Milestone STA – анестезия без боли и страха (Окончание, начало см. в № 59, 2017)

В данной статье приводится подробное поэтапное описание методик анестезии с использованием системы STA (Single Tooth Anesthesia – обезболивание в области одного зуба), компании Milestone Scientific (США).

This article provides a detailed step-by-step description of the methods of anesthesia using the STA system (Single Tooth Anesthesia – anesthesia in the field of a single tooth), the company Milestone Scientific (USA).

История местного обезболивания в стоматологии насчитывает более 150 лет. Однако стоматологам понадобились десятилетия, чтобы перейти от шприца доктора Люэра и новокаина к одноразовому шприцу с иглами разных размеров и раствору лидокаина в качестве анестетика. Еще несколько десятилетий потребовалось для перехода на использование карпульных шприцов и карпулированных форм анестетиков. Однако, несмотря на все инновации, врач по-прежнему был ограничен двумя традиционными методиками обезболивания: инфильтрационной и проводниковой. Разработанный в последние годы метод внутрикостного обезболивания на самом деле оказался достаточно травматичным и рискованным, так как раствор анестетика мог попадать в кровоток, вызывая различные осложнения, особенно у пациентов группы риска. Даже интралигаментарная анестезия не смогла стать полноценной заменой мандибулярной из-за небольшой продолжительности обез боливания, сложности проведения и высокой частоты побочных эффектов, таких как болезненность инъекции, послеоперационный дискомфорт, повреждение мягких тканей и резорбция кости. Все эти побочные эффекты по большей части связаны с невозможностью контролировать скорость подачи раствора анестетика, точность его введения и создаваемое в тканях давление.

В последние годы все большее развитие получают компьютерные технологии подачи раствора анестетика. Возможность контроля над скоростью подачи, не превышающей болевого порога пациента, создаваемым в тканях давлением и положением иглы в тканях делают компьютерно-контролируемую анестезию методикой выбора в повседневной стоматологической практике. Модифицированная интралигаментарная анестезия дала возможность практически во всех клинических ситуациях отказаться от проводниковых методик, благодаря возможности точного, контролируемого компьютером введения большего количества анестетика (что увеличивает продолжительность анестезии) при минимальном давлении (что уменьшает количество послеоперационных осложнений) и низкой скорости подачи (что делает процедуру практически безболезненной).

В данной статье приводится подробное поэтапное описание методик анестезии с использованием системы STA (Single Tooth Anesthesia – обезболивание в области одного зуба) компании Milestone Scientific (США).

Специалисты компании Milestone Scientific разработали методику предварительной инъекции, которую настоятельно рекомендуется проводить при использовании системы STA. Методика состоит из трех этапов:

• Пункция
  — предварительное обезболивание по типу аппликационной анестезии путем прижатия среза иглы кончиком ватной палочки к поверхности тканей с подачей раствора анестетика
• Пенетрация
  — медленное двустороннее вращение иглы в процессе ее продвижения в тканях до достижения места введения раствора
• Введение стандартного количества раствора анестетика
  с постоянной скоростью, не превышающей болевого порога пациента

Данный метод обеспечивает практически безболезненную инъекцию для каждого пациента.

Все этапы просты в применении и незначительно отличаются от традиционных техник, однако при этом врач избавлен от необходимости самостоятельного контроля над скоростью подачи анестетика и давлением в тканях – эту функцию выполняет компьютер, что значительно облегчает процедуру и делает ее более простой и предсказуемой.

Инфильтрационная анестезия

• Прижмите скос иглы размером 30G 1″ или 30G 1/2″ к слизистой оболочке в месте инъекции и надавите на него с помощью ватной палочки.
• Подавайте анестетик со скоростью ControlFloTM 8–9 с.
• Медленно вращая иглу, проколите первый слой мягких тканей.
• Медленно продвигайте иглу до достижения места введения анестетика.
• По достижении иглой места введения анестетика, проведите аспирационную пробу. Если в наконечнике наблюдается кровь, измените положение иглы и повторите аспирационную пробу.
• Если аспирационная проба отрицательна, продолжайте вводить анестетик со скоростью ControlFloTM 5–6 с, после чего перейдите на скорость RapidFloTM и введите обычное количество местного анестетика, как при использовании традиционного карпульного шприца.
• После введения рекомендованного количества раствора анестетика, подождите 5–6 с и медленно извлеките иглу, стараясь избежать попадания капель анестетика в полость рта пациента.
• Эффект наступает значительно быстрее, чем при использовании традиционного карпульного шприца.

Отличия интралигаментарной STA-модифицированной анестезии от традиционной методики

Ниже перечислены основные отличия между традиционной методикой интралигаментарной анестезии, выполняемой с использованием шприца Ligmaject, и STA-модифицированной методикой.

– Традиционная методика по сути является “последней надеждой” при неэффективности мандибулярной анестезии.

В свою очередь, STA-модифицированная техника является основным методом обезболивания любых зубов верхней и нижней челюстей, и может являться полноценной заменой мандибулярной и инфильтрационной анестезии, сопровождающейся коллатеральным онемением губы, языка и кожи лица пациента. – При традиционной методике интралигаментарной анестезии, проводимой с помощью шприца, вводится небольшое количество анестетика под высоким давлением, следствием чего является невысокая продолжительность обезболивания.

При STA-модифицированной методике вводится большее количество анестетика при минимальном давлении, что обеспечивает более длительную анестезию – до 40 минут.

– Традиционная методика интралигаментарной анестезии сложна в проведении, так как ткани в этой области имеют высокую плотность, и скорость введения анестетика зависит от усилия, прикладываемого стоматологом (которое у разных врачей может отличаться).

STA-модифицированная методика очень проста, так как врач всего лишь продвигает скос иглы в десневой борозде вдоль корня зуба до ощущения сопротивления. Скорость подачи анестетика контролируется компьютером, поэтому она неизменна и не превышает болевой порог пациента.

Стоматолог всегда может контролировать правильное расположение иглы в процессе инъекции при помощи обратной связи, обеспечиваемой аппаратом STA посредством визуальных и звуковых сигналов.

– Традиционная методика интралигаментарной анестезии болезненна для пациента и часто приводит к повреждению мягких тканей и резорбции кости, последствием которых является послеоперационный дискомфорт. STA-модифицированная методика абсолютно безболезненна: клинические исследования показали, что она не вызывает повреждения мягких тканей и резорбции кости, а дискомфорт после ее применения минимален или полностью отсутствует.

– STA за счет применения технологии динамического контроля за давлением позволяет врачу-стоматологу постоянно контролировать процедуру проведения интралигаментарной анестезии для достижения успешного ее результата.

При этом оператор постоянно получает сообщения о достижении места инъекции (область круговой связки), изменении положения иглы, ее механическом блокировании или чрезмерном давлении.

Обезболивание переднего и среднего верхнего альвеолярного нерва

• Поместите иглу размером 30G 1/2″ в месте инъекции, расположенном по центру между серединным швом неба и свободным краем десны на условной линии, проведенной между премолярами.
• Прижмите скос иглы к слизистой оболочке и надавите на него с помощью ватной палочки.
• Подавайте анестетик со скоростью ControlFloTM 8–9 с.
• Медленно вращайте иглу влево-вправо для пенетрации первого слоя мягких тканей.
• Медленно продвигайте иглу, продолжая ее вращение.
• По достижении контакта с костью, расположите иглу под углом 90° к премолярам и проведите аспирационную пробу.
• Если в наконечнике наблюдается кровь, измените положение иглы и повторите аспирационную пробу.
• Если аспирационная проба отрицательна, продолжайте вводить анестетик со скоростью ControlFloTM. Введите обычное количество местного анестетика, как при использовании традиционного карпульного шприца: при использовании 4%-ного раствора артикаина с адреналином 1:200000, рекомендуемая дозировка для взрослых составляет примерно 1/3–1/2 карпулы.
• После введения необходимого объема анестетика, подождите 6 с и медленно извлеките иглу, используя технику билатерального вращения, стараясь избежать попадания капель анестетика в полость рта пациента (рис. 1).

Область обезболивания распространяется от медиального щечного корня первого моляра до центрального резца, включая ткани неба в данном квадранте.

Рис. 1

Техника AMSA (Anterior Middle Superior Alveolar)

Методика интралигаментарной анестезии:

сначала зубо-десневой карман и поверхность зуба обрабатывают антисептиками — 0,05% раствором хлоргексидина биглюконата или 1% раствором йода. 1. Иглу размещают под углом 30° к вертикальной оси зуба, срез иглы направляют к зубу, при этом меньше травмируется периодонт. Вопрос, как правильно расположить срез иглы, остается дискуссионным (рис. 62).

Рис. 62 А. Внутрипериодонтальная (интралигаментарная) анестезия (схема). 1 — эмаль, 2 — дентин, 3 — пульпа, 4 — цемент, 5 — периодонт, 6 — кость альвеолы, 7 — верхушка зуба, 8 — десневой карман

Рис. 62 Б. Интралигаментарная анестезия

2. Иглу вкалывают в десневой карман, максимально приблизив к шейке зуба. 3. Иглу продвигают в десневой карман на глубину 1—2 мм, но не более 3 мм,пока она надежно не зафиксируется в тканях пародонта. При продвижении иглы не рекомендуется прикладывать значительные усилия. 4. При использовании специального карпульного инъектора движением рычага или вращением колесика вводят в периодонт в среднем 0,2 мл раствора анестетика под давлением. Вводят раствор медленно (20—25 с) и осторожно, четко контролируя усилия, прикладываемые для преодоления сопротивления тканей периодонта. Более чем 0,2 мл обезболивающего раствора вводить в периодонт не рекомендуется. 5. С целью предупреждения осложнений, раствор анестетика вводят в периодонт осторожно, не создавая чрезмерное давление на ткани. Если же сопротивление нельзя преодолеть, нужно провести внутрипериодонтальную инъекцию в другом месте. 6. При правильной проведенной инралигаментарной анестезии, вокруг причинного зуба возникает зона ишемии. Нужно отметить, что глубокое продвижение иглы (на 2—3 мм) в периодонт неприятное и болезненное.

Как провести интралигаментарную анестезию комфортно (безболезненно) для пациента: — после антисептической обработки обезболивают место укола иглы апликационной анестезией (раствор 10% лидокаина и т.п.); — иглу вводят в десневой карман и продвигают на 1 мм, потом вливают незначительное количество обезболивающего раствора (0,05—0,1 мл) для обезболивания периодонта в месте дальнейшего введения иглы. Через 30с продвигают иглу еще на 2—3 мм, пока она надежно не закрепится в тканях, и проводят интралигаментарную инъекцию; — иглу под углом 45° вводят в десну дентальную (в месте проекции кончика иглы) и вводят 0,2 мл анестетика. Ждут появления зоны ишемии в месте укола и через 60 с проводят интралигаментарную анестезию. Виды обезболивания1. При обезболивании пришеечного кариеса в случае размещения кариозной полости с вестибулярной стороны выполняют одну инъекцию тоже с вестибулярной стороны. Водят в периодонт не менее 0,2 мл анестетика. 2. При лечении пульпита и удалении зубов на верхней челюсти для резцов, клыков, премоляров проводят по одной инъекции с вестибулярной и небной стороны, для обезболивания моляров — с вестибулярной стороны проводят 2 инъекции возле каждого медиального и дистального корней, с нёбной стороны — 1 инъекцию. Еще одну дополнительную инъекцию проводят в месте разветвления корней. В среднем для обезболивания моляров проводят 4 инъекции, вводят по 0,2 мл анестетика в периодонт каждого корня, (рис. 63). 3. При обезболивании зубов нижней челюсти проводят по одной инъекции в межзубные промежутки (в периодонт) с медиальной и дистальной стороны корня зуба (рис. 63, В) и одну дополнительную инъекцию в области бифуркации. Для обезболивания нижних моляров в среднем проводят 3—4 инъекции. Примечание. Ряд авторов рекомендуют другие пункты введения анестетика в периодонт (рис. 63, Б). Эффективность обезболивания центральной группы зубов — 4—5 баллов, моляров — 3—4 балла по шкале и зависит от длины корня зуба и количества корней в многокорневых зубах: зубы с длинным корнем (клыки) обезболиваются хуже, чем резцы, моляры обезболить сложнее, чем однокорневые зубы. При малой эффективности обезболивания проводят дополнительную инфильтрационную или проводниковую анестезию. Вывод: хорошего обезболивающего эффекта можно достичь только высоким мастерством и профессионализмом при выполнении интралигаментарной анестезии. Рекомендуем для каждого зуба, подлежащего обезболиванию, на основании осмотра, клинических и рентгенологических данных создать информационную карту для оптимального планирования анестезии с учетом состояния окружающих зуб тканей пародонта — как основной (интралигаментарной), так и, при необходимости, дополнительных методов обезболивания. Карту делают перед проведением вмешательства, указывая на ожидаемый результат, а после проведения анестезии оценивают ее эффективность. ОСЛОЖНЕНИЯ: возможно возникновение острого периодонтита при проталкивании зубного налета в периодонт. Иногда отмечается периодонтальная реакция на травму периодонта иглой (боль при накусывании, которая проходит через 2-3 дня).

Рис. 63. Место введения иглы при иктралигаментарной анестезии различных групп зубов: А — центрального резца — иглу вводят в периодонтальную связку с вестибулярной и нёбной стороны срезом к поверхности корня; Б — центрального резца — с вестибулярной стороны (для обезболивания при лечении кариеса). В, Г— второго моляра на верхней челюсти иглу вводят в периодонтальную шельс вестибулярной стороны возле каждого корня (В — вид спереди, Г— вид сбоку (инъекция с нёбной стороны)),Д— первого нижнего моляра. Иглу вводят в периодонтальную связку, под зубной сосочек возле медиальной и дистальной поверхности корней зуба. Е — инъекционные пункты при интралигаментарной анестезии (по W.Zugal, L.Tanbenheim, 2002). Точки инъекций плотно прилегают к шейке зуба

Для предупреждения травматического периодонтита рекомендуют: — осторожно продвигать иглу в ткани периодонта, не применяя чрезмерных усилий, на глубину до 3 мм; — медленно и осторожно вводить раствор анестетика в периодонт — не более 0,2 мл на каждый корень зуба. В связи с указанными выше осложнениями интралигаментарную анестезию целесообразно применять при удалении зубов. При этом не возникает чувство «выросшего зуба», острого периодонтита и т.п.

Анестезия в области резцового отверстия

• При желании проведите аппликационную анестезию резцового сосочка.
• Прижмите скос иглы размером 30G 1/2″ к десневому сосочку перпендикулярно его направлению с помощью ватной палочки.
• Подавайте анестетик со скоростью ControlFloTM 8–9 с.
• Медленно вращайте иглу для пенетрации десневого сосочка.
• Удерживайте иглу на том же месте 5–6 с, продолжая вводить анестетик со скоростью ControlFloTM. Дождитесь побеления десневого сосочка.
• Установите иглу вертикально, чтобы улучшить ее проникновение в носонебный канал.
• Продолжая медленное вращение иглы влево-вправо на 180°, продвигайте ее в носонебный канал. При продвижении иглы делайте остановки, чтобы раствор анестетика всегда продвигался перед кончиком иглы.
• По достижении внутренней костной стенки носонебного канала, выведите наконечник обратно на 1 мм и проведите аспирационную пробу. Если аспирационная проба положительна, слегка измените положение иглы.
• Если аспирационная проба отрицательна, сохраняйте положение иглы и введите 1/3–1/2 карпулы 4%-ного раствора артикаина с адреналином 1:200000 со скоростью ControlFloTM.
• Остановите подачу анестетика, подождите 6 с и медленно извлеките иглу, стараясь избежать попадания капель анестетика в полость рта пациента (рис. 2).

Область обезболивания распространяется от клыка до клыка верхней челюсти, включая ткани неба.

Рис. 2

Техника PASA (Palatal Anterior Superior Alveolar)

Анестезия в стоматологии: виды и принцип действия

Анестезия это уменьшение чувствительности или полное прекращение восприятия боли путем нарушения передачи чувствительного нервного импульса на разном уровне.

Методы анестезии при удалении зубов:

• поверхностная (другие названия — терминальная, аппликационная) — блокада рецепторов нервных окончаний;
• инфильтрационная — отключение рецепторов и мелких нервов;
• проводниковая (регионарная) — блокада нервных стволов и сплетений,
• интралигаментарная (внутрисвязочная) — обезболивание периодонтальной полости и внутрикостного пространства;
• седация закисью азотом — ингаляционный наркоз веселящим газом, в малых концентрациях сохраняет сознание, но вызывает расслабление;
• масочный наркоз — газообразный анестетик поступает в организм через дыхательные пути при вдыхании смеси;
• седация пропофолом — внутривенное введение анестетика, который временно отключает сознание.

Удаление зубов под общим наркозом в Москве наиболее дорогостоящий вид анестезии. Стоимость зависит от анестетика и продолжительности его действия.

Аппликационная анестезия

Анестетик наносят на поверхность десны, окружающей зуб. Используют спреи и гели в составе с лидокаином. Такая методика незначительно снижает болевую чувствительность. Анестезия наступает через 3–5 минут, и длится 10–15 минут. Применяют чаще в детской стоматологии для удаления молочных зубов, обезболивания места для вкола иглы.

Инфильтрационная анестезия

Это инъекционное введение анестетика в мягкие ткани десны. Чаще используют лидокаин и ультракаин. Наиболее распространенный вид обезболивания при удалении фронтальных зубов. Снижает болевую чувствительность в среднем на час. Не эффективный метод для удаления жевательных зубов.

Проводниковая анестезия

Анестетик вводят шприцем в область ветвей тройничного нерва, которые обеспечивают чувствительность десен и зубов. Препарат действует через несколько минут после инъекции, онемение сохраняется еще на протяжении двух часов. Используют при сложных хирургических вмешательствах на десне и коренных зубах.

Интралигаментарная анестезия

Это обезболивание путем введения анестетика между зубом и десной. При таком способе введения расходуется значительно меньшее количество препарата, что особенно важно для пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы.

Седация закисью азота

Нарушение сознания поверхностное. Закись азота поступает интраназально (распыление в носовой полости). После прекращения введения действие препарата заканчивается, состояние и реакции стабилизируются.

Методика позволяет снизить уровень страха и беспокойства. Чаще выполняют пациентам с высокой тревожностью, при проведении травматичных и продолжительных стоматологических процедур.

Масочный наркоз

Анестетик подают через ингаляционную маску. Препарат и его дозировку определяют индивидуально с учетом возраста и состояния пациента. Дозу регулируют при помощи специального испарителя. Сознание восстанавливается спустя несколько минут после прекращения подачи анестетического препарата, общее состояние нормализуется в течении двух часов.

Седация пропофолом

Пропофол — это короткодействующее снотворное, которое вводят внутривенно. Пациент мгновенно погружается в медикаментозный сон, схожий с физиологическим. Препарат нетоксичен, быстро выводится из организма, может быть использован для пациентов с заболеваниями сердца, печени, почек. Детям разрешен с трехлетнего возраста.

Такой наркоз оправдан при большом объеме лечения, дентофобии, заболеваниях центральной нервной системе, которые сопровождаются расстройством интеллекта.

Мандибулярная анестезия

Прижмите скос иглы размером 27G 11/4″ к слизистой оболочке в месте инъекции и надавите на него с помощью ватной палочки.

• Подавайте анестетик со скоростью ControlFloTM 8–9 с.
• Медленно вращая иглу, проколите первый слой мягких тканей.
• Используя технику билатерального вращения (вращая иглу влево-вправо до 180° с целью предотвращения ее отклонения в процессе пенетрации), медленно продвигайте иглу до достижения места введения анестетика, одновременно подавая раствор со скоростью ControlFloTM.
• По достижении иглой места введения анестетика, проведите аспирационную пробу (отпустите педаль или, если активирована функция круиз-контроля, наоборот, нажмите на педаль), чтобы убедиться, что кончик иглы не находится в просвете крупного кровеносного сосуда. Если в наконечнике наблюдается кровь, измените положение иглы и повторите аспирационную пробу.
• Если аспирационная проба отрицательна, продолжайте вводить анестетик со скоростью ControlFloTM 5–6 с, после чего перейдите на скорость RapidFloTM и введите обычное количество местного анестетика, как при использовании традиционного карпульного шприца.
• После введения рекомендованного количества раствора анестетика, подождите 5–6 с и медленно извлеките иглу, используя технику билатерального вращения, стараясь избежать попадания капель анестетика в полость рта пациента (рис. 3).

При необходимости повторной инъекции можно использовать скорость TurboFloTM.

Рис. 3

Мандибулярная анестезия

Разновидности анестетиков и инъекторов

Для проведения внутрисвязочной анестезии применяются специальные карпульные шприцы. В стоматологии доступен широкий перечень моделей, однако все они соответствуют стандартным критериям, к числу которых относятся:

• Поддержание в процессе совершения инъекции повышенного давления;
• Наличие в структуре специальной системы отвода жидкости;
• Оснащенность поворотной или угловой насадкой, меняющей наклон иглы.

Кроме того, обязательным условием выступает использование материалов, устойчивых к стерилизационным процедурам, легкость и удобство эксплуатации.

Среди популярных моделей карпульных шприцов выделяют:

• STERINJECT и PERI-PRESS – крестообразные изделия, предусматривающие наличие защелки для одновременной фиксации четырьмя пальцами. Приложение мышечной силы позволяет вводить 0,2 мл анестетика при каждом нажатии рычага;
• CITOJECT – модели, по форме схожие со стандартной авторучкой. Наличие поршневого элемента и гребенки обеспечивает ввод 0,3 мл состава во время инъекции;
• PAROJECT – полые малогабаритные шприцы цилиндрической формы, изготавливаемые из металла, и подающие до 0,6 мл раствора за одно нажатие.

Кроме того, популярностью среди стоматологов также пользуются и другие модели, включая российскую разработку ИС-01-1-Мид, отличающуюся конструкцией поворотной головки.

Анестетики, применяемые при обезболивании, относятся к категории карпулированных составов локального действия. Стандартная ампула содержит 1,8 мл раствора, содержащего амидный анестетик и вазоконстриктор.

Когда наркоз не применяют:

Противопоказания к общей анестезии в стоматологии делятся на относительные и абсолютные. К первой категории относят обострение хронических заболеваний, инфекционные болезни (Грипп, герпесвирусная инфекция и др.), беременность.

Абсолютно противопоказан наркоз в следующих случаях:

• сердечная недостаточность;
• серьезные заболевания почек, печени;
• эндокринные нарушения;
• нарушения работы органов дыхания и пр.

Поэтому подготовка к общей анестезии более серьезная: предварительно потребуется пройти комплексное обследование, проконсультироваться с врачом-терапевтом, чтобы оценить состояние здоровья и готовность к такой процедуре.