Клиновидный дефект зубов – причины и лечение в стоматологии

Клиновидный дефект зуба – это некариозное поражение, которое характеризуется образованием дефекта клиновидной формы в области шейки зуба. Такие дефекты могут появиться на любых зубах, но чаще всего они возникают на клыках, премолярах (т.е. 3,4,5 зубах верхней и нижней челюсти), реже – в области передней группы зубов. Располагаются клиновидные дефекты всегда только с внешней стороны зубов, которая обращена к губам или щекам. Дефекты имеют форму клина (ступеньки).

Зубы человека весьма подвержены развитию клиновидных дефектов, и редко можно встретить человека, у которого они отсутствуют. В стоматологии терапия таких дефектов, не смотря на кажущуюся простоту, является не совсем простой задачей, т.к. после лечения происходит частое выпадение пломб (ниже мы расскажем с чем это связано), и пациентам приходится снова обращаться к стоматологу.

Клиновидный дефект зубов: фото

Если вы внимательно присмотритесь к фотографиям, то заметите, что клиновидные дефекты зубов имеют гладкую, блестящую поверхность. Причем дефекты небольших размеров (в пределах толщины слоя зубной эмали) – имеют самый обычный цвет, характерный для эмали зубов этого пациента. И только если поражение распространяется уже не только на глубину эмали, но и захватывает дентин – такие дефекты имеют пигментированную поверхность.

Если образуется клиновидный дефект – симптомы обычно выражаются в появлении умеренной гипер-чувствительности зубов на различные раздражители (холодная вода или воздух, сладкая или кислая пища, а также чувствительность к механическим раздражителям – боль при чистке зубов). Однако в некоторых случаях процесс может протекать и бессимптомно, что связано с постепенным отложением заместительного дентина изнутри пульповой камеры, в которой расположен сосудисто-нервный пучок зуба.

Клиновидный дефект зубов: причины

Нужно сказать, что термин «клиновидный дефект» существует как отдельное заболевание только в российской медицине, и описывает только геометрическую форму повреждения зуба. За рубежом же для классификации подобных некариозных дефектов используются термины, подразумевающие причины их возникновения (например, абфракция, абразия, эрозия).

Важно: и поверьте, это не просто вопрос классификации, а вопрос того, почему, когда вы лечите клиновидные дефекты в России – все пломбы потом у вас выпадают, плюс такие же дефекты появляются еще и у других зубов. Дело в том, что большинство врачей лечат клиновидные дефекты независимо от причины их появления, просто пломбируя их. Но этого в большинстве случаев недостаточно.

Как вы увидите ниже: клиновидный дефект зубов причины и лечение очень взаимосвязаны, и лечение в большинстве случаев должно заключаться не только в банальном пломбировании самого дефекта. Существует 3 основных причины развития таких дефектов.

Клиновидные дефекты абфракционного типа –

Такие клиновидные дефекты называют также абфракционными дефектами. Первопричиной образования клиновидных дефектов этого типа является неправильное взаимоотношение верхних и нижних зубов во время их смыкания, что приводит к появлению атипичных типов нагрузки на зуб. В результате такой нагрузки в пришеечной области зуба возникает так называемое «напряжение на изгиб», сопровождающееся пьезоэлектрическим эффектом (суть этого процесса в том, что молекулы гидроксиаппатита выталкивают из себя ионы кальция, что приводит к разрушению данного участка эмали).

Второй по значимости фактор в возникновении дефектов этого типа – парафункция языка (сильное механическое давление языка на внутреннюю поверхность зубов), которая возникает при небольшом объеме ротовой полости, например, при суженных челюстях, глубоком прикусе и т.д.

Третий по значимости фактор – наличие бруксизма, при котором наблюдается повышенный тонус жевательных мышц, приводящий к увеличению продолжительности и силы давления на зубы при их смыкании. Все это также приводит к появлению атипичных нагрузок на ткани зуба, что сопровождается разрушением эмали.

Важно: если не учитывать патологические окклюзионные взаимодействия между зубами антагонистами, а просто запломбировать дефект, то пломба неминуемо выпадет. Это произойдет потому, что при сохранении неправильных контактов между зубами и патологической нагрузке на зуб – сохранится «напряжение на изгиб» в области шейки зуба, что будет приводить к разрушению соединения пломба/зуб и выпадению пломбы.

Клиновидные дефекты абразивной природы –

Клиновидный дефект этого типа возникает в ответ на воздействие на зуб абразивных материалов. В первую очередь тут следует сказать о зубных пастах (особенно отбеливающих), которые имеют очень высокий коэффициент абразивности RDA. В норме зубная паста для взрослых должна иметь RDA 60-70 единиц, но большинство отбеливающих зубных паст имеют значительно большие коэффициенты абразивности.

Во-вторых – причинами могут быть щетки с слишком жесткой щетиной (рекомендуется – medium), а также неправильная техника чистки зубов. Ни в коем случае нельзя делать горизонтальные движения зубной щеткой по передней поверхности зубов, движения щеткой должны быть только выметающими.

Клиновидные дефекты эрозивной природы –

В этом случае к образованию дефектов приводят химические факторы – кислоты, которые содержатся в продуктах питания, фруктах и соках, вине. Очень часто клиновидные дефекты образуются у пациентов с гастритом и изжогой, т.к. у них постоянно происходит частичное попадание желудочного сока в полость рта. Также часто такие дефекты образуются у людей, работающих на химических производствах (24stoma.ru).

Очень важно знать, что после употребления кислотных напитков и продуктов нежелательно в течение первого часа чистить зубы щеткой (зубной нитью можно). Дело в том, что кислота вымывает из поверхностного слоя эмали кальций, делая эмаль пористой и менее устойчивой к механическому воздействию. Необходимо подождать около часа, пока эмаль частично реминерализуется путем поглощения ионов кальция, содержащихся в слюне.

Резюме: нужно сказать, что большинство клиновидных дефектов образуются именно из-за процесса абфракции (т.е. как результат неправильного прикуса, парафункции языка или бруксизма). Однако нужно иметь в виду, что одновременно может влиять сразу и несколько факторов. Например, как только вы повредили эмаль высоко-абразивными отбеливающими пастами – кислотный фактор тут же довершает начатое (и наоборот).

Кроме основных, существуют еще и предрасполагающие факторы –

недостаточная гигиена полости рта,
наличие мягких и твердых зубных отложений,
наличие гингивита или пародонтита,
заболевания щитовидной железы,
заболевания ЦНС.

Влияние земств на развитие зубоврачебной помощи в России

К.А. Пашков, зав. кафедрой истории медицины МГМСУ, к.м.н.

Для переписки: E-mail Тел.: +7 (499) 978-94-11

Резюме В статье проведен анализ влияния земств на развитие стоматологии. Впервые показаны три направления воздействия земской медицины как мощного социально-исторического фактора, повлиявшего на процесс становления стоматологии в конце XIX — начале XX века.

Ключевые слова: земство, зубоврачевание, одонтология, история медицины.

The influence of zemstvo on the development of the dental assistance in Russia K.A. Pashkov

Summary

The article tells us about the influence of zemstvos on the development of the speciality. For the first time there shown three types of the effect of the Zemstvo medicine as a powerful social-historical factor on the formation of the speciality at the end of the XIX -beginning of the XX century.

Keywords: zemstvo, dentistry, odontology, history of medicine.

В последней трети XIX в. в России, наряду с университетской медициной, появился новый мощный фактор воздействия на процесс развития отечественной медицины — становление земской медицины как особой формы медико-санитарного обслуживания сельского населения. В «Положении о земских учреждениях» (1864) вопросы здравоохранения были отнесены к числу необязательных повинностей земства, однако вскоре они вышли в местных бюджетах на первое место, составляя до 40% всех расходов. В основу организации медицинского дела в земствах впервые был положен участковый принцип: врач участковой больницы на 10-20 коек (стационарная система пришла на смену первоначально разъездной системе) обслуживал территориальный участок радиусом 10-40 верст — лечил больных в стационаре и вел амбулаторный прием приходящих больных.

Сведений о состоянии зубоврачебной помощи в рамках земской медицины крайне мало, что неудивительно: как правило, зубоврачевания как самостоятельной формы медицинской помощи сельскому населению просто не было. Данные отчетов земских больниц по поводу обращаемости за зубоврачебной помощью выглядели, по свидетельству «Зубоврачебного вестника» (1885, № 9, с. 9; № 11, с. 15-1 6), например, следующим образом (табл. 1).

Обращаемость по поводу заболеваний зубов была крайне низкой — в пределах 10% от общего числа обращений за амбулаторной помощью, что было обусловлено отдаленностью медицинской помощи, низкой санитарной культурой сельских жителей, боязнью высокой оплаты за лечение (Троянский ПН., Белолапоткова А.В., 1991).

К 1887 г. в России в 43 губерниях было 372 дантиста и 225 учеников при них («Зубоврачебный вестник», 1889, № 9, с. 127-128). Основная масса дантистов практиковала в крупных городах, остальные распределялись по 1 -2 специалиста на губернию, а в некоторых губерниях (например, Оренбургской или Уфимской) их не было вообще.

В 1909 г. 97,7% больных, обратившихся за зубоврачебной помощью, были приняты фельдшерами и врачами общей практики и только 2,3% — зубными врачами. Таким образом, ответ на вопрос, оказала ли земская медицина прямое влияние на развитие зубоврачебной помощи сельскому населению России, может быть только отрицательным. Но это лишь одна сторона вопроса.

С другой стороны, не приходится сомневаться в значительной роли, которую земская медицина сыграла в истории одонтологии как мощный социально-исторический фактор воздействия на процесс ее становления в конце XIX — начале XX в. Рассмотрим три очевидных направления этого воздействия. На данном этапе формирования отечественной стоматологии ее идеологическая база включала ростки профилактического подхода, который в дальнейшем станет ведущим в терапевтической, ортопедической и, тем более, детской стоматологии. Пионер отечественного детского зубоврачевания — А.К. Лимберг, организовавший в 1886 г. первую в России школьную зубоврачебную амбулаторию, пропагандировавший профилактические меры в широких массах народа. Второе направление несомненного влияния земской медицины относится к научно-общественному фактору формирования одонтологии. Начинается выпуск профильных периодических медицинских изданий. В их числе «Зубоврачеб-ный вестник» Ф.А. Звержховского (1885-1917); «Одонтологическое обозрение» И.М. Коварс-кого и Г.А. Ефрона (1899-1915), «Зубоврачебное дело» А.В. Фишера (с 1906 г.). В 1880-х — 1890-х гг. в обеих столицах империи были созданы научные зубоврачебные общества. С 1896 г., когда в Нижнем Новгороде состоялся первый съезд дантистов России, до революции 1917 г. было проведено шесть общероссийских одонтологических съездов и пять Всероссийских делегатских съездов созданного в 1905 г. Союза зубных врачей. Эти съезды сыграли исключительную роль в развитии отечественного зубоврачевания.

Третье направление влияния земской медицины связано с вопросом бесплатности некоторых видов медицинской помощи для неимущих. Мариинское ведомство (Ведомство учреждений императрицы Марии Федоровны) и Императорское человеколюбивое общество (ИЧО) были приравнены по статусу к государственным министерствам. ИЧО фактически представляло собой специальное благотворительное ведомство, сохранявшее при этом видимость общественной организации (Егорышева И.В., Гончарова С.Г, 2009). К концу XIX века только в ведении Медико- филантропического комитета ИЧО было около 20 медицинских заведений, лечивших бедняков «без различия пола, возраста, звания и вероисповедания». Всего на рубеже веков в Санкт-Петербурге было 79, а в Москве — 61 благотворительное медицинское учреждение.

Введенный в практику земств принцип бесплатности медицинской помощи в дальнейшем стал основополагающим принципом государственного здравоохранения в СССР, и, в частности, советской стоматологии.

Таблица 1. Обращения в земские больницы по поводу заболеваний зубов (1883-1884 гг.)

Уездные больницы	Всего амбулаторных обращений	Из них по поводу заболеваний зубов
		Абс.	%
Александровская	79765	887	1,2
Архангельская	2005	189	9,4
Буйская	10660	175	1,6
Молвитинская	8927	212	2,3
Нижегородская	5499	90	1,6
Полтавская	12913	176	1,4
Равенбургская	24415	111	0,4
Симбирская	59242	147	2,5

Клиновидный дефект зубов: лечение

Если вы или ваш стоматолог обнаружили у вас клиновидный дефект зубов – лечение безусловно будет заключаться прежде всего в восстановлении целостности зуба. Однако, если вы внимательно прочитали о причинах развития таких дефектов, то вы сразу поймете, что одного этого недостаточно. Прежде всего нужно исключить причину появления дефекта, связанную с неправильным контактами между верхними и нижними зубами.

Если у вас несколько клиновидных дефектов (что говорит о большом объеме проблемы), то лучше всего посетить хорошего стоматолога-ортопеда, т.к. только эти врачи могут качественно сделать избирательное пришлифовывание зубов и нормализовать контакты между ними. Кроме того, именно стоматолог-ортопед (протезист) поможет вам исключить другие причины развития клин.дефектов, например, при парафункции языка и бруксизме.

Что касается клиновидных дефектов абразивного и эрозивного типов, то в этих случаях пациенту подбирают средства гигиены, учат правильной технике чистки зубов, помогают определиться с диетой, при необходимости назначают на консультацию к эндокринологу и гастроэнтерологу. В идеале только после всего этого приступают к восстановлению целостности зуба.

При лечении клиновидных дефектов используются методы –

пломбирование клиновидного дефекта,
пришлифовывание контактов зубов-антагонистов,
фторирование и реминерализующая терапия,
иногда – ортодонтическое лечение.

Лечение клиновидных дефектов небольших размеров –

Не глубокие клиновидные дефекты не большого размера (до 0,5 мм) – обычно нет срочной необходимости пломбировать. Но если врач видит высокий риск быстрого углубления дефектов, то тогда их пломбируют жидко-текучими композитами, например, «Flow It» или «Filtek Flow». Жидкотекучие материалы используются потому, что они обладают высокой эластичностью (но только при толщине слоя материала до 0,5 мм). Высокая эластичность материала позволяет частично компенсировать патологическую окклюзионную нагрузку со стороны зубов-антагонистов.

Если стоматолог говорит, что можно отсрочить пломбирование, то упор в лечении стоит сделать на повышение прочности эмали к механическим и химически факторам (но перед этим опять же необходимо посетить стоматолога-ортопеда и пришлифовать неправильные контакты между зубами-антагонистами). Что нужно будет делать для укрепления эмали зубов…

Во-первых – регулярные курсы реминерализующей терапии кальций-содержащими препаратами, во-вторых – фторирование эмали зубов (и то, и другое лучше всего начать делать только после снятия зубных отложений у стоматолога). Нужно сказать, что в стоматологических клиниках используют более эффективные препараты с более высокими концентрациями активных компонентов, но кое-что можно придумать и дома.

Профессиональная реминерализация и фторирование – один из самых эффективных препаратов, который позволяет одновременно провести реминерализацию + фторирование – это препарат «эмаль-герметизирующий ликвид Tiefenfluorid» (производства Германии). Этот препарат содержит 2 компонента: первый компонент представляет собой высокоактивную гидроокись кальция, второй – высокоактивный фтор. Компоненты наносятся стоматологом на зубы по очереди.
У этого средства есть только 1 минус – это его цена. Более бюджетным средством, но тем не менее достаточно эффективным будет являться обработка зубов фторлаком или фтористым гелем (это будет стоить около 1000 рублей). Это также будет намного эффективнее домашней терапии, т.к. концентрация фтора в лучших лечебных зубных пастах составляет только 1450 ppm, а концентрация фтора в средствах на приеме у стоматолога – 20 000 ppm.
Реминерализация и фторирование дома – существуют полупрофессиональные средства, обладающие более-менее хорошим эффектом, но только при условии регулярного длительного применения. Хорошего эффекта можно добиться следующим сочетанием средств. Для чистки зубов 2-3 раза в день использовать на выбор –

→ реминерализующий гель «R.O.C.S. Medical Minerals», → или зубную пасту «PRESIDENT Unique».
Эти средства содержат большое количество активного кальция. После чистки зубов сразу не сплевывайте пену, а подержите во рту еще хотя бы 1 минуту – это позволит большему количеству ионов кальция проникнуть в эмаль. После этого необходимо закрепить в эмали только что проникший туда кальций при помощи фтористого ополаскивателя. Рекомендуем выбрать ополаскиватель «Elmex» (содержит 250 ppm фтора в составе аминофторида), полоскать рот в течение 1 минуты.

Список литературы

Wood I, Jawad Z, Paisley C, Brunton P. Non-carious cervical tooth surface loss: a literature review. J Dent. 2008 Oct;36(10):759-66.
John A. Kaidonis. Tooth wear: the view of the anthropologist. Clin Oral Investig. 2008 Mar; 12(Suppl 1): 21–26.
Tomasik M. Analysis of etiological factors involved in noncarious cervical lesions. Ann Acad Med Stetin. 2006;52(3):125-36.
Kitchin PC. The prevalence of tooth root exposure and the relation of the extent of such exposure to the degree of abrasion in different age classes. J Dent Res. 1941;20:565–581.
Levitch LC, Bader JD, Shugars DA, Heymann HO. Non-carious cervical lesions. J Dent. 1994 Aug;22(4):195-207.
Mahn E, Rousson V, Heintze S. Meta-Analysis of the Influence of Bonding Parameters on the Clinical Outcome of Tooth-colored Cervical Restorations. J Adhes Dent. 2015 Aug;17(5):391-403.
Estafan A, Furnari PC, Goldstein G, Hittelman EL. In vivo correlation of noncarious cervical lesions and occlusal wear. J Prosthet Dent. 2005 Mar;93(3):221-6.
Faye B, Kane AW, Sarr M, Lo C, Ritter AV, Grippo JO. Noncarious cervical lesions among a non-toothbrushing population with Hansen’s disease (leprosy): initial findings. Quintessence Int. 2006 Sep;37(8):613-9.
Pierre Fauchard. Le Chirurgien Dentiste, ou Traité des dents. 1728.
Grippo JO. Biocorrosion vs. erosion: the 21st century and a time to change. Compend Contin Educ Dent. 2012 Feb;33(2):e33-7.
Meurman JH, ten Cate JM. Pathogenesis and modifying factors of dental erosion. Eur J Oral Sci. 1996 Apr;104(2 ( Pt 2)):199-206.
Lussi A, Kohler N, Zero D, Schaffner M, Megert B. A comparison of the erosive potential of different beverages in primary and permanent teeth using an in vitro model. Eur J Oral Sci. 2000 Apr;108(2):110-4.
West NX, Hughes JA, Addy M. The effect of pH on the erosion of dentine and enamel by dietary acids in vitro. J Oral Rehabil. 2001 Sep;28(9):860-4.
Miller WD. Experiments and observations of the wasting of tooth tissue variously designated as erosion, abrasion, chemical abrasion, denudation, etc. Dent Cosmos 49 vol.1,2,3 (1907): 1-23,109-24,225-47.
Litonjua LA, Andreana S, Bush PJ, Tobias TS, Cohen RE. Wedged cervical lesions produced by toothbrushing. Am J Dent. 2004 Aug;17(4):237-40.
Dzakovich JJ, Oslak RR. In vitro reproduction of noncarious cervical lesions. J Prosthet Dent. 2008 Jul;100(1):1-10.
McCoy G. The etiology of gingival erosion. J Oral Implantol. 1982;10(3):361-2.
Lee WC, Eakle WS. Possible role of tensile stress in the etiology of cervical erosive lesions of teeth. J Prosthet Dent. 1984 Sep;52(3):374-80.
Grippo JO. Abfractions: a new classification of hard tissue lesions of teeth. J Esthet Dent. 1991 Jan-Feb;3(1):14-9.
Goel VK, Khera SC, Ralston JL, Chang KH. Stresses at the dentinoenamel junction of human teeth—a finite element investigation. J Prosthet Dent. 1991 Oct;66(4):451-9.
Palamara D, Palamara JE, Tyas MJ, Messer HH. Strain patterns in cervical enamel of teeth subjected to occlusal loading. Dent Mater. 2000 Nov;16(6):412-9.
Rees JS, Jagger DC. Abfraction lesions: myth or reality? J Esthet Restor Dent. 2003;15(5):263-71.
Grippo JO, Masi JV. Role of biodental engineering factors (BEF) in the etiology of root caries. J Esthet Dent. 1991 Mar-Apr;3(2):71-6.
Palamara D1, Palamara JE, Tyas MJ, Pintado M, Messer HH. Effect of stress on acid dissolution of enamel. Dent Mater. 2001 Mar;17(2):109-15.
Hyson JM Jr. History of the toothbrush. J Hist Dent. 2003 Jul;51(2):73-80.

Лечение средних и больших клиновидных дефектов

Лечение будет заключаться в пломбировании клиновидного дефекта и, если быть откровенным, пломбирование таких дефектов является до сих пор большой проблемой в стоматологии. Проблема №1 – пломбы выпадают очень быстро. Проблема №2 – пломба быстро теряет эстетичность в местах прилегания к твердым тканям зуба (граница пломба/зуб).
Конечно, нужно отметить, что большая часть стоматологов не видят в этом проблемы, и каждый год переделывают эти пломбы. Проблемы возникают в первую очередь от того, что стоматолог не убирает травматический фактор (травматическую нагрузку на зуб, т.е. абфракцию), что приводит к сохранению «напряжения на изгиб» в пришеечной области зуба… Т.е. решением этой проблемы является исправление всего того, что мы писали вверху в разделе «Причины клиновидных дефектов абфракционного типа».

Второй проблемой является неправильный выбор пломбировочных материалов. Традиционно выбор врача тут возможен только между двумя группами материалов: либо стеклоиономерный цемент, либо микрофильные композиты.

Стеклоиономерные цементы – плюсы: вступают с тканями зуба в химическую связь, менее чувствительны к влаге, обладают удовлетворительной эстетикой (которая все же значительно уступает эстетике композитных материалов). Минусы: высокая истираемость, изменение цвета, чувствительны к пересушиванию, ротовому дыханию (поэтому, например, они не подходят курильщикам).
Исследования показали, что в результате пересушивания участок пломбы, прилегающий к твердым тканям зуба покрывается мелкой сетью трещин, в которые потом попадают красители. Также исследования показали, что точно такие же трещины образуются, когда на зуб сохраняется травматическая нагрузка со стороны зуба-антагониста. Как результат – в конце первого года службы пломба становится малоэстетичной, если находится в зоне улыбки.

Микрофильные композиты – плюсы: обладают очень хорошей эстетикой и стойкостью к износу. Однако с другой стороны – они чувствительны к влаге и имеют очень высокий коэффициент полимеризационной усадки. Кроме того, если стоматолог опять же не устранил травматическую нагрузку при смыкании с антагонистом – в пломбе из этого материала на границе с тканями зуба будут также образовываться трещины. Но в целом, этот материал все же немного лучше стеклоиономерных цементов.

Важно: однако существует техника пломбирования, которая позволит уменьшить отрицательные качества каждого материала из описанных. Она называется «сэндвич-техника». Смысл ее заключается в том, что нижняя часть пломбы делается из стеклоиономерного цемента, а верхняя – из композитного материала. На сегодняшний день, это единственно возможный способ сделать качественные пломбы при пломбировании клиновидных дефектов среднего и большого размера. Надеемся, что наша статья оказалась Вам полезной!