Инфильтрационная анестезия у оториноларинголога: необходимая подготовка, особенности процедуры и методика проведения

Техника проведения инфильтрационной анестезии

Метод инфильтрационной анестезии был разработан в конце 19-го века, однако используемые в то время анестетики обладали высокой токсичностью. Более широкое распространение методика получила после внедрения в практику новокаина. Это средство можно было вводить в большем объеме без значительного риска токсического действия. Недостатками инфильтрационной анестезии на тот момент были: отсроченное развитие анестезии, потребность в дополнительной инфильтрации тканей по ходу хирургического вмешательства, риск токсического действия анестетика. Устранить эти недостатки удалось А.В. Вишневскому, предложившему методику тугого «ползучего инфильтрата». Метод достаточно широко применяется до настоящего времени в ходе небольших операций.
К особенностям методики относятся применение слабого раствора новокаина (0,25%) и инфильтрация большим объемом анестетика фасциальных замкнутых пространств. Раствор анестетика вводится в ткани под повышенным давлением и распространяется на значительное расстояние в пределах фасциального футляра, при этом препарат действует на аксоны нейронов, иннервирующих зону вмешательства. Высокое гидростатическое давление способствует более тесному контакту новокаина с нервными окончаниями. Это ведет к быстрому развитию анестезии и дает возможность хирургу сразу же приступить к операции. Кроме того, благодаря методу «ползучего инфильтрата» обеспечивается гидравлическая препаровка тканей, облегчающая такие хирургические манипуляции, как разделение сращений, выделение опухоли и другие.

Методика анестезии

Раствор новокаина тонкой иглой вводится внутрикожно в подогретом до температуры тела виде. В результате на месте предстоящего разреза формируется «лимонная корочка». Затем более толстой иглой выполняется инфильтрация подкожной клетчатки и создается подкожный новокаиновый инфильтрат. После этого проводится рассечение кожи и подкожной клетчатки до апоневроза. Вслед за этим осуществляется тугое заполнение новокаиновым раствором подапоневротического пространства, завершающееся вскрытием апоневроза. Если того требует вмешательство, проводится последующая анестезия брюшины, брыжейки или плевры, корня легкого. Во всех случаях при проведении инфильтрационной анестезии хирург придерживается правила – инфильтрация анестетиком должна предшествовать разрезу скальпелем. На аналогичном принципе основаны новокаиновые блокады, предложенные А.В. Вишневским. Здесь также используется тугое заполнение анатомических «футляров» анестетиком, не требующее непосредственного подведения препарата к нервным стволам.

Проводниковая анестезия

При проводниковой анестезии анестетик вводят в область прохождения нервного ствола, который иннервирует зону операции. Например, при операциях на пальцах анестетик вводят в основании пальца, при операциях на верхней конечности — в зону плечевого сплетения. Для проводниковой анестезии применяют более высокие концентрации анестетиков (1-2% растворы лидокаина и новокаина), но в меньших объемах, чем для инфильтрационной анестезии. После введения анестетика, для полного обезболивания нужно время (5-10 минут), за которое анестетик проникает на всю толщу нерва.

Типы инфильтрационной анестезии

Условно можно выделить два вида инфильтрационного обезболивания: прямой и непрямой. При прямой анестезии препарат вводится непосредственно в зону хирургического вмешательства. Такой тип обезболивания применяют во время операций на мягких тканях.

При непрямом (диффузном) типе инфильтрационной анестезии введение анестетика осуществляется на некотором расстоянии от области, которую требуется обезболить. Путем диффузии раствор достигает тканей в зоне вмешательства. Например, введение раствора анестетика вокруг операционного поля при вскрытии абсцесса или инъекции под надкостницу при обезболивании зуба. Действие препарата определяется не только фармакокинетическими свойствами, концентрацией и количеством раствора, но и состоянием инфильтрируемых тканей (локальное воспаление, рубцово-спаечный процесс снижают обезболивающий эффект).

Показания к инфильтрационной анестезии

Инфильтрационная анестезия применяется в следующих случаях:

при лечении стоматологических заболеваний (кариеса, пульпита и т.п.);
при имплантации и протезировании зубов;
при удалении зубов;
при разрезании десны;
при вскрытии гнойных опухолей;
при хирургических вмешательствах в ротовой полости (например, подрезании уздечки языка).

Варианты применения инфильтрационной анестезии

Техника местного обезболивания имеет свои особенности в зависимости от вида операции и области вмешательства. В настоящее время классический вариант инфильтрационной анестезии по А.В. Вишневскому используется редко, однако его элементы продолжают применяться в ходе различных операций, в том числе полостных вмешательств.

Один из видов инфильтрационной анестезии – футлярная блокада. Она может потребоваться при травмах или операциях на конечностях. Ее выполняют с помощью 0,25% раствора новокаина, тримекаина или лидокаина путем введения в футляры сгибателей или разгибателей. Для этого анестезируют кожу и мышцы, а затем с помощью тонкой иглы доходят до кости и, отступив на несколько миллиметров, вводят некоторое количество анестетика. Введение препарата обычно проводят из двух точек. При закрытых переломах трубчатых костей конечностей анестетик может вводиться непосредственно в гематому.

В стоматологии применяется несколько видов инфильтрационной анестезии: внутрислизистая, подслизистая, спонгиозная анестезия, внутрипульпарная, интралигаментарная, инфильтрационная анестезия мягких тканей, анестезия под надкостницу.

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Показания: Используется как метод обезболивания при хирургических обработках ран; на начальных этапах проводниковых анестезий и блокадах клетчаточных пространств; при пункциях серозных полостей и патологических объёмных образований; при вскрытии постинъекционных абсцессов, фурункулов и нагноившихся атером; при удалении доброкачественных опухолей кожи и подкожно-жировой клетчатки (папиллом, липом, фибром), удалении различных видов гранулём. Данный метод может применяться также как способ «гидравлической препаровки» тканей (например, при выделении грыжевого мешка).

Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.

Патогенетическое обоснование: В основе метода инфильтрационной анестезии по Вишневскому лежит учение Н. И. Пирогова о футлярном строении человеческого тела.В своих трудах А. В. Вишневский пишет «При операции строго послойное и анатомическое введение слабых растворов новокаина в виде ползучего инфильтрата под кожу, фасциальные футляры, апоневрозы, предбрюшинную клетчатку, а также дубликатуру брюшины преследует цель блокировать нервные окончания непосредственным соприкосновением с ними анестетического раствора, что ускоряет наступление обезболивающего эффекта».

Техника выполнения: Послойная инфильтрационная анестезия предполагает чередование во время операции скальпеля и шприца с анестетическим раствором.Сначалапо линии предполагаемого разреза анестезируется кожа путём образования внутрикожного новокоинового желвака (создание «лимонной корки» — рис. 1), затем создаётся тугой новокаиновый инфильтрат в подкожно-жировой клетчатке. При этом необходимо соблюдать принцип «конец иглы следует за струёй новокаина».

Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».

Интрадермальное положение иглы позволяет изменять её направление в пределах 360˚ и веерообразно вводить анестетик. При необходимости повторного заполнения шприца новокаином не следует извлекать иглу, достаточно только снять шприц с иглы. При правильном выполнении обезболивания больной ощущает только первый вкол. После обезболивания подкожно-жировой клетчатки производят при необходимости анестезию глубжележащих фасциальных футляров также путём тугого ползучего инфильтрата и, как правило, после рассечения кожи и подкожной клетчатки.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; 0,25% раствор новокаина; шприц; стерильные перчатки.

Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.

Показания:закрытые переломы длинных костей.

Метод относится к местной инфильтрационной анестезии, при этом блокируются периферические болевые анализаторы.

Техника выполнения:Проводят анестезию кожи над местом закрытого перелома по типу «лимонной корочки». Место введения иглы должно быть в стороне от проекции магистральных сосудов и нервных стволов и только через неповреждённые кожные покровы. Иглой пунктируют гематому, о чём свидетельствует поступление крови в шприц при обратном ходе поршня, и вводят 10-50 мл 1-2% раствора анестетика. Нельзя вводить иглу в том месте, где костные отломки располагаются непосредственно под кожей. При множественных переломах каждый сегмент обезболивают отдельно, учитывая общее количество анестетика, снижая соответственно его концентрацию.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:антисептик для обработки кожи; шприц; стерильные перчатки; ампулы с 1-2% раствором анестетика для инфильтрационной анестезии (новокаин, лидокаин, прилокаин, тримекаин, хлорпрокаин).

Спинномозговая анестезия.

Показания:Спинномозговая анестезия используется при оперативных вмешательствах на нижней половине туловища: нижний этаж брюшиной полости, промежность, нижние конечности (например, при грыжесечениях, эндопротезировании тазобедренного сустава, аппендэктомии, ампутации матки, венэктомии нижних конечностей и др.).

Противопоказания: Существуют абсолютные и относительные противопоказания к спинномозговой анестезии:

Абсолютные противопоказания: повышенное внутричерепное и спинальное давление; заболевания ЦНС; инфицирование кожи в месте пункции; выраженная гиповолемия; выраженная артериальная гипотензия (ниже 90 мм. рт. ст.); сепсис.

Относительные противопоказания: предшествующие операции на позвоночнике; деформации позвоночного столба; боли в спине, психоэмоциональная лабильность больного; гипертонический криз .

Патогенетическое обоснование: При этом необходимо вспомнить некоторые вопросы анатомии. Спинной мозг находится в позвоночном канале, образованным задней поверхностью тел позвонков и их дужками и окружен оболочками. Между паутинной оболочкой, непосредственно предлежащей к спинному мозгу, и твердой оболочкой образуется пространство, заполненное спинномозговой жидкостью (ликвор). Твердая мозговая оболочка непроницаемая для жидкости и выполняет защитную функцию спинного мозга. В краниальном направлении твердая мозговая оболочка спинного мозга переходит в твердую оболочку головного мозга, образуя общее замкнутое пространство для головного и спинного мозга.

Спинномозговая анестезия основана на введении в субарохноидальное (субдуральное) пространство анестетика после люмбальной пункции. Избранный анестетик (новокаин, лидокаин, тримикаин) смешивается с цереброспинальной жидкостью (ликвор) и воздействует на спинной мозг: блок задних его корешков приводит к утрате болевой, тактильной, температурной чувствительности, а передних ¾ двигательного паралича (миорелаксации). Уровень блокады зависит от места спинальной пункции, распространения анестетика по субарохноидальному пространству в зависимости от положения больного, количества анестетика, давления ликвора.

Впервые спинномозговая анестезия описана Биром в 1899 г. За столетний период, данный метод регионарного обезболивания пережил, как периоды полного забвения, так и всплески популярности, что связано с появлением новых малотоксичных местных анестетиков и усовершенствованием методики спинальной пункции.

Техника выполнения:Процедура спинномозговой анестезии начинается с премедикации. Основой этого является доступное для больного разъяснение характера самой процедуры и возможных осложнений. В качестве лекарственной премедикации могут быть использованы седативные препараты (седуксен, реланиум), а при операциях на брюшной полости атропин. После получения согласия больного на данный вид обезболивания приступают и его выполнению.

Больной принимает вынужденное положение на операционном столе (сидя или лёжа на боку) с приведенными к животу коленями и опущенной головой («поза эмбриона»), что создает выпуклость позвоночного столба с увеличением расстояния между остистыми отростками. Определяют место пункции (рис. 2.). Оптимальным является межпозвоночная щель между L IV – L V, что соответствует горизонтальной линии между задними остями подвздошных костей.

Рис. 2. Положение больной на операционном столе и

определение уровня спинальной пункции.

Операционное поле обрабатывается антисептиком и защищается стерильными простынями. Необходимо помнить, что при обработке операционного поля йодистыми препаратами необходимо перед пункцией их удалить. Попадание йодистых препаратов в субарохноидальное пространство недопустимо. На уровне выбранного межпозвоночного, строго по средней линии между остистыми отростками производят обезболивание кожи и глубжележащих слоев анестетиком (новокаин, лидокаин). После выполненной местной инфильтрационной анестезии приступают непосредственно к пункции субарохноидального пространства. Это осуществляется специальной иглой с мандреном (рис. 3), которую вводят строго в сагиттальной плоскости между остистыми отростками поясничных позвонков под углом не более 5-10˚ в соответствии с наклоном остистых отростков.

Рис. 3. Иглы с мандреном для спинальной анестезии

При продвижении иглы ощущается сопротивление за счет прохождения через межостную и желтую связку, после чего игла проваливается в суборохноидальное пространство, о чем свидетельствует выделение из павелиона иглы прозрачной жидкости (ликвор) после удаления мандрена (рис. 4).

Рис. 4. Появление ликвора в павелионе иглы.

После удаления 5 мл ликвора вводится адекватное количество избранного анестетика. Анестезия наступает через 10-15 минут, продолжительностью до 2- 2,5 часов.

Осложнения спинномозговой анестезии связаны с техникой выполнения процедуры:

1. Повреждение спинного мозга иглой при высоких пункциях.

2. Инфицирование ликвора с исходом в миелит и менингит.

3. Воздействие анестетика на высокие сегменты спинного или продольного мозга (падение артериального давления, остановка дыхания).

Все осложнения спинномозговой анестезии можно избежать при строжайшем соблюдении правил асептики и антисептики, правильном выборе места спинальной пункции и строгой дозировки анестетического вещества.

Инструментальный набор и медикаменты, необходимые для выполнения практического навыка:Спинномозговая анестезия проводится в условиях операционной при строгом соблюдении правил асептики и антисептики. Для спинальной пункции необходима специальная игла, особенность которой заключается в тупо скошенном конце и наличии мандрена; длинна иглы 10-12 см, диаметром не более 5 мм. В качестве анестетика используется 4 мл 5% раствора новокаина; 5 мл 2% раствора тримекаина, 5 мл 2% раствора лидокаина, 5 мл 1% раствора ропивакаина, 5мл 0,5% маркаина. Обязательно наличие средств для купирования возможных осложнений: сосудосуживающие препараты, дыхательные аналептики (лобелин, кардиамин, цититон, кофеин) атропин, аппарат ИВЛ. Для предупреждения гипотензии за 15 мин до спинномозговой анестезии вводят в/м эфедрин.

Паравертебральная блокада.

Показания:межрёберная невралгия различной этиологии, дегенеративно-дистрофические заболевания поясничного отдела позвоночника с корешковым синдромом.

В лежачем или сидячем положении больного, определяют линию остистых отростков. Отступя на 3-3,5 см ниже и 1-1,5 см каудально соответствующего остистого отростка, делают вкол иглы и проводят ее вертикально по отношению к кожным покровам, производя инфильтрацию анестетиком. На глубине 4 см игла упирается в поперечный отросток. Изменив слегка направление, иглу проводят по верхнему или нижнему краю поперечного отростка еще на глубину 1 см и вводят 10-15 мл 0,5 — 1% раствора новокаина. Таким образом, блокируются веточки задней ветви спинномозгового нерва, иннервирующие дугоотросчатые суставы, мыщцы и связки дорсальной поверхности туловища.

Межрёберная новокаиновая блокада.

Показания: одиночные и множественные переломы рёбер, ушибы грудной клетки, межрёберная невралгия.

Техника выполнения:Положение больного на здоровом боку или сидя. В наиболее болезненную точку или отступя 3-4 см от места крепитации костных отломков в сторону позвоночника, вводят иглу до упора в нижний край ребра, инфильтрируя мягкие ткани 1% раствором новокаина. Затем, наклоняя кончик иглы каудально и соскальзывая с нижнего края ребра, проводят аспирационную пробу и вводят ещё 5-10 мл анестетика. Для усиления действия анестетика к нему может быть добавлен медицинский спирт в соотношении 4:1.

Местная инфильтрационная анестезия по Вишневскому.

Противопоказания: разлитое гнойное воспаление, нервно-психические заболевания и расстройства.

Рис. 1. Анестезия кожи по типу «лимонной корки».

Анестезия (блокада) места перелома трубчатой кости.

Показания:закрытые переломы длинных костей.

Суть метода Вишневского следующая:

1. Раствор новокаина (естественно, свежий) подогревают до температуры тела;2. Заполняют им шприц (2-миллилитровый); 3. Вводят жидкость под кожу.

В результате должна образоваться так называемая лимонная корочка.

Постепенно продвигаются далее и инфильтрируют другие области.

Вишневский включал в свой раствор следующие вещества:

хлорид натрия (5 г);
хлорид калия (0,075 г);
хлорид кальция (0,125 г);
дистиллированную воду (1000 мл);
и, собственно, новокаин (2,5 г).

Например, 50 мл анестетика вполне хватит для обезболивания верхней челюсти.

Преимущества и недостатки инфильтрационной анестезии

К положительным свойствам инфильтрационной анестезии относятся:

простота выполнения, доступность манипуляции;
сохранение возможности контакта с пациентом;
безопасность инфильтрационного обезболивания, обеспечиваемая удаленностью от места инъекции крупных сосудов и нервных стволов и применением меньшего количества анестетика с достижением более быстрого эффекта по сравнению с проводниковым обезболиванием.

Однако инфильтрационная анестезия имеет ряд недостатков и ограничений, в частности:

возможность аллергических реакций;
психоэмоциональное напряжение пациента, особенно при длительных манипуляциях;
не может применяться в ходе обширных вмешательств, при которых требуется мышечная релаксация, ИВЛ и иные способы минимизации операционной травмы.