Что такое контактный пункт зуба и важность отсутствия нарушений

Качественная реставрация контактных жевательных поверхностей – залог правильной нагрузки на зубы

Когда у нас болят или разрушаются зубы, все, чего мы хотим – избавиться от болезненных ощущений и дискомфорта, а также уберечь их от удаления. Как будет действовать в данном случае стоматолог, для многих пациентов даже не имеет значения. Главное – лишь бы работа была выполнена качественно. Но когда речь идет о лечении и восстановлении контактных пунктов зубов, то неплохо хоть немного разбираться в терминологии и методах реставраций, которые применяют врачи для проведения этой непонятной процедуры.

Проверка качества работ

После завершения анатомически правильного контурирования зуба при помощи флосса проверяют краевое прилегание в области стенки десны, а края пломбы зондируют.

Визуально должно быть заметно, что зубы соприкасаются друг с другом. Стоматологическая нить должна проходить при небольших усилиях в межзубные щелочки.

При прохождении нити без усилия или визуализации промежутка между ними говорят о некачественном выполнении восстановления контактного пункта.

Когда клиент говорит о попадании пищи между зубами, а также возникают проблемы с движением зубной нити, то нужно переделать реставрацию зуба.

В видео представлена дополнительная информация по теме статьи.

Разбираемся в терминологии: что такое контактный пункт зуба

Для многих людей является загадкой, что же такое контактный пункт между зубами. Давайте разбираться.

Наши зубы расположены во рту таким образом, что соприкасаются между собой своими боковыми поверхностями и тем самым создают непрерывную дугу, представляющую собой единое целое и формирующую красивую улыбку. Это при условии, что у человека нет никаких патологий челюстно-лицевой системы или нет отсутствующих единиц.

На заметку! Контактный пункт легко обнаружить, если обратить внимание на межзубные промежутки – они имеют треугольную форму в придесневой области, а острие или вершина треугольника как раз обращена к пункту соприкосновения зубов.

Если вы откроете рот и посмотрите на его содержимое в зеркало, то увидите, что у каждого зуба с вестибулярной, т.е. внешней, видимой вам стороны, помимо самой фронтальной коронковой части имеются режущий край, шейка и две контактные (их еще называют «проксимальными») поверхности с каждой стороны, т.е. это вертикальные области, обращенные к соседям. В тех местах или точках (как правило, это выпуклые части боковых поверхностей коронок), где зуб соприкасается с соседними единицами, и образуется контактный пункт. У резцов, клыков, премоляров всегда есть по два смежных контакта с обеих сторон (медиальный и дистальный) и только у крайних в ряду моляров такой контактный пункт всего один (речь о семерках или восьмерках, т.е. зубах мудрости, если таковые у вас есть).

Важно понимать, что существует несколько контактных поверхностей – боковые (одна или две), а также жевательные. Но именно контактным пунктом называется боковая поверхность в районе верхушки коронки живого зуба.

Виды контактных пунктов

Специалисты выделяют всего два вида, характеризующихся особенностями прилегания двух проксимальных поверхностей соседних единиц.

Первый – точечный. Такой тип соприкосновения характерен для детей, у которых совсем недавно прорезались зубы, и для молодых людей. Сами по себе коронки в области соприкосновения имеют почти идеальную округлую или сферическую форму, поэтому они взаимодействуют между собой только точечно.

Второй – плоскостный. Такой тип характерен для людей зрелого и пожилого возраста, т.к. эмаль в течении жизни постепенно изнашивается и истирается, а коронковая часть в боковых областях в результате трения и физиологической подвижности единиц постепенно становится плоской. В результате боковые поверхности соседних зубов уже не ограничиваются точечным взаимодействием, а имеют достаточно ярко выраженные проксимальные площадки или пункты.

Зачем нужны контактные пункты

Функции контактных пунктов зубов нельзя недооценивать, ведь от их правильного строения и расположения зависит здоровье полости рта в целом, состояние челюстно-лицевой системы, эстетика улыбки.

Итак, давайте подробно рассмотрим, что дает наличие анатомически правильного контактного пункта:

• зубы имеют возможность опираться друг на друга и обеспечивают друг другу поддержку,
• каждая единица занимает в ряду предназначенное для нее место и защищена от расшатывания и смещения,
• при наличии контактного пункта происходит правильное перераспределение жевательной нагрузки: когда в процессе жевания на зуб поступает нагрузка, то его коронковая часть деформируется за счет сокращения по высоте и расширения в разные стороны. Когда коронка расширяется, нагрузка передается по всему ряду через контактные поверхности,
• десневые сосочки, заполняющие собой межзубные промежутки остаются защищены от попадания на них частиц пищи и травмирования.

Если же у вас появился кариес или в силу различных обстоятельств произошло повреждение контактного пункта, то любой раздражитель может вызвать развитие воспалительного процесса на десневых сосочках. Те же остатки пищи, которые попали в межзубные промежутки, могут травмировать нежную слизистую и спровоцировать такое заболевание, как гингивит. Если проблеме не уделить внимания, то воспаление десен осложнится пародонтитом, подвижностью, смещением, расшатыванием и даже выпадением зубов.

Также при нарушении анатомически правильного соприкосновения боковых поверхностей зубов один из них может в итоге получать чрезмерную окклюзионную нагрузку или давление в процессе пережевывания пищи и быстро начать разрушаться. Характерный признак, свидетельствующий о функциональной перегрузке – вертикальные трещины на эмали. Такая же травматическая окклюзионная нагрузка на челюстно-лицевой аппарат свойственна людям, которые удалили или лишились части зубов, но не спешат их восстанавливать, протезировать, делать имплантацию.

Контактный пункт в стоматологии: что это такое, зачем между зубами устанавливают матричные системы?

Нарушения контактного пункта между апроксимальными поверхностями представляют серьезную проблему для здоровья ротовой полости. В межзубном промежутке застревают кусочки еды, которые служат питательной средой для бактерий.

На прилегающих друг к другу зубах развивается кариес, возникают проблемы с деснами и пародонтом. Восстановление контактов производится с помощью матричных систем.

Стоматологи используют несколько методов для реконструкции апроксимальной области: сэндвич-технику, методику Берлотти и применение тягучего композита.

Понятие и функции контактного пункта

Что такое контактный пункт? Это место соприкосновения двух зубов, находящихся в челюсти рядом друг с другом. Апроксимальная поверхность делится на три части: жевательная, срединная и придесневая. Контакт расположен в зоне жевательной и срединной части. На нижней челюсти он находится на центральной линии, а на верхней имеет буккальное отклонение.

Функции участка соприкосновения:

• предотвращает застревание частиц пищи;
• обеспечивает целостность ряда;
• равномерно распределяет жевательную нагрузку;
• защищает межзубный сосочек от травмы;
• препятствует деформации челюстной кости.

Виды матриц и систем фиксации

Для того чтобы качественного и профессионально реконструировать апроксимальную поверхность, в стоматологии применяют матрицы. Они нужны для предотвращения выхода пломбировочной массы за пределы ограниченного участка, помогают восстановить апроксимальную стенку и защитить межзубный сосочек.

В таблице представлена классификация видов матричных систем:

Виды матрицедержателей:

• пружинный – используется для перфорированных матриц;
• секционная система «3М» с пружинящими кольцами;
• со встроенными фиксаторами для восстановления премоляров и моляров.

Установка производится с помощью штопфера, гладилки и других инструментов. Для создания межзубного пространства используют клинья. Они бывают пластиковыми и деревянными.

Материалы и способы восстановления контактного пункта

Для реконструкции контакта стоматолог использует один из несколько способов лечения:

• Сэндвич-техника. Пломба накладывается в два слоя – для дентина используют стеклоиномерный цемент, а для эмали берут композит. Технология подходит для лечения областей у корня, пломбирования глубоких кариозных полостей и депульпированных участков.
• Тягучий композит. Применяется по активной и пассивной технологии. Активная используется в узких промежутках. Пломбировочный материал наносится на стенки тонким слоем и отверждается с помощью света, затем наносится композит, который под давлением заполняет область, ограниченную матрицей. Пассивная технология предполагает наложение композита и его полимеризацию.
• Метод Берлотти. После полимеризации адгезивного материала в пульпарную камеру вводят композит химического затвердевания. Остальную полость заполняют светоотверждаемым композитом и полимеризуют.

Контроль качества реставрации

После восстановления контакта стоматолог проверяет качество работ. Он удаляет остатки пломбировочного материала, осматривает межзубный промежуток и вводит зубную нить. Хорошим показателем считается, если флосс проходит между зубными единицами с небольшим усилием.

Реставрация подлежит исправлению, если между апроксимальными поверхностями виден большой промежуток, а нить входит без дополнительных препятствий. Повторная реконструкция контактного пункта требуется, если пациент продолжает жаловаться на застревание пищи.

Источник: https://AzbukaZubov.com/protez/implant/matrichnye-sistemy-v-stomatologii.html

Почему разрушаются контактные поверхности

Чаще всего целостность контактных пунктов и их анатомически правильное расположение нарушаются из-за возникновения кариозного процесса в прилежащих областях и межзубных промежутках, который развивается здесь в силу труднодоступности и плохой или недостаточной гигиены полости рта. Как уже было сказано выше, в межзубные промежутки с легкостью попадают и застревают мельчайшие кусочки пищи, не всегда их удается самостоятельно вычистить, а иногда и просто заметить. Более того, кариозный процесс в этих областях бывает трудно выявить самостоятельно, поэтому он может длительное время оставаться незамеченным и прогрессировать, захватывая сразу несколько единиц. Как этого избежать? Своевременно проходить профилактические осмотры. Делать это нужно хотя бы один раз в полгода для взрослых, и 3-4 раза в год для детей.

Врачи же, при столкновении с подобными дефектами должны не только позаботиться об удалении кариозных поражений и купировании воспалительного процесса, но и заняться восстановлением контактного пункта зубов при их пломбировании и протезировании.

В основном, в своей врачебной практике стоматологи сталкиваются с дефектами II и III класса кариеса по системе, разработанной в далеком 1986 году Блэком. Ко второму классу относится кариес контактных поверхностей моляров и премоляров, к третьему – кариозный процесс на боковых поверхностях клыков и резцов без нарушения режущего края. Реже встречается в практике и IV класс дефектов, когда нарушена не только контактная поверхность клыков и резцов, но и разрушен режущий край.

Услуги терапии в стоматологии Илатан в Москве

Кариес – это слово, которое чаще всего мы слышим в кабинете стоматолога. Оно настолько привычно, что часто не вызывает никаких страхов. Дескать, поставить пломбу, и дело с концом. И мало кто знает, что кариес – это достаточно сложное заболевание, со своими особенностями и последствиями.

Виды кариеса

По глубине поражения и локализации – месте образования различают следующие виды, они же стадии кариеса: поверхностный, средний и глубокий; пришеечный, фиссурный (в естественных анатомических углублениях), межзубный, вторичный.

Эту информацию весьма полезно знать всем, особенно тем, кто не жалует стоматологов частыми визитами. Не зная основ, можно легко перепутать начало развития кариеса с обыкновенным зубным налетом и серьезно запустить болезнь.

Знание о таком виде кариеса, как вторичный, то есть образовавшийся в уже вылеченном и запломбированном зубе, заставит вас подходить к выбору клиники более внимательно, ведь вторичный кариес – это, как правило, результат не вполне добросовестной работы врача.

Именно с появления белого или темного пятна на эмали зубов начинается кариес. Если обратиться к врачу сразу, можно обойтись малыми жертвами. Простая процедура вроде реминерализации зуба поможет остановить разрушительный процесс. Если вовремя не спохватиться, кариес может перерасти в пульпит.

Пульпит и периодонтит

Пульпит — это осложненный вид кариеса, разрушение, дошедшее до пульпы (нерва). Симптомы заболевания хоть раз в жизни испытывал каждый из нас: тупая боль приступами, усиливающаяся ночью, острая реакция на холодную и горячую пищу. Конечно, лечение пульпита в Москве – это комплекс более серьезных мероприятий, по сравнению с лечением простого кариеса. Врач удаляет нерв, пломбирует каналы, восстанавливает зуб.

Самый сложный случай – это периодонтит. Нерв распадается, зуб становится подвижным, боль резкая, невыносимая, может повыситься температура, даже образоваться киста. Во избежание абсцесса требуется немедленная врачебная помощь, часто хирургическая. Лечение периодонтита часто многоэтапное с обязательной рентегнографией, удалением распавшегося нерва, чисткой и пломбированием каналов, восстановлением и даже протезированием зуба.

• Как эффективно лечат периодонтит и пульпит в стоматологии Илатан

Признаки разрушения контактных пунктов

Визуально разрушение боковых поверхностей зубов или наличие на них кариозного процесса может оставаться незамеченным до тех пор, пока сбоку на коронке не образуется большой полости или черной «дырки». Однако лучше, если проблема будет выявлена гораздо раньше. Чтобы не упустить ее, придайте значение следующим признакам:

• болезненные ощущения в процессе употребления пищи, перепадов температур,
• еда с легкостью проникает в межзубные промежутки и прочно застревает там,
• изменение цвета на боковых частях коронки: этот признак можно достаточно легко обнаружить, если пострадали передние резцы и клыки. Эмаль перестает блестеть, может приобрести белый меловидный оттенок, пожелтеть или стать коричневатой,
• воспалены и отечны десневые сосочки,
• стала беспокоить кровоточивость десен.

Методы диагностики проблемы

Диагностировать кариозное поражение в области боковой поверхности двух соприкасающихся между собой зубов бывает довольно сложно даже опытному стоматологу, особенно, если единицы расположены скучено или тесно. Именно поэтому врачи применяют порой не один, а сразу несколько разных методов диагностики патологии:

• рентген: его делают всегда, т.к. с его помощью можно определить глубину кариозного поражения, состояние окружающих его тканей. На снимке кариозные области будут иметь черный цвет, сам зуб – серый, то есть гораздо светлее воспаленного участка,
• цифровой метод: при помощи специальной видеосистемы с большой разрешающей способностью врач может передавать изображение на монитор своего компьютера, где потом всесторонне оценивает ситуацию,
• электроодонтометрия или сокращенно ЭОД: позволяет выявить патологический процесс на самых ранних стадиях развития. Для определения состояния мягких и твердых тканей врач использует специальный прибор Diagnodent, продуцирующий световые импульсы, которые затем возвращаются или отражаются обратно. По длине импульсных волн специалист определяет состояние исследуемых областей. А длина волн у здоровых и пораженных участков совершенно различная,
• трансиллюминация: для этого также используется специальный аппарат, который буквально просвечивает все обследуемые области. В тех областях, где эмалево-дентинный слой нарушен или деминерализован, свет приобретает другой оттенок,
• колориметрия: здесь пациенту дают прополоскать рот поочередно разными жидкостями. Сначала используют раствор метиленового красного, потом применяют раствор глюкозы. На поврежденных участках изменен уровень PH и нарушен кислотно-щелочной баланс, поэтому они «выдают» себя яркой гаммой оттенков (желтый-красный),
• витальное окрашивание: проводить эту процедуру можно только сразу после профессиональной гигиены полости рта, тогда она будет наиболее эффективной. Врач наносит на эмаль пациента метиленовый синий краситель. Состав выдерживается порядка 5 минут, после чего смывается обычной водой. Результат – окрашивание в яркие тона участков, на которых проходит кариозный процесс.

Важно! Перед лечением зубов или на профилактическом осмотре опытный врач посоветует пройти профессиональную гигиену полости рта – не отказывайтесь от этой полезной манипуляции. Процедура поможет удалить мягкий бактериальный и твердый налет, которые могут служить препятствием к правильной диагностике различных стоматологических заболеваний и особенно диагностике кариеса проксимальных областей.

В обязательном порядке врачи проводят и визуальный осмотр при помощи современных приборов. Например, эндоскопов с ярким светодиодным освещением, которые передают полученное изображение на экран монитора. При этом боковые области зубов должны быть подвергнуты всесторонней оценке, не только с вестибулярной стороны, но и с язычной, щечной, окклюзионнной. Также проводится и исследование при помощи зонда – так, скрытые кариозные поражения при этом обнаруживаются на фоне кровоточивости тканей пародонта.

Диагностика

Диагностика – первый этап при любом квалифицированном лечении и правильной постановке диагноза. Часто простого зрительного осмотра недостаточно, поэтому используют наиболее результативные методы:

• рентгенография и видеография. Сейчас это самый популярный метод диагностики, который дает возможность выявить степень поражения и другие невидимые проблемы;
• электроодонтометрия (ЭОД);
• диагностические модели;
• транс иллюминационный метод. При использовании данного метода диагностики лучи аппарата с проходящим светом выявляют поврежденную ткань, меняя цвет.

Метод электроодонтодиагностики похож на предыдущий, но более точен. Позволяет обнаружить поражение тканей и воспаления. Импульсивные световые волны обследуют зуб и выводят результат на монитор.

Основные жалобы пациентов: отеки на деснах, боль, кровотечения, болевая реакция при попадании горячей или холодной еды (напитков).

В нынешнее время изобретены специальные системы, при помощи которых стоматологи могут обнаружить даже скрытый кариес. Они выводят изображение зуба на экран компьютера. Эффективным является и «цветовой» способ обследования: витальное окрашивание и колорометрический тест. Но этот способ требует профессиональной чистки от налета. После обработки зубов необходимым раствором, пораженные кариесом участки окрашиваются.

Инструменты, которые используются для реставраций

Восстановление зуба, у которого нарушен контактный пункт – непростая с технической точки зрения задача для стоматолога. Здесь не обойтись стандартным лечением кариеса и пломбой. Для того, чтобы провести восстановление сложной анатомии контактной поверхности необходимо использовать набор специальных инструментов и приспособлений, основными из которых являются матрицы и клинья. Давайте рассмотрим их более подробно.

Матрицы

Что представляет собой матрица? Это прибор, который выполняет своего рода оградительную или ограничительную функцию и помогает нанести пломбировочный материал для реставраций в нужном количестве. С помощью матрицы специалист проводит моделирование поверхности и контактного пункта, избегает избыточного наслоения материала. Данный ограничитель также не позволяет ему выйти за пределы анатомического контура конкретного зуба. Также прибор защищает в ходе проведения манипуляций и десневой сосочек.

Современные матрицы для моделирования поверхностей могут быть изготовлены из пластика, металла или металлопластика, могут иметь разную длину (короткие, средние, длинные) и форму – прямые, контурные или конические, перфорированные (плоские и изогнутые) для моляров и премоляров, объемные. Бывают сепарационные, защитные или контурирующие (для моделирования) модели.

Чтобы прочно зафиксировать прибор, врач применяет предназначенные для этого матрицедержатели: кольца и фиксаторы, муфты и зажимы.

Клинья

Клинья прекрасно дополняют матрицы. Основных целей у них несколько:

• защищают десневой сосочек и рядом расположенный зуб от повреждений в ходе манипуляций и попадания на них пломбировочного материала,
• отделяют реставрируемую единицу от соседа,
• увеличивают межзубное пространство для качественного проведения последующих процедур,
• позволяют обеспечить более высокую степень фиксации матрице,
• позволяет в процессе реставрации воссоздать треугольное отверстие в придесневой области.

Клинья создаются из дерева и из пластика, также, как и матрицы имеют различную длину и ширину. При установке они адаптируются под анатомические особенности зуба.

Специалисты считают наиболее оптимальным вариантом использование деревянных клиньев, созданных из клена, т.к. они гипоаллергенны, не травмируют слизистую и, кроме того, прекрасно впитывают излишнюю влагу. Однако пластик более гибкий и податливый, чем дерево, поэтому в случае, когда зубы пациента расположены очень тесно и скучено, врачи предпочитают использовать именно пластиковые клинышки.

Для облегчения работы с проксимальными поверхностями и для надежной и полной полимеризации пломбировочных материалов в столь труднодоступных областях врачи также используют оборудование последнего поколения. Например, светопроводящий конус, который помогает обеспечить полимеризацию композита. Инструменты и светопроводящие насадки, в которых встроены световые датчики – при их помощи можно без труда разглядеть самые глубокие полости.

Медицинские интернет-конференции

Актуальность. Несмотря на достижения в лечении апроксимального кариеса, это заболевание по-прежнему занимает лидирующие позиции [1]. Кариес контактных поверхностей зубов является одной из главных проблем современной отечественной терапевтической стоматологии. Наибольшую сложность представляет пломбирование полостей II класса по Black и создание контактного пункта. Это связано с затрудненным доступом, расположением кариозной полости, нередко в поддесневой области, тем самым, требуя от врача определенных навыков, наличия специальных инструментов и материалов, делая восстановление достаточно трудоемким.

Цель: поиск наиболее успешной методики и материалов для восстановления контактного пункта.

Задачи:

1. определить роль контактного пункта в нормальном функционировании зубочелюстной системы;

2. подчеркнуть важность гигиены контактных поверхностей зубов и провести социологический опрос на тему «Интердентальных средства гигиены»;

3. изучить инструменты и материалы, применяемые для восстановления контактного пункта;

4. разобрать основные методики пломбирования полостей II класса по Black;

5. произвести восстановление контактного пункта на модели с использованием различных инструментов, матричных систем и пломбировочных материалов.

Материалы и методы. Был произведен обзор научных статей, диссертационных работ, книг и методических пособий, эпидемиологических исследований и статистических данных. Также был проведен социологический опрос; выполнены практические манипуляции по реставрации полостей II класса по Black в зубах 2.5 и 2.6 на модели, восстановлению контактного пункта с помощью металлических секционных (TOP BM) и лавсановых матриц c интегрированным устройством натяжения («Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr), наногибридного композиционного материала «Filtek™ Ultimate» и «Filtek™ Ultimate Flowable » (3M ESPE).

Результаты и обсуждение. Контактный пункт — важное анатомическое образование, место контакта апроксимальных поверхностей двух соседних зубов. У пациентов молодого возраста контактный пункт в большинстве случаев точечный, старшего возраста – плоскостной, что объясняется физиологической подвижностью зубов и стиранием твердых тканей. На верхней челюсти он имеет буккальное смещение, на нижней — расположен по центральной линии [5].

Роль контактного пункта:

1. Обеспечивает устойчивое положение зубов относительно друг друга и в зубной дуге;
2. Способствует равномерному распределению жевательного давления;
3. Предохраняет десневой сосочек от повреждения.

По данным эпидемиологических исследований ВОЗ, если в молочном и смешанном прикусе чаще определяется кариес по I классу (т.н. «фиссурный»), то в постоянном — кариес контактных поверхностей [1].

81,4% пацинетов в возрасте 16-44 лет имеют на апроксимальных поверхностях зубов кариозные поражения в стадии дефекта и 31,6% — в стадии пятна. Кариес этой локализации в 76,4% случаев является причиной пульпита или периодонтита [6].

В среднем половина всех реставраций в этой области не отвечает требованиям и часто сопровождается рецидивирующим кариесом или воспалением тканей пародонта [6]. Причина известна: интердентальное пространство — ретенционный пункт, не поддающийся полноценной гигиене при применении только зубной щетки и пасты. Одним из основных способов профилактики кариеса, в том числе и апроксимального, является надлежащая гигиена полости рта. С целью удаления мягкого зубного налета из межзубных промежутков применяются интердентальные предметы гигиены полости рта: зубочистки, флоссы, супер-флоссы, монопучковые щетки, ершики и ирригаторы [1].

Среди людей, не работающих в сфере стоматологии и не являющихся студентами стоматологического факультета, мной был проведен социологический опрос на тему «Интердентальные предметы гигиены». Возраст целевой аудитории – от 18 до 30 лет. Из 166 опрошенных — все знакомы с этим понятием. Из них — 37% получили информацию из СМИ, 23% — от родителей, 17% — от стоматолога, 12% — от знакомых, а остальные 11% — из разных источников (таб.1).

Таб.1

Пользуются данными предметами гигиены только 90%: зубочистками — 40%; флоссом — 8%; ирригатором — 2%; остальные 50% — предпочитают совместное использование зубочисток, флосса и ершиков (таб.2).

Таб.2

На вопрос: «Как часто вы ими пользуетесь?» были получены следующие ответы: «каждый день» — ответили 46%; «1-2 раза в неделю» — 36%; «раз в месяц» — 7%; «очень редко» — 11%. Полученные данные еще раз подтверждают факт низкого уровня профилактики контактного кариеса.

Восстановление контактного пункта — важный этап в качественном лечении кариозных полостей II класса по Black. При воссоздании сложной анатомии контактной области, интерпроксимальных пространств, амбразур, окклюзионной поверхности и краевого гребня невозможно обойтись без различных аксессуаров.

Инструменты для восстановления контактного пункта условно можно разделить на 2 группы: основные — матрицы и матричные системы, матрицедержатели и упругие металлические кольца, клинья; дополнительные — светопроводящие насадки и специальные инструменты для формирования пломбировочного материала в придесневой области [2; 12-15].

Матрица служит границей для пломбировочного материала и предотвращает его избыточное наслоение, выходящее за пределы анатомического контура зуба; обеспечиваются условия для его конденсации, а также защиты зубодесневого сосочка от давления материала. В настоящее время на рынке представлено огромное количество матриц и фиксирующих устройств [2]. Требования, предъявляемые к матрицам:

• не создавать препятствий при формировании пломбы;

• выдерживать давление при внесении пломбировочного материала;

• не деформироваться под воздействием клина и фиксирующих устройств;

• защищать десневой край от пломбировочного материала;

• располагаться максимально близко к соседнему зубу для создания плотного контактного пункта;

• иметь оптимальную толщину — 50 мкм.

В своей практике врачи-стоматологи сталкиваются с различными клиническими случаями апроксимального кариеса, требующими индивидуального подхода, как в подборе матричных систем, пломбировочных материалов, так и в выборе методики восстановления контактного пункта.

Существует несколько способов восстановления контактного пункта.

1. Sandwich-техника:

• closed sandwich – «закрытый сэндвич» — контактный пункт создается из композиционного материала, а стеклоиономерным цементом заполняют полость до эмалево-дентинной границы.

• open sandwich – «открытый сэндвич» — СИЦ восстанавливают часть полости до контактного пункта, остальное – композитом. Данная техника предпочтительна в следующих клинических ситуациях:

– наличие глубокой кариозной полости;

– неудовлетворительная гигиена полости рта;

– пониженная кариесрезистентность пациента;

– наличие сопутствующих заболеваний, особенно эндокринопатий [9].

2. Использование текучего композита в качестве адаптивного слоя:

• Пассивная методика (без давления) — текучий композит слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, светоотверждается. Сначала послойно восстанавливается придесневая стенка композитом обычной или пакуемой консистенции. Основная полость заполняется послойно до бугров. Опорные бугры (на верхних зубах — нёбные, на нижних — щечные) реставрируются более мощными, круглыми, восстанавливаются только фиссуры первого порядка. Направляющие бугры (на верхних зубах — щечные, на нижних — язычные) восстанавливаются более острыми, с выраженными фиссурами первого и второго порядка [3].

• Активная методика — используется при наличии узкой щели между придесневой стенкой и матрицей. Первая порция текучего композита слоем до 1,5 мм наносится на все стенки полости до края эмали, за исключением десневой стенки, и светоотверждается. Вторая порция текучего композита наносится на десневую стенку и не полимеризуется; сверху наносится небольшая порция композита обычной или пакуемой консистенции и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам. Текучий композит под давлением заполняет узкое пространство между зубом и матрицей, затем полость восстанавливают как обычно [3].

Для достижения плотного межзубного контакта кроме расклинивания зубов необходимо удерживать матрицу в нужном положении во время полимеризации композита.

3. Техника Бертолотти. После полимеризации адгезива в полость вносят композит химического отверждения на 2/3 ее объема. Усадка данного композита будет направлена в сторону пульпы и в сторону мягких тканей в области придесневой стенки, т.к. эти участки имеют более высокую температуру. Не дожидаясь отверждения материала, оставшуюся треть полости заполняют светоотверждаемым композитом и полимеризуют его [2].

4. Техника Camus — на кончике гладилки полимеризуют небольшое количество композита и вносят его в полость, наполненную неотвержденным композитом. В то время как врач прижимает этот кусочек к матрице в направлении соседнего зуба, ассистент фотополимеризует весь материал [2].

Исходя из собственных наблюдений, следует отметить, что врачи-стоматологи в своей практике чаще используют: контурные матрицы — секционные металлические и лавсановые с фиксирующим устройством; клинья — деревянные и светопроводящие; упругие металлические кольца. А наиболее популярными, в свою очередь, являются «активная» и «пассивная» методики восстановления контактного пункта с использованием жидкотекучего композита в качестве адаптивного слоя [11; 16-19]. Поэтому именно на них будет сделан акцент в практической части.

Клиническая картина: зубы 2.5, 2.6 — средний кариес II класс по Black (медиальная поверхность).

Используемые материалы:

1) контурные матрицы — металлические секционные (TOP BM) и лавсановые c интегрированным устройством натяжения («Blue Lucifix® Molar Matries», Kerr);

2) клинья — деревянные и светопроводящие (TOP BM);

3) хлоргексидина биглюконат 2% (TehnoDent);

4) гель для травления эмали и дентина «Травекс-37» (Омега-Дент);

5) адгезивная система V поколения «Adper™ Single Bond 2» (3M ESPE);

6) наногибридный композиционный материал «Filtek™ Ultimate» и «Filtek™ Ultimate Flowable » (3M ESPE) [7].

Тактика:

1. Препарирование кариозной полости (рис.1,2).

Рис.1 Рис.2

Существует несколько видов доступа при препарировании полостей II класса:

⁻ окклюзионный доступ с нарушением краевого гребня (применяется при обширных кариозных поражениях);

⁻ окклюзионный доступ с сохранением краевого гребня (применяется только в случае локализации кариозной полости в области экватора или несколько ниже);

⁻ щечный или язычный доступ с сохранением краевого гребня (применяется при обнаружении небольшой кариозной полости с локализацией в зоне экватора или ниже);

⁻ прямой доступ, если отсутствует соседний зуб или препарирование можно провести непосредственно через кариозную полость в соседнем зубе [10].

По данным литературы, самыми распространенными являются ятрогенные повреждения соседнего зуба при оперативных вмешательствах на апроксимальных поражениях. Еще Black отмечал, что при раскрытии и проведении механической обработки полостей II класса вращающимися инструментами, есть опасность повредить интактную поверхность рядом стоящего зуба. Зарубежные авторы рекомендуют во избежание этого осложнения, проводить, так называемое «предварительное расклинивание». До заключительной экскавации дентина и после наложения коффердама в межзубной промежуток вводится деревянный клин, а когда обработка завершена, клинышки вынимают и возвращают на место после установки матрицы [10].

2. Изоляция рабочего поля. Данный этап не проводился, так как реставрация осуществлялась на модели.

3. Подбор матриц (рис.3,4).

Рис.3 Рис.4

4. Введение контурной матрицы, ее фиксация и расклинивание зубов.

Зуб 2.5 — для восстановления контактного пункта с медиальной стороны была введена секционная металлическая матрица для премоляров, зафиксирована деревянным клином. Полностью ввести клин не удалось, так как зубы в гипсовой модели не имеют физиологической подвижности (рис.5).

Зуб 2.6 — установлена контурная лавсановая матрица c интегрированным устройством натяжения (рис.6). Дополнительно она может фиксироваться светопроводящим клином.

Рис.5 Рис.6

5. Медикаментозная обработка полости с помощью 2% хлоргексидина биглюконата.

6. Адаптация матрицы к соседнему зубу.

7. Травление и нанесение aдгезивной системы.

Травление эмали — 30 секунд, дентина – 15 секунд. Смываем в течение 30 секунд. Высушиваем полость маленькой губкой во избежание пересушивания дентина [7].

Затем наносим 2 слоя адгезивной системы «Adper™ Single Bond 2». Осторожно продуваем мягкой струей воздуха в течение 5 секунд. Фотополимеризуем в течение 10 секунд [7].

8. Нанесение адаптивного слоя и создание придесневой стенки.

Зуб 2.5 – применение «активной» методики восстановления контактного пункта: первая порция жидкотекучего композита «Filtek™ Ultimate Flowable » (A2 Shade) слоем до 1,5 мм наносится на дно и стенки, кроме придесневой, и светоотверждается. Вторая – на придесневую стенку, не полимеризуется (рис.7). Сверху вносится небольшая порция композита «Filtek™ Ultimate» (A2 Body Shade) и распределяется штопфером по придесневой и боковым стенкам (рис.8), фотополимеризуется.

Рис.7 Рис.8

Зуб 2.6 – «пассивная» методика восстановления контактного пункта: жидкотекучий композит наносится на дно и стенки полости до 1,5 мм толщиной, полимeризуется (рис.9). Затем послойно восстанавливается придeсневая стенка обычным композитом; формируется контактный пункт (рис.10).

Рис.9 Рис.10

Важно: в обоих случаях во время полимeризации матрица «отжимается» инструментом к соседнему зубу для наилучшей адаптации материала (рис.11,12).

Рис.11 Рис.12

9. Послойная реставрация композитом.

Техника «слоеной» реставрации предусматривает комбинированное использование адгезивов светового отверждения V поколения, «традиционных» гибридных, жидких и конденсируемых композитов. При этом материалы сочетаются таким образом, чтобы максимально использовать все их свойства [4]. Особенностью данной методики является также то, что при качественном ее исполнении, микроподтекания в реставрации сводятся к минимуму [8].

10. Удаление клина и матрицы из межзубного промежутка.

11. Финишная полимеризация.

12. Окончательное контурирование реставрации.

13. Проверка краевого прилегания и качества контактного пункта.

С помощью флосса проверяем сформированный контактный пункт: флосс вводится с трудом, при его выведении из межзубного промежутка слышен «щелчок».

Выводы:

1. Контактный пункт — важное анатомическое образование, которое обеспечивает устойчивое положение зубов относительно друг друга и в зубной дуге; способствует равномерному распределению жевательного давления и предохраняет десневой сосочек от повреждений.

2. Проведенный социологический опрос на тему «Интердентальные предметы гигиены» показал, что только 60% опрошенных придерживаются адекватной гигиены межзубных промежутков, и вопрос о профилактике контактного кариеса по-прежнему остается актуальным.

3. Несмотря на такое разнообразие существующих на рынке инструментов и материалов для восстановления контактного пункта, наибольшую популярность получили:

• контурные матрицы (секционные металлические; лавсановые с фиксирующим устройством);

• клинья (деревянные и светопроводящие);

• СИЦ (при невозможности изоляции рабочего поля; плохой гигиене полости рта; низкой кариесрeзистентности или общесоматической патологии);

• жидкотекучие композиты и композиты обычной или пакуемой консистенции.

4. «Активная» и «пассивная» методики воссоздания контактного пункта с использованием жидкотекучего композита в качестве адаптивного слоя являются самыми распространенными.

5. При восстановлении контактного пункта в зубах 2.5, 2.6 были использованы вышеперечисленные материалы и методики. При правильном подборе и правильной установке они действительно помогают добиться отличного результата в различных клинических ситуациях.

Какие виды матриц для моделирования контактных пунктов лучше

Ответить на этот вопрос однозначно нельзя, т.к. матрица должна подбираться исходя из множества разных факторов. В зависимости от клинической ситуации, объема работ (макро- или микрореставрацию требуется провести), этапа проведения процедуры, формы зуба и анатомических особенностей челюстно-лицевой системы врач выбирает тот или иной вид вспомогательного инструмента.

В конце восьмидесятых и девяностых годов врачи в своей практике использовали для моделирования контактных пунктов матрицы с вырезом. Но данное приспособление с годами показало свою несостоятельность и сегодня почти не применяется, т.к. такая матрица не обеспечивала достаточной защиты шейки зуба и поддесневого пространства от проникновения туда композита. А такая ситуация в дальнейшем часто становилась причиной развития хронического гингивита. Сегодня такой тип матрицы используют редко и только при условии, что шейка зуба предварительно будет покрыта герметиком.

Во врачебной практике известны и методы, согласно которым врачи и вовсе отказывались от применения вспомогательного инструмента, а именно не использовали в работе клинья и матрицы, ни даже коффердамы или раббердамы. Например, метод моделирования с распилом контактных поверхностей подразумевал нанесение композитного материала с переходом на проксимальные поверхности. После этого, контактирующие между собой зубы разделяли при помощи абразивной полоски, которая напоминала ножовку. Такой метод тоже показал свою несостоятельность.

Сегодня некоторые врачи больше всего предпочитают использовать моделирование объемными матрицами, т.к. они наиболее точно позволяют воссоздать форму и анатомию естественных контактных пунктов.

Материал и виды реставрации

Для реставрации в стоматологической практике чаще применяются такие материалы:

• амальгамные массы;
• композит, отверждающийся химическим путем, а также фотоотверждающийся;
• сочетание композита с компомерными или стеклоиономерными веществами.

Это основные пломбировочные материалы, используемые при работе с полостями второго класса. Чтобы уменьшить усадку в пределах пломбы, возможно закрепление керамических вкладок разных размеров. При этом применяются различные техники.

Техника сэндвич

Пломба накладывается двумя слоями. Основную часть полости реставрируют стеклоиономерами. Сам же контактный пункт сделан из композита либо сплавов.

Применение техники открытого сэндвича (предполагает использование фторвысвобождающих материалов) применима при следующих случаях:

• полость, поврежденная кариесом, очень глубокая;
• пациент пренебрегает гигиеническими процедурами в ротовой полости;
• устойчивость к кариесу пациента крайне низкая;
• сбои в работе гормональной системы пациента.

Использование тягучего композита

Пломба создается двумя способами:

1. Пассивная методика, при которой давление не используется. Текучий композит наносят слоем около миллиметра на все стенки подготовленного зуба до самого края эмали, далее светоотверждают его.
   Придесневую стенку восстанавливают послойно. При этом опорные бугры (небные или щечные) при реставрации выходят более мощными, закругленными, а направляющие бугры (щечные или язычные) делают острее.
2. Активный метод используют, когда промежуток между стенкой у десны и матрицей довольно узкий. Сначала вязкий композит наносится, как и в предыдущем случае, и светоотверждается.
   Далее наносится еще доля того же вещества, толщиной чуть больше миллиметра на десневую стенку. Ее не полимеризуют, сверху наносят немного материала и распределяют по всем сторонам.

   Давление заставляет текучий полимер заполнить небольшую пустоту между матрицей и зубом, далее лечение идет по стандартной схеме.

Техника Бертолотти

В восстанавливаемую область вкладывают композит химического отверждения на две трети воссоздаваемой поверхности, после фотополимеризации материала в месте реставрации.

Усадка этого материала идет туда, где температура выше (пульпа и область десны). Остальную пустоту заполняют фотоотверждаемым веществом.

Техника Camus

Camus и его коллеги предлагают сначала полимеризовать немного композита. Потом этот кусочек вносится в полость, заполненную неотвержденным веществом для пломбы.

Врач прижимает уже полимеризованный кусочек, направляя его к соседнему резцу или моляру, а его ассистент занимается полимеризацией всего материала пломбы.

На какой период эксплуатации можно рассчитывать при постановке анкерного штифта в зуб, и какие факторы могут сократить срок службы изделия.

В этой публикации обсудим плюсы и минусы восстановления зуба на стекловолоконном штифте.

Здесь https://www.vash-dentist.ru/krasota-i-uxod/narashhivanie/hudozhestvennoy-restavratsii-zubov.html вы найдете объективные отзывы о художественной реставрации зубов.

Подготовка к процедуре реставрации контактной поверхности

Предварительно врач проводит профессиональную гигиену и антисептическую обработку полости рта, ставит пациенту анестезию, проводит установку коффердама. Дальше специалист выбирает необходимые виды клиньев и расклинивает две расположенных рядом единицы. Клин всегда вводится со стороны языка, а второй конец после установки должен стать заметен с вестибулярной стороны. После установки клина необходимо выждать около 5-10 минут для того, чтобы межзубное пространство стало хорошо просматриваемым, и ничего не мешало проведению качественной работы.

Потом врач выполняет раскрытие и дезинфекцию кариозной полости, удаляет пораженные ткани. Поврежденные ткани особенно важно удалить и в придесневой области, т.к. если провести эту процедуру недостаточно тщательно, то впоследствии может возникнуть риск развития повторного кариеса. Часто в таких случаях лечить от кариеса приходится даже не один, а несколько расположенных рядом зубов, чьи контактные поверхности соприкасаются.

Далее, в зависимости от клинической картины и показаний, врач подбирает и фиксирует матричную систему, кондиционирует подготовленную полость при помощи специальных гелей и наносит адгезивный состав, после чего выбирает технику восстановления или реставрации как самого зуба, так и его контактного пункта с соседней единицей.

Какие бывают способы восстановления контактных полостей зубов?

Отвечает Рыжов Артём Вячеславович ортопед, хирург, имплантолог

Если раньше при лечении кариеса зубов и его осложнений достаточно было лишь заместить дефект твердых тканей при помощи пломбировочного материала (силикофосфатные, силикатные цементы, амальгамы), то в настоящее время задачи, стоящие перед врачом, усложнились. Так, например, при лечении уже недостаточно произвести лишь замещение дефекта и восстановить анатомическую форму зуба. Необходимо также предупредить развитие осложнений (рецидивного кариеса и т. д.), восстановить, а иногда и улучшить эстетические параметры зуба, восстановить функциональную ценность зуба и его биомеханические характеристики.

Особенности реставрации жевательных зубов

При проведении эстетической реставрации боковых зубов наиболее важной задачей является восстановление их анатомической формы. Это связано с тем, что зубные ткани и ткани, окружающие зуб, составляют очень сложную биомеханическую структуру, обеспечивающую восприятие, распределение и поглощение циклической жевательной нагрузки. Зуб — это подвижная, динамическая конструктивная система, которая деформируется при возникновении нагрузки и полностью возвращается в исходное состояние после снятия нагрузки. Форма деформации коронки зуба — уменьшение ее по высоте и увеличение в диаметре. Считается, что именно посредством расширения коронки жевательная нагрузка распределяется в зубном ряду на соседние зубы.

Дефекты зубных тканей нарушают целостность биомеханической структуры, прерывая пути поглощения жевательной нагрузки, и являются концентраторами напряжений. В последующем в результате циклически повторяющихся нагрузок возникает локальная усталость зубных тканей и в местах избыточного напряжения формируются микротрещины, которые, сливаясь между собой, образуют переломы структур зуба.

Обычно пациенты с переломом стенки зуба или сколом реставрации говорят о том, что «поломка» случилась в результате незначительной жевательной нагрузки. Это действительно так, потому что усталость зубных тканей и реставрационного материала формировалась в участке избыточного напряжения в течение длительного периода, а незначительная жевательная нагрузка, спровоцировавшая сам перелом или скол, была только «последней каплей» (Радлинский С. В., 2006).

Поэтому неправильно выполненная с анатомической точки зрения реставрация может привести к развитию разного рода осложнений (сколы реставрации, откол коронки зуба и т. д.).

Восстановление контактного пункта

В своей практической работе при лечении жевательных зубов врач чаще всего сталкивается с дефектами II класса по Блэку. При этом самой сложной проблемой является восстановление контактного пункта. Напомним, что необходимо воссоздать следующие элементы: 1) контактный скат краевого гребня; 2) собственно контактный пункт; 3) отверстие треугольной формы в придесневой области, которое формируют при помощи клиньев (деревянных, пластиковых и т. п.). Собственно контактный пункт создают путем использования матриц (металлических, пластиковых и т. п.) и различных матричных систем. При этом следует учитывать толщину используемых матриц. Необходимо отметить, что если ширина естественного контактного пункта составляет около 10 микрон, то металлические матрицы имеют толщину в среднем около 35—40 микрон, а пластиковые — 50 микрон. Следовательно, важно правильно подбирать матрицы в зависимости от конкретной клинической ситуации и обязательно проводить расклинивание зубов, особенно при реставрации мезиоокклюзионнодистальных полостей, когда необходимо использовать матрицы с двух сторон зуба.

Для облегчения восстановления контактного пункта, аппроксимальных граней, для более глубокой и полной полимеризации композиционного материала были разработаны специальные устройства и инструменты [2]:

1. Светопроводящий конус — Light Tip (Denbur), который имеет 4 основных размера, изготовлен из пластика и надевается на световод полимеризационной лампы. Использование конуса позволяет проводить более глубокую полимеризацию композиционного материала в сложных для доступа областях — придесневой стенке, в местах прилегания пломбировочного материала к матрице. Кроме того, световым конусом можно прижать пломбировочный материал к внутренней поверхности матрицы и тем самым сформировать аппроксимальную поверхность зуба.

2. Инструмент Contact-Pro 2 (CEJ Dental) позволяет создавать межаппроксимальные контактные пункты на медиальной и дистальной поверхностях моляров и премоляров. Инструмент представляет собой ручку с двусторонними рабочими конструкциями из светопроводящего материала. Рабочая часть устанавливается на дно полости зуба. Эргономично расположенные световые конусы, помещенные на концах инструмента, обеспечивают подачу света в самые глубокие области полости.

3. Инструмент Optra Contact (Ivoclar Vivadent) позволяет создать из композиционного материала контактный пункт с распоркой с внутренней стороны матрицы.

4. Система LM-MultiHolder (LMInstruments) представляет собой насадки разной формы, которые сделаны из прозрачного пластика и являются светопроводящими.

5. Для восстановления контактного пункта мы в своей работе чаще всего применяем технику инкрементации, направленную на уменьшение полимеризационной усадки композита. Сущность ее заключается в следующем. Сначала устанавливается матричная система и расклиниваются зубы. Затем, после кондиционирования и нанесения адгезива, на дно и стенки полости наносится композит повышенной текучести и проводится его фотополимеризация. Вторая порция композита повышенной текучести вносится на придесневую стенку и боковые грани полости, фотополимеризация этой порции не проводится. В это время из композиционного материала вне полости рта формируется горошина, которая по размеру соответствует диаметру полости в области контактной поверхности. Полимеризация горошины проводится также вне полости, например на листе блокнота. Далее на контактную поверхность вносится готовая горошина из композита, которая фотополимеризуется вместе с композитом повышенной текучести. Затем проводится пломбирование полости вокруг этой горошины. При этом формируется маргинальный гребень толщиной примерно 1,5—2 мм. Таким образом, полость II класса переводится в полость I класса.

В результате пломбирования методикой инкрементации усадка композита на контактной поверхности происходит вне зуба. Далее можно удалить фиксирующее кольцо матричной системы для лучшего доступа к моделированию окклюзионной поверхности зуба. При реставрации используются в основном опаковые оттенки, и лишь на завершающем этапе — эмалевые цвета.

Клинический пример

Пациентка Т., 24 лет, обратилась в клинику по поводу санации полости рта.

После обследования был поставлен диагноз: зуб 25 хронический фиброзный пульпит, зуб 24 — кариес (рис. 1).

После проведения инфильтрационной анестезии Ubistesini Forte 1,5 ml, очищения поверхности зубов от пелликулы пастой «Клинт» (VOCO) был определен цвет будущих реставраций. Вначале наложен коффердам, удалена несостоятельная реставрация зуба 25 и проведено его эндодонтическое лечение (рис. 2). После установления матричной системы наложена базовая прокладка из стеклоиономерного цемента «Ионофил Моляр» (VOCO, Германия), коронка зуба восстановлена из наноигбридного композиционного материала «Грандио» (рис. 3). Хотим отметить, что наногибридный композит «Грандио» лишен ряда недостатков, присущих большинству композиционных материалов. Материал хорошо адаптируется в полости даже без применения композита повышенной текучести, а также не прилипает к инструментам, что обеспечивает комфорт в работе. Кроме того, «Грандио» имеет хорошие манипуляционные характеристики: он легко вносится в полость, прекрасно моделируется, хорошо полируется, обладает высочайшей цветостойкостью, которая достигается за счет гидрофобных свойств мономера: реставрации из «Грандио» не изменяют цвет в течение длительного времени под воздействием пищевых красителей (чай, кофе, красное вино и т. п.), а также сигаретного дыма.

Материалы для проведения реставраций

Для воссоздания контактных поверхностей врачи используют разные материалы: гибридные, нанокомпозиты и композиты повышенной текучести, компомеры, стеклоиономеры, амальгаму. Часто используется сочетание композита и СИЦ.

Текучие композиты отличаются высокой степенью износостойкости, хорошо подходят для моделирования поверхностей и поддаются полировке, эластичны, легко замешиваются и удобно наносятся при помощи специальных диспенсеров.

Что касается компомеров, то они содержат в своем составе фтор, который способствует укреплению и регенерации твердых тканей. Такой материал очень устойчив к влажности, обладает высокой степенью адгезии.