Закрытие перфораций в области фуркации корней зуба с использованием цемента МТА (минерал триоксид агрегат): анализ отдаленных результатов лечения на примере двух клинических случаев

Что такое бифуркация

Бифуркация зуба – это область на самом зубе, в которой начинается разветвление его корней (как это выглядит, можно узнать по фото ниже). Термин «бифуркация» означает «разветвление на два», т.е. на два корня. Но некоторые зубы имеют не два, а три корня – в этой ситуации правильнее был бы термин «трифуркация», но врачи нередко все равно используют слово «бифуркация», как более ходовое понятие. Причем бывает бифуркация не на любом зубе, а именно на многокорневых – два и более корня имеют моляры («шестерки», «семерки» и «восьмерки»).

Нужно ли лечить бифуркацию

На самом деле, когда стоматолог говорит о бифуркации зуба, он имеет в виду не только саму область разветвления корней, но и патологические процессы, происходящие здесь. Но тут должно быть уточнение. Например, перфорация в области бифуркации – т.е. образование отверстия, нарушающего целостность зуба. Такая патология не только вызывает осложнения (пульпит, воспаление костной лунки и т.д.), но часто ставит под вопрос сам факт существования зуба. Поэтому лечение именно перфорации или других патологий в области разветвления корней должно начинаться как можно раньше.

На заметку! При перфорации в области бифуркации зуб довольно сложно лечится и не сможет прослужить более 3-5 лет, после чего придется его удалять. Под протез такой зуб не годится, поскольку уже не может выдерживать повышенные жевательные нагрузки.

Общие сведения

В стоматологии под бифуркацией подразумевается не только область ответвления корней, но и происходящие в этой зоне патологические процессы. Так, перфорация в зоне бифуркации чревата не только пульпитом, воспалением костной лунки и проч., но и экстракцией единицы.

Лечение перфорации и других патологий в зоне фуркации должно осуществляться на ранних стадиях возникновения проблем. Это связано со сложностью мероприятий, продлевающих срок службы единицы до 3–5 лет. Установка протеза на зуб, перфорированный в зоне бифуркации, не целесообразна, поскольку он не способен выдерживать излишние жевательные нагрузки.

Почему возникают проблемы

Вовлечение области фуркации в патологический процесс возникает в двух случаях:

• извне (через десну или кость) проникает инфекция: в норме область фуркации плотно соприкасается с периодонтом и костными стенками зубной лунки. Но если кость начала проседать (что происходит при пародонтите, пародонтозе), то область фуркации становится доступной для микробов из внешней среды. Также воспаление кости (например, когда инфекция попала в нее с током крови) приводит к «расплавлению» зубных тканей. Со временем цемент корня разрушается, в зубе появляется отверстие, а в пульпу проникают микробы,
• изнутри зуба: например, при пульпите или перфорации дна пульпарной камеры (во время сверления или прохождения корневых каналов), которая как раз расположена над областью фуркации. В этом случае микробы из полости рта проникают в костную лунку, вызывая ее воспаление.

Причины

Возникновение патологии в зоне фуркации возникает вследствие действия двух факторов:

• Внешних, через кость, десну. Проникновению инфекции извне способствует плотное соприкосновение области фуркации с периодонтом твердыми стенками лунки. При проседании кости из-за пародонтита или пародонтоза микробы из внешней среды проникают беспрепятственно.

Костные воспаления, «расплавляющие» ткани зуба, возникают при попадании инфекции с кровью. С течением времени корневой цемент разрушается, в зубе образуется отверстие, микробы проникают в ткани пульпы.

• Внутренних, при пульпите или перфорации. Дно пульпарной камеры или корневые каналы открываются во время непрофессиональной препарации. В данном случае инфекция из ротовой полости проникает в костную лунку.

На какие симптомы следует обратить внимание

У многих людей патология в области разветвления зубных корней протекает бессимптомно. Но некоторые пациенты отмечают следующие признаки:

• боль при надкусывании и при надавливании,
• потемнение эмали,
• неприятный запах изо рта,
• шаткость искусственной коронки или мостовидного протеза,
• выделение крови или сукровицы из-под десен.

Читайте по теме: почему болит зуб «без нерва» – и как убрать боль, советы стоматолога.

Как проводится диагностика

Диагностика патологического процесса в области бифукрации корней зуба включает в себя несколько исследований. Обязательно проводится рентгенологическое обследование – более информативна здесь именно компьютерная томография, которая показывает мельчайшие изменения. Также стоматолог проводит зондирование десневого кармана (в норме десна не должна отходить от зуба более чем на 3 мм).

Важно знать! При необходимости снимается искусственная коронка или убирается старая пломба и зубная полость изучается на наличие перфораций. Оптимально, если при таком обследовании врач пользуется микроскопом – ведь при многократном увеличении можно разглядеть мельчайшие дефекты.

Если патология в области бифуркации возникла в ходе лечения, то стоматолог должен обратить внимание на появление крови в полости. В этом случае можно с 99% уверенностью говорить именно о перфорации, которая нуждается в скорейшей реставрации.

Повреждение зуба в зоне бифуркации

Болезни пародонта нередко становятся причиной потери зубов. Чтобы этого не допустить, необходимо регулярно проходить профилактический осмотр у врача-стоматолога. Только специалист может своевременно обнаружить причины и признаки заболевания, что позволит незамедлительно принять меры и сохранить зубы. Заболевания пародонта можно вылечить, главное при этом — не запускать выявленную болезнь. Чем раньше начнется лечение, тем более легким и быстрым оно окажется в итоге.

Успех лечения во многом зависит от квалификации врача-пародонтолога, потому что именно его задача — корректировать и замедлять патологические процессы в пародонте. В случае своевременного назначения необходимого лечения, срок службы зубов реально продлить на десять и даже более лет.

На успешное лечение болезней пародонта влияют два фактора: нормализация распределения нагрузки на зубы и ликвидация функциональной перегрузки зубов. Чтобы определить причины функциональной перегрузки, врач проводит обследование пациента. В случае обнаружения неравномерных окклюзионных контактов зубных рядов, которые и служат причиной горизонтальной травматической перегрузки, врач проводит процедуру пришлифовывания. Потому что при каждом соприкосновении зубных рядов эти контакты приводят к отклонению зубов в сторону, что вызывает сдавливание пародонта, усиливающее рассасывание костной ткани.

Чтобы максимально точно скорректировать этот дефект изготавливаются модели зубных рядов, после чего их исследуют на специальном приборе — артикуляторе, который воспроизводит движения нижней челюсти. Сошлифовывание, выполненное на гипсовой модели, позволяет правильно составить план и определить последовательность пришлифовывания зубов пациента.

Дальнейшее лечение врач планирует после проведения профессиональной чистки зубов и, в случае необходимости, санации полости рта.

Для пришлифовывания используются специальные инструменты, имеющие мелкозернистую поверхность. После процедуры зуб обрабатывается препаратами фтора.

Чтобы устранить преждевременные окклюзионные контакты применяется процедура избирательного пришлифовывания. Для этого, как правило, требуется пять посещений пародонтолога с интервалом в 8—10 дней. В дальнейшем достаточно посещать врача не чаще раза в год для проведения наблюдения и коррекции в случае необходимости.

+7 Обратный звонок

Время работы

Беляков Денис Владимирович Главный врач, врач-стоматолог ортопед, кандидат медицинских наук

ПОСЛЕДНИЕ СТАТЬИ
Как соблюдать зубную гигиену Протезирование зубов: металлокерамика и другие материалы Протезирование на имплантах Изготовление съемных зубных протезов и их цена Как проходит процесс диагностики зубов

Современные методы лечения

При обнаружении патологии в области бифуркации корней возникает закономерный вопрос – стоит ли сохранять зуб? Точно ответить может только стоматолог после тщательной диагностики, т.к. здесь существует множество определяющих факторов. Важно правильно сделать прогноз «работоспособности» зуба, если будет выбрано именно лечение – чтобы не началось сильное воспаление десен и кости (которое, кстати, может затронуть корни соседних зубов).

Терапевтическое лечение

Консервативное лечение области бифуркации возможно, если размер отверстия не превышает 1 мм, и чаще всего осуществляется по следующим технологиям:

• закрытие перфорации специальными пломбировочными материалами: это могут быть стеклоиономерные цементы, поглощающие влагу – поскольку качественно высушить рабочую зону не представляется возможным. Здесь подойдут марки для пломбирования корневых каналов ProRoot MTA, MTA-Angelus,
• закрытие перфорации при помощи препаратов кальция: они восстанавливают структуру поврежденных тканей (которые в основном и состоят из кальция),
• армирование металлическими нитями и пломбирование отверстия в области бифуркации.

Во всех вышеперечисленных случаях после реставрации отверстия в области бифуркации полость зуба закрывается временной пломбой, а пациент через 5-7 дней приходит на контрольный рентген, чтобы оценить качество закрытия перфорации. Таких визитов может быть несколько. После достижения положительного результата (перфорация полностью закрыта, возле корней отсутствует воспаление) устанавливается постоянная пломба.

На заметку! Если патология началась извне, то одного лечения зуба недостаточно – нужно еще вылечить все ткани, которые его окружают (это называется «пародонт»). Лечение пародонтита проводится комплексно – т.е. консервативно и хирургически. Сначала при помощи кюретажа удаляется зубной камень и грануляционная ткань, а потом вносятся препараты для регенерации.

Хирургическое лечение

Если же перфорацию закрыть не удается, или отверстие размером 1-1,5 мм и более, то показано хирургическое вмешательство1:

• цистэктомия: так называется отсечение корня зуба,
• гемисекция: в этом случае корень удаляется вместе с прилегающей частью коронки,
• полное удаление с последующим протезированием.

«Мне во время лечения пульпита в поликлинике «пробили» бормашиной дыру до кости. Я, конечно, этого не почувствовал, но доктор даже в лице немного изменился. Думал, что удалять придется, но вроде бы пломба нормально встала. Хотя зубной сразу сказал, что это не надолго, а через года 3 придется удалять. Но я пока особых проблем не чувствую».

Андрей, 34 года, г. Киров, отзыв с сайта forum.stom.ru

Когда причиной патологии становится воспаление костной ткани или надкостницы, то часто требуется именно удаление (даже вместе с участком кости). Костный объем восполняется специальным трансплантатом, а через некоторое время устанавливается протез.

Медицинские интернет-конференции

Всего обследовано и проведено ортопедическое лечение 14 пациентов с сохранившимися корнями после коронорадикулярной сепарации, гемисекции и ампутации одного из корней (3 мужчин и 11 женщин), в возрасте от 52-73 лет.

Показанием для проведения операции послужило наличие перфорации, хронического очага воспаления в области бифуркации или его обнажение, наличие непроходимых корневых каналов, воспалительные изменения в периапекальных тканях одного из корней моляра, не поддающихся лечению.

Противопоказанием к проведению данного метода лечения являлась значительная убыль костной опоры всех корней, что ведет к неблагоприятному соотношению физиологической длины коронки и корня, не позволяющее зубам выдерживать нормальные нагрузки во время жевания; наличие непроходимых корневых каналов, воспалительные изменения в периапекальных тканях корней моляра, не поддающихся лечению.

Исходя из клинического состояния корня по отношению к десне, определяли тип корней. Цуканова Ф.Н. (1986) выделила четыре типа корней, которые можно использовать в качестве опоры: I тип — корни с сохранившейся наддесневной частью (2 мм и более); II тип – корни на уровне десны с сохранением стенок; III тип – корни, края которых скрыты под десной; IV тип – корни с разрушением бифуркации [1].

Оценка состояния корней зубов или их сегментов осуществлялась с помощью показателей функционирования сохранившихся сегментов разработанных на основании показателей функционирования имплантатов Мергазизовым М.З. 1984г. Подвижность в пределах физиологической оценивалась как 1, I степень подвижности – 0,75, II степень – 0,5 и III – 0,25. Степень рецессии десневого края определяли с помощью микрометра.

Для предварительной оценки зуба, степени резорбции костной ткани, изучения корней или их сегментов после зубосохраняющей операции и результатов лечения использовали внутриротовые рентгенограммы. Было получено 78 рентгенограмм клинических случаев протезирования, которые были проанализированы с использованием в качестве опор корней или сегментов зубов в различные сроки (через 6 месяцев, 1 год, и 2 года после зубосохраняющей операции).

Спустя 2 недели после операции на сохранившие корни изготавливали литые штифтовые вкладки с надкорневой защитой с последующим изготовлением покрывных протезов. В 11 случаях, на надкорневой защите устанавливали аттачмены (патрицу) uni системы бредент. В шести случаях под опору съемного протеза использовали корни двух зубов, расположенных на обеих сторонах верхней челюсти. Конструкции фиксировали на стеклоиономерный цемент. Всего изготовлено 39 штифтовых конструкций с последующим изготовлением 14 покрывных протезов на верхнюю и 4 на нижнюю челюсти.