Проводниковая анестезия. Часть 1

Особенности и принцип действия проводниковой анестезии

Проводниковая анестезия представляет собой обезболивание местного действия и предполагает введение лекарственного средства в периферическую область нерва, который обеспечивает функционирование данного участка тела. Стоматологи в большинстве случаев применяют проводниковую анестезию для лечения зубов, расположенных на нижней челюсти.

Методика направлена на блокирование импульсов, передаваемых от нервов в мозг. Как только препарат попадает в нерв, чувствительность снижается до минимального уровня. Продолжительность действия анестетика зависит от используемого вещества.

Можно выделить ряд особенностей проводниковой анестезии:

• Инъекция проводится лекарственными препаратами, концентрация которых доходит до 2%. По сравнению с другими методами обезболивания содержание активных веществ находится на высоком уровне.
• Потеря чувствительности происходит не в месте введения препарата, а в нерве, который расположен на данном участке тела.
• Проводниковая анестезия имеет минимальное количество осложнений и побочных действий.
• Метод позволяет контролировать продолжительность обезболивания и область воздействия препарата.

Осложнения туберальной анестезии

Следует иметь в виду, что при бугорной проводниковой анестезии может быть ранена задняя верхнелуночковая артерия (ветвь внутренней челюстной артерии), или подглазнич­ная артерия. Чтобы предотвратить это осложнение, нужно, как уже было указано, по возможности держаться непосредственно у кости и не погружать иглу больше чем на 2,5 см. Лучшим средством для избежания ранения сосудов при всякой проводниковой анестезии, и этих сосудов в частности, является непрерывное выпускание обезболивающего раствора на протяжении всего времени продвигания иглы в глубь ткани по направлению к целевому пункту анестезии.

Кровотечение из места укола легко останавливается надавливанием на кровоточащее место стерильной салфеткой.

При бугорной проводниковой анестезии, как и при других разбираемых ниже периферических проводниковых анестезиях, уже в начале инъекции может появиться участок побледнения кожи лица.

Это явление обычно связано со спазмом находящегося в зоне обезболивающей инъекции сосуда в результате мельчайшего повреждения его стенки инъекционной иглой и даже одного только прикосновения иглы к сосуду. О значении этого явления см. раздел «Анестезия у большого небного отверстия».

Побледнение участков кожи лица, естественно, возникает и вследствие ранения сосуда и поступления в него обезболивающего раствора, содержащего адреналин, а также в результате омывания сосуда таким раствором.

Показания к проводниковой анестезии

• Имплантация.
• Проведение оперативного вмешательства (удаление кист, гранулем, гнойников и доброкачественных новообразований).
• Терапия стоматологических заболеваний.
• Подготовка перед проведением хирургической операции.
• Удаление зубов или корней.
• Воспаления в ротовой полости.
• Проведение профилактических процедур с целью предотвращения пародонтологических заболеваний и кариеса.
• Невозможность использования общей анестезии.

Противопоказания к проводниковой анестезии

• Плохая свертываемость крови. Эта особенность может привести к возникновению кровотечения.
• Аллергия на применяемые обезболивающие препараты.
• Нарушения работы сердечно-сосудистой системы (аритмия, ишемия, тахикардия, пороки сердечных клапанов и др.). Эти патологии не совместимы с адреналином, который может быть использован для сужения сосудов.
• Наличие воспалений или гнойников в местах введения обезболивающего препарата.
• Открытые раны, инфекционные воспаления и загрязненные раневые поверхности на конечностях пациента.
• Детский возраст.
• Нарушения психики, неустойчивый психоэмоциональный фон пациента.
• Отказ пациента от использования данного вида анестезии.

Методы введения проводниковой анестезии

Способы введения проводниковой анестезии можно разделить на 2 группы:

1. Внеротовые. Применяются при наличии воспалительных очагов в полости рта. К ним можно отнести:

• Поднижнечелюстной. Обезболивающий препарат блокирует нижний альвеолярный нерв.
• Подскуловой. Препарат вводится под край дуги скулы.
• Мандибулярный. Чувствительность теряет нижнечелюстное отверстие.

После того, как анестетик будет введен в обрабатываемую область, эффект онемения наступает через 15 минут. Продолжительность анестетического действия зависит от типа используемого медикамента.

1. Внутриротовые. К ним относятся:

• Аподактильный. Выполняется блокирование альвеолярного нерва.
• Торусальный. Анестетик вводится в нижнечелюстной валик. Чувствительность теряют моляры и премоляры.
• Туберальный. Анестезия вводится в область моляров, расположенных на верхней челюсти.
• Подглазничный. Применяется для блокирования чувствительности в передней стенке верхнечелюстной кости, слизистой оболочки и альвеолярного отростка.
• Нёбный. Обезболивается небо и альвеолярный отросток.
• Резцовый. Анестетик вводят между верхним клыком и резцом. Немеет твёрдое нёбо, носонёбный нерв и мягкие ткани, окружающие зуб.

При внутриротовом введении препарата эффект наступает спустя 10 минут после инъекции.

Подготовка к проводниковой анестезии

Перед тем, как выполнить операцию под проводниковой анестезией, необходимо пройти стандартное обследование. Особое внимание во время диагностики следует уделить неврологическому состоянию пациента, его психике и поведению.

Перед процедурой специалист простыми доступными словами объяснит о последовательности и способе введения анестезии, а также об ощущениях, которые могут сопровождать пациента во время обезболивания. Кроме того, врач обязательно проверит реакцию больного на препарат-анестетик, чтобы убедиться в отсутствии аллергической реакции.

Врач-анестезиолог должен следовать правилам при введении проводниковой анестезии:

• В первую очередь необходимо обезболить кожные покровы щадящим методом.
• Игла должна быть зафиксирована в строго определенном месте для того, чтобы анестетик попал в нужную область.
• Обязательно должна присутствовать парестезия. Она свидетельствует о том, что обезболивание проведено правильно, и чувствительность снизилась.
• Препараты должны вводиться по частям с аспирационными пробами для предупреждения их попадания в кровоток.
• Во время анестезии необходимо непрерывно контролировать артериальное давление и пульс пациента.
• Кабинет, в котором проводится процедура, должен быть оснащен всеми необходимыми приборами для проведения обезболивания, а также средствами реанимации и лечения возможных осложнений.

Этапы введения проводниковой анестезии

1. Консультативный прием, во время которого специалист определяет наличие хронических заболеваний, оценивает результаты анализов, которые могут стать противопоказаниями к обезболиванию.
2. Обнаружение нервных окончаний, которые необходимо обезболить.
3. Дезинфекция области прокола кожи специальным раствором.
4. Введение анестетика в определенные зоны. При этом соблюдается скорость введения обезболивающего средства и контролируется объем вводимого вещества.
5. Наблюдение за пациентом после обезболивания.
6. Перед началом оперативного вмешательства больному задаются контрольные вопросы для определения уровня чувствительности.

Длительность обезболивающего эффекта зависит от используемого препарата и его дозировки. Современные обезболивающие средства сохраняют эффект до 40-60 минут.

Анестезия внеротовым способом

Сделав прокол иглой в области переднего нижнего угла кости скулы, иглу затем направляют вверх под углом 45° и снова в сторону бугра верхней челюсти, подводя к кости. И тогда раствор анестетика депонируют. Анестезирующий эффект наступает примерно в те же самые сроки, что и при внутриротовом способе обезболивания.

Однако в процессе проведения обезболивания на бугре верхней челюсти появляется гематома, которая является следствием травмирования иглой вен крылонебного сплетения.

Исследования пути распространения раствора во время туберальной анестезии, проведенные методом компьютерной томографии, подтвердили, что такие осложнения наиболее вероятны.

На данной томограмме, которая была сделана через 5 дней после проведения внутриротовой анестезии, видно, что на бугре верхней челюсти в крылонебной ямке имеются контуры гематомы. Примерно 40-60% отводится на то, что данное клеточное образование будет нагнаиваться и превратиться во флегмону.

При использовании туберального метода анестезии, травмы вен крылонебного сплетения избежать практически нельзя, к тому же имеется достаточно высокий риск развития осложнений, в частности, если будет применен внутриротовой способ. Все это угрожает здоровью, и даже жизни пациента. Именно поэтому, рекомендуется проводить данный вид анестезии крайне редко.

Используемые препараты

Успех проводниковой анестезии зависит не только от техники проведения, но и от используемых лекарственных средств. Для данной методики обезболивания применяют следующие медикаменты:

1. Растворы Артикаинового ряда. Обладают длительным сроком действия и высокой эффективностью. К ним относятся:

• Ультракаин.
• Септанест.
• Убистезин.

1. Лидокаин. Является высокоэффективным анестетиком и при этом содержит минимльное количество токсичных веществ.
2. Меливакаин. Продолжительность действия данного препарата составляет около 40 минут. Меливакаин не имеет противопоказаний к применению.
3. Новокаин. Это, пожалуй, самое часто применяемое средство. Оно отличается малой токсичностью и быстрой гидролизацией в организме.

Местонахождение задних верхнелуночковых отверстий (целевой пункт туберальной анестезии)

Для определения целевого пункта нужно, как указывалось выше, ориентироваться при помощи каких-нибудь легкодоступных опознавательных пунктов. В данном случае пользуют­ся верхними зубами и луночковым краем верхней челюсти.

Расстояние от щечной стенки луночки верхнего зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий равняется 2-2,5 см.

Мы обследовали 75 черепов и верхних челюстей взрослых и нашли следующие расстояния от щечной стенки луночки зуба мудрости до задних верхнелуночковых отверстий: в 44 случаях — 2 см, в 23 — немного меньше 2,5 см, в 8 — немного больше 1.5 см. Техника бугорной (туберальной) проводниковой анестезии (место укола и направление иглы) Внутриротовой метод туберальной анестезии

При полузакрытом рте больного щеку отодвигают ротовым зеркалом, шпателем или тупым крючком. (Плотно сомкнутые челюсти вызывают значительное напряжение прилежащих мышц, препятствующее правильному проведению обезболивания этим путем). Затем нащупывают скулоальвеолярный гребень, crista zygomaticoalveolans, и позади него, над вто­рым моляром (ближе к третьему), немного ниже переходной складки (место перехода слизистой оболочки десны в слизистую оболочку щеки), вкалывают иглу диаметром в 0,75-0,8 мм и длиною 4.5-5 см. При этом направляют шприц насколько позволяет щека поперечно к кости, поворачивая его так, чтобы игла шла по направлению вверх, назад и внутрь, все время вплотную у кости. Встречая препятствие, делают легкие повороты. Таким образом, держась у кости, продвигают иглу на 2 см от места укола и там вводят 1,5-2 мл обезболивающего раствора, после чего 10-12 минут ждут наступления полной анестезии.

Преимущества и недостатки проводниковой анестезии

Преимущества:

• Препарат можно ввести вне оперируемого участка.
• Анестезия отличается длительным эффектом. Специалист может осуществлять контроль продолжительности действия медикамента.
• Для достижения необходимого эффекта достаточно малых доз обезболивающих препаратов.
• Отсутствует деформация мягких тканей в оперируемой области.
• При воздействии проводниковой анестезии снижается активность слюноотделения.
• Методика является безопасной, поэтому может быть использована с 12 лет, а также в некоторых случаях у беременных и кормящих женщин.
• Стоимость процедуры является доступной.

Недостатки:

• Для того, чтобы анестезия прошла без осложнений, специалист должен обладать определенными навыками и достаточным опытом.
• Высока вероятность попадания анестетика в кровеносный сосуд.
• Ограничение применения по возрасту (только с 12 лет).
• Риск травмирования нервов или сосудов.

Анестезия нижнечелюстного нерва

Если необходимо обезболить нижнюю челюсть, препараты анестетиков вводятся к нижнечелюстному нерву, при этом должен онеметь язык, губы и десна. Как правило, пациент чувствует эффект спустя четверть часа, длительность «наркоза» – до трех часов. Подобная анестезия делается только на одну половину челюсти.

Показаниями к проводниковой анестезии в стоматологии считаются:

• Воспалительные процессы ротовой полости и мягких лицевых структур;
• Экстракция корней зубов и коронок;
• Экстракция неправильно прорезавшихся зубов;
• Невозможность проведения внутривенной анестезии при операциях на зубочелюстной области.

Проводниковая анестезия противопоказана при:

• Эмоциональной неустойчивости пациента;
• Инфицировании ротовой полости и тканей лица;
• Аллергических реакциях на анестетики;
• Перенесенных в прошлом вмешательствах, изменивших анатомию лица, что затрудняет поиск соответствующего нервного ствола;
• Возрасте до 12 лет;
• Отсутствии адекватного контакта — например, пациент глухонемой.
• Абсолютным противопоказанием считается инфицирование в зоне пункции, чреватое серьезными септическими осложнениями.

В стоматологии для проводникового обезболивания применяют специальные ампулы (карпулы) с точной дозой стерильного анестетика и эпинефрина. Карпула снабжена чрезвычайно тонкой иглой, поэтому процедура анестезии практически безболезненна и хорошо переносится пациентами.

Варианты проводниковой анестезии в стоматологической практике:

• Центральная — блокируется нижне- или верхнечелюстной нервы;
• Периферическая — чаще при манипуляциях на верхней челюсти.
• Препарат для анестезии нижней челюсти можно вводить со стороны слизистой либо снаружи (при воспалительных процессах). При поднижнечелюстной анестезии анестетик вводится у основания челюсти к нижнеальвеолярному нервному стволу. Вводя анестетик чуть глубже блокируют язычный нерв.

Подскуловой путь подразумевает вкол иглы под скуловой дугой, отступя книзу на 3-3,5см. При мандибулярной анестезии лишают чувствительности сразу все зубы одной половины челюсти, а также слизистую подъязычной области, губы, подбородок. Пациент ощущает анестезию спустя 15 мин.

Для анестезии верхней челюсти проводят туберальную анестезию (в области 2 верхнего зуба), обезболивая и зубы, и гайморову пазуху. Подглазничная блокада показана при необходимости обезболивания передней части челюсти (препарат вводится близ корней резцов). Небной анестезией устраняют чувствительность всех зубов от клыка до последнего на этой половине челюсти.

Возможные осложнения

В практике специалистов клиники «Мир стоматологии» тяжелые осложнения после проводниковой анестезии возникают в исключительно редких случаях. К негативным эффектам относятся нейропатия и неадекватная реакция организма на вводимый препарат. К осложнениям, которые являются нормальными и проходят самостоятельно, относятся:

• Слабость в мышцах.
• Эффект мурашек.
• Частичная потеря чувствительности.

Вышеперечисленные симптомы бесследно исчезают максимум через месяц после процедуры. Поврежденные нервы полностью восстанавливаются.