Центральное соотношение и центральная окклюзия: анализ взаимосвязей

Окклюзия бедренной артерии – это нарушение ее проходимости (закупорка).

В результате окклюзии артериальная, обогащенная кислородом кровь перестаёт поступать в нижнюю часть ноги. Развивается ишемия (местное малокровие).

Окклюзия бедренной артерии наблюдается в основном у мужчин. На лица старше 50 лет приходится до 75% случаев заболевания.

Окклюзия бедренной артерии может быть:

• сегментарной, затрагивающей лишь ограниченный по протяженности участок артерии;
• полной, когда поражается вся артерия;
• сочетающейся с окклюзиями других артерий нижних конечностей.

Причины окклюзии бедренной артерии

Причиной окклюзии бедренной артерии в большинстве (75-80%) случаев является облитерирующий атеросклероз. Атеросклероз – это заболевание, при котором на стенках артерии отлагаются холестериновые бляшки, которые со временем перекрывают просвет сосуда. Также окклюзия бедренной артерии может быть вызвана травмой, тромбом и некоторыми другими причинами.

Факторами, способствующими развитию окклюзии

, являются:

• курение;
• высокое артериальное давление;
• наследственная предрасположенность;
• неправильная диета (жирная пища);
• сахарный диабет.

Диагностика острой окклюзии сосудов конечностей

Диагностический алгоритм при подозрении на острую окклюзию сосудов конечностей предусматривает проведение комплекса физикальных, лабораторных, инструментальных исследований. Пальпация пульса в типичных точках (на тыльной артерии стопы, в подколенной ямке, на заднебольшеберцовой и бедренной артерии и др.) выявляет отсутствие пульсации артерии ниже окклюзии и ее сохранение выше участка поражения. Важную информацию при первичном обследовании дают функциональные пробы: маршевая (проба Дельбе-Пертеса), коленный феномен (проба Панченко), определение зоны реактивной гиперемии (проба Мошковича).

Лабораторные исследования крови (коагулограмма) при острой окклюзии сосудов конечностей обнаруживают повышение ПТИ, уменьшение времени кровотечения, увеличение фибриногена. Окончательная диагностика острой окклюзии сосудов конечностей и выбор лечебной тактики определяются данными УЗДГ (дуплексного сканирования) артерий верхних или нижних конечностей, периферической артериографии, КТ-артериографии, МР-ангиографии.

КТ-ангиография брюшной аорты и ее ветвей. Полная окклюзия просвета левой внутренней подвздошной артерии

Дифференциальная диагностика проводится с расслаивающейся аневризмой брюшной аорты и острым тромбофлебитом глубоких вен.

Методы лечения окклюзии бедренной артерии

При ограниченной окклюзии организм может компенсировать кровообращение конечности с помощью кровотока по боковым ветвям артериальной системы (коллатерального кровообращения). В этом случае возможно консервативное лечение.

При нарастании тяжести ишемических симптомов, перемежающейся хромоте возникающей менее через 100 метров ходьбы, болей в состоянии покоя необходимо прибегнуть к хирургическому лечению. Подобные симптомы означают, что компенсация кровообращения недостаточна, а это грозит развитием язвенно-некротических изменений, гангреной и потерей конечности.

Хирургическое лечение

При хирургическом лечении окклюзии в зависимости от области поражения артерии используются:

• эндартерэктомия (удаление атеросклеротических отложений из просвета артерии);
• бедренно-подколенное шунтирование;
• бедренно-берцовое шунтирование (если есть сопутствующая окклюзия подколенной артерии).

Записаться на прием Не занимайтесь самолечением. Обратитесь к нашим специалистам, которые правильно поставят диагноз и назначат лечение.

Оцените, насколько был полезен материал

Спасибо за оценку

Симптомы окклюзии сосудов

Острая окклюзия сосудов конечностей проявляется симптомокомплексом, обозначаемым в англоязычной литературе как «комплекс пяти P» (рain – боль, рulselessness — отсутствие пульса, рallor – бледность, рaresthesia – парестезии, рaralysis – паралич). Наличие хотя бы одного из этих признаков заставляет думать о возможной острой окклюзии сосудов конечностей.

Внезапная боль дистальнее места окклюзии возникает в 75-80% случаев и обычно служит первым признаком острой окклюзии сосудов конечностей. При сохранности коллатерального кровообращения боль может быть минимальной или отсутствовать. Чаще боль носит разлитой характер с тенденцией к усилению, не стихает при изменении положения конечности; в редких случаях спонтанного разрешения окклюзии боль самостоятельно исчезает.

Важным диагностическим признаком острой окклюзии сосудов конечностей является отсутствие пульсации артерий дистальнее места окклюзии. При этом конечность вначале бледнеет, затем приобретает цианотический оттенок с мраморным рисунком. Кожная температура резко снижена – конечность холодная на ощупь. Иногда при осмотре выявляются признаки хронической ишемии – морщинистость и сухость кожи, отсутствие волос, ломкость ногтей.

Расстройства чувствительности и двигательной сферы при острой окклюзии сосудов конечностей проявляются онемением, ощущением покалывания и ползания «мурашек», снижением тактильной чувствительности (парестезиями), снижением мышечной силы (парезом) или отсутствием активных движений (параличом) сначала в дистальных, а затем в проксимальных суставах. В дальнейшем может наступить полная обездвиженность пораженной конечности, что указывает на глубокую ишемию и является грозным прогностическим признаком. Конечным результатом острой окклюзии сосудов может стать гангрена конечности.

Как диагностировать патологию?

В качестве диагностики аномального зажима СС-путей проводится комплексное неврологическое обследование. Самой доступной методикой выступает ультразвуковой скрининг васкуляров головы и шеи. Самым информативным методом, подтверждающим первоначальный диагноз, является ангиография церебральных сосудов. Ангиография используется в затруднительных прецедентах, а также перед инструментальным вмешательством (при планируемой операции).

Магнитно-резонансная ангиография максимально безопасна и информативна в результате недоступности иных способов диагностирования. Дополнительно выписывается направление на ядерно-резонансное сканирование головного мозга. При совместной аппаратной диагностике стопроцентно выявляется поражение сонных «трасс».

Компьютерное сканирование помогает определить пораженные кислородным голоданием очаги. Цветовые различия дегенеративных участков на получаемых снимках помогают дифференцировать различные типы ишемии. Данный вид заболевания может быть определен только через 2-3 суток. В первые часы развития ишемии изменения в тканях мозга не просматриваются. Определить деструкцию можно только по косвенным признакам.

Общие сведения

Окклюзия сосудов это закупорка (чаще артерий, чем вен), для которой характерно выраженное снижение скорости и качества кровотока. Окклюзия может стать причиной некроза ткани, и как следствие, привести к летальному исходу. Патология встречается довольно часто и может поражать органы зрительного восприятия, центральную нервную систему, конечности и магистральные сосуды.
В результате поражения мезентериальных сосудов развивается сепсис и перитонит. Абдоминальный ишемический синдром развивается на фоне отсутствия адекватного кровообращения органов пищеварительного тракта. Патология связана с окклюзией непарных висцеральных ветвей брюшной аорты – чревного ствола и брыжеечных артерий (верхняя, нижняя). Брюшная жаба может развиваться под воздействием как внутренних (тромбоз), так и внешних факторов (травматическая окклюзия).

Что такое окклюзионная повязка?

Данный метод герметизации очага применяется при ранениях, которые требуют сохранения стерильных условий и защиты от воздействия внешней среды.

Наложение окклюзионной повязки на коленный сустав требует определенных навыков и соблюдения техники:

• перекрыть раневую поверхность стерильной марлей;
• верхушку косынки расположить на области бедра, обернуть вокруг талии;
• согнуть повязку у основания на 2 см;
• скрестить концы под бедром, завязать узлы на бедре;
• через образовавшийся узел перебросить верх, а затем продеть под узел.

Анатомическое описание заболевания

Окклюзия каротидных (сонных) артерий представляет собой частичное сужение или полное перекрытие крупных каналов, снабжающих головной мозг. Имеют место эпизоды бессимптомного протекания, чаще сопровождается систематическим кислородным голоданием зон мозга, артериальными инсультами. По медицинским статистическим данным к ишемии чаще приводит поражение внечерепных отделов кровеносной системы. Внутримозговая дегенерация сосудистых путей выявляется в четыре раза реже. Закупорка сонных протоков выступает причиной ишемической болезни ЦНС в 56% случаев. Треть всех зафиксированных ударов происходят в результате смыкания этих каналов.

Сужение кровеносного пути может иметь частичный характер, тогда ставится диагноз – стеноз. При полном перекрытии сосуда происходит формирование инсульта, иногда заболевание становится причиной внезапной смерти.

Причины возникновения

Механизм патологии может быть обусловлен спазмом, тромбозом, эмболией или коллапсом артериол сетчатки. Зачастую к неполной и полной окклюзии ведет закупорка ретинальных сосудов кальцифицированными, холнстериновыми или фибринозными эмболами. Но в любом случае, окклюзия центральной артерии является следствием системных хронических или острых патологических процессов.

Главными факторами риска возникновения окклюзии в пожилом возрасте выступают: артериальная гипертензия, гигантоклеточный артериит (болезнь Хортона), атеросклероз. У более молодых это могут быть нарушения циркуляции в сосудах сетчатки, связанные с инфекционным эндокардитом, поражением клапанного аппарата сердечной мышцы, пролапсом сердечного клапана, аритмией, нейроциркуляторной дистонией, антифосфолипидным синдромом, сахарным диабетом.

Местными провоцирующими факторами тромбоза центральной артерии сетчатки нередко выступают ретиноваскулиты, отек, друзы ДЗН, офтальмотонус, сдавливание орбитальных сосудов ретробульбарной гематомой или опухолью, офтальмологические операции.

Потенциальная опасность окклюзии существует при синдроме гиперкоагуляции, переломах трубчатых костей, внутривенных инъекциях, сопряженных с опасностью тромбоэмболии, воздушной или жировой эмболии. Коллапс артериол сетчатой оболочки возможен также при массивной кровопотере, вследствие маточного, желудочно-кишечного или внутреннего кровотечения.

Спазм, тромбоэмболия или коллапс артериол ведет к замедлению либо полному прекращению кровотока в пораженных сосудах, приводящему к острой ишемии сетчатой оболочки. При этом, в случае восстановления кровотока в течение первых 40 минут, возможно и восстановление части нарушенных зрительных функций. Если гипоксия продолжается более длительно, в сетчатке развивается некроз ганглиозных клеток, а также нервных волокон с последующим их аутолизом, что делает возвращение зрения невозможным. Исход окклюзии центральной артерии сетчатки в большинстве случаев – это атрофия зрительного нерва с необратимой слепотой.

Основные признаки

Специалистами определены следующие показатели центральной окклюзии:

1. Мышечные. Синхронное, нормальное сокращение мышц, отвечающих за функционирование нижней челюстной кости.
2. Суставные. Поверхности суставных головок нижней челюсти располагаются непосредственно у оснований скатов суставных бугорков, в глубине суставной ямки.
3. Зубные:

• полный контакт поверхностей;
• противоположные ряды сводятся так, что каждая единица контактирует с одноименной и следующим элементом;
• направление верхних фронтальных резцов и аналогичное направление нижних лежат в единой сагиттальной плоскости;
• перекрытие элементами верхнего ряда фрагментов нижнего в передней части составляет 30% длины;
• передние единицы контактируют таким родом, что края нижних фрагментов упираются в небные бугорки верхних;
• верхний моляр вступает в контакт с нижним так, что две трети его площади совмещаются с первым, а остальная часть – со вторым;

Если рассматривать поперечное направление рядов, то их щечные бугорки перекрываются, при этом бугры на небе ориентированы продольно, в фиссуре между щечными и язычными нижнего ряда.

Признаки правильного контакта рядов

Общие:

• ряды сходятся в единой вертикальной плоскости;
• резцы и моляры обоих рядов имеют пару антагонистов;
• происходит контакт одноименных единиц;
• нижние резцы в центральной части антагонистов не имеют;
• верхние восьмые антагонистов не имеют.

Относятся только к передним единицам:

• если условно разделить лицо пациента на две симметричных части, то линия симметрии должна проходить между передними элементами обеих рядов;
• перекрытие верхним рядом фрагментов нижнего в передней зоне происходит на высоту в 30% от общего размера коронки;
• режущие кромки нижних единиц контактируют с бугорками внутренней части верхних.

Относятся только к боковым:

• щечный дистальный бугорок верхнего ряда базируется в промежутке между 6 и 7 молярами нижнего ряда;
• боковые элементы верхнего ряда смыкаются с нижними таким образом, что попадают строго в межбугорковые борозды.

Выясним вместе, как делают слепки зубов и какой применяется современный материал.

Читайте здесь, с какой целью проводится подпиливание передних зубов.

По этому адресу https://orto-info.ru/ortodonticheskoe-lechenie/podgotovitelnyiy-period/separatsiya-zubov.html поговорим о последствиях сепарации зубов.

Прогноз и профилактика

Важнейшим прогностическим критерием при острой окклюзии сосудов конечностей является фактор времени. Ранняя операция и интенсивная терапия позволяют восстановить кровоток в 90% случаев. При поздно начатом лечении или его отсутствии наступает инвалидизация вследствие утраты конечности или летальный исход. При развитии реперфузионного синдрома гибель может наступить от сепсиса, почечной недостаточности, полиорганной недостаточности.

Профилактика острой окклюзии сосудов конечностей заключается в своевременном устранении потенциальных источников тромбоэмболии, профилактическом приеме антиагрегантов.

Приемы для правильности постановки нижней челюсти

Правильное позиционирование челюсти пациента в положении центральной окклюзии предполагает применение двух методов постановки: функционального и инструментального.

Основное условие корректной постановки – миорелаксация мышц челюсти.

Функциональный

Порядок проведения данного метода следующий:

• пациент немного отводит голову назад до напряжения мышц шеи, что препятствует выпячиванию челюсти;
• дотрагивается языком до задней части нёба, как можно ближе к горлу;
• в это время специалист помещает указательные пальцы на зубы пациента, слегка надавливая на них и при этом немного отводит в разные стороны уголки рта;
• пациент имитирует глотание пищи, что практически в 100% случаев приводит к миорелаксации и предотвращает выпирание челюсти;
• при сведении челюстей специалист касается поверхностей зубов и удерживает уголки рта до полного его закрытия.

В некоторых случаях процедура повторяется несколько раз до тех пор, пока не будет достигнута полная миорелаксация и корректное сведение обоих рядов.

Инструментальный

Выполняется с применением специализированных устройств, которые копируют движения челюстью. Применяется только в крайне серьезных ситуациях, когда отклонения прикуса значительные и необходима корректировка положения челюсти с применением физических усилий специалиста.

Чаще всего, при проведении данного метода применяется аппарат Ларина и специальные ортопедические линейки, позволяющие зафиксировать движения челюсти в нескольких плоскостях.

Центральное соотношение и центральная окклюзия: анализ взаимосвязей

Основные концепции применения знаний окклюзии в клинической практике включают способность идентифицировать общие проблемы и нарушения окклюзионных соотношений, а также ассоциированные с ними изменения в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНСЧ), что в дальнейшем помогает использовать полученные данные в ходе лечения пациентов. При наличие мышечных болей лечение пациентов может проводится посредством использования полных или частичных пластинок, которые помогают проводить депрограммацию мышц. При этом, важно понимать, когда и какие виды аппаратов лучше использовать. В данной статье будут описаны основные подходы к разбору и анализу параметров окклюзии, и методы их имплементации в клинической практике.

Вводные концепции окклюзии

При применении окклюзионных концепций в ходе реставрации, нужно четко понимать разницу между центральным соотношением и максимально фисурно-бугорковой позицией (MIP). При этом в отдельных случаях врачу удается определить так именуемый «направляющий» зуб. Данный зуб позволяет челюсти адаптироваться и направляет его в нужную позицию для смыкания при контакте с ним в стадии центральной окклюзии. Если в ходе лечения данный зуб неким образом изменяется, окклюзия перестает быть стабильной, и процедура полной реабилитации заметно ухудшается. Логично, что лучше всего избегать каких-либо ятрогенных вмешательств в области «направляющего» зуба», ведь цепочка изменений может привести к изменению позиции сустава и расположения диска. В подобных случаях для восстановления окклюзии необходимо собрать весь набор дополнительных диагностических данных, который будет крайне полезен в ходе дальнейшей реабилитации.

Определение центрального соотношения

Центральное соотношение представляет собой позицию сустава, при которой он находиться в максимально верхнем и переднем положении в суставной ямке. Центральное соотношение не следует путать с центральной окклюзией, максимальной интеркуспидацией, адаптивной центральной осанкой, центрическим слайдингом или центрической остановкой. Глоссарий ортопедических терминов определяет центральное соотношение как соотношение верхней и нижней челюстей, при котором суставной отросток взаимодействует с самой тонкой аваскулярной частью диска, и данный комплекс составляющих находиться в передневерхней позиции напротив соответствующей формы суставного бугорка. Таким образом, центральное соотношение никаким образом не зависит от контакта зубов. По существу, сустав должен находится в переднем положении, а как при этом смыкаются зубы – это второй вопрос. Frank Spear определяет центральное соотношение как положение мыщелка, при котором латеральная крыловидная мышца находиться в расслабленном состоянии, а мышцы, поднимающие челюсть, сближаются с правильно спозиционированным диском. Мышцы стараются притянуть все ближе к центру, что в принципе вполне нормально и правильно, если при этом не наблюдается никаких нарушений в области сустава в целом, или диска конкретно. Центральное соотношение является положением, которое самоцентрируется. Например, если мраморный шар упадет где-нибудь внутри чашки, он, в конце концов, скатиться в центр чашки. Если же у пациента наблюдается воспаление крыловидной мышцы, который препятствует центрированию мыщелка, то это все равно, что заменить шар в чашке на металлический, а ко дну чашки приставить магнит – таким образом позиция шара в чашке оказывается предрасположенной. Аналогичные процессы проходят и в области воспаленной латеральной крыловидной мышцы.

Поиск центрального соотношения

Центральное соотношение может быть определено несколькими различными способами.

Самый простой, но при этом наименее точный метод заключается в том, чтобы пациент расположил язык на заднюю часть неба и при этом укусил. Подобный подход является полезным для быстрого анализа, но по мнению автора, точность такового может желать лучшего.

Другим методом определения центрального соотношения является двустороннее манипулирование челюстью (билатеральная направляющая). Данная техника является очень чувствительной для выполнения. Нужно создать С-образную форму между большим и другими пальцами, расположив их при этом на нижней челюсти и подбородке. После этого просят пациента осторожно открывать и закрывать рот, таким образом позволяя ему адаптироваться к движению. После нескольких циклов открытия и закрытия, стоматолог просит пациента расслабиться, и с осторожностью, чтобы не спровоцировать активацию мышц, повторяет движения. При этом также важно не спровоцировать дистальное позиционирование мыщелка, ведь цель данной манипуляции состоит в том, чтобы добиться переднего и верхнего медиального его положения.

Третий метод поиска центрального соотношения предполагает использование переднего депрограмматора. Инструмент, по типу Lucia или quicksplint, помещается во рту с материалом для регистрации прикуса. Он прикреплен к центральным резцам. Пациент начинает движение нижней челюсти вперед и назад по Lucia джигу, расслабляя мышцы. После расслабления мышц пациента направляют так, чтобы он укусил на дистальную плоскость. Когда челюсть пациента возвращается на исходную точку мыщелок должен садиться строго в ямку. Аналогична этому подходу техника с использованием листового калибратора. Листовой калибратор позволяет открыть челюсть на разную величину, путем удаления или вставки между зубами одного или более листков одинаковой толщины. Может ли на самом деле листовой калибратор обеспечить дистализацию челюсти – пока не известно, но само его использование уже является более чем полезным. Если сустав здоров, диск не смещается и мышцы не удерживают его на месте. Следовательно, мышцы могут самостоятельно центрировать сустав. Хорошо отрегулированная каппа, которая способствует расслаблению мышц, также помогает отыскать центральное соотношение. После регистрации центрального соотношения, важно определить точку первого контакта. Она по своей сути является исходной для дальнейшего лечения, но при этом ее можно обнаружить не у всех пациентов. Данную точку всегда нужно отмечать, но не всегда в буквальном смысле (не всегда карандашом, иными словами). На фото 1 изображены зубы № 2 и № 3. В данной ситуации точка первого контакта находится на мезиоязычном бугре зуба № 2, на котором отмечается самая сильная отметка. Однако, небольшая, но все отметка, визуализируется и на дистальнощечном бугре зуба № 3. Повторим, что центральное соотношение является положением сустава и не зависит от контакта зубов. Однако, когда зубы-антагонисты в состоянии центрального соотношения находятся в контакте, то такая позиция уже именуется центральной окклюзией.

Фото 1. Точки первого контакта.

Поиск центральной окклюзии

Максимальная интеркуспидация – это термин, который используется для привычного прикуса, когда у пациента наблюдается максимальное количество контактов зубов-антагонистов. Центральная окклюзия может быть определена с помощью двусторонних манипуляций, двусторонней направляющей (фото 2) или с помощью листового калибратора (фото 3).

Фото 2. Бимануальное направление.

Фото 3. Листовой калибратор.

Определена таким образом центральная окклюзия может совпадать или не совпадать с положением максимального контакта зубов-антагонистов. При планировании лечения зуба, в области которого наблюдается первый контакт, необходимо определить наличие или отсутствие слайдинг-эффекта. Предпочитаемая автором методика определения слайдинг-эффекта заключается в том, чтобы пациент сжимает зубы вместе в положении максимальной интеркуспидации, а врач в этом время определяет смещается ли челюсть существенно в каком-либо направлении при достижении данного положения. Перед определением слайдинга, стоматолог должен измерить уровень вертикального и сагиттального перекрытия, для чего можно использовать пародонтальный зонд. Если уровень сагиттального (горизонтального) перекрытия больше, чем уровень вертикального, в ходе дальнейшего лечения нужно проявить значительную осторожность (фото 4).

Фото 4. Определение вертикального и сагиттального (горизонтального) перекрытия.

Для пациентов со слайдингом в центральной оклюзии, более характерно изменение вертикальных параметров перекрытия, нежели горизонтальных. При этом у большинства пациентов слайдинг будет отмечаться вправо, влево, вертикально, вперед или назад. Слайдинг более, чем в 1,5-2 мм с превалирующей горизонтальной составляющей по сравнению с вертикальной, указывает на наличие потенциальной проблемы, которая может быть связана с «направляющим» зубом. Термин «направляющий зуб» используется потому, что, его наличие является ключом к достижению стабильности соотношения дуг, и значительно определяющим фактором существующей окклюзионной функции. Реставрация данного зуба может привести к непрогнозированным изменения в окклюзии. Единственный способ понять возможные последствия подобных вмешательств — установить изменения в центральном соотношении, чтобы определить какие изменения отмечаются в прикусе после того, как окклюзия в области «направляющего» зуба была изменена. Благодаря уникальным свойствам физиологии, как только забываются паттерны того, (1) что частично удерживало окклюзию, (2) направления, в котором пациента закусывал, и (3) того, что удерживало диск на месте, начинается движение по обратной петли: от зубов до мышц, от мышц до зубов. Если цепь обратной связи прерывается, вернуть пациенту его привычный прикус уже не удастся. Поэтому важно определить возможность развития подобной проблемы до фиксации коронки. Не следует проводиться никаких модификаций со структурой зуба до того, как будет определена его полная роль в окклюзионном процессе. Если зубы продолжают поддерживать хороший контакт после лечения, и при этом не наблюдается изменений центрального соотношения, – тогда волноваться не о чем. Но если, обнаружены новые точки первого контакта, которые артикулируют «не совсем хорошо», или же наблюдается дефицит окклюзионного пространства между «направляющим» зубом и антагонистом, необходимо объяснить возможные последствия подобных нарушений пациенту. При этом, невозможно определить, спровоцирует ли реставрация проблему, которую пациентке не удастся стерпеть, или же такая будет находиться в границах компенсационного потенциала. Но предупредить пациента о возможных последствиях однозначно необходимо.

Тщательная диагностика перед началом лечения

Прежде чем клиницист начнет процесс лечения, необходимо провести полную диагностику пациента. Клиницист должен посвятить время пониманию специфике окклюзии, прикуса, взаимодействия мышц и ВНЧС. В идеале, врач должен определить все возможные факторы риска, которые могут компрометировать результат лечения в будущем. Цель диагностики состоит в том, чтобы четко категоризировать пациентов, у которых лечение не должно спровоцировать существенных изменений, от таковых, у которых лечение может запустить процесс развития потенциальных осложнений. Комплексный процесс диагностики начинается с анализа анамнеза, включая сбор данных о фактах предварительной травмы, или возникновение болевых симптомов. Необходимо также ознакомиться в общесоматическим состоянием пациента, подтвердить или же исключить наличие обструктивного апноэ сне, храпа, гастроэзофагеальной рефлюксной болезни, факт приема антиангиотических/антидепрессантных препаратов, и наличие/отсутствие головных болей. Пациенты с апноэ сне могут не знать об присутствии у них подобного нарушения, поэтому для определения вероятности риска следует использовать шкалу Epworth или аналогичный алгоритмы диагностической классификации.

Модифицируя степень инвазивности вмешательств

После сбора анамнеза врач приступает к тщательной клинической диагностике. Стоматолог должен опросить пациентов относительно его собственному отношении к окклюзии: например, у пациента могут наблюдаться признаки патологической стираемости, но он не жалуется на изменение их формы. При этом диагностика должна проводиться извне во внутрь, начиная от оценки менее личных зон челюстно-лицевого аппарат и продвигаясь к более личным. При этом необходимо продиагностировать все восемь мышц области исследования, а именно пару жевательных мышц (фото 5), пару височных мышц (фото 6), пару медиальных и пару боковых крыловидных мышц (фото 7).

Фото 5. Жевательная мышца.

Фото 6. Височная мышца.

Фото 7. Медиальная и латеральная крыловидные мышцы.

Причинами нарушения в области ВНЧС могут быть также двубрюшная мышца, грудино-ключично-сосцевидная мышца, трапециевидная мышца и ременная мышца головы, однако диагностику таковых при отсутствии видимых дисфункций ВНЧС проводить не обязательно. Первым делом в ходе диагностики проводят пальпацию жевательной мышцы при давлении около 3-5 фунтов. Для того, чтобы определить силу пальпации, можно протестировать его на весах в обычном магазине. Пальпируя жевательную мышцу по всей длине, врач может легко определить в какой именно области наблюдаются болевые ощущения. Аналогичная техника пальпации используется и для височных мышц. Обе крыловидные мышцы обычно пальпируются внутри полости рта, но данный процесс диагностики может быть затруднен для боковой крыловидной мышцы. Более простым методом оценки является оценка деятельности мышц при положении руки стоматолога на подбородок, после чего он просит пациента вывести его вперед, сопротивляясь давлению. После этого врач инструктирует пациента о необходимости движений челюсти влево и вправо.

Состояние сустава и диапазон движений

Крайне важно также собрать информацию о суставе, оценив диапазон его движения и данные полученные при пальпации. Для этого стоматолог кладет свой палец на боковую сторону, после чего просит пациента открывать и закрывать рот. Пациент должен продолжать делать данное движение до тех пор, пока врач не почувствует, что его палец передвигается немного в правом направлении перед ухом. После этого врач должен применить некое давление на область сустава, определяя порог болевой чувствительности. Данный прием можно выполнять и непосредственно в ухе пациента при отсутствии любых нарушений слухового аппарата. После того, как врач уже почувствовал специфику движения сустава при открывании и закрывании рта, стоматолог может надавить пальцем несколько вниз и вперед, как бы уходя за сустав, оценивая болевую реакцию пациента. При наличие болевых ощущений пациент должен оценить их в числовой шкале. Диапазон движений можно измерить с помощью линейки, треугольником или любым другим инструментом, разработанным специально для изменения расстояний. Диапазон движений должен определятся при открытой и закрытой позиции рта, с учетом параметров вертикального перекрытия. Кроме того, необходимо оценить диапазон движений челюсти влево и вправо.

Нагрузочный тест и реакция сустава

После диагностики мышц и сустава, приступают к анализу окклюзии, центрального соотношения и центральной окклюзии. С помощью нагрузочного теста проверяют состояние сустава. Данный тест проводится посредством помещения в ротовую полость объекта, по типу листового калибратора, после чего пациент двигает челюсть вперед и взад, а потом закусывает. Если в ходе диагностики пациенту больно передвигать челюсть вперед, то проблема состоит не в нагрузке, а в мышцах и тканях, позади суставного диска. После того, как пациент смещает челюсть назад и накусывает, наличие или отсутствие болевых ощущений позволяют врачу оценить степень смещения диска. Стоматолог может сделать вывод о том, имеется у пациента только латеральное смещение, или присутствует также медиального смещение, которое лечить значительно сложнее. После этого клиницист переходит от нагрузочного теста к осмотру непосредственно полости рта. Наличие признаков стертости, вибрации и фрактур зубов являются теми признаками, которые могут свидетельствовать о проблемах с окклюзией. Для оценки анализа их этиологии важно проанализировать специфику артикуляционных экскурсий и взаимодействия зубов в дистальном участке. С целью выполнения данной процедуры могут использовать артикуляционную бумагу двух разных цветов. Сначала доктор использует очень тонкую бумагу и инструктирует пациента подвигать челюстью влево-вправо-вперед-назад, пожевать бумагу, а потом и вовсе подвигать челюстью в любом направлении, в котором он сможет. На этом этапе при наличии нарушений, у большинства пациентов уже наблюдаются признаки кленчинга или бруксизма. После того, как пациент «пожевал» прежний листок бумаги, он должен закусить в максимальном фиссурно-бугорковом соотношении, используя при этом артикуляционную бумагу более темного цвета. Таким образом анализируя светлые маркировки на зубах врач может провести оценку помех артикуляционного движения, а более темные – контакт в состоянии максимальной интеркуспидации. Но подобный подход, не помогает врачу определить имеющиеся патологии ВНЧС. С другой стороны, полученные результаты можно использовать при планировании реставрационного лечения и прогноза функционального состояния пародонта. Альтернативой вышеописанной методики является применение новой технологии T-scan.

Методы изучения состояния суставного диска

Золотым стандартом для исследования диска является магнитно-резонансная томография (МРТ), с помощью которого можно визуализировать различные положения структурного элемента сустава. Но учитывая, что МРТ – не рутинный метод диагностики, в клинической практике врач может использовать тест «открыть, смотреть, слушать и чувствовать». Клиницист должен прислушиваться к звукам во время открытия и закрытия рта пациентом, при этом проводя еде и легкую пальпацию сустава. При этом врач также должен наблюдать за возможными отклонениями и смещения. Отклонения наблюдаются, когда диск перемещается в сторону, а затем снова центрируется, то есть отклоняется влево или вправо, но окончательная позиция все равно отмечается посредине. Смещения же характеризуются перемещением диска в одну или другую сторону, при котором он остается под этим углом. Дополнительно можно провести прослушивание сустава при помощи стетоскопа, таким образом удается изучить выскакивание диска из сустава. После сравнения полученных данных с предварительными, зарегистрированным в ходе проведения нагрузочного теста и смежных манипуляций, врач может поставить рабочий диагноз. В отдельных случаях может применятся метод допплеровского исследования. Оно позволяет транслировать аудиозвуки при движении сустава, так чтобы и мог услышать не только врач, но и пациент. Недостаток метода состоит в необходимости использования смазочного геля, ощущение которого неприятно для ряда пациентов. Также можно использовать анализ вибрации сустава (Joint vibration analysis — JVA). JVA представляет собой сложное измерительное устройство, содержащее небольшой микрофон, прикрепленный к наушникам, который проходят через область сустава. Данный аппарат регистрирует частотные и каталогизированные шумы сустава, но его недостаток – в чрезмерно высокой цене. Адекватная диагностика хронических или острых нарушения смещения диска позволит обеспечить профилактики осложнений в будущем, нивелируя риск неудачи клинических мероприятий.

Постановка диагноза исходя из нарушений сустава

Классификация изменений в области сустава может быть проведена согласно системы, предложенной Mark Piper. Данный подход предполагает категоризацию нарушения за 5 основными стадиями. Стадия I – нормальное состояние сустава. Стадия II представляет собой рыхлое состояние связки (слабость связки). Связка подобна резиновой ленте: она может растягиваться и становиться «тестообразной», провоцируя шум при движениях. Стадия III, как правило, предполагает боковое смещение диска. Причиной этого может быть травматическое действие на область сустава, но часто наличие боли не является признаком костной формы нарушения. Стадия IV диск предполагает медиальное смещение диска (острое или хроническое). Стадия V развивается при изменениях в анатомии диска в области позади лежащих тканей (ранняя / острая или хроническая перфорация). Для используя данной классификации необходимое глубокое понимание сустава.

Аппараты для лечения мышечной боли

Успех лечения пациентов с мышечными болями может зависеть от выбора соответствующего аппарата. Выбор же последнего зависит от этиологии нарушений. Если у пациента отмечаются признаки патологического стирания, в ротовой полости присутствуют керамические реставрации, а с точки зрения сустава никаких нарушения не зарегистрировано – значит цель лечения состоит в защите зубов от патологической стираемости. С этой целью можно использовать ночную размыкающую каппу. Аналогичные дизайны капп могут использовать и в ходе лечения мышечной боли, но в таком случае их называют сплинтами или шинами, или же другими видами капп. Сплинт предназначен для изменения положения челюсти в любом направлении, и коррекции вектора действующих сил для элиминации симптомов мышечной боли.

Шины с полным перекрытием

При смещении диска и наличие болевых ощущений пациенту необходима каппа, учитывающая этиологию нарушения. Для обычной защиты зубов от стирания используют каппы с полным перекрытием. Ее можно также использовать для оценки сложности патологии бруксизма или кленчинга. Каппу подобного дизайна можно изготовить прямо в стоматологическом кресле, но диапазон ее использования является ограниченным. Использования отдельных модификация данных капп даже следует избегать при наличии смещения диска. Жесткая шина с полным покрытием выполняет ту же функцию (защищает зубы), но также обеспечивает стабильную позицию сустава, которая предусмотренная конструкцией. При стабилизации сустава достигается расслабление мышц, что обеспечивает возможности для определения центрального соотношения. При наличие мышечных болей без смещения диска и трудностей определения центрального соотношения, жесткая шина с полным перекрытием является хорошим выбором для лечения. Подобные шины также также позволяют минимизировать или избежать деформации связки. При этом и пациент, и врач должен понимать, что универсальной конструкции каппы на все случаи жизни не существует. Существует множество типов жестких капп с полным покрытием. Например, шина Pankey / Dawson представляет собой аппарат с плоскостью нижней челюсти без углов, который не провоцирует смещения диска или сустава в заднем направлении. Верхнечелюстная передняя ортопедическая (Мичиганская) шина, представляет собой твердую акриловую каппу, покрывающую зубы верхней челюсти, с рампой поверх конструкции. Теория ее использования заключается в том, чтобы исключить дистальные зубы из пути введения. Каппа Tanner позволяет слега разъединить челюсти при этом удерживая позицию диска и сустава, таким образом достигается расслабление мышц, при котором значительно определить наличие или отсутствие патологии сустава.

Гибридные аппараты

Гибридные аппараты отличаются возможностью многозадачного использования. Наиболее распространенной является передняя прикусная плоскость, которую довольно-таки легко создать. Когда передняя прикусная плоскость сочетается с лингвальной рампой за зубами, данный аппарат уже можно классифицировать как аппарат Farrar. Последний используется при лечении пациентов с обструктивным апноэ сна. Аппарат Farrar не провоцирует дистализация сустава, поддерживания вертикальные параметры прикуса, но при этом не позволяет нижней челюсти соскальзывать взад, удерживая ее языковой рампой. Использование дистального аппарата Gelb позволяет сформировать только дистальную окклюзию. Но использовать его более 12 часов в день или более 3 месяцев не рекомендовано, поскольку формирование переднего прикуса может привести к развитию патологической стираемости. Использование аппарата Hawley с применение передних остановочных маркеров было впервые предложено Kois. Преимущество шины Kois заключается в том, что ее можно использовать для эквилибрации окклюзии в ходе реставрационного лечения. Кроме того, данную каппу также можно использовать в качестве направляющей. В ходе постоянного закусывания шины, врач может определить дистальные области остановки и нижние зоны укуса, вокруг которых необходимо провести соответствующие модификации. Сложная часть процесса эквилибрации челюсти состоит в том, что в ходе ее выполнения можно снизить вертикальный параметр прикуса, провоцируя также изменения в суставе. Ноцицептивного тригеминальная ингибирующая шина (NTI) по существу является передней накусочной плоскостью укуса, но меньшего размера, что также расширяет диапазон ее применения. Важно помнить о том, что гибридные аппараты нельзя носить 24 часа в сутки. Особенно аппараты с дистальной опорой, которые провоцируют изменение прикуса, которые легко можно было бы скорректировать посредством ортопедического или ортодонтического лечения. Если вероятность изменения укуса высока, стоматолог должен заранее обсудить это с пациентом, проинформирован его о возможных результатах лечения. При этом, необходимо помнить, цель всех гибридных аппаратов – освободить пациента от болевых ощущений.

Критические этапы применения капп

При постановке диагноза и выборе метода лечения, выбора соответствующей каппы не должен быть проблематическим. Перед фиксацией таковой врач должна быть осведомлен о наличие у него всего необходимого инструментария: боров, резинок, полировочных систем, и, конечно, знаний. При фиксации каппы начинают из этапа высушивания зубов перед нанесением на них маркировок. С этой целью на фиксаторы артикуляционной бумаги можно поместить слой ткани. После того приступают к применению сначала красной артикуляционной полоски, а затем и синей. Красная в основном используется для анализа боковых смещений, а синяя – для анализа изменений в вертикальном направлении. После этого проводят необходимые модификации с помощью бора.

Когда прикус не проблема

В стоматологическом сообществе с каждым годом все больше обращается внимание на проблему бруксизма во время сна. В 2005 году American Academy of Sleep Medicine (AASM) определила бруксизм сна, как расстройство движения, связанное со сном, похожее на синдром беспокойной ноги или парафункциональную активность зубочелюстного аппарата. Обычно это связано с пробуждением во время сна. По состоянию на 2014 год понимание бруксизма сна несколько изменилось. AASM теперь определяет данное нарушение как «повторяющуюся активность мышц челюсти, характеризующуюся сжиманием или стиранием зубов и / или изменением позиции нижней челюсти». В исследовании 2014 г. Hosoya и коллеги обнаружили корреляцию между синдромом обструктивного апноэ сна и высоким риском развития бруксизма во сне. Поэтому пациенты должны пройти скрининг на наличие факторов риска, связанных с бруксизмом сна. Если данная патология подразумевается, пациенту нужно пройти обследование у соответствующего врача, который может обеспечить индивидуальную консультацию и постановку надлежащего диагноза. Пациенты, у которых диагностируется бруксизм сна, характеризуются наличием гиперчувствительности зубов, наличием укусов области языка и щек, чувством жжения в области жевательных мышц и шумов и блокирующей функцией ВНЧС. Апноэ сна обычно также ассоциируется с усталостью и храпом. Факторы, указывающие на наличием апноэ сна и ассоциированного с ним бруксизма, должны быть идентифицированы еще в ходе сбора анамнеза или при проведении предварительного этапа диагностики.

Выводы

Эффективное применение методов диагностики и дифференциальной диагностики окклюзионных изменений предполагает раннюю идентификацию окклюзионных патологий путем оценки состояния межчелюстных соотношений, функции ВНЧС и ассоциированных с нарушениями болевых ощущений. Тщательное понимание концепций «направляющего» зуба, мышечной фиксации и бруксизма сна также является частью общего набора знаний врача, необходимого для проведения адекватного процесса диагностики. В ходе диагностики врач проводит анализ центрального соотношения и центральной окклюзии, состояния жевательных мышц, диапазон их движений и уровня смещения суставов. Эта информация основывается на комплексной предварительной диагностике, с использованием не только клинических приемов, но и дополнительных инструментальных методов. Диагностика пациент должна проводиться «снаружи вовнутрь», обязательно начинаясь с пальпации жевательных, височной, медиальной и латеральной крыловидной мышц. Тест на нагрузку позволяет клиницисту определить, вызывает ли нагрузка на сустав болевые ощущения, а система классификации применяется для категоризации результатов диагностики смещения диска. Лечение дискового смещения и мышечных болей зависит от выбора капп разных дизайнов, от жестких аналогов до гибридных конструкций. В конечном счете, крайне важно идентифицировать различие между проблемами, возникающими по причине нарушения прикуса и по причине бруксизма сна. Сочетание всех этих факторов имеет решающее значение для успешного восстановления функционально-стабильной окклюзии в общей практике врача-стоматолога.

Автор: Scott Cairns, DDS