластокла­стомы занимают первое место среди неодонто-генных доброкачественных опухолей челюсти, составляя 20.7% (± 1.84%) Это новообразование имеет много различных наименований, напри­мер — гигантома, гигантоклеточная опухоль, бурая опухоль, внутрикостный эпулид (по И. Г. Лукомскому), местная фиброзная остео-дистрофия (по Stenholm), остеобластокластома (по А. В Русакову)

Микроскопическое строение остсобластокластом ха­рактеризуется наличием двух основных типов опухоле­вых клеток а) многоядерных гигантских клеток, при­нимающих участие в рассасывании

костных балочек (остеокласты), и б) одноядерных гигантских клеток, яв­ляющихся клетками остеобластического ряда, то есть принимающими участие в
построении
новых костных балочек; этот процесс воссоздания нередко можно на­блюдать в периферическом отделе опухали. Одноядер­ные клетки называются остеобластами. Таким образом, между основными гистологическими элементами гиган-токлеточного эпулида и остеобластокластомы нет прин­ципиального отличия.

Разница между ними состоит лишь в следующих то­пографических и гистологических особенностях:

1. Гигантоклеточный эпулид

локализуется на десне и потому называется периферической формой остеобла­стокластомы, в то время как расположенная в толще челюсти опухоль является ее центральной формой.

2. Центральная форма

остеобластокластомы, в отли­чие от периферической, имеет на разрезе пестрый или бурый вид за счет наличия множества пронизывающих ее геморрагических очагов и распавшегося гемосидери-на, полостей в виде кровяных или серозных кист. Иногда эта опухоль бывает окружена фиброзной обо­лочкой, а кровеносные сосуды находятся только в пе­риферических отделах опухоли. В глубине ее элементы крови располагаются непосредственно среди тканевых элементов. Это явление неправильно расценивается как кровоизлияние. Кровь циркулирует среди опухолевых элементов очень медленно, в отдельных местах проис­ходит оседание эритроцитов, отстой плазмы, своего ро­да «заболачивание* кости. Осевшие эритроциты под­вергаются распаду, гемоглобин их превращается в гемо-сидерин, что и придает центральной остеобластокла-стоме характерный
бурый
оттенок; это же послужило основанием к наименованию ее «бурой опухолью» (brauner tumor).

В участках застоя крови создаются кровяные или се­розные костные полости, а иногда вся опухоль превра­щается в единую кистозную полость (кистозная форма остеобластокластомы), напоминая этим далеко зашед­шую форму кистозной адамантиномы челюсти. Если содержимое кисты подверглось организации, это ведет к образованию в ней фиброзных участков.

Описанная гистологическая структура характерна для подавляющего большинства центральных остеобла-

Ю И Вернадский Основы челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии

Рис 90 Периферическая форма остеобластокла-стомы верхней челюсти

стокластом Однако может быть еще и так называемый веретенообразноклеточный ч хондрома тозный варианты

этой опухоли В
первом
варианте преобладают веретено­образные одноядерные элементы (что делает ее схожей с веретенообразноклеточной
саркомой),
а во
втором
от­мечается наличие не только участков типа остеобла-стокластомы, но и более или менее обширных разрас­тании однородных клеток типа хондробластов, среди которых происходит образование основного вещества, характерного для хрящевой ткани.

Поражают остеобластокластомы, главным образом, лиц женского пола в возрасте от 11 до 20 лет Локализуются на нижней челюсти почти вдвое чаще, чем на верхней, причем излюблен­ным местом роста их является область нижних больших коренных зубов, а на верхней челюсти — малых коренных зубов

Клиника

Жалобы больных разнообразные ч зависят от локализации и стадии развития опухоли

(обычно на наличие асимметрии лица вследствие мед­ленно растущей опухоли, лишь изредка болез­ненной). Иногда больные жалуются еще и на периодически возникающий воспалительный процесс в области опухоли, завершающийся по­явлением гнойного свища на десне или на лице При этом больные иногда отмечают появление симптома неустойчивости и подвижности зубов, находящихся в зоне опухоли.

Появление воспалительных наслоений со сви­щами

(см рис 91 а) является одной из отличи­тельных особенностей остеобластокластом че­люстей (в
трубчатых
костях гигантомы
не ос­ложняются
воспалением). Появление воспале­ния и свищей связано с наличием кариозного зуба и инфекции полости рта Инфицирование опухоли происходит либо маргинальным путем через периодонт, либо через рану после удале­ния зуба или самопроизвольного его выпадения Если опухоль локализуется вблизи височно-нижнечелюстного сустава, больной может предъявить жалобы на боль при движении че­люсти, особенно во время жевания

Опасна ли остеома?

Говоря о том, чем опасна остеома, следует заметить в первую очередь сдавливание соседних органов и симптоматику, которая доставляет неудобства пациенту. Если опухоль никак себя не проявляет и не растет, ее можно оставить на месте. Новообразование такого рода никогда не перерастает в злокачественное – онкологических заболеваний бояться не стоит. К опухолям на голове следует относиться особенно внимательно – они не только вызывают неприятную симптоматику, но и могут привести к абсцессу мозга. Как правило, именно они удаляются хирургически.