Болезни пульпы и периапикальных тканей зуба

Причины возникновения дентиклей

Точные причины пока не установлены, поскольку данное стоматологическое явление еще не до конца изучено. Предполагается, что появлению дентиклей могут сопутствовать различные травмы зубного ряда, функциональное бездействие зуба, травмы, полученные в ходе его препарирования.

Спровоцировать развитие минерализованных отложений могут следующие факторы:

• воспалительные процессы в пульпе;
• некачественно проведенное стоматологическое лечение;
• нарушенный обмен веществ в пульпе и тканях пародонта;
• возрастные изменения в тканях зуба и десны;
• эндокринные заболевания.

Нередко развитию дентиклей способствуют гормональные расстройства, сахарный диабет, гипертонические болезни, тяжелые инфекционные заболевания и недостаток минеральных веществ.

«Смазанная» симптоматика

Постановку диагноза затрудняет то, что по своим проявлениям он чрезвычайно похож на невралгию тройничного нерва. У которого главный узел находится в височной доле около верха уха. А распространяется он одной ветвью в подглазье, второй к носу, а третьей – под срез нижней челюсти, как раз туда, где находятся корни зубов. И картина болей чрезвычайно похожа на зубную. Только редкость заболевания ( 1 случай на 15 000) позволяет предполагать невралгию тройничного нерва в последнюю очередь.

Чаще всего первым диагнозом всё-таки будет обострение хронического пульпита. Но зная результаты статистики, врач всегда имеет в виду и возможность протекания пульпита в конкрементозной форме. Общий процент заболевших этой формой достигает 39-54% у людей старшего возраста (кому за 40) и примерно 5% у детей до 16 лет. Цифры несопоставимые со случаями воспаления тройничного нерва.

Клиническая картина

Чаще всего клиническая картина развития заболевания выглядит так:

1. Постепенное усиление боли вдоль расположения всех трёх ветвей тройничного нерва.
2. Длительная боль.
3. Нарастание болевых ощущений ночью, несмотря на то, что боль вроде бы ничем не спровоцирована (не употребляли холодного или горячего, кислого или сладкого).
4. Нарастание болей после пережёвывания твёрдой пищи.
5. Неспровоцированные скачки боли с медленным её снижением.
6. Проявления слезоточивости и сильного слюноотделения.
7. Чувство тяжести и постороннего предмета в десне под больным зубом.

Диагностировать эту форму пульпита затруднительно, в какой бы стадии развития процесса он не находился. Наличие такого заболевания выявляется в результате опроса, изучения анамнеза или после рентгенологического обследования ротовой полости.

Рентгеновские снимки могли быть сделаны совсем по другому поводу (удаление корней, протезирование и т. д.). Хотя чаще всего пациент приходит к врачу в результате того, что от постоянной боли он устал.

Особенности заболевания

Сами по себе дентикли не причиняют дискомфорта, если только не сдавливают нервные окончания пульпы. Из-за небольших размеров, они могут быть практически незаметны. Иногда в процессе развития дентикли срастаются между собой, тогда их можно обнаружить на рентген-снимке. При отсутствии лечения дентикли разрастаются бесконтрольно и заполняют всю пульпарную камеру, делая дальнейшее лечение зубов невозможным. Из-за таких сросшихся образований становится проблематичным лечение корневых каналов, и в таких случаях пациенту рекомендуют удалить зуб.

Диагностика

От того, что болезнь протекает без явных симптомов, конкременты обнаруживаются случайно. Если они сдавливают волокна нервных окончаний, тогда пациент чувствует дискомфорт, тупую боль, тяжесть в челюсти. Исследуют дентикли на рентгене. Камни маленьких размеров могут быть не замечены. Когда образования срастаются, их четко видно на снимке. В таких случаях изредка при касании к коронке может возникнуть болевой синдром. По мере того, как минерализованные отложения увеличиваются, болезненность нарастает, особенно во времена зимних холодов, а летом исчезает.

Минерализация может быть обнаружена даже у эмбрионов. Правда, по статистике дети до 16 лет редко имеют такую патологию. Она может быть обнаружена при депульпировании единицы. На рентгенограмме стоматолог видит от включений множественные или единичные плотные тени, которые имеют округлую или неправильную форму. Если дентикли свободнолежащие, их перемещение может вызвать боль. Как правило, в таких случаях пациенты точно определяют причинную единицу. А при остром пульпите распространение боли более обширное, иррадиирующее в тройничный нерв. Бывает ситуации, когда больному назначается гистология. От проблемы следует избавиться сразу после ее обнаружения, чтобы предотвратить негативное влияние на пульпу.

Классификация дентиклей

В зависимости от своего расположения, дентикли бывают:

• Свободными (чаще всего встречаются непосредственно в ткани пульпы, изолированно; если дентин образуется усиленно, они срастаются с внутренними стенками зуба, становясь пристеночными дентиклями);
• Прилегающими, или интерстициальными (изначально базируются у внутренних стенок полости зуба).

В зависимости от структуры, дентикли делятся на две группы:

Истинные дентикли синтезируются непосредственно на тканях пульпы. Образования схожи по структуре с дентином, имеют дентильные канальца. Локализуются преимущественно по верху корневого канала. Встречаются достаточно редко.

Ложные дентикли формируются самостоятельно в результате некроза прилегающих тканей. Они не имеют дентиноподобной структуры и канальцев.

Вне зависимости от вида дентиклей, необходимо избавляться от проблемы, как только удалось ее обнаружить, поскольку это может негативно повлиять на состояние пульпы больного зуба.

Минерализованные структуры пульпы зубов имеют различный генез и строение, встречаются и обозначаются, как правило, кальцификаты пульпы. В МКБ они больше относятся к разделу К04.2 Дегенерация пульпы. Дентикли, петрификация пульпы, не к разделу K04.3 Неправильное формирование твердых тканей в пульпе.

Кальцификаты бывают нескольких размеров (микроскопические и макроскопические, занимающие почти всю полость зуба). Могут быть и разные типы минерализованных структур: круглые или овальные, гладкие и неопределенной формы, шероховатые. Состав их матрикса: коллагеновые волокна с кристаллами гидроксиапатита.

Существует мнение, что причиной образования петрификатов в пульпе являются бактерии, например, Nanobacterium
Sanguine-urn
(Ciftcioglu N., Kajander О., 1998; Ciftcioglu N. и соавт., 1998). Экспериментальные исследования показали, что в образовании петрификатов могут также участвовать нанобактерии (Kajander О. и соавт., 1998).

Ткань пульпы может перевоплощать свои клетки в одонтобластоподобные и образовывать дентикли (Moss-Salentijn L., Klyvert М. 1983). В пульпе зуба высокая коллагенпродуцирующая активность фибробластов и щелочной фосфатазы, которая может приводить к инициации кальцификации (Tsuka-moto Y. и соавт., 1992; Yokose S. и соавт., 2000). Минерализованные структуры пульпы разного генеза и строения — это обызвествленные структуры или кальцификаты пульпы зуба. Зарубежные исследователи нередко применяют термины «камни» или «конкременты пульпы» (pulpstones), которые объединяют такие понятия, как петрификаты и дентикли.

Дентикли — единичные или множественные дентиноподобные образования округлой или неправильной формы размером до 2—3 мм, иногда, образуя конгломераты, могут вызывать облитерацию полости зуба, просвета системы корневого канала (Мамедова Ф.М., Крахмалев В.А., 1988; Быков В.Л., 1998). Дентикли могут являться разновидностью третичного дентина, в качестве реакции на повреждение ткани — дефект при кариозном процессе в ответ на патологическую стираемость и др., жевательную перегрузку на зуб, что рассматривается как проявление защитной реакции пульпы (Bjorndal L., Mjor I., 2001; Tziafas D., 2004).

Наследственные врожденные нарушения при формировании твердых тканей зуба могут сопровождаться наличием в пульпе кальцификатов. Несовершенный дентиногенез (dentinogenesis imperfecta) приводит к тому, что вся полость зуба может быть заполнена дентиклями; дисплазия Капдепона (синдром Стентона—Капдепона) приводит к сужению и уменьшению объема полости зуба и корневых каналов с наличием дентиклей (кальцификатов); облитерация полости зуба может наблюдаться при мраморной болезни (Грошиков М.И., 1985; Kalk W., Batenburg R., Vissink A., 1998; Collins M. и соавт. 1999; Brenneise C., Conway K., 1999; Shankly P., Mackie I., Sloan P., 1999).

Дентиноподобная ткань может развиваться после травмы: M. Borum, J. Andreasen (1998) сообщали о том, что облитерация в отдаленной перспективе развивается в молочных резцах 36% зубов; о развитии петрификатов после травмы как в молочных, так и в постоянных зубах сообщали I. Heling и соавт. (2000). При различных вывихах, а также переломах корня происходит образование петрификатов и дентиклей, а также возможно и развитие внутренней резорбции (Секлетов Г.А., Секлетов А.Г., 2000). Возможны также и другие факторы развития кальцификатов пульпы: наличие металлической пломбы; препарирование зуба под коронку; ортодонтическая «нагрузка» на зуб; метаболические нарушения; системная терапия глюкокортикостероидами; гипервитаминоз D; тиреотоксикоз; возрастные изменения и др.

По химическому составу дентикли похожи на дентин и в участках минерализации пульпы — основной минеральный компонент брушит (Kodaka Т. и соавт., 1998). Известно, что в них содержание кальция 32,1%, фосфора 14,7%, а коэффициент Са/Р равен 2,19, ионов фтора до 0,88%, натрия 0,75%, магния 0,51%, ионы калия, хлора, марганца, цинка и железа имеются в очень низких концентрациях (LeMay О., Kaqueler J., 1991). Свободнолежащие дентикли целиком окружены пульпой, пристеночные — прикреплены к стенке пульпарной камеры, интерстициальные — погружены в дентин, могут быть обнаружены в исследованиях на шлифах зубов (Кононович Е.Ф., 1965; Быков В.Л., 1998; Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К., 2001). Ложные дентикли образуются за счет малодифференцированных клеток, находящихся в адвентиции сосудов. Дифференцировка низкоорганизованных дентиклей останавливается на стадии преодонтобластов, откладывающихся вокруг погибших клеток, и они не содержат дентинных трубочек, (Коэн С, Бернс Р., 2000).

Распространенность дентиклей наблюдается в возрасте 31—40 лет и достигает 58,6% всех зубов (Al-Hadi Hamasha A., Darwazeh A., 1998). Дентикли выявляли в еще не прорезавшихся молочных и постоянных зубах, а также у эмбрионов, динамика развития очага петрификаци в пульпе зуба зависит от рецидивирующей дезорганизации соединительной ткани пульпы (Коэн С., Бернс Р., 2000). Дентикли в пульпе зубов выявлялись у 53,3% пожилых пациентов (Вахромеева Е.Н., 2008). Распространенность кальцификатов в молочных молярах A. Arys и соавт. (1993) выявила с помощью микрорентгенографии и светооптической микроскопии в 95% молочных моляров.

Имеется и понятие «петрификаты» — очаговое или диффузное отложение (солевая дистрофия) минеральных солей по ходу сосудов или в очаге воспаления, когда они не утилизируются организмом и выпадают в осадок (Иванов B.C., 1990, Dard М., 1988). Проходит ряд физиологических и биохимических процессов, когда в минерализации принимает участие целый ряд белков: аполипопротеины, гликопротеины, фибрин, матриксные протеиназы 3-го типа, остеонектин, остеопонтин, которые связаны между собой и атеросклеротической бляшкой при помощи фермента трансглутаминазы и на этой белковой матрице оседает карбонат и кальций (Bini A. и соавт., 1996; Ciftcioglu N. и соавт., 2003).

Гистологические исследования установили, что процесс петрификации протекает быстро и может иметь разнонаправленные выросты, а крупные петрификаты наблюдались уже в молочных зубах у детей, у взрослых они иногда сопровождались полной облитерацией пульпарной камеры (Шайда Л.П. и соавт., 2002). Гистологические исследования пульпы, извлеченной из 7000 удаленных зубов пациентов, установили, что кальцификаты пульпы встречались в 84% случаях, причем у женщин они встречались в 83% случаев, а у мужчин — в 83,5%. Однако в 73,6% случаев кальцификаты встречались в пульпе зубов нижней челюсти (Olivares Н., Ovalle С., 2001).

Следовательно, данные показывают, что кальцификация пульпы как молочных, так и постоянных зубов часто обнаруживается, а причины кальцификации различны по объему. Данная патология может приводить к развитию ишемии и некрозу пульпы. Безусловн, это осложняет проведение эндодонтического лечения.

Клиника, диагностика и тактика препарирования каналов корня при наличии кальцификатов пульпы.

Кальцификаты пульпы развиваются бессимптомно, выявляясь лишь рентгенологически. Клинические проявления наличия кальцификатов в пульпе, как правило, отсутствуют. Вместе с тем, наличие дентиклей и других минерализованных структур в пульпе может приводить к сильной боли (Stajer A.L., Kokai L.E., 1997; Ковалевский А.М., Иорданишвили А.К., 2001). Внешне при осмотре могут быть изменения цвета коронки зуба (Robertson A., Andreasen F.M., Bergenholtz G. и соавт., 1996, 1998; West J.D., 1997; Robertson A., 1998). При кальцификации пульпы зубов можно провести рентгенологические исследования и увидеть полость зуба, уменьшенную в размере. Чаще расположение кальцификатов обнаруживается в коронковой пульпе, устьях и апикальной части корневых каналов.

Эндодонтическое лечение зубов при наличии кальцификатов пульпы предусматривает проведение ее девитализации; обнаружение и раскрытие полости зуба с учетом измененной топографии, доступа к устьям корневых каналов; препарирование и качественное удаление петрификатов и самой ткани пульпы, нередко с помощью ультразвуковых методов; традиционной ирригации системы каналов с помощью раствора гипохлорита натрия, ЭДТА. Важно обеспечить профилактику осложнений при проведении эндодонтического лечения зубов, содержащих кальцификаты пульпы: работа под оптическим увеличением; применение современных боров и файлов эндодонтических систем, ультразвуковых насадок; снятие риска перфорации коронки и корня зуба; неполноценного удаления ткани пульпы; некачественного пломбирования системы каналов; устранение факторов, способствующих развитию инфекционного процесса в периодонте. При эндодонтическом лечении зуба с петрификатом в пульпе важно полностью удалить его, иногда допустимо «обходить» дентикль инструментом по его границе со стенками полости зуба под тщательным визуальным контролем. Дентикль, как правило, отличается по цвету от дентина стенок полости зуба и отличается прозрачностью, серо-голубым оттенком, бывают петрификаты темные, интенсивно желтые. При обнаружении дентикля в устье и/или самом корневом канале использование деминерализующих жидкостей способствует очищению корневых каналов. Имеющиеся в канале петрификаты можно обойти эндодонтическими никель-титановыми файлами современных систем. Возможно также удаление дентикля в каналах, в том числе апикальной части корня с использованием лазерных технологий. Важно в этом случае световод лазерной установки или рабочую часть ультразвуковой насадки подводить к соприкосновению с дентиклем, затем работой инструмента фрагментировать камень пульпы. В редких случаях невозможности удаления препятствия допустимо проведение гемисекции или удаления зуба.

Соответственно, соблюдение правил диагностики и применение современных технологий позволит повысить качество эндодонтического лечения при наличии кальцификатов пульпы зубов.

Строение пульпы зуба –

Говоря о строении пульпы зуба, мы сначала разберем ее структурные элементы – после чего перейдем к описанию ее слоев, которые вы могли увидеть на рис.2. Внешний вид удаленной из зуба пульпы (намотанной на пульпоэкстактор) – вы можете увидеть на фото ниже.

Видео удаления пульпы зуба (пульпэктомия) –

1) Структурные элементы пульпы –

Пульпа состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани (с большим количеством нервных окончаний, кровеносных и лимфатических сосудов). Соответственно, ее структура будет состоять из коллагеновых волокон, основного аморфного вещества, а также большого количества разнообразных клеточных элементов. Содержание коллагена в общей сложности составляет – от 25 до 30 % от сухой массы пульпы зуба, и в основном это коллаген I и III типов. В коронковой части пульпы волокна коллагена располагаются более рыхло, но в ее корневой части – они образуют уже более плотные скопления.

Что касается основного аморфного вещества, расположенного между волокнами коллагена, то оно состоит из воды, гликозаминогликанов, а также гликопротеинов и протеогликанов. Межклеточное вещество обладает высокой способностью к диффузии, что позволяет питательным веществам из крови попадать в клеточные элементы, а продуктам метаболизма – выводиться в венозную кровеносную систему. Также в пульпе отмечается большое многообразие клеточных элементов – в первую очередь это одонтобласты и фибробласты (фибробласты отвечают за образование межклеточного вещества и синтез коллагеновых фибрилл), а также дендритные клетки, макрофаги, лимфоциты, тучные клетки и т.д.

Клеточные элементы пульпы –

Симптомы и самые частые причины

Подавляющее большинство случаев возникновения конкрементозного пульпита кроется не только в запущенном кариесе. Спусковым механизмом появления бывает и стирание эмали, которое происходит чаще всего у людей старше тридцати лет. С этим явлением часто связан бруксит –самопроизвольное судорожное сжатие челюстей, сопровождаемое скрипом зубов.

А ещё одна причина – ударные травмы зубов при падении, драке, неосторожном употреблении в пищу еды с твёрдыми фрагментами.

Хотя конкрементозный пульпит чаще всего затрагивает жевательные коренные зубы, непременным условием это не является. Иногда он проявляется в такой форме, как:

• Боли в зоне носа с поражением верхних клыков («глазные зубы»).
• Подбородочной боли, когда беспокоят нижние клыки и резцы.
• Боли в верхних резцах, или подглазной.
• Ушная – боли в коренных зубах, обычно нижней челюсти, хотя встречаются и в верхней.
• Височная – с болью в районе корней шестого и восьмого зубов.

Также во время приступов боли при таком виде пульпита не наблюдается признаков раздражения вегетативной нервной системы. Правда, может быть так, что зуб с конкрементами выступает в роли катализатора запуска воспаления тройничного нерва. По аналогии воздействия на зуб твёрдой пищей боль может вызывать и перкуссия зуба.

Диагностика

На полученных снимках-рентгенограммах участки известковой дистрофии выглядят как бледные размытые пятна, поэтому даже наличие снимков даёт повод не идентифицировать конкрементозный пульпит на 100%. Уверенному распознаванию помогут

• Само наличие дентиклей после вскрытия кариеса.
• Их концентрация вдоль нервно-сосудистых пучков.

Чем может точно помочь рентгеноскопия, так это напрочь исключить воспаление тройничного нерва. Если сравнивать снимки больных конкрементозным пульпитом и при воспалением тройничного нерва, то у первых будут видны дентикли в зубной полости и облитерация корневых каналов. А у вторых снимок покажет полное отсутствие изменений в интактных зубах.

Возникать этот вид пульпита может не только на травмированных когда-то зубах, но и вследствие неправильно проведённого лечения кариеса. Или были использованы пломбы из не самого качественного материала, который со временем потерял свою монолитность.