Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Специфика строения корневого канала обуславливает наличие большого числа ответвлений, также известных как микроканалы. В ситуациях, когда по итогам проведенного пломбирования хотя бы одна из этих полостей останется незакрытой, возникает вероятность развития воспалительного процесса, при продолжительном течении приводящего к потере зуба. Избежать подобных ситуаций, и добиться качественного состояния пломб позволяет система Термофил (Thermafil), предусматривающая использование мягкого гуттаперчевого состава.

Общее представление

Рассматриваемая технология относится к числу новых методик стоматологического лечения, и гарантирует надежность пломбирования за счет размещения в полости открытого канала разогретой гуттаперчи, основой для которой служит пластиковый обтуратор. Трехмерная обтурация и полная герметизация апекса исключают вероятность негативных побочных процессов, возникающих в период реабилитации. Кроме того, технология пломбирования сокращает продолжительность процедуры, и рекомендуется к применению даже при сильном искривлении каналов.

Разработанная профессором Джонсоном, изначально технология предусматривала использование в качестве носителя стержней из медицинской стали, покрытых слоем пластичного материала. В современных моделях Термофил применяются жесткие полимерные обтураторы различного диаметра и конусности, на которые наносятся отметки, облегчающие контроль погружения оборудования.

Разогретая гуттаперча обладает улучшенными адгезивными свойствами, обеспечивающими плотность фиксации как на основании, так и в полости канальцев. Наличие пластикового стержня исключает усадку материала. Методика использования системы предусматривает:

• Обработку обтуратора пломбирующей массой;
• Постепенное введение штифта в полость канала;
• Естественное заполнение ответвлений и объема в результате созданного давления.

Технология объемного пломбирования уменьшает вероятность инфицирования зубной ткани, и позволяет сократить количество композитных материалов, представляющих потенциальный источник негативного влияния на челюстной отдел. Практика показывает, что болезненные ощущения, характерные для периода восстановления после врачебного вмешательства, выражаются в меньшей степени.

При этом стоит отметить, что рассматриваемый протокол сопряжен с расходами клиники на приобретение специального оборудования, включая бормашину, оснащенную эндодонтической насадкой, печь для размягчения гуттаперчи, а также комплекты одноразовых инструментов. В результате стоимость лечения системой Thermafil оказывается выше, чем при применении альтернативных методик.

Методика пломбирования с помощью термофила

Система Термофил представляет собой определенный набор пломбировочных штифтов, а также специальный прибор для разогрева гуттаперчи. Пломбировочные обтураторы (штифты) имеют конусообразный вид, причем выполнены в виде стержней, внешняя часть которых покрыта тонким слоем расплавленной гуттаперчи. Методика пломбировки с помощью термофила состоит из нескольких этапов, на первом из которых удаляется пульпа – нервно-сосудистый пучок, расположенный внутри зуба. Далее с помощью специальных инструментов корневой канал расширяется и из него производится удаление инфицированного дентина.

Далее с помощью специального апексолокатора врач определяет длину канала, после чего производится его полноценная и качественная антисептическая обработка с помощью гипохлорита натрия или хлоргексидина. После этого канал высушивается штифтами бумажного типа, которые вводятся во внутреннюю полость зуба. Следующим этапом идет непосредственная пломбировка, которая выполняется с применением термофильного метода. На стенки наносится разогретая паста, и заполняются все микроканалы, после чего в главный их них вводится гуттаперча до определенного уровня, после чего в районе устья обтуратор обрезается. В конце операции обязательно делается рентгеновский снимок, на котором можно видеть результат пломбировки.

Стадии пломбирования

Алгоритм восстановления цельной структуры коронки включает в себя следующие этапы:

• Удаление пульпы и расширение канального отверстия;
• Формирование конусовидной полости и экстракция инфицированного дентина;
• Определение рабочей глубины канала;
• Антисептическая обработка всех внутренних участков;
• Промывка полости раствором хлоргексидина;
• Просушка и введение силера;
• Установка полимерного стержня и заполнение просвета;
• Удаление лишнего материала;
• Полимеризация гуттаперчи в устье канала;
• Рентенографическое обследование и повторная дезинфекция.

Реализация протокола требует особого внимания к ряду факторов, способных повлиять на качество пломбирования.

Корректное определение рабочей глубины

Ввиду того, что методика предусматривает заполнение канала и всех ответвлений, важно убедиться в том, что используемого материала достаточно для достижения дна полости. В противном случае велика вероятность развития осложнений, включая воспалительные процессы, болевой синдром, формирование кисты или периодонтита.

Соблюдение техники обработки каналов

Механическое расширение отверстия, устранение имеющихся дефектных участков и неровностей – все это факторы, влияющие на качество заполнения полости гуттаперчевым материалом. Это особенно важно при работе с узкими и искривленными каналами, требующими тщательной обработки.

Пломбирование корневых каналов Термофилом

Выражение «природа не терпит пустоты» как нельзя кстати относится к стоматологии, а именно к лечению корневых каналов. Наверное, не найдется такого человека, который не знаком с такой стоматологической процедурой, как удаление нерва из зуба с последующим пломбированием корневых каналов. По-другому это называется эндодонтическим лечением. Удалять нервы из зубов приходится по многим причинам, но чаще по поводу осложнений кариеса – пульпита и периодонтита. После того, как нерв из зуба удален, несведущему человеку может показаться, что лечение на этом этапе можно закончить. Зуб не болит, жевать можно – что еще нужно? Но не все так просто. Пустой корневой канал, по сути, является идеальным «инкубатором» для размножения болезнетворных микробов. По этой же причине часто бывают рецидивы воспаления в околокорневых тканях зуба с неполностью или неплотно запломбированными корневыми каналами. Именно поэтому в стоматологии существуют жесткие требования к качеству пломбирования (обтурации) корневых каналов зубов.

Общепринятым стандартом качества пломбирования корневых каналов является плотное и полное заполнение корневого канала. Плотность обеспечивается физическими свойствами пломбировочного материала, а полнота – квалификацией врача. Дело в том, что корневой канал должен быть запломбирован до верхушечного отверстия, находящегося на кончике корня. Недопломбировка грозит воспалительными осложнениями (образование кисты,гранулемы), а перепломбировка (выход пломбировочного материала за верхушку корня) – болями после лечения зуба. Качество пломбирования коневых каналов напрямую зависит от мастерства врача.

Рис 1 Рис 2

Рис1. Образование кисты в результате некачественногого лечения корневого канала

Рис 2. Полноценно запломбиованные корневые каналы

Основным материалом для обтурации (заполнения) корневых каналов является гуттаперча. Гуттаперча – это продукт растительного происхождения, получаемый из млечного сока тропических растений. В стоматологии используется специальным образом обработанная гуттаперча, что придает ей требуемые свойства (плотность, рентгеноконтрастность, гибкость и др.). Еще в начале XIX века гуттаперча была признана лучшим материалом для пломбирования корневых каналов. С этого момента ученые начали разрабатывать методики применения гуттаперчи в стоматологии.

За прошедшее время стоматологические материалы и технологии совершенствовались, что в итоге привело к появлению такой системы пломбирования корневых каналов как Темафил (Thermafil). Термофил – это система пломбирования корневых каналов зубов разогретой (размягченной) гуттаперчей.

Система для пломбирования корневых каналов Термофил состоит из пломбировочных штифтов и специального разогревающего прибора для размягчения гуттаперчи пломбировочного штифта.

Рис 3 Рис 4

Рис 3. Обтураторы Thermafil

Рис 4. Прибор (печь) для разогрева обтураторов

Пломбировочный штифт (обтуратор) представляет собой конусообразный стержень (может быть пластиковым или металлическим), покрытый тонким слоем гуттаперчи.

Метод пломбирования корневых каналов системой Термафил состоит из нескольких этапов. Вначале из корневого канала специальными инструментами удаляется нерв (пульпа – сосудисто- нервный пучок). Затем корневой канал расширяется и ему придается конусообразная форма. В процессе расширения со стенок корневого канала удаляется слой инфицированного дентина (внутренняя ткань зуба). Для определения длины корневого канала служит специальный прибор – апекслокатор. Он позволяет очень точно определить рабочую длину корневого канала, что необходимо для его полноценной обработки и пломбировки.

Рис 5 Рис 6

Рис 5. Апекслокатор

Рис 6. Инструменты для механической обработки корневых каналов

Непременным условием полноценной обработки корневого канала является его качественная антисептическая обработка. Для этого канал в процессе лечения многократно промывается раствором сильного антисептика (гипохлорит натрия, хлоргексидин).

Когда корневой канал механически и антисептически обработан, он высушивается бумажными штифтами, которые вводятся в просвет канала.

Теперь можно приступать непосредственно к пломбированию канала. Пломбирование корневых каналов завершает лечение пульпита и лечение периодонтита. На штифте Термофил специальным ограничителем устанавливается длина, на которую должен быть введен обтуратор для полного заполнения корневого канала. Затем обтуратор разогревается прибором для размягчения гуттаперчи. Перед пломбированием на стенки корневого канала тонким слоем наносится герметик – специальная паста, обеспечивающая заполнение всех микроответвлений канала. Разогретый обтуратор плавно вводится в корневой канал до ограничителя. После чего обтуратор обрезается до устья корневого канала и делается ренгеновский снимок запломбированного зуба. Убедившись, что корневой канал полноценно запломбирован можно приступать к восстановлению зуба, что делается в следующее посещение стоматолога.

Рис 7 Рис 8

Рис 7. Пломбирование корневого канала обтуратором Thermafil

Рис 8. Обтуратор обрезан до уровны входа в корневой канал (устья канала)

Преимущества метода Термофил

Корневые каналы зубов имеют сложное анатомическое строение. В большинстве случаев основной корневой канал имеет множество боковых ответвлений – микроканалов. Как правило, эти ответвления присутствуют в верхушечной трети корневого канала – наиболее критичном к качеству пломбировки участке. Незапломбированные ответвления основного канала – потенциальные источники инфекции, приводящей к воспалительным осложнениям и, как итог, к потере зуба.

Рис 9 Рис 10

Рис 9. Разветвленная сеть ответвлений корневого канала

Рис 10. Полная обтурация основного канала и его ответвлений Термафилом

Обычные методы пломбирования корневых каналов не всегда позволяют добиться желаемого результата, а пустоты, присутствующие в корневом канале после некачественной пломбировки часто приводят к осложнениям.

Техника пломбирования каналов Термофилом лишена этих недостатков. Размягченная гуттаперча, вводимая под давлением в канал на носителе (стержне) полностью заполняет весь объем корневого канала, включая его ответвления. При пломбировке врач четко контролирует глубину введения стержня, что позволяет точно запломбировать канал до верхушечного отверстия. Пластичность носителя (стержня) дает возможность пломбирования даже сильноискривленных корневых каналов. При необходимости повторного лечения или подготовки корневого канала под штифтовую конструкцию (восстановление зуба на штифте, восстановление культевой вкладкой) Термафил несложно удалить из корневого канала.

Рентгеновские снимки. Полноценная пломбировка корневых каналов Термафилом

Проведенные исследования доказали превосходную герметизацию корневого канала после пломбирования Термофилом. Она в 20 раз выше, чем при пломбировке корневого канала обычным гуттаперчевым штифтом и вчетверо превышает аналогичный показатель при пломбировании корневого канала методом введения гуттаперчи при помощи шприца.

Преимущества и недостатки

К числу положительных аспектов, отмечаемых при использовании системы Термофил, относят:

• Гарантия герметизации полости канала;
• Минимальный риск воспаления после пломбирования;
• Низкий уровень токсичности материалов;
• Сохранение цельной апикальной структуры;
• Контроль за глубиной внедрения стержня;
• Свободный доступ при повторном лечении;
• Отсутствие болезненных ощущений в период реабилитации.

Единственным техническим недостатком, характерным для всех композитных материалов, выступает вероятность минимальной усадки сформированной пломбы.

Система GuttaCore™: еще одна ступень эволюции эндодонтии

Андрей Зорян

, кандидат медицинских наук, член эндодонтической секции СтАР, директор стоматологического учебного

The system GuttaCore™: another stage of evolution of
EndodonticsAndrew Zorian, Candidat of Medical Sciences, Member of the Endodontic Section of Russian DentalAssociation, Director of Dental Training Center Harmony
Use of obturators on the media – one of the world’s most popular tech root canal, which is enjoying a well-deserved recognition of the leading experts in the field of endodontics. However, many dentists are still biased against the use of obturators, giving preference to the lateral or vertical condensation of gutta-percha. The main reason for this – the existence of myths about the commonplaces of gutta-percha on the media, often contradicting each other. Development of obturators GuttaCore™ – truly revolutionary step in the evolution of endodontics. Use of this system allows you to quickly and easily achieve high-quality threedimensional obturation in situations where the physician may face certain problems.

Использование обтураторов на носителе (Thermafil, GT Obturator, ProTaper Obturator) – одна из наиболее популярных в мире техник пломбирования корневых каналов, пользующаяся заслуженным признанием ведущих специалистов в области эндодонтии.

Гуттаперча на носителе: за или против?

Эта простая и эффективная методика позволяет значительно сократить рабочее время врача, обеспечивая при этом высокое качество обтурации, особенно в узких корневых каналах и каналах со сложной анатомией [4–6, 9] (рис. 1, 2

). Однако многие стоматологи по-прежнему с предубеждением относятся к применению обтураторов, отдавая предпочтение латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи. Основная причина этого – существование расхожих мифов о гуттаперче на носителе, зачастую противоречащих друг другу.

Миф 1: Применение обтураторов вызывает ожог периодонта, о чем свидетельствует послеоперационная чувствительность. Следовательно, эндодонтическое лечение непременно окончится неудачей.
В действительности, правильное использование гуттаперчи на носителе не может привести к ожогу периодонтальных тканей. Возникающая в ряде случаев постпломбировочная боль связана с тем, что обтуратор в процессе введения в корневой канал продвигает находящийся в нем воздух в околокорневые ткани. Такая чувствительность проходит сама по себе без последующего развития каких-либо осложнений.

Миф 2: При использовании обтураторов высок риск выведения гуттаперчи за верхушку корня.

Несмотря на свою простоту, методика пломбирования с использованием гуттаперчи на носителе очень требовательна к соблюдению правил формирования корневых каналов. Важный этап – калибровка апикального отверстия, так как использование обтуратора, размер которого меньше диаметра апикального отверстия, действительно может привести к выведению гуттаперчи в периапикальные ткани. При правильной обработке корневого канала и четком следовании инструкциям по обтурации, такая вероятность практически исключена.

Миф 3: До верхушки доходит только носитель обтуратора. Гуттаперча и силер остаются в устьевой и средней трети канала.

Такой вариант возможен при несоблюдении техники препарирования, ирригации и пломбирования канала гуттаперчей на носителе. Существует несколько ключевых факторов, позволяющих предотвратить данную проблему.

1. Устье корневого канала должно быть достаточно расширено (форма воронки), чтобы обтуратор входил свободно, не теряя гуттаперчу при входе в канал.
2. Корневой канал необходимо полноценно дезинфицировать. Обязательное условие качественной ирригации – применение раствора гипохлорита натрия и препаратов для удаления смазанного слоя (smear layer), образующегося в процессе формирования канала, таких как 15–17%-ный водный раствор ЭДТА или лимонная кислота. Подобный подход позволяет добиться не только качественной обтурации магистрального канала, но и заполнения гуттаперчей его ответвлений (латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами).
3. Устьевая и средняя части канала должны быть заполнены силером, обеспечивающим плавное скольжение обтуратора вдоль его стенок. При этом корневой герметик не должен иметь слишком плотную консистенцию. Идеальный вариант – силеры на основе эпоксидной смолы: AH Plus (Dentsply), Adseal (Meta Biomed) и др.
4. Обтуратор в корневой канал необходимо вводить медленно и плавно. Обтураторы Thermafil с конусностью 4% вводят в течение 3–4 с. Обтураторы с более высокой конусностью (GT, ProTaper и WaveOne) – 6–8 с.

Использование гуттаперчи на носителе позволяет добиться предсказуемых успешных результатов обтурации корневых каналов, что подтверждается многочисленными исследованиями [1, 2, 7, 8, 11–17, 19, 20].
Миф 4: Обтураторы сложно удалять из канала при повторном эндодонтическом лечении.

Многие клиницисты сталкиваются с определенными проблемами при необходимости распломбировать канал, запломбированный гуттаперчей на носителе. Это чаще всего обусловлено отсутствием у врача соответствующего инструментария. Данные литературы свидетельствуют о том, что эта манипуляция требует даже меньше времени, чем повторное лечение канала, запломбированного гуттаперчей [10, 18]. Оптимальное решение – использование машинных никель-титановых инструментов (ProFile, GT и т.д.). В своей практике я использую файлы ProTaper Retreatment серии D (рис. 3

). Они позволяют буквально в течение минуты извлечь пластиковый носитель обтуратора, после чего удаление остатков гуттаперчи со стенок канала становится достаточно простой задачей.

Миф 5: Пластиковый носитель обтуратора препятствует полноценной подготовке канала при постановке штифтовых конструкций.

При препарировании канала под штифтовую конструкцию, прежде чем использовать развертки соответствующего размера, необходимо удалить носитель обтуратора на нужную глубину. Для этого часто используют алмазные боры (что достаточно небезопасно), ультразвуковые насадки и электрические разогревающие плаггеры (System B, Calamus Dual, BeeFill и др.). Однако, на мой взгляд, самый предсказуемый вариант – применение специальных боров для турбинного наконечника Post Space bur (Dentsply Maillefer, рис. 4

). Они используются без водного охлаждения и позволяют одним движением удалить пластиковый носитель из корневого канала на длину штифтовой конструкции.

Система GuttaCore™: характеристики и методика применения

Таким образом, основная претензия врачей к обтураторам – наличие в них пластикового носителя.

В ближайшее время на российском рынке будет представлен продукт, демонстрирующий принципиально новую концепцию применения гуттаперчи на носителе, – обтураторы GuttaCore™ (рис. 5

), носители которых изготовлены не из пластика, а из эластомера гуттаперчи с поперечными межмолекулярными связями (поперечносшитой гуттаперчи). Таким образом, обтуратор целиком состоит из гуттаперчи в разных формах (
рис. 6
). Это обеспечивает не только быструю и качественную трехмерную обтурацию корневых каналов, но и простоту препарирования канала для постановки штифта и удаления корневой пломбы, в случае необходимости повторного эндодонтического лечения. Носитель удаляется из корневых каналов так же легко, как гуттаперча, поскольку и является гуттаперчей. Следовательно, для этих целей мы можем использовать те же инструменты, что и в каналах, запломбированных по методике латеральной или вертикальной конденсации гуттаперчи.

Работа с системой GuttaCore™ очень проста, однако существует ряд ключевых моментов, позволяющих избежать ошибок при ее применении.

Поэтапная последовательность применения обтураторов GuttaCore™

1. 
   Корневой канал должен быть соответствующим образом сформирован и продезинфицирован. Cистема GuttaCore™ универсальна, т.е. может использоваться вне зависимости от того, какими инструментами был обработан канал. Однако, согласно результатам исследований, после препарирования корневые каналы должны иметь либо конусность не менее 6% (.06), либо большой диаметр апикального отверстия. Это необходимо для обеспечения их качественной ирригации и трехмерной обтурации [3]. При использовании системы GuttaCore™ корневой канал нужно расширить минимум до размера 20.06 или 25.04.

2. Следует подобрать соответствующий размер обтуратора GuttaCore™. Если для препарирования корневого канала использовались инструменты с конусностью .06 и более, выбирается обтуратор, имеющий одинаковый размер с финишным никель-титановым файлом. Если применялись инструменты с конусностью .04, то на один размер меньше (таблица). Ни в коем случае нельзя срезать гуттаперчу с кончика обтуратора, так как это может привести к повреждению носителя.
3. Важный этап для обеспечения предсказуемой и качественной трехмерной обтурации – калибровка корневого канала. Для этого в каждом блистере GuttaCore™ помимо пяти обтураторов имеется верификатор соответствующего размера и конусности (рис. 7, 8
   ). Это ручной инструмент, который пассивно вводится на рабочую длину корневого канала. Если верификатор пассивно не припасовывается на полную длину, можно использовать его в качестве финишного файла для дополнительного расширения апикальной части канала.
4. При использовании обтураторов GuttaCore™ силер вносят тонким слоем только в устьевую или, в случае длинных корневых каналов, в устьевую и среднюю части канала. Для внесения силера можно применять бумажный штифт, острый зонд либо, при использовании силера AH Plus Jet, специальную смесительную насадку (рис. 9
   ). Разогретый обтуратор в процессе введения равномерно распределит корневой герметик по стенкам корневого канала. При избыточном количестве силера или внесении его на полную рабочую длину высок риск экструзии в периапикальные ткани.
5. На обтураторе устанавливают рабочую длину, после чего помещают его в держатель одного из нагревательных элементов печи Thermaprep 2 (рис. 10
   ). Отличительные характеристик печи – быстрый трехмерный разогрев обтураторов с сохранением свойств гуттаперчевого носителя, а также возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов. В системе GuttaCore™ в отличие от обтураторов с пластиковым носителем на рабочей панели печи вне зависимости от размера обтуратора выставляют минимальный уровень разогрева – 20–25 (
   рис. 11
   ). Плавным нажатием на держатель обтуратор помещают в нагревательный элемент Thermaprep 2 (
   рис. 12
   ). При этом автоматически запускается рабочий цикл печи и загорается световой индикатор. Возможность одновременной работы обоих нагревательных элементов позволяет при необходимости разогревать сразу два обтуратора. По окончании нагрева печь подаст звуковой сигнал, а световой индикатор начнет мигать. Аккуратным нажатием поднимают держатель, извлекают обтуратор и медленно, не вращая, вводят в корневой канал на рабочую длину. При сложном доступе к корневым каналам, особенно в боковых зубах при затрудненном открывании полости рта, носитель обтуратора GuttaCore™ можно зафиксировать с помощью пинцета (
   рис. 13
   ), удалить рукоятку, покачав ее из стороны в сторону, и, удерживая обтуратор пинцетом, ввести в канал (
   рис. 14
   ).

6. После введения обтуратора в корневой канал можно сконденсировать пластифицированную гуттаперчу в устьевой части с помощью плаггера. Это создает дополнительное гидродинамическое давление, позволяющее гуттаперче еще лучше заполнять ответвления магистрального канала, такие как латеральные и дельтовидные каналы, анастомозы между каналами и т.д. В процессе конденсации необходимо прочно удерживать обтуратор за рукоятку во избежание его смещения.
7. Завершающий этап обтурации – удаление рукоятки и носителя выше уровня устья. При использовании системы GuttaCore™ нет необходимости применять для этих целей специальные боры Thermacut. Можно либо срезать носитель на уровне устья с помощью обычного шаровидного бора или острого экскаватора, либо просто отломить его легкими боковыми движениями. Для очистки полости зуба от остатков гуттаперчи и силера используют ватный шарик, пропитанный хлороформом или этиловым спиртом.

Заключение

Эволюция эндодонтии идет по пути упрощения технической части процедур и сокращения рабочего времени врача. Разрабатываются новые инструменты, материалы, оборудование и аксессуары, позволяющие сократить количество рабочих этапов и сделать эндодонтическое лечение менее трудоемким. При этом, безусловно, большое внимание уделяют одновременному повышению предсказуемости результатов и успеху лечения в целом.

Разработка обтураторов GuttaCore™ – действительно революционный этап развития эндодонтии. Использование этой системы позволяет быстро и без особых усилий добиться качественной трехмерной обтурации в ситуациях, когда врач может столкнуться с определенными проблемами при проведении других методик пломбирования корневых каналов (рис. 15–17

).