Коренные зубы делятся на клыки, резцы, премоляры, а также моляры. Зубы первых трех типов прорезываются на месте аналогичных молочных зубов. В свою очередь, моляры не имеют предшественников и появляются позади временных, поэтому их второе название – добавочные.
На каждой челюсти расположено по 16 зубов – четыре резца, два клыка, четыре премоляра и шесть моляров. В ряде случаев третьи моляры, более известные как зубы мудрости, не прорезываются, поскольку не имеют зачатков в челюсти, – тогда вместо 16-ти человек имеет по 14 зубов сверху и снизу. Специалисты объясняют это явление редукцией, или упрощением, зубочелюстной системы, вызванной изменениями в стиле питания.
Анатомические особенности верхних зубов
- Центральный резец (крупнейший из всех восьми) имеет долотовидную коронку с выпуклой поверхностью и один конусовидный корень. Единственный корневой канал в 75 % случаев – прямой формы.
- Боковой резец с такой же долотовидной коронкой и такой же выпуклой поверхностью имеет в эмали характерное углубление – «слепую ямку». Корневой канал один, но чаще отклонен в сторону.
- Клыки верхнего зубного ряда зачастую крупнее, чем снизу. Для них характерна заостренная со всех сторон коронка и самый длинный конусовидный корень. Клыки имеют единственный корневой канал, который может быть прямым (в 45 %), отклоненным дистально (30 %) или отклоненным вестибулярно (12 %).
- Первый премоляр с коронкой, похожей на призму, характеризуется выпуклой язычной поверхностью. На жевательной стороне – бугорки, а между ними – фиссура. В верхнем зубном ряду эти зубы всегда крупнее, чем в нижнем. Корень имеет расширенные продольные борозды, которые делят его в 60 % случаев на две части – щечную и небную. Корневых каналов зачастую тоже два.
- Второй премоляр с такой же призмаобразной коронкой имеет преимущественно один прямой конусовидный корень с расширенными боковыми поверхностями. Иногда корень ближе к верхушке раздваивается. Корневых каналов зачастую два.
- Первый моляр – по размерам самый большой зуб в зубном ряде. Прямоугольная коронка имеет ромбовидную жевательную поверхность с четырьмя бугорками и Н-видной фиссурой между ними. Корневых каналов, как правило, три, но бывает и 4 (25 %) или 5 (1 %).
- Второй моляр с коронкой в форме классического куба имеет на жевательной стороне 4 бугорка и Х-подобную фиссуру. В зубе 3 корня и три (87 %) или четыре (13 %) канала.
Диагноз и лечение вторых моляров верхней челюсти с двумя небными корнями
Кроме идеальных знаний морфологии корневой системы, каждый врач при эндодонтическом лечении должен знать и распространенность индивидуальных аббераций, отклоняющихся от нормальной анатомии, для того чтобы идентифицировать все изменения и особенности структуры корней еще до начала лечения. В клинической практике обычной рентгенографии и операционного микроскопа в принципе достаточно для объективной оценки анатомии корневого канала, но добиться какой-то более строгой детализации с помощью данных методов довольно сложно. Именно для этого в эндодонтии используют конусно-лучевую компьютерную томографию (КЛКТ), которая является просто критически необходимым инструментом диагностики, позволяющим комплексно оценить все особенности морфологии корней (чаще всего в этом нуждаются моляры верхней челюсти). Одной из самых необычных и редких форм анатомических аберраций представляется случай верхнечелюстного второго моляра с двумя разделенными небными корнями. Данная статья представляет клинический случай лечения пациента с вышеупомянутыми особенностями корневой системы.
Клинический случай
26-летний пациент обратился за помощью в отделение терапевтической стоматологии и эндодонтии университета в Белграде со следующими симптомами, которые беспокоили его на протяжении нескольких недель:
- спонтанные приступы болевых ощущений в области левого моляра верхней челюсти;
- умеренное ощущение боли при приеме твердой пищи.
Из анамнеза также удалось узнать, что:
- никаких других симптомов не наблюдалось, иррадиации боли не было;
- данный зуб проходил эндодонтическое лечение несколько лет назад;
- два зуба на беспокоящей стороне верхней челюсти были удалены как минимум десять лет назад.
В ходе клинического исследования удалось установить, что:
- на левой стороне верхней челюсти присутствовал только второй моляр (27 зуб) с огромной амальгамной реставрацией;
- пациент проявил умеренную чувствительность на вертикальную перкуссию щечного бугорка и болезненную реакцию на перкуссию мезиопалатинального бугорка;
- чувствительности на пальпацию вестибулярной или небной сторон около беспокоящего зуба не обнаружено;
- тесты на горячие и холодные раздражители, а также электроодонтометрия продемонстрировали негативные результаты;
- признаков патологической подвижности зуба не обнаружено.
На диагностической периапикальной рентгенограмме было обнаружено:
- частично обтурированные небный и мезиощечный корневые каналы и необтурированный дистально-щечный корневой канал;
- область небольшой рентгенопрозрачности вокруг верхушки небного корня; отсутствие отличительной границы с окружающей костной структурой гайморовой пазухи.
Пациенту объяснили необходимость повторного эндодонтического лечения, на которое он сразу же согласился, после чего был составлен план последующих посещений.
Процедура лечения
Старая амальгамная реставрация и прокладка из фосфат-цемента были полностью удалены, а стенки полости были дополнительно отпрепарированы для того, чтобы обеспечить четкую видимость и прямолинейный доступ ко всем устьям корневых каналов. Отверстия небного и мезиощечного корневых каналов были обтурированы материалом фосфат-йодного цемента и гуттаперчевыми штифтами. Приблизительно 3 мм дистальнее от устья обтурированного небного корневого канала было обнаружено овальное отверстие с перфорацией. Дальнейшая оценка пульповой камеры проводилась с помощью увеличительных лупов (4,5Х) и эндодонтического зонда Endodontic Probe Orifice Opener (DENTSPLY Maillefer). С помощью зонда и К-файла 10 размера в области овального отверстия был обнаружен второй небный канал (дистально-палатинальный). Устье дистально-щечного корневого канала было скрыто под коричневыми отложениями третичного дентина и находилось примерно на 2 мм дистальнее от обтурированного устья мезиощечного канала и примерно на 2 мм более щечно от устья дистально-небного канала. Устье дистально-щечного канала было слегка расширено с помощью инструмента для того, чтобы в дальнейшем легко было его идентифицировать. Второй мезиощечный корневой канал не был найден даже под контролем луп после применения декальцинирующего раствора (17% ЭДТА).
После консультаций и получения согласия пациента, было решено провести всю процедуру в два этапа. Сначала с помощью вращающихся никель-титановых файлов, ПроТейперов D1, D2 и D3 (DENTSPLY Maillefer) и ручных H-файлов (DENTSPLY Maillefer) удалили корневые пломбы из мезиощечного и мезионебного корневых каналов. Дальнейшую инструментальную обработку данных каналов проводили возвратно-поступательными движениями с использованием WaveOne файлов (DENTSPLY Maillefer): мезиопалатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), мезиощечный — с красной (# 25). Рабочая длина была определена и проверена несколько раз в ходе лечения посредством электронного апекслокатора (RomiApex A-15, Romidan).
Дистально-небный корневой канал был пройден примерно до отметки 1-1,5 мм от апикального отверстия с помощью К-файлов 10 и 15 размеров. Коронковая часть канала расширялась с помощью боров Gates–Glidden 3 и 2 размеров. Та же процедура была выполнена в дистально-щечном корневом канале. Таким образом, удалось добиться прямого доступа и видимости всех четырех каналов (фото 1).
Фото 1. Прямолинейный доступ ко всем четырем каналам 27 зуба.
Под двумя разными горизонтальными углами были сделаны рентгенограммы с К-файлами во всех четырех каналах, но только лишь на одном снимке удалось дифференцировать все четыре из них (фото 2) с неопределенными контурами апикальных частей корней. Мезиопалатинальный канал заполнили гидроксидом кальция, а бумажный штифт, пропитанный 2% раствором хлоргексидина (R4, Septodont), оставили в мезиощечном корневом канале. Ватный тампон, пропитанный хлоргексидином, оставили в пульповой камере, а полость закрыли временным пломбировочным материалом. Через две недели дистально-палатинальный и дистально-щечный корневые каналы были осторожно отпрепарированы с использованием той же техники WaveOne, что и для МП и МБ корневых каналов: дистально-палатинальный канал инструментом с черной маркировкой (# 40), а дистально-щечный – с красной (# 25). Рабочую длину определяли и проверяли аналогично.
На протяжении всего эндодонтического лечения в качестве ирригантов во всех четырех каналах использовали растворы 2,2% гипохлорита натрия и 10% лимонной кислоты. Каждый из четырех каналов был окончательно промыт 40 мл 2,2% раствора NaOCl, высушен и обтурирован Acroseal (Septodont) с одним гуттаперчевым штифтом соответствующей конусности (DENTSPLY Maillefer; фото 3).
Фото 2. Идентификация всех четырех каналов 27 зуба на прицельной рентгенограмме.
Фото 3. Обтурированные устья корневых каналов 27 зуба.
Результаты внутриротовой ретро-альвеолярной рентгенографии после лечения имели относительно низкое качество вследствие наложения и интерференции нижней скуловой дуги и смежных костных структур, поэтому объективно оценить состояние периапикальных тканей было крайне сложно (фото 4). С согласия пациента было проедено КЛКТ-сканирование, которое позволило не только проверить результат лечения, но и задокументировать чрезвычайно редкий клинический случай. С формированием небольшого поля зрения (50 х 50 мм) и при использовании аппарата SCANORA 3Dx (Soredex) результаты лечения были зарегистрированы сразу же после лечения и в шестимесячный отдаленный период. На отредактированных изображениях (OnDemand3D, Cybermed) четко визуализировались два отдельных небных корня, а также их положение относительно двух щечных корней и соседних анатомических структур, но самое главное – удалось объективно оценить качество обтурации всех четырех корневых каналов (фото 5-9).
Фото 4. Интраоральная рентгенография 27 зуба не обеспечила объективной информации относительно качества лечения.
Фото 5. Аксиальный срез на середине длины корней.
Фото 6. Аксиальный срез в апикальной области.
Фото 7. Саггитальный срез 27 зуба.
Фото 8. Детализированный вид 27 зуба после лечения
Фото 9. Объемно-рендерный вид и многоплоскостные реформаты 27 зуба после лечения.
Выводы и ключевые моменты
Тщательная оценка внутренней анатомии пульповой камеры является крайне важной для обнаружения всех корневых каналов. Верхний второй моляр с двумя отдельными небными корнями является редкой анатомической абберацией, и, по нашим данным, такой клинический случай удается обнаружить только один раз в десять лет. Изображения КЛКТ обеспечивают более точную и достоверную информацию о корнях и морфологии корневой системы по сравнению с обычными рентгенограммами. Кроме того, использование КЛКТ-изображений обеспечивает получение более предсказуемых и успешных результатов эндодонтического лечения.
Автор: Katarina Beljic-Ivanovic, Assistent Proffesor, Serbia
Анатомические особенности нижних зубов
- Центральный резец – самый миниатюрный зуб «взрослого» прикуса и самый меньший среди резцов. Корень достаточно короткий, корневых каналов в 65 % случаев один, реже – два.
- Боковой резец долотовидной формы всегда больше центрального. Один или реже два корневых канала – оба узкие. «Взрослые» резцы на нижней челюсти меньше остальных подвержены повреждениям, поэтому к стоматологам крайне редко обращаются с ними по поводу лечения кариеса у детей и взрослых.
- Клык – напоминает по строению верхний, но имеет меньшие размеры. В 96 % случаев имеет единственный корневой канал обычной структуры.
- Первый премоляр имеет в разрезе округлую коронку и два характерных бугорка на жевательной стороне. Один корень слегка сплющен.
- Второй премоляр очень похож по форме коронки на клык, при этом всегда более крупный, чем соседний премоляр. Поверхности единственного корня гладкие и чуть блестящие. Два корня встречается лишь в 3 % случаев или реже.
- Первый моляр с коронкой кубической формы имеет сверху коронки пять бугорков, разделенных Ж-подобной фиссурой. В 88 % случаев у него сформированы три корневых канала.
- Второй моляр меньше первого, однако полностью повторяет его анатомические особенности. Корневые каналы изогнуты и имеют плохую проходимость. В 85 % случаев у зуба три канала, в 10 % – четыре.
Анатомические характеристики зубов имеют сходство у всех людей, однако у каждого человека могут быть индивидуальные особенности, например отсутствие зубов мудрости или увеличенное количество корневых каналов в том или ином зубе.
