Аномалии прикуса и их влияние на звукопроизношение

Дата публикации: 28 июня 2022 года.

Дата обновления информации на странице: 15 октября 2021 года.

Мезиальный прикус признается исследователями и практикующими ортодонтами одной из самых редких и сложных в лечении зубных патологий.

Мезиальная окклюзия или прогения — это вид неправильного прикуса, при котором нижняя челюсть выступает вперед относительно верхней. Нижние резцы перекрывают верхние или образуют обратную саггитальную щель — промежуток между передними и нижними передними зубами.

Обратное резцовое перекрытие

Обратное резцовое перекрытие на КЛКТ-снимке

Как определить мезиальный прикус?

1. По лицу. Мезиальный прикус можно определить по строению лица даже без взгляда на улыбку. Профиль вогнутый — средняя треть лица немного западает назад, особенно относительно нижней трети. Подбородок выдается вперед и выглядит массивно и непропорционально лицу и верхней челюсти. При этом, нижняя губа выглядит толще, а верхняя западает. Выражение лица кажется сердитым.
2. По осанке. Височно-нижнечелюстной сустав напрямую связан с позвоночником, поэтому его неправильное положение (в результате аномалий прикуса) влияет на положение и баланс всего тела. Для обладателей сложных форм мезиального прикуса характерно небольшое отклонение тела назад. Если провести прямую через все тело в профиль, то голова будет отклонена немного назад, а тазовые кости выдвинуты вперед.

   
   Вогнутый профиль при мезиальном прикусе

   
   Нарушение осанки при мезиальном прикусе

3. По улыбке и зубам. Клиническая ситуация, при которой нижние резцы впереди относительно верхних, называется обратное резцовое перекрытие. Это самый характерный внутриротовой признак прогении. Также, для нее характерны: щели между зубами, дистопия (неправильное положение) зубов, наклон нижних зубов внутрь ротовой полости.

Формы прогнатического прикуса

Существует 4 формы дистальной окклюзии зубных рядов:

• I форма – характеризуется ретрогнатией (недостаточным развитием) нижней челюсти, при этом верхняя развита нормально;
• II форма – наблюдается макрогнатия (чрезмерное увеличение) верхней челюстной кости, а также слишком большой размер верхних коронок. Нижняя челюсть – без отклонений;
• III форма – диагностируется сразу 2 аномалии – недоразвита нижняя челюсть и чрезмерно развита верхняя;
• IV форма – только передний участок верхнего зубного ряда выступает вперед.

Виды мезиального прикуса

По форме:

1. Зубоальвеолярная форма. Прикус как результат неправильного положения зубов.
2. Гнатическая или скелетная форма — неправильный прикус, образованный патологией развития челюстей. Более сложная форма прикуса, иногда требующая хирургического вмешательства.
   Часто клинические случаи мезиального прикуса сочетают в себе обе формы — и неправильно стоящие зубы, и аномальные размеры челюстей.

По причинам возникновения:

1. Врожденные аномальные размеры челюстей: макрогнатия нижней челюсти — большая или вытянутая в длину нижняя челюсть; микрогнатия верхней челюсти — недоразвитая, маленькая верхняя челюсть.
2. Прогнатия нижней челюсти — вынужденное положение, когда отдельные зубы мешают нормальному смыканию челюстей и росту челюстей. Такой прикус образуется у детей на молочных зубах из-за клыков, которые цепляются за нижние зубы и не дают нижней челюсти занять нормальное положение.
3. Ретрогратия верхней челюсти — заднее положение верхней челюсти относительно пропорций лица. В отличие от микрогнатии, в данном случае челюсть имеет нормальный размер, но неправильное положение.
4. Аномальные размеры зубов: макродентия — крупные зубы на нижней челюсти, микродентия — маленькие зубы на верхней челюсти.

Лечение прогнатии у детей

В зависимости от возраста, лечение прогнатии у детей требует разных ортодонтических аппаратов. Это объясняется разными размерами костных структур, скоростью роста, а также уровнем минерализации костной ткани челюстей.

• У детей в возрасте до 5-6 лет, дистальный прикус лечат при помощи индивидуальных или стандартных формирователей прикуса и активируемых вестибулярных пластинок. Основные лечебные функции этих аппаратов это стимуляция носового дыхания, активного проглатывания пищи, регулировка давления мышц щеки и губ на зубы. В итоге правильно развиваются челюсти ребенка.
• У деток в возрасте от 6 до 12 лет используют функционально — стимулирующую ортодонтическую аппаратуру : аппарат Френкеля, ортодонтические коронки с крючками для эластической тяги и др. Для вытягивания и торможения роста челюстей применяются вне ротовые компрессионно -дистракционные аппараты с шейной или затылочной фиксацией.
• У подростков с 13-14 лет возможно использование различных брекет-систем в комбинации с вне ротовой эластической тягой. При такой комбинации идет одновременное воздействие на зубо — альвеолярные деформации и стимуляция роста нижней челюсти.
• После 15 лет, в особо тяжелых случаях, удаляют верхние премоляры и зубы мудрости (если они есть и уже прорезались), выравнивают зубные ряды и ждут до 23-24 лет, для проведения ортогнатической операции.

Закажите обратный звонок или наберите наш номер!

+7

Этот телефонный звонок Вас ни к чему не обязывает. Просто дайте нам шанс, и мы Вам поможем!

Причины появления мезиального прикуса

На ранних этапах развития:

• Наследственность — врожденное неправильное строение черепа и лицевых костей. Передается генетически, иногда зависит от этнической принадлежности. Вероятность мезиального прикуса у монголоидной расы выше, чем у европеоидов.
• Болезни матери во время беременности, неблагоприятная внешняя среда, недостаток питательных веществ во время внутриутробного развития.
• Неправильное грудное вскармливание.
• Макроглоссия — увеличенный размер языка.
• Детские заболевания (рахит, нарушения работы эндокринной железы)
• Вредные привычки: сосание верхней губы, пальца.
• Короткая уздечка языка.

В период молочных и постоянных зубов:

• Нарушение стираемости молочных зубов, в результате чего зубы (чаще клыки) мешают нормальному смыканию верхних и нижних челюстей. Нижняя челюсть при смыкании соскальзывает и занимает вынужденное положение впереди.
• Позднее прорезывание или ранее выпадение зубов на верхней челюсти.
• Сверхкомплектные зубы на нижней челюсти.
• Неправильное положение тела: опускание головы на грудь во время сна, подпирание подбородка рукой в сидячем положении.

Прогнатия: причины возникновения

Дистальный прикус, как еще называют этот дефект, чаще всего носит врожденный, наследственный характер — риск развития такой аномалии выше у людей, у которых родители, бабушки и дедушки также страдали от проблем с прикусом. Но есть и несколько других причин, из-за которых у ребенка возникает прогнатия:

• патологии внутриутробного развития плода;
• патологии постнатального развития;
• неправильное носовое дыхание в детском возрасте;
• неправильный метод искусственного вскармливания, когда малыш почти не прилагает усилий, чтобы высосать молоко из соски — отсутствие нагрузки на жевательные мышцы приводит к нарушению развития прикуса;
• слишком ранняя потеря молочных зубов, особенно клыков;
• осложнение после рахита — болезни детей грудного и раннего возраста, которая приводит к нарушению формирования костей и их недостаточной минерализации из-за дефицита витамина D.

Последствия мезиального прикуса

В первую очередь, мезиальная окклюзия нарушает внешнюю эстетику. Непропорциональное лицо выдает неправильный прикус даже, если человек не улыбается. Выражение лица кажется суровым и сердитым.

Неправильное резцовое перекрытие и щель между передними зубами сильно затрудняет процесс жевания. Передние зубы стираются друг о друга, а вся жевательная нагрузка перераспределяется между несколькими зубами, которые быстрее разрушаются и больше подвержены кариесу из-за постоянной работы. При потере зубов в результате неправильного прикуса осложняется имплантация и протезирование — для адекватного восстановления зубов может не хватить места.

Если верхние резцы в результаты обратного перекрытия достают до слизистой нижней челюсти, то на месте контактов возникает хроническая травма. Она ведет к размножению бактерий, пародонтиту, рецессиям и повышению риска онкологии.

Неправильные зубные контакты или строение челюстей напрямую влияют на височно-нижнечелюстной сустав. Результатом неправильного положение сустава становятся щелчки, боли при открытии рта или пережевывании пищи, головные боли, дистрофия и заклинивание (застывание в одном положении) сустава.

Последствия дистального прикуса у взрослых

Прогнатию следует устранить еще в детстве, желательно до 14-ти лет. Если этого не сделать, уже во взрослой жизни человек получит ряд проблем:

• во-первых, нарушение эстетики лица – аномальная окклюзия всегда сказывается на внешности, из-за этого снижается самооценка, возникают комплексы;
• во-вторых, ухудшение функции жевания и глотания – из-за плохого смыкания зубов человеку приходится делать примерно на 30% больше жевательных движений по сравнению с нормой;
• в-третьих, нарушения речи – возникает «шепелявость» и другие логопедические отклонения.

Нужно учитывать, что обладатели дистального прикуса имеют больший риск развития стоматологических заболеваний – кариеса, гингивита, эрозии эмали. Происходит это из-за повышенной нагрузки на отдельные зубные коронки и участки пародонта. Кроме того, возможны проблемы с челюстным суставом – боль при жевании и разговоре, ухудшение подвижности.

Поэтому нельзя игнорировать проблему, следует вовремя обращаться к дантисту. Лечение дистального прикуса у детей и взрослых проводит врач-ортодонт. Выбрать такого специалиста можно на нашем сайте через удобную систему поиска.

Диагностика

Для составления полной клинической картины и плана лечения нужны качественные диагностические данные нескольких видов:

1. Визуальный осмотр зубов и лица врачом ортодонтом. Обычно происходит на первой консультации. Врач оценивает положение, размеры и состояние зубов. При необходимости направляет к дополнительным специалистам.
2. Оценка положения и размера челюстей по КЛКТ. Только 3D-снимок всего черепа даст врачу точное представление о том, как располагаются челюсти относительно друг друга, в каком состоянии находится височно-нижнечелюстной сустав. На основании этих данных составляется план перемещения зубов, оценивается необходимость хирургического вмешательства или дополнительного лечения дисфункции сустава.
3. Оценка положения, соотношения и смыкания зубов с помощью слепков.
4. Подробный фотопротокол для составления плана лечения и дальнейшего отслеживания динамики лечения.

Лечение

Методики лечения мезиального прикуса зависят от возраста пациента и формы прикуса (скелетной или альвеолярной). Ранее лечение, как правило, проходит быстрее и эффективнее, потому что челюсти, зубы и костная ткань альвеолярного отростка находятся в фазе роста.

Лечение в молочной и сменном прикусе

При диагностике мезиального прикуса у ребенка на молочном или сменном прикусе, в первую очередь, необходимо исключить факторы, которые усугубляют патологию:

• вредные привычки. Облегчить отучение от вредной привычки и адаптацию к правильному положению челюстей помогут специальные челюстные аппараты.
• неправильное глотание или ротовое дыхание. Для устранения проблем с дыханием потребуется консультация врача-ЛОР.
• вынужденное положение челюсти из-за мешающих бугорков или режущих краев отдельных зубов. В этом случае, зубы пришлифовываются в безопасном объеме для нормального смыкания.

Если нижняя челюсть смещена вперед незначительно, то для коррекции показан массаж альвеолярного отростка (места, откуда растут зубы) со стороны неба в переднем участке верхнего зубного ряда. Общее положение челюсти корректируется съемными аппаратами.

При глубоком резцовом перекрытии на сменном прикусе применяется аппарат Брюкля. Он перемещает верхние зубы вперед, а надкусочная пластина способствует разобщению прикуса на фронтальных зубах.

Развитию челюсти может дополнительно мешать давление губ, языка и щек на альвеолярные отростки и зубы. Регулятор функции Френкеля 3-го типа нормализует положение и соотношение зубов, языка и щек.

Аппарат Брюкля

Аппарат Френкеля 3-го типа

Как показывают исследования, сдержать рост нижней челюсти невозможно, поэтому в молочном и сменном прикусе ортодонтическое лечение сосредоточено на стимуляции роста верхней челюсти. Для этого устанавливается частичная брекет-система «4+2» на постоянные резцы и первые моляры. Действие брекетов способствует расширению и удлинению верхней челюсти.

Частичная брекет-система при мезиальном прикусе»

Лечение в постоянном прикусе зубоальвеолярной формы

При зубоальвеолярной форме мезиальный прикус образуется за счет неправильного положения зубов. Для его исправления достаточно установки брекет-системы. Лечение проходит с обязательным использованием межчелюстных тяг — эластиков, которые помогают вытянуть нижний зубной ряд назад. При сильной аномалии удаляются нижние восьмые зубы (зубы мудрости), а к вытягиванию зубного ряда подключаются мини-винты. Мини-винты или микроимпланты —небольшие винтики, которые становятся абсолютной опорой.

Лечение в постоянном прикусе гнатической формы

Скелетная форма прикуса, то есть, закрепление прикуса на уровне костей черепа, требует дополнительного хирургического вмешательства. Ортогнатический хирург корректирует размеры и положения челюстей уже после установки брекетов и корректировки положения зубов. После операции врач-ортодонт детализирует положение зубов для идеальной улыбки.

Дистальный прикус (верхняя макрогнатия, прогнатия)

Терапию дистального прикуса можно проводить следующими методами и способами:

• ортодонтическое лечение,
• аппаратурно-хирургическое,
• хирургическое,
• протетическое
• различные комбинированные, сочетанные методы.

При лечении, с учетом определенных особенностей в зависимости от клинической формы аномалии, возраста пациента, индивидуальных характеристик строения лицевого черепа и типа его роста должны быть решены нижеследующие задачи.

• Регулирование в период роста челюстей с помощью лицевой дуги и внеротовой тяги или функционально действующего аппарата.
• Сдерживание роста и укорочение зубного ряда верхней челюсти за счет дистального перемещения верхних моляров, клыков и устранения протрузии передних зубов
• При лечении дистального прикуса форму П2 желательно перевести в форму II1, что можно добиться применением дуг в традиционной последовательности, то есть первичная дуга, как правило, многопрядевая, гибкая, позволяющая создавать дополнительные изгибы при скученности зубов, чтобы избежать чрезмерной нагрузки на них, затем стальная прямоугольная.
• Дистальное перемещение верхних передних зубов без удаления или после удаления отдельных зубов (чаще всего премоляров).
• Стимуляция роста и переднего перемещения нижней челюсти
• Расширение зубных рядов верхней и/или нижней челюсти
• Изменение межальвеолярной высоты и нормализация кривой Spee.
• Нормализация функции жевательных и мимических мышц
• Период ретенции

Полностью скорректировать аномалию при проведении этих манипуляций удается далеко не всегда, но можно достичь изменения положения приблизительно на 45 мм. При планировании ортодонтического лечения пациентов с дистальным прикусом очень важны данные телерентгенологического исследования, характеризующие тип роста челюстнолицевого комплекса, активность остаточного роста и их сравнение с ортогнатическим прикусом.

При дистальном прикусе уменьшается удельный вес нейтрального типа роста (с 71% при ортогнатическом до 50%) в пользу горизонтального, а именно до 43% против 15% при ортогнатическом. Это говорит о преобладании развития лицевого скелета в переднезаднем направлении вследствие интенсивного прироста верхней челюсти, особенно в период 7-12 лет и несколько меньше в 12-15 лет. Именно поэтому наиболее оптимальными для модификации роста челюстей являются сменный прикус и самый ранний постоянный (для 14-15 лет, для 12-13).

У пациентов с нейтральным типом роста лицевого скелета основными задачами при исправлении дистального прикуса являются, прежде всего, сдерживание роста верхней челюсти и стимулирование роста нижней. У таких пациентов должна применяться, в основном, съемная аппаратура функционального или комбинированного действия.

При горизонтальном типе необходимо, прежде всего, сдержать рост верхней челюсти, с одновременным дистальным перемещением боковых зубов, используя лицевую дугу с шейной тягой. Взрослым пациентам для сокращения верхнего зубного ряда рекомендуется лечение с удалением первых премоляров, последующим смещением боковых и передних зубов дистально. Это показано при прогнатии с уменьшенной или средней величиной основания верхней челюсти и при прогнатии, обусловленной скученностью верхних передних зубов, резким их выстоянием, нередко вместе с альвеолярным отростком.

При тяжелых формах дистального прикуса с выраженной горизонтальной щелью показано удаление первых премоляров даже в сменном прикусе. После этого при лечении II1 можно применить флекс дугу, затем нитиноловую, зафиксировав их сначала на зубах верхней челюсти. Одним из показаний к удалению зубов является уменьшение ретромолярного пространства, которое способствует усилению мезиального смещения боковых зубов и усугубляет тесное положение передних зубов, с недостатком места для клыков верхней и нижней челюсти (Жулев Е.Н.).

По мнению W.R. Proffit (1986) показанием к серийной экстракции является несоответствие размера зубов и зубной дуги на 10 мм и больше, a Ringenberg (1964) полагает, что начальная величина должна быть меньшей, а именно 7 мм. Согласно точке зрения В.П. Норкунайте, при длине сегмента зубного ряда «от дистальных поверхностей коронок 12 и 22 зубов до мезиальных точек шестых зубов», равной 18,5-21,0 мм, и если сумма мезиодистальных размеров клыков и премоляров составляет при этом 22,5-24,0 мм, то показано удаление отдельных постоянных зубов. Следует отметить, что ортодонтическое лечение без удаления даже относительно проще, так как нет необходимости перемещать зубы на значительное расстояние, чтобы закрыть постэкстракционный промежуток.

Как крайний вариант применяется удаление второго моляра (иногда одностороннее) и дистализация зубного ряда производится с применением лицевой дуги. Переместить первые моляры дистально более 1,5-2,0 мм даже после удаления вторых моляров весьма сложно, так как дистальное смещение зубов происходит гораздо труднее, чем мезиальное. Последнее требует более надежной опоры и стабилизации, о чем писал еще Э. Энгль. Внеротовая тяга при этом не должна быть низкой, так как иначе произойдет экструзия моляров.

В период сменных зубов при лечении дистального глубокого прикуса можно применить забытый, но неплохой метод А. Катца, а именно коронки с шипами на вторые молочные или первые постоянные моляры (зуб не препарируется) нижней челюсти. Удлиненные мезиальные бугры искусственной коронки при переднем выдвижении нижней челюсти должны заходить в расширенный за счет препарирования промежуток между первым и вторым молочными молярами верхней челюсти. При этом происходит некоторое разобщение прикуса, что способствует зубоальвеолярному удлинению боковых зубов и уменьшению резцового перекрытия. Продолжительное применение таких коронок (8-10 месяцев) приводит к образованию ортогнатического прикуса.

У детей со сменным прикусом и явной тенденцией к формированию дистальной окклюзии McNamara рекомендует производить расширение верхней челюсти с гиперкоррекцией, обычно быстрым небным расширителем (rapid maxilla expander). Последующее же применение ретенционной пластинки ведет к перемещению нижней челюсти в более удобную для пациента, выдвинутую вперед позицию. Таким образом устраняется буккальный перекрестный прикус и через некоторое время улучшаются окклюзионные взаимоотношения в сагиттальном направлении. Несколько ранее этот феномен H.Taatz и Reichenbach объяснили тем, что расширение верхней челюсти способствует спонтанному смещению нижней челюсти в переднее положение. Если такой коррекции не происходит, то R.G. Alexander рекомендует применение лицевой дуги с внеротовой тягой до окончания сменного прикуса.

В сменном прикусе при лечении прогнатии применяются съемные пластинчатые аппараты, преортодонтический трейнер.

Но помимо этого, при лечении аномалии на зубоальвеолярном уровне, особенно при сочетании с сужением зубного ряда, скученностью зубов можно использовать и несъемные конструкции. Прежде всего это аппарат «2 х 4», то есть кольца на первые моляры и брекеты на 4 верхних резца, или ютилитидуга.

Стимулировать рост можно при помощи активаторов, например Andresen Haüpl или регуляторов функции R.Fränkel. Активатор представляет съемный двучелюстной моноблоковый пластмассовый, функционально действующий аппарат, состоящий из верхней и нижней пластинок, соединенных между собой; к ним могут добавляться вестибулярная дуга, пружины или винт. Кроме пластинок, прилегающих к внутренней поверхности альвеолярных отростков, в них имеются соответствующее ложе для оральных поверхностей всех верхних и нижних зубов. Все виды пластинок лучше фиксировать стреловидными кламмерами и кламмерами Adams.

Аппарат удерживает нижнюю челюсть в выдвинутом переднем положении (конструктивный прикус, который должен определить врач до начала лечения), способствуя зубоальвеолярному удлинению в боковых участках, а верхние передние зубы при этом за счет реципрокного действия смещаются кзади. На верхней челюсти пластинка касается мезиальных краев поверхностей зубов, но отстает от дистальных. На нижней челюсти, наоборот, она плотно прилегает к дистальным краям и отстает от мезиальных для перемещения нижней челюсти.

Клиниколабораторные этапы изготовления следующие.

Первый клинический получение оттисков с обеих челюстей; первый лабораторный розливка гипсовых моделей и изготовление воскового шаблона на верхнюю челюсть с прикусными валиками для определения конструктивного прикуса, границы воскового шаблона: впереди режущие края резцов, сзади линия, проходящая по середине коронок последних моляров, сбоку жевательная поверхность боковых зубов.

Второй клинический этап определение конструктивного прикуса: пациент перемещает нижнюю челюсть вперед, до нейтрального соотношения первых постоянных моляров (по 1 кл.), и его просят сомкнуть зубы до соприкосновения с воском. Разобщение зубных рядов при этом должно превышать «высоту покоя» и необходимо следить за положением валика, совпадением средней линии. Если в положении конструктивного прикуса не достигнуто нейтрального смыкания шестых зубов и несоответствие равно 45 мм, то фиксируют это положение. При сагиттальном несоответствии, превышающем 6 мм сначала готовят первый активатор (при 45 мм), а через 6-8 месяцев второй активатор, но уже с перемещением нижней челюсти до нейтрального смыкания шестых зубов.

После фиксации конструктивного прикуса гипсовые модели с восковым шаблоном передают зубному технику и врач дает ему указания:

• изготовить аппарат с вестибулярной дугой для ретрузии верхних передних зубов или без нее (уточняется форма),
• установить винт или др. дополнительные элементы пружины, рычаги, лингвальные дуги и т.д. Ф.Я. Хорошилкина и W.R. Proffit предложили устанавливать в активатор (накусочные блоки в области премоляров) трубки для лицевой дуги, чтобы иметь возможность, наряду с функциональным действием аппарата, создавать дополнительное дистальное и вертикальное усилие с помощью внеротовой тяги.

Второй лабораторный этап: модели загипсовываются в окклюдатор, удаляется восковой шаблон, изготавливается пластмассовая основа, перечисленные детали или другие (по указанию врача), производится полимеризация аппарата в специальной двойной кювете или в обычной, с увеличением ее вертикального размера

Третий клинический этап: припасовка активатора в полости рта сначала к верхнему зубному ряду, а затем к нижнему; активатор должен плотно прилегать к зубам, при сомкнутых губах; пациенту объясняются правила пользования и ухода за аппаратом и назначается следующее посещение. При повторных посещениях аппарат корригируют по направлению перемещения верхних и нижних боковых зубов. В процессе лечения зубное ложе вышлифовывается соответственно направлению перемещения зубов, то есть тех, которые нужно переместить в небном или язычном направлении, и наоборот, пластинка должна плотно прилегать к тем зубам, которые нужно переместить в вестибулярном направлении. Аппаратом можно, в основном, пользоваться при нахождении дома или в период сна. Особенно успешно лечение проходит на ранних стадиях дистального и глубокого прикусов.

Аппарат помогает восстановить носовое дыхание, так как ребенок вынужден больше дышать носом изза закрытия пластинкой ротовой щели. Но он противопоказан, если полностью отсутствует носовое дыхание. Активатор способствует также устранению привычек сосания пальцев, языка, губ и различных предметов. Вестибулярному отклонению нижних зубов может препятствовать капюшон активатора, который перекрывает их на 1/3 высоты коронок, поэтому в нем вышлифовывается пластмасса или капюшон совсем убирается. Аналогичные действия в зависимости от хода лечения предпринимаются при каждом посещении. Стимулировать выдвижение нижней челюсти можно и с помощью бионатора Balters.

Лечение дистального прикуса (II2) можно проводить в два этапа. Сначала отклоняют верхние передние зубы, устраняя блокирование нижней челюсти, то есть переводят подкласс II2 в II1 при помощи эджуайз терапии, произведя ротацию первого моляра. Последнее должно быть первым этапом лечения аномалии II класса, если есть тенденция к мезиальной ротации моляра вокруг небного корня. Если ортодонтическое лечение II1 проводится без удаления зубов, то иногда достаточно повернуть первый верхний моляр его щечной поверхностью кзади, что позволяет создать дополнительное место в 1,5-3,0-4,0 мм и подкласс перейдет в II1. Это можно сделать с помощью внеротовой яги, небного бюгеля Гожгарина, при котором в небные замкки на молярах фиксируются изогнутые в двух плоскостях концы бюгеля. Активация аппарата осуществляется путем разгибания петли.

Такой метод лечения можно применить при сочетании аномалии II класса с открытым прикусом. Для иллюстрации приводим пример из клинической практики доктора P. Ngan и соавт.: у 8-летней пациентки имелось смыкание моляров с двух сторон по II классу Э.Энгля, 5-миллиметоровое сагиттальное несоответствие во фронтальном участке, передний открытый прикус и нижняя ретрогнатия. Главная задача лечения состояла в задержке переднего роста верхней челюсти, переводе соотношения моляров из класса II в I класс, уменьшения сопутствующих скелетных нарушений и открытого прикуса.

Аппарат для лечения состоял из активатора и прикрепленной к нему внеротовой дуги. Изза того, чтобы не закрывать свод неба базисной пластинкой аппарата вместо этого была применена соединительная дуга (диаметр 1,2 мм), что увеличило пространство для языка. Для фиксации к активатору внеротовой тяги монтировалась специальная трубка диаметром 1,12 мм (0,045 дюйма) в пластмассу между верхним и нижним зубными рядами. Сила внеротовой тяги была к 400 граммам с каждой стороны. Пружины для наклона передних зубов изготавливались из упругой стальной проволоки диаметром 0,5-0,6 мм, нижняя часть которых фиксировалась горизонтальными хвостовиками в пластмассе. Вертикальная часть пружин имела точечное касание в области шеек зубов.

Нижнечелюстная часть аппарата состояла из резцовой площадки для выдвижения нижней челюсти. При определении конструктивного прикуса нижняя челюсть выдвигалась вперед до прямого контакта резцов. У пациентов с гиперактивностью мышц приротовой области для уменьшения их действия применялись губные пелоты в форме «слезы» по R.Fränkel, которые располагались в преддверии полости рта параллельно альвеолярному отростку. Соотношение моляров по I кл. было достигнуто приблизительно через год и одновременно уменьшилась величина открытого прикуса, что привело к улучшению соотношения губ. Все лечение продолжалось около 14 месяцев.

Иногда проводят симметричное или одностороннее удаление премоляров на верхней челюсти. На втором этапе лечения нижнюю челюсть устанавливают в правильном соотношении с верхней. Для этого при резком сужении нижнего зубного ряда проводят его расширение, а в дальнейшем, исходя из клинической картины и данных рентгенографии височнонижнечелюстных суставов, сагиттальное перемещение нижней челюсти при помощи пластинок с наклонной плоскостью. Существует большое количество разновидностей пластинок, в том числе с наклонной плоскостью. В зависимости от той или иной клинической ситуации врач выбирает соответствующую конструкцию.

Накусочная пластинка А. Катца применяется для лечения прогнатии в сочетании с глубоким прикусом. Особенностью ее конструкции является наклонная плоскость и перекидные кламмеры, перегибающиеся через режущие края передних зубов на их вестибулярную поверхность. Пластинка не прилегает к слизистой оболочке передней части неба и шейкам передних зубов. При смыкании с наклонной плоскостью нижние зубы скользят по ее поверхности, стремясь вернуться из принужденного (конструктивного) прикуса в исходное положение, и нижняя челюсть при этом перемещается вперед, а верхние зубы наклоняются в небную сторону. В боковых же участках вследствие разобщения прикуса происходит вертикальная перестройка, то есть зубоальвеолярное удлинение.

Принципиальные клинико-лабораторные этапы изготовления пластинки мало отличаются от описанных при изготовлении активатора: получение оттисков, изготовление восковой композиции пластинки с удерживающими и перекидными кламмерами, определение конструктивного прикуса, полимеризация пластмассы, припасовка и наложение аппарата.

Следует помнить о том, что при лечении дистального прикуса у пациентов 15-20 лет при применении накусочных пластинок до наступления стабилизации, может установиться двойной или «блуждающий» прикус, то есть в положении физиологического покоя нижняя челюсть фиксируется в нейтральном положении, а при функции смещается в прежнее (дистальное).

Аппараты, предложенные R. Fränkel, названы им функциональными регуляторами, основными частями которых являются боковые щиты и пелоты, освобождающие зубные ряды от давления щек и губ. Вследствие этого под действием языка стимулируется рост апикального базиса в трансверзальном и сагиттальном направлениях. Части аппарата скрепляются металлическими дугами из эластичной проволоки. Такое скелетирование позволило увеличить прочность регуляторов, уменьшить размеры щитов из пластмассы, облегчить аппарат и сделать его открытым во фронтальном участке для лучшего глотания и речи. К аппарату могут быть добавлены активные элементы (винты или пружины), ускоряющие перемещение отдельных зубов.

R. Fränkel предложил регуляторы функций трех основных типов: тип I (FR I) применяется для устранения протрузии передних зубов и дистального прикуса, сочетающихся с сужением зубных рядов, веерообразным расположением верхних фронтальных зубов и при аномалиях 1 кл. Э.Энгля; тип II (FR II) для лечения дистального прикуса 2 подкласса (II2), то есть в сочетании с глубоким перекрытием и ретрузией верхних передних зубов; тип III (FR III) для лечения прогении. Принципиальные клиниколабораторные этапы регуляторов описаны ранее.

Применение данного метода эффективно в раннем детском возрасте (период молочного и сменного прикуса), то есть когда можно рассчитывать на рост челюстных костей и особенно апикального базиса. Лечение регулятором, особенно в период его освоения, рекомендуется по следующей схеме: первые две недели пользоваться днем в течение 1 часа, следующие 2 недели р каждый день в течение 2 часов, далее все свободное время, снимая аппарат лишь во время приема пищи; через 2-3 месяца круглосуточно. После исправления прикуса регуляторами не требуется ретенционных аппаратов, так как уже в период активной фазы ортодонтического лечения устраняются условия, способствующие возникновению рецидива.

Сагиттальное перемещение нижней челюсти при прогнатии следует рассматривать как последний этап лечения, исходя из тех соображений, что перестройка мышц, височнонижнечелюстных суставов, а также зубоальвеолярное удлинение в боковых участках в вертикальном направлении не всегда успешны. При лечении тяжелых форм прогнатии с глубоким перекрытием разобщение между боковыми зубами должно быть не менее 45 мм. При активном выдвижении нижней челюсти тканевая перестройка происходит в порядке активации (стимуляции) функциональной гипертрофии, в основном, латеральной крыловидной мышцы, которая при прогнатии слабо развита.

Необходимо вести постоянный контроль за разобщением прикуса и, по мере достижения контакта между боковыми зубами, вновь создать разобщение прикуса путем коррекции наклонной плоскости. Необходимо проводить коррекцию аппарата и в области прилегания его базиса к небным поверхностям передних зубов. В большинстве случаев сагиттально перемещенная нижняя челюсть закрепляется в новом положении благодаря плотным контактам естественных зубов или контактам, созданным протезами.

Пользование аппаратами можно сочетать с активной миогимнастикои, но они несовместимы с эджуайз терапией, хотя было бы очень желательно одновременно с коррекцией роста челюстей исправлять и зубоальвеолярные компоненты аномалии. Это возможно при использовании несъемных функциональных аппаратов или при сочетании брекетов с лицевой дугой. Нет смысла проводить резкую границу между фазами лечения, ожидая например нивелировки зубного ряда, ибо внеротовые аппараты способствуют также в определенной степени исправлению зубных компонентов аномалии.

R.G. Alexander является сторонником применения внеротовой тяги и при растущих челюстях (дети, подростки), и у взрослых. Но у первых с помощью лицевой дуги подавляется рост верхней челюсти и при этом выравнивается ее зубной ряд, происходит разблокировка нижней челюсти, обеспечивая возможность достижения своего генетического потенциала. У взрослых же, когда рост прекращен, основное назначение внеротовых аппаратов удержание верхних моляров на месте, во избежание их смещения вперед.

Межчелюстная тяга, по мнению автора, должна применяться в то время, когда зубные ряды обеих челюстей выровнены и стабилизированы, установлены жесткие конечные стальные дуги (0,17 х 0,25) и установлен контроль за торком, чтобы предотвратить наклон резцов. Дуги должны полностью заполнять пазы брекетов и находиться во рту не менее месяца до установки эластичной тяги по II кл. Изучив вектор сил при традиционном положении вышеупомянутой тяги, то есть от верхних клыков к нижним первым молярам, R.G. Alexander определил наличие нежелательного, весьма значительного вертикального компонента силы. Увеличение же горизонтального компонента силы можно достичь за счет иной фиксации тяги, а именно, от второго нижнего моляра к шаровидному крючку брекета на верхние боковые резцы. Это увеличивает вектор горизонтально действующей силы и уменьшает тенденцию к «раскрытию» прикуса, для чего кстати, эластики в системе «Vari Simplex Discipline» не применяются.

При лечении первого подкласса (II1) прогнатии, осложненной глубоким или открытым прикусом, обычно устраняют неправильное положение зубов, аномалию формы зубных рядов. Если необходимо расширить боковые участки верхнего зубного ряда, то применяют быстрый небный расширитель (rapid maxilla expander) на ранних стадиях лечения, до установления несъемной аппаратуры. Если зубы не прорезались, то можно применить пластмассовые пластинки с винтом, и только потом перемещают нижнюю челюсть вперед. При лечении же дистального прикуса в сочетании с протрузией верхних передних зубов, их тесным положением и сужением зубных рядов или их асимметрией не следует спешить с устранением протрузии, так как ставшие в результате лечения небно наклоненными верхние передние зубы, будут препятствовать перемещению нижней челюсти.

По сведениям многих клиницистов при раннем лечении можно устранить дистальный прикус примерно у 80% пациентов аппаратами функционального действия. Применение эджуайз терапии, в частности техники прямой дуги, расширяет возрастные показания к ортодонтическому исправлению, но положительная динамика лечения наблюдается только на зубоальвеолярном уровне.

При дистальном прикусе (II2) метод устранения скученности зубов необходимо планировать с учетом строения лицевого скелета, возраста пациента и величины дефицита места в зубном ряду. Правильный выбор метода позволяет получить оптимальный результат и избежать осложнений во время и после лечения.

Лечение взрослых пациентов сводится в основном к нивелированию положения зубов и устранению глубокого резцового перекрытия, если оно имеет место. Процесс «детализации» моляров либо продлевается (в результате «дистализации» сначала вторых, а затем первых моляров), либо невозможен, поскольку у взрослых уже имеются прорезавшиеся вторые и третьи моляры. У таких пациентов больше показано удаление и при этом возникает дилемма: какой зуб удалять первый или второй премоляр? Для решения этого вопроса необходимо принимать во внимание:

• величину дефицита места если после выравнивания зубов прогнозируется остаточная трема не больше 2,0 мм, то удаляют первый премоляр, а если более 2,0 мм то второй премоляр; этот выбор можно аргументировать тем, что во время закрытия промежутков между зубами усиливается тенденция к ретрузии резцов, удаление же второго премоляра в меньшей степени влияет на положение резцов;
• состояние зубов предпочтительнее удалять пораженные зубы (разрушенная коронка, проведенное эндодонтическое лечение, изменения в периапикальных тканях, большая пломба или выраженная стираемость);
• после удаления необходимо провести ретракцию клыков или «клыков первых премоляров», для чего можно использовать технику полной дуги или технику сегментарных дуг;
• техника полной дуги при ее стандартном выполнении состоит в следующем: на первом этапе фиксируют брекеты на всех зубах, с использованием для дополнительной опоры, например бюгеля Гожгарина, при показаниях в сочетании с лицевой дугой; начальная дуга, как правило, нитиноловая, при одновременной «дистализации» клыка или первого моляра с помощью восьмиобразной лигатуры (в пределах зубного ряда это можно проводить с помощью пружин, эластичной тяги, эластомерных силовых модулей); следует, однако, отметить, что при этом происходит протрузионное смещение резцов, что весьма нежелательно у взрослых, так как потом необходимо проводить их ретракцию для устранения сагиттального несоответствия, поэтому лучше использовать технику сегментарных дуг;
• техника сегментарных дуг брекеты фиксируют только на зубах бокового сегмента, с дополнительной стабилизацией опорных зубов, как и в предыдущем варианте; затем в брекеты пассивно вводят стальную кантовую дугу диаметром 0,40×0,55 мм; для «дистализации» обычная техника скольжения; если клык имеет аномальное положение первоначально, то сначала следует вводить нитиноловую дугу, фиксируя ее только в брекетах на клыках и премолярах, с одновременной «дистализацией» 8образной лигатурой; после нормализации положения клыка можно перейти к полной дуге и к фиксации брекетов на резцах, нивелирование которых проводят по традиционной методике (нитиноловая дуга, стальные дуги, ТМА); такая методика позволяет осуществить ретракцию клыка без побочного влияния на резцы.

Для хирургического лечения пропиши необходимы четкие показания:

• обоснованность необходимости такой терапии, например, величина сагиттального несоответствия челюстей 10 мм и более, угол SNSs (SNA) на телерентгенограмме больше нормы, которая ~ 82°
• хорошее состояние соматического и психического здоровья рост лицевого скелета у пациента должен быть законченным
• выраженная протрузия нижних резцов (угол наклона меньше 70-80°, при норме 90-95°); общеизвестно, что вестибулярное перемещение нижних передних зубов весьма ограничено и предел зависит от величины исходного осевого угла; максимально разумный предел не должен быть меньше 90-95°, поэтому с применением аппаратуры для вестибулярного перемещения нижних передних зубов нужно быть очень осторожным; коррекцию сагиттального положения нижних передних зубов можно провести: за счет изменения их вестибулярного наклона,
• изменения длины нижней челюсти, но это зависит от возраста и характера микрогнатии, то есть она кондиллярного типа (когда поражен суставной отросток, являющийся центром продольного роста) или внекондиллярного,
• изменения положения нижнечелюстной головки, если аномалия развилась за счет дистального смещения нижней челюсти

Примерный комплекс миогимнастических упражнений для лечения дистального прикуса. Упражнения должны подбираться в соответствии с возрастом ребенка и не быть слишком трудными. Л.С. Персии рекомендует определить прежде всего уровень развития ребенка и нагрузку давать не до утомления, а приблизительно 75% от нее. Упражнения для исправления конкретной аномалии должны быть дозированными и выполняться на фоне общих физических занятий, начинаться за 2-3 недели до ортдонтического лечения.

Сокращения мышц должны совершаться с максимальной амплитудой, их интенсивность должна быть в физиологических пределах, с постепенным увеличением скорости и продолжительности; между двумя последовательными сокращениями должна быть пауза, равная продолжительности самого сокращения.

Упражнения для нормализации функции дыхания (выполняются на утренней зарядке, уроках физкультуры или во время прогулки); исходное положение: состояние правильной осанки голова и туловище держатся прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, лопатки прилегают к спине, живот подтянут и коленные суставы выпрямлены.

Упражнения для нормализации смыкания губ (можно выполнять на занятиях по развитию речи). Исходное положение сидя перед зеркалом, голова держится прямо, плечи слегка отведены назад и чуть опущены, грудь развернута, коленные суставы согнуты, ноги вместе, живот подтянут.