Заболевания периимплантных тканей. Этиология. Патогенез

А. А. Глотоваврач-пародонтолог стоматологической клиники «ДЕНТиК ЛЮКС», член Российской пародонтологической ассоциации РПА (Краснодар)

Е. Н. Шастин профессор РАЕ, руководитель стоматологической клиники «ДЕНТиК ЛЮКС» (Краснодар)

В статье описаны этиология, патогенез, клинические случаи заболевания периимплантных тканей. Приведены данные, свидетельствующие о связи заболеваний пародонта и дентальных имплантатов. Описана необходимость комплексного лечения заболеваний пародонта до момента имплантации.

Дентальные имплантаты произвели революцию в стоматологии, став новой надеждой для миллионов людей с отсутствующими зубами. После дебюта имплантатов в 1960-х годах мы добились больших успехов в понимании биологии остеоинтеграции. Однако с ростом числа установленных имплантатов также увеличивается количество поздних осложнений: мукозит, периимплантит, полная дезинтеграция.

По данным эпидемиологических исследований, через 10 лет периимплантит развивается примерно у 40 % пациентов, которым установлены имплантаты, в то время как мукозит в области имплантатов возникает примерно у 80 % пациентов. ( Berglund at al 2015 Clin Periodontolog & Implant Dentistry, Eke at al. J Dent Res 2012, Kassebaum at ol Dent Rec 2014).

Практически в каждой книге по имплантации вы найдете, что успешность этого метода лечения составляет на сегодняшний день при наличии современного оборудования и новейших технологий 98 % и выше, а выживаемость имплантатов в течение 10 лет составляет 95–97 %.

Гетербургское исследование Шведской популяции

Данное исследование (Journal on Dental Researelu 2015 Effectiveness of Implant Therapy analyzed in a Swedish population) на сегодняшний день самое крупное по поводу выживаемости имплантатов. Из 25 000 пациентов с установленными в 2003 году имплантатами было отобрано 4716 пациентов. Ранняя потеря имплантатов составила со стороны пациентов 4,4 % (121 пациент), со стороны имплантатов 1,4 % (154 имплантата). Через 9 лет после имплантологического лечения было оценено 596 пациентов, у которых было установлено 2367 имплантатов. Поздняя потеря составила со стороны пациентов 4,2 % (25 пациентов), со стороны имплантатов 2 % (47 имплантата). Общая потеря: пациенты — 7,6 %, имплантаты 3 %.

При оценке распространенности кариеса или пародонтита считается количество пациентов, имеющих эти заболевания, а не количество пораженных зубов, поэтому оценивать неудачу имплантации надо с точки зрения количества пациентов, а не имплантатов. Таким образом, выживаемость имплантатов в течение 10 лет составляет 93 %, а не 97 %, эти данные позволяют более реально оценивать результат и улучшить клинические работы.

Биологическая ширина и зубодесневой комплекс

В области имплантатов биологическая ширина также определяется как расстояние от наиболее выраженного коронкового выступа соединительного эпителия до альвеолярной кости, включающее эпителий (примерно 1 мм) и соединительнотканное прикрепление (около 1 мм). По аналогии с зубом зубодесневой комплекс дополнительно содержит участок импланто-десневой борозды (примерно 1 мм). Если это расстояние меньше, следует ожидать резорбцию окружающего имплантат гребня кости (Clin Oral Implants Res. 1991 Apr-Jun; 2(2):81-90 «The soft tissue barrier at implants and teeth» Berglundh T., Lindhe J., Ericsson I., Marinello CP., Liljenberg B., Thomsen P.).

Биомеханические соображения [ править ]

Биологическая ширина [ править ]

Биологическая ширина
— это естественное расстояние между основанием десневой борозды
(G)
и высотой альвеолярной кости
(I)
. Десневая борозда
(G)
— это небольшая щель, которая находится между эмалью коронки зуба и бороздчатым эпителием . В основании этой щели лежит соединительный эпителий , который через гемидесмосомы прикрепляется к поверхности зуба, а высота от основания щели до альвеолярной кости
(C)
составляет примерно 2 мм.

Биологическая ширина — это расстояние, определяемое « прикреплением соединительного эпителия и соединительной ткани к поверхности корня» зуба . Концепция была впервые опубликована Ingber JS, Rose LF и Coslet JG. — «Биологическая ширина» — концепция пародонтологии и восстановительной стоматологии в 1977 году в Alpha Omegan. Он был основан на измерениях трупа Гарджуло, Венца и Орбана, которые не использовали термин «биологическая ширина» и не придали ему никакого клинического значения в своей статье 1961 года. Настоящее название «Биологическая ширина» пришло в 1962 году от доктора Д. Уолтера Коэна из Пенсильванского университета. [1] A Другими словами, это высота между самой глубокой точкой десневой борозды.и гребень альвеолярной кости. Это расстояние важно учитывать при изготовлении зубных реставраций , поскольку они должны учитывать естественную архитектуру десневого крепления, чтобы избежать вредных последствий. Биологическая ширина зависит от пациента и может варьироваться от 0,75 до 4,3 мм. [3]

Основываясь на статье Гарджуло 1961 года, средняя биологическая ширина была определена как 2,04 мм, из которых 1,07 мм занято прикреплением соединительной ткани, а еще около 0,97 мм занято соединительным эпителием . [1] [4] Поскольку невозможно полностью восстановить зуб до точного коронарного края соединительного эпителия, часто рекомендуется удалить достаточно кости, чтобы оставалось 3 мм между восстановительным краем и гребнем альвеолярной кости. [5] [6] [7] Когда реставрации не учитывают эти соображения и нарушают биологическую ширину, имеют место три вещи: [3]

хроническая боль
хроническое воспаление десны
непредсказуемая потеря альвеолярной кости

Эффект Феррула [ править ]

В дополнение к удлинению коронки для обеспечения надлежащей биологической ширины, должна быть доступна структура зуба высотой 2 мм, чтобы обеспечить эффект наконечника. [8] Обойма, по отношению к зубам, представляет собой полосу, которая окружает внешний размер остаточной структуры зуба, в отличие от металлических полос, которые существуют вокруг цилиндра. Достаточная высота структуры зуба по вертикали, которая будет захватываться будущей коронкой, необходима для обеспечения ферул-эффекта будущей протезной коронки; было показано, что он значительно снижает частоту переломов в зубах, подвергнутых эндодонтическому лечению. [9] Поскольку скошенная структура зуба не параллельна вертикальной оси зуба, она не влияет должным образом на высоту наконечника; таким образом, желание скосить край коронки на 1 мм потребует дополнительного удаления кости на 1 мм при удлинении коронки. [10] Однако часто реставрации выполняются без такой фаски.

Некоторые недавние исследования показывают, что, хотя кольцевой наконечник, безусловно, желателен, его не следует устанавливать за счет остающейся структуры зуба / корня. [11] С другой стороны, также было показано, что «разница между эффективной долговременной реставрацией и отказом может составлять всего 1 мм дополнительной структуры зуба, которая, будучи заключена в обойму, обеспечивает отличную защиту. . Когда невозможно создать такую долговечную функциональную реставрацию, следует рассмотреть возможность удаления зуба ». [12]

Отношение короны к корне [ править ]

Альвеолярная кость , окружающая один зуб будет , естественно , окружает соседний зуб и удаление кости для процедуры короны удлинения будет эффективно повредить поддержку костистой соседних зубов до некоторой степени неизбежной, а также неблагоприятно увеличить соотношение крауна-к-корня . Кроме того, после удаления кости восстановить ее до прежнего уровня практически невозможно, и в случае, если пациент захочет установить имплант в будущем, может не хватить кости в этой области после процедуры удлинения коронки. завершенный. Таким образом, было бы разумно, если бы пациенты тщательно обсудили все варианты планирования лечения со своим стоматологом, прежде чем проходить необратимую процедуру, такую как удлинение коронки.

Планирование лечения [ править ]

Замена неэстетичных коронок на верхние центральные зубы после удлинения коронок и изготовления новых реставраций.

Удлинение коронки часто проводится в сочетании с несколькими другими дорогостоящими и трудоемкими процедурами, общая цель которых — улучшить прогноз протезирования зуба. Если зуб из-за относительного отсутствия твердой структуры зуба также требует штифта и стержня и, следовательно, эндодонтического лечения , общее время, усилия и стоимость различных процедур, а также ухудшение прогноза из-за совокупная частота неудач, присущая каждой процедуре, может в совокупности сделать целесообразным удаление зуба. Если пациент и место удаления подходят для подходящих кандидатов, возможно, удастся установить имплант.размещены и отреставрированы с более эстетичным, своевременным, недорогим и надежным результатом. Важно учитывать множество вариантов, доступных на этапах планирования стоматологической помощи.

Альтернативой хирургическому удлинению коронки является принудительное ортодонтическое прорезывание, оно неинвазивно, не удаляет и не повреждает кость и может быть рентабельным. Зуб выдавливается на пару миллиметров с простым брекетингом соседних зубов, и с помощью небольших усилий это займет всего пару месяцев. Fiberotomy выполняется после того, как краун удлинению и легко выполняется с помощью общего стоматолога. Во многих случаях, подобных этому показанному, хирургического вмешательства и удаления можно избежать, если лечить пациента ортодонтически, а не периодонтально. [ необходима цитата

]

Этиология

Согласно отчету шестого Европейского семинара по пародонтологии в 2008 году, мукозит и периимплантит признаны инфекционными заболеваниями, вызываемыми бактериями (Cindy& Meyle,2008, Consensus Report EP6). Мукозитом называют воспалительное поражение, которое ограничивается слизистой вокруг имплантата (рис. 1 а, б, в). Периимплантит — это патологическое состояние, возникающее в тканях, окружающих дентальные имплантаты, вызываемое микроорганизмами и характеризующееся воспалением тканей и потерей кости вокруг имплантата (рис. 2, 3 а, б).

Рис. 1 а. Уровень костной ткани на момент фиксации металлокерамического мостовидного протеза.

Рис. 1 б. Периимплантный мукозит. Пациентка через 5 лет после фиксации мостовидного протеза обратилась с жалобами на дискомфортные ощущения в области имплантатов.

Рис. 1 в. Уровень костной ткани через 5 лет после фиксации металлокерамического мостовидного протеза. Отсутствует патологическая резорбция в области имплантатов, подтвержден диагноз «мукозит».

Рис. 2. Периимплантит. Резорбция кости на 2/3 длины имплантата через 3 года после установки имплантата.

Рис. 3 а. Гигиена неудовлетворительная. Через 6 месяцев после постоянного протезирования диагностирован периимплантит.

Рис. 3 б. Гигиена неудовлетворительная. Через 6 месяцев после постоянного протезирования диагностирован периимплантит.

В последние годы в многочисленных экспериментальных и клинических исследованиях было установлено, что образование бактериальной биопленки является главным этиологическим фактором развития и прогрессирования периимплантита. К основным видам поддесневых бактерий относятся Peptostreptococcus micros, Fusobacterium nucleatum, Prevotella intermedia.

Воспаление десны и кости вокруг имплантатов развивается под действием грамотрицательной анаэробной микрофлоры, которая также ассоциируется с пародонтитом. При периимплантите обнаруживают большое количество пародонтальных патогенов, в частности бактерии красного комплекса (Porphyromonas gingivalis, Tannerella Forsythia, Treponema denticola), A. Actinimycetemcomitans, Prevotella intermedia. Предполагается, что микрофлора полости рта в момент имплантации влияет на формирование биопленки на поверхности имплантата. Соответственно, имеющиеся пародонтальные карманы в области естественных зубов служат резервуарами патогенных микроорганизмов, которые могут колонизировать установленные имплантаты.

Пародонтальные и периимплантатные карманы на одинаковой глубине зондирования у одного и того же пациента имеют схожий микробиологический состав. Таким образом, рационально заболевания пародонта необходимо предварительно лечить перед проведением имплантации в пределах протокола комплексной пародонтальной терапии.

Факторы риска

Большое значение для возникновения заболеваний вокруг имплантатов имеют факторы риска. К местным факторам относятся анатомические и клинические условия, способствующие колонизации патогенных бактерий: например, неудовлетворительная гигиена полости рта, глубокие десневые карманы, неблагоприятная конструкция протеза (рис. 4).

Рис. 4. Пациентка на плановом осмотре через 1 год после тотального протезирования. Гигиена неудовлетворительная, остатки пищи, мягкий зубной налет. Десна гиперемирована, отечна как в области своих зубов, так и в области имплантатов.

Общие факторы риска определяют ответ макроорганизма на микробную нагрузку — например, состояние здоровья пациента в целом, вредные привычки. Сочетание факторов риска может привести к выраженной реакции организма на воспаление, возникающее от бактериальной инфекции, что увеличит скорость резорбции кости при периимплантите.

Микрофлора полости рта колонизирует поверхности имплантатов и ортопедических конструкций так же, как традиционные несъемные протезы, поэтому самостоятельная гигиена полости рта имеет решающее значение для долгосрочного успеха имплантологического лечения. Скопление бактериального налета на придесневой поверхности протеза ведет к развитию мукозита, что клинически проявляется покраснением, отеком слизистой и кровоточивостью при зондировании десневой борозды. Отсутствие своевременного лечения приводит к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса, его распространению на костную ткань (рис. 5).

Рис. 5. Имплантаты в области 32-го, 42-го, 43-го зубов. Состояние десны через 2 месяца после постоянного протезирования. Неудовлетворительная гигиена в области металлокерамического протеза на имплантатах. Кровоточивость при зондировании.

При планировании имплантологического лечения нужно учитывать необходимость создания оптимальных условий для самостоятельной гигиены в области имплантатов. Следует помнить, что при отсутствии должного ухода периимплантит развивается очень быстро, даже если у пациента нет пародонтита в анамнезе.

Удаление всех зубов не позволяет полностью элиминировать пародонтопатогенные бактерии, так как они способны проникать в мягкие ткани; также при наличии членов семьи с диагнозом «пародонтит» происходит постоянное поступление пародонтопатогенной микрофлоры извне (через предметы гигиены, посуду, поцелуи).

Важное значение имеет интеграция мягких тканей к внутридесневым элементам ортопедических конструкций. Титановые и керамические абатменты способствуют формированию полосы прикрепления слизистой шириной 1,5 мм. К золоту и облицовочной керамике прикрепления почти не образуется, что повышает вероятность развития глубоких карманов. Кроме того, отмечается лучшая адгезия мягких тканей к относительно шероховатым поверхностям. Однако при обнажении более шероховатой поверхности в полости рта на ней быстрее скапливается бактериальный налет. Таким образом, при выборе системы имплантатов стоматолог сталкивается с определенной дилеммой. С одной стороны, нужно добиться лучшего прикрепления мягких тканей к внутридесневым структурам конструкции, а с другой — избежать избыточного скопления бактериального налета при обнажении в полости рта.

Существует мнение, что избыточная окклюзионная нагрузка может вызвать убыль кости вокруг имплантатов. Многие авторы изучали взаимосвязь между нагрузкой на имплантат и резорбцией краевой кости. Большинство подобных исследований проводилось на животных моделях в течение 12–15 лет. Оказалось, что нагрузка на имплантаты не сопровождается резорбцией кости вокруг них. Напротив, степень минерализации кости, непосредственно контактирующей с имплантатом, повышается по сравнению с имплантатом, который не испытывает такой нагрузки. Таким образом, избыточная нагрузка на имплантаты в долгосрочном периоде может привести исключительно к биомеханическим повреждениям (раскручивание винта, расцементировка коронки, перелом абатмента, перелом имплантата), а костная резорбция вокруг интегрированных имплантатов связана только с бактериальной инфекцией.

Курение сигарет должно рассматриваться как потенциальный фактор риска, т. к. табачный дым напрямую влияет на местный иммунитет в полости рта. Происходит снижение хемотаксиса и фагоцитоза нейтрофилов, стимуляция противовоспалительных цитокинов, активация поддесневых анаэробов, это все может стать причиной ранних и поздних осложнений после установки имплантатов.

Большую роль в успехе имплантологического лечения играет профессионализм, теоретические знания и мануальные навыки врача. К сожалению, в связи с популяризацией имплантации у врачей сложилось мнение, что установка имплантатов достаточно простая манипуляция, не требующая больших теоретических знаний и мануальных навыков. Согласно последним исследованиям в области изучения периимплантита, в более чем 90 % случаев это заболевание вызвано плохим планированием, неоптимальным лечением.

Биотип десневой ткани

Удлиняя коронковую часть, важно учитывать биотип десны. Согласно результатам исследований, десневой край может «подрастать» по коронке от уровня, определённого в ходе процедуры. Такой рост чаще наблюдается у пациентов с толстым биотипом десневой ткани, однако имеют место и индивидуальные особенности. Кроме того, вероятно, что величина обратного хода десны зависит от положения лоскута относительно альвеолярного гребня при ушивании, о чём писал Диас (Deas, 2004). Поэтому, если у пациента десневая ткань толстого биотипа, можно заранее компенсировать упомянутый обратный ход края при формировании десны в процессе операции. Через 6-8 недель после операции следует ставить временную коронку, которая обеспечит правильное формирование десны перед установкой постоянной коронки.

Патогенез

Непосредственный контакт между скоплением микроорганизмов и окружающими имплантат мягкими тканями приводит к воспалению и увеличению глубины зондирования аналогично процессам, происходящим в области естественных зубов. Экспериментальные исследования подтверждают схожую воспалительную реакцию вокруг зубов и имплантатов в ответ на действия бактериальных раздражителей. В обоих случаях поражение локализуется в области края десны. Прогрессирование воспалительного процесса и инфильтрация тканей крупными лимфоцитами ведет к резорбции костной ткани. Клетки, продуцирующие эластазу, в большем количестве встречаются при периимплантите, чем при пародонтите, что указывает на более быстрое прогрессирование повреждения кости вокруг имплантатов.

По мере скопления налета очаг поражения тканей вокруг имплантата распространяется в апикальном направлении. Воспалительный инфильтрат включает в себя плазмоциты, макрофаги, лимфоциты и большое количество полиморфноядерных лейкоцитов. Более того, именно увеличение количества полиморфноядерных лейкоцитов может объяснить повышение концентрации эластазы при периимплантите по сравнению с пародонтитом. Воспалительный инфильтрат при периимплантите непосредственно распространяется на альвеолярную кость и проникает в костномозговые пространства. Это обстоятельство отличает характер воспаления при периимплантите, поскольку при пародонтите воспалительный инфильтрат отделен от костной ткани плотным соединительным слоем толщиной около 1 мм. При периимплантите и пародонтите обнаруживаются цитокины, повышающие активность остеокластов, однако при периимплантите превалирует интерлейкин-1А, в то время как при пародонтите большее влияние оказывает туморнекротизирующий фактор альфа. Важное значение при патогенезе развития процесса имеет отсутствие у имплантата периодонтальной щели и связки. Зуб обладает отличным кровоснабжением и сильным иммунитетом, в связи с этим организм способен сопротивляться инфекции и пародонтит длится годами — от момента возникновения поддесневой инфекции и до момента полной потери окружающих зуб тканей может пройти 15–20 лет. У имплантата из-за отличия в строении и патогенезе, описанном выше, полная дезинтеграция может наступить в течение 3–5 лет от момента возникновения периимплантита (рис. 6).

Рис. 6 а. Уровень костной ткани на момент постоянной фиксации.

Рис. 6 б. Пациент жалоб не предъявляет. На плановом осмотре с рентген-контролем через 2 года после фиксации выявлено блюдцеобразное разряжение костной ткани.

Техники удлинения коронки [ править ]

Апикально репозиционированный лоскут с реконтурированием кости (резекция) [13] [ править ]

Апикально репозиционированный лоскут — широко используемая процедура, которая включает подъем лоскута с последующим формированием контура кости. Лоскут сконструирован таким образом, что он заменяется более апикально относительно своего исходного положения, и, таким образом, достигается немедленное обнажение здоровой структуры зуба. Как обсуждалось выше, при планировании процедуры удлинения коронки необходимо учитывать сохранение биологической ширины.

Как правило, во время операции необходимо обнажить не менее 4 мм здоровой структуры зуба. Таким образом, это способствует разрастанию надгрудных мягких тканей, которые, по оценкам, покрывают 2–3 мм коронковой структуры корня, оставляя, таким образом, 1–2 мм наддесневой здоровой структуры зуба. Кроме того, следует учитывать врожденную тенденцию тканей десны преодолевать резкие изменения контура гребня кости. В связи с этим рекомендуется проводить реконструкцию кости не только вокруг проблемного зуба, но и на соседних зубах, чтобы постепенно уменьшить костный профиль.

Следовательно, при удлинении коронки с помощью апикального лоскута, возможно, придется пожертвовать значительным количеством прикреплений. Также важно помнить, что по эстетическим причинам необходимо поддерживать симметрию длины зуба между правой и левой сторонами зубной дуги. В некоторых случаях это может потребовать включения в хирургическую процедуру еще большего количества зубов. [14]

Показания [ править ]

Удлинение коронки нескольких зубов в квадранте или секстанте зубного ряда

Противопоказания [ править ]

Одиночные зубы в эстетической зоне становятся все более разрушительными.

Техника [13] [ править ]

Реверсивный разрез делается скальпелем. Этот начальный разрез проводится при предоперационном планировании и зависит от объема структуры зуба, которую необходимо обнажить. Скошенный разрез также должен иметь зубчатый контур, чтобы обеспечить максимальное межзубное покрытие альвеолярной кости при последующем перемещении лоскута. Вертикальные высвобождающие разрезы, проходящие в слизистую оболочку альвеол, за слизисто-десневое соединение, делают в каждой из конечных точек обратного разреза, что делает возможным изменение положения лоскута на вершине.
Затем поднимают слизисто-надкостничный лоскут на всю толщину, чтобы обнажить поверхности корня. Лоскут, включающий щечную / язычную десну и альвеолярную слизистую оболочку, затем должен быть приподнят над слизисто-десневой линией, чтобы впоследствии иметь возможность репозиционировать мягкие ткани апикально. Затем с помощью кюреток удаляется краевой воротник ткани.
Затем выполняется реконтурирование костной ткани с помощью вращающегося круглого бора и обильного распыления воды или костных долот. Реконтурация должна быть направлена на воссоздание нормальной формы альвеолярного гребня, но на более апикальном уровне.
После костной хирургии лоскут перемещают на уровень вновь реконструированного гребня альвеолярной кости и фиксируют в этом положении. Полное покрытие мягкими тканями по своей природе труднее, и поэтому следует накладывать пародонтальную повязку для защиты обнаженной межзубной альвеолярной кости, чтобы удерживать мягкие ткани на уровне гребня кости.

Преимущества [ править ]

Может быть достигнуто немедленное улучшение здоровой структуры зуба.

Недостатки [ править ]

Сложная процедура для пациентов, усиление послеоперационной боли [14]

Вынужденное прорезывание зубов [13] [ править ]

Ортодонтическое движение зубов может использоваться для прорезывания зубов у взрослых. Если приложить умеренные силы прорезывания, весь прорезывающий аппарат будет двигаться в унисон с зубом. Таким образом, требуемые элементы должны быть выдавлены на расстояние, равное или немного большее, чем часть здоровой структуры зуба, которая будет обнажена при последующем хирургическом лечении. После стабилизации лоскут на всю толщину поднимается и выполняется реконтурирование костной ткани, чтобы обнажить требуемую структуру зуба. Чтобы правильно восстановить эстетические пропорции, твердые и мягкие ткани соседних зубов должны оставаться неизменными.

Показания [ править ]

Форсированное прорезывание зубов показано там, где требуется удлинение коронки, но при этом необходимо сохранить прикрепление и кость от соседних зубов.

Противопоказания [ править ]

Для принудительного прорезывания зубов требуется фиксированный ортодонтический аппарат. Это создает проблемы у пациентов с уменьшенными зубными рядами; в таких случаях следует рассмотреть альтернативные процедуры удлинения коронки.

Техника [13] [ править ]

Ортодонтические брекеты прикрепляются к зубам, требующим операции по удлинению коронки, а затем к соседним зубам, которые затем объединяются в дугу. Затем от брекета к дуге (или балке) привязывается силовая резинка, которая тянет зуб коронально. Направление движения зуба необходимо тщательно проверять, чтобы убедиться, что не происходит наклона или движения соседних зубов.

Принудительное прорезывание зубов также может быть выполнено с помощью фибротомии. Этот метод применяется, когда необходимо сохранить границы десен и высоту кристаллической кости в местах, где они были до лечения. Во время лечения фиберотомия выполняется с интервалом в 7-10 дней. С помощью скальпеля перерезают супракрестальные волокна соединительной ткани, тем самым не позволяя кристаллической кости следовать за корнем в корональном направлении.

Преимущества [ править ]

Сохраняет костную структуру вокруг соседних зубов

Недостатки [ править ]

Процедура требует фиксированного размещения проводов. Время лечения можно продлить.