КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ.
КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ГОРТАНИ
Гортань
(Larynx)
представляет собой полый орган, который верхним отделом открывается в гортаноглотку, а нижним переходит в трахею. Располагается гортань под подъязычной костью на передней поверхности шеи. Изнутри гортань выстлана слизистой оболочкой и состоит из хрящевого скелета, соединенного связками, суставами и мышцами. Верхний край гортани находится на границе IV и V шейных позвонков, а нижний край соответствует VI шейному позвонку. Снаружи гортань покрыта мышцами, подкожной клетчаткой и кожей, которая легко смещается, что позволяет проводить ее пальпацию. Гортань совершает активные движения вверх и вниз при разговоре, пении, дыхании и глотании. Кроме активных движений, она пассивно смещается вправо и влево, при этом отмечается так называемая крепитация хрящей гортани. В случае поражения злокачественной опухолью активная подвижность гортани уменьшается, так же как и пассивное ее смещение.
У мужчин в верхнем отделе щитовидного хряща хорошо виден и прощупывается выступ или возвышение – кадык, или Адамово яблоко (prominentia laryngea, s. pomum Adami).
У женщин и детей он менее выражен, мягкий и пальпаторное его определение затруднено. В нижнем отделе гортани спереди между щитовидным и перстневидным хрящами можно легко прощупать область конической связки
(lig. Conicum, s. cricothyreoideum),
которую рассекают (коникотомия) при необходимости срочного восстановления дыхания в случае асфиксии.
Хрящи гортани.
Скелет гортани составляют хрящи
(cartilagines laringis),
соединенные связками (рис. 4.1 а, б). Различают три одиночных и три парных хрящей гортани:
• Три одиночных:
1) перстневидный хрящ (cartilago cricoidea)
;
2) щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea)
;
3) надгортанный хрящ (cartilago epiglotica)
или надгортанник
(epiglottis).
Рис. 4.1.
Скелет гортани:
а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – щитовидный хрящ; 2 -перстневидный хрящ; 3 – надгортанник; 4 – черпаловидный хрящ; 5 – кольца трахеи; б – подъязычная кость
• Три парных:
1) черпаловидные хрящи (cartilagines arytaenoidea);
2) рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae);
3) клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi).
Перстневидный хрящ (cartilago cricoidea)
является основой скелета гортани. По форме он действительно напоминает перстень, обращенный печаткой назад. Узкая часть, обращенная вперед, называется дугой
(arcus),
а расширенная задняя – печаткой или пластиной
(lamina).
Боковые поверхности перстневидного хряща имеют верхние и нижние суставные площадки для сочленения с черпаловидными и щитовидным хрящами соответственно.
Щитовидный хрящ (cartilago thyreoidea),
самый большой хрящ гортани, расположен над перстневидным хрящом (рис. 4.2). Свое название щитовидный хрящ подтверждает и внешним видом и ролью по защите внутренней части органа. Две неправильной формы четырехугольные пластинки, из которых состоит хрящ, в месте сращения
Рис. 4.2.
Щитовидный хрящ
спереди по средней линии образуют гребень, у верхнего края которого имеется вырезка (та- sura thyreoidea).
На внутренней поверхности угла, образованного пластинками щитовидного хряща, имеется возвышение, к которому прикрепляются голосовые складки. С обеих сторон
задние отделы пластинок щитовидного хряща имеют отходящие вверх и вниз отростки – верхние и нижние рога (cornila). Нижние – более короткие – служат для сочленения с перстневидным хрящом, а верхние направлены в сторону подъязычной кости, где соединяются с большими ее рогами щитоподъязычной мембраной. На наружной поверхности пластинок щитовидного хряща расположена косая линия (linea oblique),
идущая сзади наперед и сверху вниз, к которой прикрепляется часть наружных мышц гортани.
Надгортанный хрящ (cartilago epiglottica),
или надгортанник, представляет собой листовидной формы пластинку, напоминающую лепесток цветка. Широкая часть его свободно выстоит над щитовидным хрящом, расположена позади корня языка и называется лепестком. Узкая нижняя часть – стебелек
(petiolus epiglottis)
— посредством связки прикрепляется к внутренней поверхности угла щитовидного хряща. Форма лепестка надгортанника колеблется в зависимости от того, насколько он запрокинут назад, удлинен или свернут, с чем иногда связаны ошибки при интубации трахеи.
Черпаловидные хрящи (cartilagines arythenoideae)
имеют форму трехгранных пирамид, верхушки которых направлены вверх, несколько кзади и медиально. Основание пирамиды сочленяется с суставной поверхностью печатки перстневидного хряща. К передневнутреннему углу основания черпаловидного хряща – голосовому отростку
(processus vocalis)
— прикрепляется голосовая мышца, а к передненаружному
(processus muscularis) –
задняя и боковая перстнечерпаловидные мышцы. К латеральной поверхности пирамиды черпаловидного хряща в области передненижней его трети, где расположена продолговатая ямка, фиксируется вторая часть голосовой мышцы.
Клиновидные хрящи (cartilagines cuneiformes, s. Wrisbergi)
располагаются в толще черпалонадгортанной складки.
Рожковидные хрящи (cartilagines corniculatae)
располагаются над верхушкой черпаловидных хрящей. Клиновидные и рожковидные хрящи – небольшие по размерам сесамовидные хрящи, не постоянные по форме и размерам.
Суставы гортани.
В гортани имеется два парных сустава.
1. Перстнещитовидный сустав (articulatio cricothyreoidea)
образован боковой поверхностью перстневидного хряща и нижним рогом щитовидного хряща. Наклоняясь в этом суставе вперед или назад, щитовидный хрящ тем самым увеличивает или уменьшает натяжение голосовых складок, изменяя высоту голоса.
2. Перстнечерпаловидный сустав (articulatio cricoarytenoidea)
образован нижней поверхностью черпаловидного хряща и верхней суставной площадкой пластинки перстневидного хряща. Движения в перстнечерпаловидном суставе (вперед, назад, медиально и латерально) определяют ширину голосовой щели.
Связки гортани
(рис. 4.3). К основным связкам гортани относятся:
Рис. 4.3.
Связки гортани:
а – вид спереди; б – вид сзади: 1 – латеральная щитоподъязычная, 2 – перстнетрахеальная, 3 – перстнещитовидная, 4 – черпалонадгортанная складка
• щитоподъязычная срединная и боковая (tig. hyothyreoideum medium et lateralis);
• щитонадгортанная (tig. thyreoepigtotticum);
• подъязычно-надгортанная (tig. hyoepigtotticum);
• перстнетрахеальная (tig. cricotracheate);
• перстнещитовидная (tig. cricothyroideum);
• голосовая складка (ptica vocate);
• черпалонадгортанная (tig. aryepigtotticum);
• язычно-надгортанная срединная и боковая (tig. gtossoepigtotticum medium et tateratis).
Щитоподъязычная срединная и боковая связки
являются частями щитоподъязычной мембраны
(membrana thyrohyoidea),
с помощью которой гортань подвешена к подъязычной кости. Срединная щитоподъязычная связка соединяет верхний край щитовидного хряща с телом подъязычной кости, а латеральная – с большими рожками подъязычной кости. Сквозь отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны проходит сосудисто-нервный пучок гортани.
Щитонадгортанная связка
соединяет надгортанник со щитовидным хрящом в области верхнего его края.
Подъязычно-надгортанная связка
соединяет надгортанник с телом подъязычной кости.
Перстнетрахеальная связка
связывает гортань с трахеей; расположена между перстневидным хрящом и первым кольцом гортани.
Перстнещитовидная, или коническая, связка
связывает верхний край дуги перстневидного хряща и нижний край щитовидного хряща. Перстнещитовидная связка является продолжением эластической перепонки гортани
(conus etasticus),
которая начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща в области ее угла. Отсюда эластические пучки веерообразно расходятся вертикально книзу по направлению к верхнему краю дуги перстневидного хряща в виде конуса, образуя коническую связку. Эластическая перепонка образует прослойку между внутренней поверхностью хрящей и слизистой оболочкой гортани.
Голосовая складка
является верхнезадним пучком эластического конуса; покрывает голосовую мышцу, которая натянута между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща спереди и голосовым отростком
(processus vocatis)
черпаловидного хряща сзади.
Черпалонадгортанная связка
расположена между боковым краем надгортанника и внутренним краем черпаловидного хряща.
Язычно-надгортанная срединная и боковая связки
соединяют срединную и боковую часть корня языка с передней поверхностью надгортанника, между ними имеются углубления – правая и левая ямки надгортанника (валекулы).
Мышцы гортани
(рис. 4.4). Все мышцы гортани можно разделить на две большие группы:
1) наружные мышцы, участвующие в движении всей гортани в целом;
2) внутренние мышцы, обусловливающие движение хрящей гортани относительно друг друга; эти мышцы участвуют в обеспечении функций дыхания, звукообразования и глотания.
Наружные мышцы
в зависимости от места прикрепления их можно подразделить еще на две группы:
Рис. 4.4.
Мышцы гортани:
а – наружные мышцы: 1 – грудино-подъязычная, 2 – подбородочно-подъязычная, 3 – шилоподъязычная, 4 – двубрюшная, 5 – грудинощитовидная, 6 – щитоподъязычная, 7 – грудино-ключично-сосцевидная, 8 – перстнещитовидная, 9 – лопаточно-подъязычная; б – внутренние мышцы: 1 – косая черпаловидная мышца, 2 – черпалонадгортанная, 3 – поперечная черпаловидная, 4 – задняя перстнечерпаловидная, 5 – перстнещитовидная
1. К первой группе
относятся две парные мышцы, один конец которых прикрепляется к щитовидному хрящу, а другой – к костям скелета:
• грудинощитовидная (m. sternothyroideus);
• щитоподъязычная (m. thyrohyodeus).
2. Мышцы второй группы
прикрепляются к подъязычной кости и к костям скелета:
• грудиноподъязычная (m. sternohyoideus);
• лопаточно-подъязычная (m. omohyoideus);
• шилоподъязычная (m. stylohyoideus)
;
• двубрюшная (m. digastricus)
;
• подбородочно-подъязычная (m. geniohyoideus). Внутренние мышцы
гортани выполняют в гортани две основные
функции:
1. Изменяют положение надгортанника во время акта глотания и вдоха, выполняя клапанную функцию.
2. Изменяют натяжение голосовых складок и ширину голосовой щели между ними (голосовая функция).
Положение надгортанника изменяют две пары мышц-антогонистов.
Черпалонадгортанная мышца (m. aryepiglotticus)
расположена между верхушкой черпаловидного хряща и боковыми краями надгортанника. Будучи покрытой слизистой оболочкой, эта мышца формирует черпалонадгортанную складку в области бокового отдела входа в гортань. При акте глотания сокращение черпалонадгортанной мышцы приводит к оттягиванию надгортанника назад и книзу, благодаря чему вход в гортань прикрывается и пища смещается латерально в грушевидную ямку ко входу в пищевод.
Щитонадгортанная мышца (m. thyroepiglotticus)
натянута по бокам от щитонадгортанной связки между внутренней поверхностью угла щитовидного хряща и боковым краем надгортанника. При сокращении щитонадгортанной мышцы надгортанник поднимается и открывается вход в гортань.
Группа мышц, выполняющая функцию голосового аппарата, более многочисленная, чем предыдущая и делится на группы мышц суживающие, расширяющие, напрягающие и расслабляющие
голосовую щель.
Латеральная перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus lateralis)
(парная) начинается на боковой поверхности перстневидно-
го хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При ее сокращении мышечные отростки движутся вперед и вниз, а голосовые отростки сближаются, суживая голосовую щель.
Поперечная черпаловидная мышца (m. arytenoideus transverses)
связывает между собой задние поверхности черпаловидных хрящей, которые при ее сокращении сближаются, суживая голосовую щель преимущественно в задней трети.
Косая черпаловидная мышца (m. arytenoideus obliqus)
(парная) начинается на задней поверхности мышечного отростка одного черпаловидного хряща и прикрепляется в области верхушки черпаловидного хряща противоположной стороны. Обе косые черпаловидные мышцы усиливает функцию поперечной черпаловидной мышцы, располагаясь непосредственно за ней, перекрещиваясь при этом между собой под острым углом.
Задняя перстнечерпаловидная мышца (m. cricoarytenoideus post. s. posticus)
начинается на задней поверхности перстневидного хряща и прикрепляется к мышечному отростку черпаловидного хряща. При вдохе она сокращается, мышечные отростки черпаловидных хрящей при этом поворачиваются кзади, а голосовые отростки вместе с голосовыми складками отходят в стороны, расширяя просвет гортани. Это единственная мышца, раскрывающая голосовую щель. При ее параличе закрывается просвет гортани и дыхание становится невозможным.
Щиточерпаловидная мышца (m. thyreoarytaenoides)
начинается на внутренней поверхности пластинок щитовидного хряща. Направляясь кзади и кверху, она прикрепляется к латеральному краю черпаловидного хряща. При сокращении черпаловидный хрящ вращается вокруг своей продольной оси кнаружи и смещается кпереди.
Перстнещитовидная мышца (m. cricothyroideus)
прикрепляется одним концом к передней поверхности дуги перстневидного хряща сбоку от средней линии, другим – к нижнему краю щитовидного хряща. При сокращении этой мышцы щитовидный хрящ наклоняется вперед, голосовые складки при этом натягиваются, а голосовая щель суживается.
Голосовая мышца (m. vocalis)
— трехглавая, составляет основную массу голосовой складки; начинается в области нижней трети угла, образованного внутренними поверхностями пластинок щитовидного хряща, и крепится к голосовому отростку черпаловидного хряща.
По медиальному краю мышцы проходит узкая полоска эластической соединительной ткани, ей принадлежит существенная роль в образовании звука. При сокращении этой мышцы голосовые складки утолщаются и укорачиваются, меняется упругость, форма и натяжение отдельных ее участков, что играет важную роль в голосообразовании.
ТОПОГРАФИЯ ГОРТАНИ
Гортань
подвешена к подъязычной кости щитоподъязычной мембраной; книзу она переходит в трахею, прикрепляясь к ней перстнетрахеальной связкой. Спереди гортань покрыта кожей, подкожной клетчаткой, поверхностной фасцией шеи, мышцами. К нижней части перстневидного хряща спереди прикрепляется фасция щитовидной железы, боковые части которой покрывают мышцы
(m. sternothyroideus et m. sternohyoideus).
Переднебоковая поверхность гортани прикрыта грудиноподъязычной мышцей, а под ней располагаются грудинощитовидная и щитоподъязычная мышцы. Сзади гортань граничит с гортанным отделом глотки и входом в пищевод. По бокам гортани лежат сосудисто-нервные пучки.
Кровоснабжение гортани
осуществляется двумя артериями:
• верхней гортанной (а. laryngea superior);
• нижней гортанной (а. laryngea inferior).
Верхняя гортанная артерия
является ветвью верхней щитовидной артерии
(а. thyreoidea superior),
которая, в свою очередь, отходит от наружной сонной артерии. Верхняя гортанная артерия более крупная, чем нижняя. В составе сосудисто-нервного пучка гортани
(а. laryngea superior, v. laryngea superior, ramus internus n. laryngei superior)
артерия проникает в гортань через отверстие в наружной части щитоподъязычной мембраны. Внутри гортани верхняя гортанная артерия делится на более мелкие ветви, где от нее отходит еще одна ветвь –
средняя гортанная артерия (а. laryngea media),
которая анастомозирует с одноименной артерией противоположной стороны впереди конической связки.
Нижняя гортанная артерия
является ветвью нижней щитовидной артерии
(а. thyreoidea inferior),
которая берет начало от щитошейного ствола
(truncus thyreocervicalis).
Венозный отток
обеспечивается краниально через верхнюю щитовидную вену
(v. laryngea superior)
во внутреннюю яремную вену
(v. jugularis interna),
каудально – через нижнюю щитовидную вену
(v. laryngea inferior)
в плечеголовную вену
(v. brachiocephalica).
Лимфатическая система
гортани делится на:
• верхний отдел;
• нижний отдел, которые разделены голосовыми складками. Более развита лимфатическая сеть верхнего отдела,
особенно в
области вестибулярных складок и гортанных желудочков. Отсюда лимфа, конвергируя с другими лимфатическими сосудами, направляется вдоль сосудисто-нервного пучка гортани в глубокие шейные лимфатические узлы, расположенные вдоль глубокой яремной вены.
Лимфатические сосуды нижнего отдела
проходят под и над перстневидным хрящом, собираясь в преднадгортанные лимфатические узлы. Кроме того, имеется связь с глубокими шейными лимфатическими узлами, расположенными вдоль глубокой яремной вены. Контралатеральное метастазирование осуществимо здесь благодаря существованию связи с пре- и паратрахеальными лимфатическими узлами. Большое клиническое значение имеет связь лимфатической системы нижнего отдела гортани с медиастинальными лимфатическими узлами.
Иннервация мускулатуры гортани
обеспечивается двумя ветвями блуждающего нерва:
• верхним гортанным нервом (n. laryngeus superior);
• нижним гортанным нервом (n. laryngeus inferior s.n. recurrens).
Верхний гортанный нерв
является смешанным и отходит от блуждающего нерва в области нижнего отдела узла блуждающего нерва
(ganglion nodosum n. vagi).
Позади большого рожка подъязычной кости верхний гортанный нерв делится на две ветви: наружную ветвь
(r. externus),
двигательную, иннервирующую перстнещитовидную мышцу, и внутреннюю ветвь
(r. internus),
проникающую через отверстие в щитоподъязычной мембране; она дает чувствительные веточки к слизистой оболочке гортани.
Нижний гортанный нерв (n. recurens)
смешанный, иннервирует все внутренние мышцы гортани за исключением перстнещитовидной мышцы и обеспечивает чувствительную иннервацию слизистой оболочки нижнего этажа гортани, включая область голосовых складок. Нижние гортанные нервы разных сторон являются продолжением правого и левого возвратных нервов, которые отходят от блуждающего нерва в грудной полости на разном уровне. Правый возвратный нерв отходит от блуждающего нерва на уровне подключичной артерии, левый – в месте огибания блуждающим нервом дуги аорты. Далее возвратные нервы обеих сторон поднимаются вверх к гортани,
отдавая на своем пути многочисленные ветви трахее и пищеводу, при этом правый располагается сбоку между трахеей и пищеводом, а левый – лежит на передней поверхности пищевода слева.
Симпатические нервы отходят от верхнего шейного симпатического шейно-грудного (звездчатого) узла (ganglion stellatum).
Полость гортани
(cavitas laryngis),
по форме напоминающая песочные часы, сужена в среднем отделе и расширена кверху и книзу. По клинико-анатомическим признакам ее разделяют на три этажа (рис. 4.5):
• верхний
— преддверие гортани
(vestibulum laryngis)
— расположен между входом в гортань и вестибулярными складками, имеет вид конусовидной полости, суживающейся книзу;
• средний
— голосовая щель
(rima vocalis)
— пространство между голосовыми складками, через которое происходит сообщение с нижним этажом гортани;
• нижний
— подголосовая полость, простирающаяся от голосовых складок до трахеи, имеющая вид конусообразной полости, расширяющейся книзу.
Вход в гортань
спереди ограничен надгортанником, сзади – верхушками черпаловидных хрящей и с боков – черпалонадгортанны-
ми складками, в нижнем отделе которых залегают рожковидные и клиновидные хрящи, образующие одноименные бугорки. Между черпалонадгортанными складками и стенками глотки располагаются грушевидные карманы (recessus piriformes),
которые позади гортани переходят в пищевод. На дне грушевидного синуса имеется идущая кзади и вниз складка слизистой оболочки, образованная внутренней ветвью верхнего гортанного нерва и верхней гортанной
Рис. 4.5.
Этажи гортани: 1 – верхний; 2 – средний; 3 – нижний
артерией. Углубления между срединной и боковыми язычно-надгортанными складками, которые соединяют переднюю поверхность надгортанника с корнем языка, называются язычно-надгортанными углублениями,
или
валлекулами (valleculae epiglotticae).
На уровне средней и нижней трети щитовидного хряща в полости гортани по обе стороны от средней линии располагаются две пары горизонтальных складок слизистой оболочки. Верхняя пара называется
складками преддверия (plica vestibularis),
нижние –
голосовыми складками (plica vocalis).
Длина голосовых складок у новорожденных составляет 0,7 см; у женщин – 1,6-2 см; у мужчин – 2-2,4 см. С каждой стороны между голосовыми и вестибулярными складками имеются углубления –
гортанные
(морганиевы)
желудочки (ventriculi laryngis),
в которых кнаружи и кпереди имеется карман, восходящий кверху. В толще слизистой оболочки гортанных желудочков находится скопление лимфаденоидной ткани, которые иногда называют гортанными миндалинами, а при их воспалении соответственно – гортанная ангина. Ширина просвета (голосовой щели между голосовыми складками в задней трети) гортани у мужчин составляет около 15-22 мм, у женщин – 13-18 мм, у ребенка 10 лет – 8-11 мм.
Слизистая оболочка гортани является продолжением слизистой оболочки полости носа и глотки и покрыта в основном многорядным цилиндрическим мерцательным эпителием. Голосовые складки, верхняя часть надгортанника, черпаловидные складки и гортанная поверхность черпаловидных хрящей выстланы многослойным плоским эпителием, что важно учитывать в диагностике опухолевых заболеваний.
4.2. КЛИНИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА
Трахея
(tracheae) –
это полая цилиндрическая трубка, являющаяся непосредственным продолжением гортани (рис. 4.6). Трахея начинается на уровне тела VII шейного позвонка и простирается до уровня тел IV-V грудных позвонков, где оканчивается разветвлением (бифуркацией) на два главных бронха. Уровень бифуркации выше у молодых людей. Длина трахеи составляет в среднем 10-13 см. Стенка трахеи состоит из 16-20 гиалиновых хрящей, имеющих форму подковы, дуга которой обращена вперед, а задние несомкнутые концы соединены соединительнотканной мембраной – перепончатой частью стен-
Рис. 4.6.
Скелет трахеи
ки трахеи (paries membranaceus tracheae).
Эта перепонка имеет в своем составе эластические и коллагеновые волокна, а в более глубоких слоях – продольные и поперечные гладкие мышечные волокна. Ширина перепончатой стенки колеблется в пределах 10- 22 мм. Гиалиновые хрящи трахеи
(cartilagines trachealis)
связаны между собой посредством кольцевидных связок
(lig. annularia).
Внутренняя поверхность трахеи выстлана слизистой оболочкой,
покрытой цилиндрическим мерцательным эпителием. В подслизистом слое расположены смешанные железы, которые вырабатывают белково-слизистый секрет. С внутренней стороны трахеи в месте ее разделения на два главных бронха образуется выступ полулунной формы – место соединения медиальных стенок главных бронхов – трахейная шпора (carina trachea).
Правый бронх более широкий, отходит от трахеи под углом 15°, его длина 3 см; левый – под углом 45°, его длина 5 см. Таким образом, правый бронх является практически продолжением трахеи, в связи с чем в него чаще попадают инородные тела.
ТОПОГРАФИЯ ТРАХЕИ
Сверху трахея прикреплена к перстневидному хрящу перстнетрахеальной связкой (lig. cricotrachaele).
В шейной части к передней поверхности трахеи прилежит перешеек щитовидной железы, а с боков – ее доли. Сзади трахея прилежит к пищеводу. Справа от трахеи находится плечеголовной ствол, слева – левая общая сонная артерия (рис. 4.7).
В грудном отделе спереди от трахеи находится дуга аорты. Справа от трахеи расположены правый плевральный мешок и правый блуждающий нерв, слева – дуга аорты, левая сонная и подключичная
Рис. 4.7.
Топография трахеи: 1 – щитовидная железа; 2 – общая сонная артерия; 3 – дуга аорты; 4 – вилочковая железа; 5 – блуждающий нерв
артерии, левый возвратный нерв. У детей до 16 лет в грудном отделе перед трахеей располагается вилочковая железа.
Кровоснабжение трахеи
осуществляется с помощью нижней щитовидной
(a. thyroidea inferior)
и внутренней грудной артерий
(a. thoracica interna),
а также за
счет бронхиальных ветвей грудной аорты (rami bronchiales aortae thoracicae).
В иннервации трахеи
принимают участие возвратный и блуждающий нервы
(n. vagus)
и трахеальные ветви нижнего гортанного нерва
(n. laryngeus inferior).
Симпатическое влияние представлено нервами, отходящими от симпатического ствола
(truncus sympathicus).
Лимфа
трахеи оттекает в основном в лимфоузлы, расположенные с обеих сторон по ее бокам. Кроме того, лимфатическая система трахеи имеет связь с лимфатическими узлами гортани, верхними глубокими шейными и передними медиастинальными узлами.
Пищевод
представляет собой полый орган в виде трубки, которая соединяет полость глотки с полостью желудка. Сверху глотка переходит в пищевод в области проекции VI шейного позвонка на уровне нижнего края перстневидного хряща. Внизу место перехода пищевода в желудок соответствует уровню XI грудного позвонка. Длина пищевода у взрослого человека составляет в среднем 23-25 см, а ширина – от 15 до 20 мм.
В пищеводе различают три отдела:
• шейный;
• грудной;
• брюшной.
Шейный отдел
простирается от уровня VI шейного позвонка до грудного позвонка, его длина колеблется от 5 до 8 см. Спереди границей с грудным отделом является уровень яремной вырезки.
Грудной отдел
имеет наибольшую длину – 15-18 см и заканчивается на уровне X-XI грудных позвонков в месте вхождения в диафрагму через пищеводное отверстие
(hiatus esophageus).
Брюшной отдел имеет 1-3 см в длину и оканчивается небольшим расширением в месте перехода в желудок.
Простираясь спереди позвоночника, пищевод на своем пути имеет четыре изгиба (два в сагиттальной и два во фронтальной плоскостях) и три сужения. Первое сужение
находится в месте перехода глотки в пищевод (15 см от верхнего края резцов). Давление аорты и левого главного бронха обусловливают существование
второго сужения
пищевода.
Третье сужение
— в месте прохождения через
hiatus esophageus
(рис. 4.8).
В шейном отделе с боков к пищеводу близко прилежат общие сонные артерии и возвратные гортанные нервы. В грудном отделе на уровне IV-V грудных позвонков пищевод проходит рядом с дугой аорты. В нижней трети пищевод касается участка перикарда, переходит в брюшную часть, которая спереди прикрыта участком левой доли печени.
Стенка пищевода имеет три слоя: внутренний (слизистая), средний (мышечный) и наружный (соединительнотканный).
Иннервация
пищевода осуществляется за счет пищеводного сплетения
(plexus esophagealis).
Кровоснабжение
пищевода в шейном отделе осуществляется нижней щитовид-
Рис. 4.8.
Физиологические сужения пищевода
ной артерией (a. thyroidea inferior),
в грудном отделе – пищеводными и бронхиальными артериями
(aa. esophageae, bronchiales),
в брюшном отделе – левой желудочной артерией
(a. gastrica sinistra),
нижней левой почечной артерией
(a. phrenica inferior sinistra).
4.3. КЛИНИЧЕСКАЯ ФИЗИОЛОГИЯ ГОРТАНИ, ТРАХЕИ И ПИЩЕВОДА
Гортань и трахея выполняют дыхательную, защитную и голосообразовательную функции.
Дыхательная функция
— гортань проводит воздух в нижерасположенные отделы – трахею, бронхи и легкие. Голосовая щель при вдохе расширяется, причем размеры голосовой щели различны в зависимости от потребности организма. При глубоком вдохе голосовая щель расширяется сильнее, так что нередко бывает видна даже бифуркация трахеи.
Открываниеголосовойщели происходитрефлекторно.Вдыхаемый воздух раздражает многочисленные нервные окончания в слизистой оболочке, от которых импульсация по афферентным волокнам верхнегортанного нерва через блуждающий нерв передается в дыхательный центр на дне IV желудка. Оттуда по эфферентным волокнам поступают двигательные импульсы к мышцам, расширяющим голосовую щель. Под влиянием этого раздражения происходит усиление функции и других мышц, участвующих в дыхательном акте, – межреберных и мышц диафрагмы.
Защитная функция
гортани связана с наличием трех рефлексогенных зон слизистой оболочки гортани (рис. 4.9):
• первая из них расположена вокруг входа в гортань (гортанная поверхность надгортанника, слизистая оболочка черпалонадгортанных складок);
• вторая зона – голосовые складки;
• третья зона расположена в подголосовом пространстве на внутренней поверхности перстневидного хряща. Рецепторы, заложенные в этих областях, обладают всеми видами чувствительности – тактильной, температурной, химической. При раздражении слизистой оболочки этих зон наступает спазм голосовой щели, благодаря чему нижележащие дыхательные пути предохраняются от попадания слюны, пищи и посторонних предметов.
Рис. 4.9.
Рефлексогенные зоны гортани (указаны стрелками)
Важным проявлением защитной функции гортани является также рефлекторный кашель, возникающий при раздражении рефлексогенных зон гортани и подголосового пространства. С кашлем выталкиваются посторонние предметы, попадающие в дыхательные пути с воздухом.
Наконец, на уровне входа в гортань происходит разделение дыхательного и пищеварительного трактов. Здесь, по образному выражению В.И. Воячека,
имеется слаженно действующий механизм железнодорожной стрелки. Во время акта глотания гортань поднимается вверх и кпереди к корню языка, надгортанник наклоняется кзади и закрывает вход в гортань, приближаясь к задней стенке глотки. Пищевые массы обтекают надгортанник с двух сторон и попадают в грушевидные синусы, а затем в рот пищевода, который в этот момент открывается. Кроме того, при глотательных движениях смыкаются вестибулярные складки и наклоняются вперед черпаловидные хрящи.
Голосообразовательная функция
гортани имеет социальное значение в жизнедеятельности человека, так как непосредственно участвует в речевой функции.
В механике воспроизведении звуков и формировании речи участвуют все отдела дыхательного аппарата: 1) легкие, бронхи и трахея (нижний резонатор);
2) голосовой аппарат гортани; 3) полость рта, глотки носа и околоносовых пазух, в которых происходит резонирование звука и которые могут изменять свою форму движениями нижней челюсти, губ, нёба и щек
(верхний резонатор).
Для образования звука голосовая щель должна быть закрыта. Под напором воздуха из нижнего резонатора голосовая щель открывается за счет эластичности и упругости голосовых складок. Благодаря этим силам после растяжения и отклонения кверху наступает фаза
возврата, и голосовая щель вновь смыкается. Затем цикл повторяется, при этом происходит вибрация струи воздуха над голосовыми складками и одновременно вибрируют сами голосовые складки. Они совершают колебательные движения в поперечном направлении, кнутри и кнаружи перпендикулярно к струе выдыхаемого воздуха. Частота колебательных движений голосовых складок соответствует высоте издаваемого тона, т.е. создается звук. Желая произнести звук определенной высоты, человек, сокращая определенным образом гортанные мышцы, рефлекторно придает голосовым складкам необходимую длину и напряжение, а верхним резонаторам – определенную форму. Схема колебания голосовых складок похожа на вибрацию стальной пластинки в виде линейки, у которой один конец зажат, а другой свободен. Если отклонить и отпустить ее свободный конец, то она будет колебаться и издавать звук. В гортани та же схема, только вызывающая колебания сила (давление воздуха в трахее) действует произвольно долго. Все это относится к нормальному образованию звука – грудному регистру.
Название это происходит от того, что при произнесении звука можно рукой ощутить дрожание передней стенки грудной клетки.
В отличии от этого при фальцете
голосовая щель не полностью закрывается, остается узкая щель, через которую с усилением проходит воздух, приводя в колебательные движения лишь края сближенных между собой складок. Таким образом, если при грудном регистре голосовые складки напряжены, утолщены и сомкнуты, то при фальцете они представляются плоскими, сильно растянутыми и несомкнутыми полностью, поэтому звук высокий, но слабее грудного.
При шепоте голосовые складки смыкаются не на всем протяжении, а лишь в передних 2/з. В заднем отделе остается треугольная щель, через которую проходит струя воздуха, образуя шум, называемый шепотным голосом.
Звук имеет свои характеристики и различается по высоте, тембру и силе.
Высота звука связана с частотой колебания голосовых складок, а частота, в свою очередь, – с их длиной и напряжением. В период роста человека меняется размер голосовых складок, что приводит к изменению голоса. Перемена голоса, или его перелом (мутация), происходит во время полового созревания (между 12 и 16 годами). У мальчиков голос из дисканта или альта переходит в тенор, баритон или бас, у девочек – в сопрано или контральто. Полости рта и носа,
являясь верхним резонатором, усиливают некоторые обертоны гортанного звука, вследствие чего он приобретает определенный тембр. Меняя положение щек, языка, губ, произвольно можно менять тембр звуков, но лишь в определенных пределах. Характеристика тембра голоса каждого человека, хотя и зависят от пола и возраста, отличается исключительной индивидуальностью, поэтому мы узнаем голоса знакомых людей.
Физиологическая роль пищевода
— проведение пищи в желудок. В полости рта пищевой комок предварительно измельчается и смачивается слюной. Язык проталкивает подготовленный комок пищи к корню языка, что вызывает глотательный акт. В это время гортань поднимается кверху. Вход в гортань закрывается надгортанником, возвращение пищи обратно в полость рта преграждается приподнявшимся корнем языка, и пищевой комок, продвигаясь по грушевидным синусам, попадает в пищевод. Прохождение пищи по пищеводу происходит вследствие его перистальтических движений: отдел пищевода, лежащий непосредственно выше пищевого комка, сокращается, а нижележащий отдел расслабляется, комок как бы продавливается в раскрывшийся перед ним отдел пищевода. Это прохождение комка по пищеводу до желудка занимает 4-5 с.
Глотание – это сложнорефлекторный акт. Сокращение мускулатуры глотательного аппарата осуществляется рефлекторно при участии коры головного мозга и блуждающего нерва. Обязательным условием глотания является возбуждение рецепторов глотки и слизистой оболочки пищевода.
Тема необъятна,
Гортань. Строение гортани. Роль гортани в пении.
Гортань. Общие сведения. расположена по средней линии шеи в переднем ее отделе и представляет собой трубку, верхнее отверстие которой открывается в полости глотки, а нижнее непосредственно продолжается в трахею. Гортань выполняет тройную функцию (дыхательную, защитную, голосовую).
Гортань-место где родится исходный звук певческого голоса, уже несущий с собой его основные певческие качества: точную высоту, силу, начальный певческий тембр, певческое вибрато, но не имеющий формы того или иного гласного (индифферентный).
Работа гортани в пении скоординированна с дыханием и артикуляцией. Управляют движениями гортани поперечнополосатые мышцы передней части шеи, а там, где имеются произвольные мышцы, возможно сознательное управление их работой. Гортнь каждого человека легко опускается при зевке и легко поднимается при глотании. Можно пользоваться опосредованными путями воздействия на положение гортани. Например через требование петь тем ли иным характером звука.
Тип голоса и длина надставной трубы в пении неразрывно связаны друг с другом. Механизм взаимосвязи определяется акустическими свойствами надставной трубки и её импедансом.
Когда разбирают работу гортани в пении, то различают два механизма её деятельности: смещение гортани в целом под воздействием прикрепляющихся к ней снаружи мышц, и работу внутренних мышц гортани, участвующих в функции голосовых связок. Эти два механизма её работ не имеют прямой связи между собой. Низкое или высокое положение гортани возможно при различном характере работы голосовой щели. Положение гортани в пении оказывает своё влияние на функцию голосовой щели опосредованно, через изменение акустических и аэродинамических свойств ротоглоточных полостей. Эти полости меняют свою форму и объём за счёт смещения гортани вверх или вниз. Смещение гортани приводит к изменению тембра певческого звука. Другой приём опосредованного воздействия- управление движением гортани через гласные (фонетический метод). В речи гласный звук «и» произносится на повышенном положении гортани, «у» на пониженном.
Внутренняя работа гортани.
От особенностей структуры и функции гортани в значительной мере зависят вокальные возможности голоса человека. Это относится к форме, к размерам, взаиморасположению и к другим структурным анатомическим особенностям костей и мышц, а так же к физиологическим свойствам её нервно-мышечного аппарата. Характер голоса, его сила, тембр, регистровые особенности, диапазон и способность выдерживать высокую тесситуру, выносливость и другие качества голоса прежде всего связаны с особенностями гортани. Гортань достаточно упруга и прочна, чтобы давление внешних мышц могло не сказываться на её внутренней работе. Хрящевой остов гортани служит надёжной опорой для работы внутренних гортанных мышц и голосовых складок. Он состоит из щитовидного, перстневидного и двух маленьких черпаловидных хрящей. Сверху к щитовидному хрящу прикрепляется надгортанник, имеющий листовидную форму. Движение голосовых складок осуществляют щито-перстневидные мышцы. Голосовая щель образуется краями голосовых складок, идущих от места схождения пластин щитовидного хряща к вокальным отросткам черпаловидных хрящей, и межчерпаловидным пространством. Голосовые складки представляют собой сложные образования. На фоне красной слизистой оболочки гортани это перламутрово-белые, иногда у мужчин бледно- розовые блестящие полоски. В результате деятельности комплекса внутренних мышц гортани голосовые складки могут быть сближены или разведены поворотами черпаловидных хрящей, растянуты наклоном щитовидного хряща в перстне-щитовидном сочленении, а также напряжены в той или иной степени в зависимости от работы шито-черпаловидных наружных и внутренних вокальных мышц. Мышечная работа гортани управляется при помощи нижнегортанного и верхнегортанного нервов.
Голосовая(внутренняя щито-черпаловидная ) мышца у новорожденных отсутствует. Постепенно, после года, в том месте, где в дальнейшем будет вокальная мышца, появляются отдельные мышечные волокна. Формирование этой мышцы начинается в семилетнем возрасте. К 11 годам мышечные волокна входят в соединительный край складки, а к 13 годам мышца подростка выглядит так же как у взрослго челвека.
Теории голосообразования: миоэластическая и нейрохронаксическая.
Начало систематического исследования механизма фонации (голосообразования) относится к XVIII веку. Исследователи того времени считали, что голосовые складки колеблются наподобие струн музыкальных инструментов и подобно этим струнам издают звуки.
Позже в результате накопленных наблюдений ученые убедились, что дело обстоит не так просто. В настоящее время существуют две основные теории голосообразования – миоэластическая (мышечноэластическая) и противоположная ей нейрохронаксическая теория (Нейрон- нервная клетка — основной структурный и функциональный элемент нервной системы человека. Хронаксия обозначает единицу времени).
Миоэластическую теорию голосообразования впервые сформулировал в 1741 году Феррейн, который считал, что фонация является результатом вибрации голосовых складок в вертикальном направлении под действием воздушной струи на выдохе.Но когда к концу XIX века стало технически возможным наблюдать за колебанием голосовых складок живых людей с помощью прибора, названного стробоскопом, то этими наблюдениями было доказано, что голосовые складки совершают колебания не в вертикальной, как думали раньше, а в г о р и з о н т а л ь н о й плоскости.
В последние годы с помощью сверхбыстрой киносъемки удалось установить, что голосовые связки вибрируют не как единое целое, а частицы их массы движутся по эллипсовидной траектории. В функции голосообразования человека принимают участие 40 отдельных мышц – дыхательных, гортанных и артикуляторных. Все они должны совмещать свою работу в рамках очень сложной модели и тонко подстраиваться друг к другу. Слаженная работа мышц зависит от степени их напряжения и соответственно расслабления. Другими словами, мышцы гортани проявляют свою функцию в изменений напряжения, длины и массы голосовых складок. Все мышечные движения являются результатом регулирующей деятельности центральной нервной системы, контролирующей эластическое напряжение мышц. Согласно миоэластической теории главной движущей силой, обеспечивающей расхождение голосовых складок, служит давление воздушной струи, тогда как вторая фаза – смыкание голосовых складок – является следствием собственной эластичности сокращенных мышечных волокон. Противопоставление этих двух сил зависит от действия соответствующих мышц. Исходя из этой теории полагают, что для голосообразования достаточно упругого сближения складок и поднятия воздушного давления под ними. Подскладочное давление своей силой размыкает сомкнутые складки, которые после прорыва порции воздуха смыкаются снова. Колебание голосовых складок совершается под влиянием двух сил: силы давления воздуха и силы упругости напряжённых и сомкнутых голосовых складок. Для того, чтобы возник звук, надо только придать им определённый тонус и сблизить их. Само же колебание осуществляется пассивно под влиянием подскладочного давления. Частота колебаний и их амплитуда также регулируется этими двумя силами, а цикл размыкания автоматически сменяется смыканием.
Однако миоэластическая теория не может объяснить некоторые встречающиеся в практике факты. Так, например, при усталости голоса у певцов наблюдается гипотония голосовых складок (недостаточность закрытия голосовой щели) и увеличение амплитуды их движений. С точки зрения законов аэродинамики, лежащих в основе миоэластической теории, следовало бы ожидать сужения голосового объема певца. Подобного, однако, не наблюдается, а только лишь изменяется тембр голоса. Не находили объяснения и такие случаи, когда у некоторых больных складки хорошо смыкаются и размыкаются, а их вибрации (колебаний) не получается.
В 1950 году французский ученый Рауль Юссон попытался объяснить эти факты с помощью созданной им нейрохронаксической теории голосообразования. Юссон был незаурядным исследователем, обладавшим солидным практическим опытом и фундаментальной научной подготовкой. Будучи одновременно физиком, математиком, медиком и обученным певцом (баритон), он заведовал лабораторией фонологии в Сорбонне.
На основе экспериментальных данных Юссон установил, что «дрожание» голосовых складок осуществляют активные движения голосовых мышц под действием поступающих в них импульсов, возникающих в центральной нервной системе. Ученый считал, что открытие голосовой щели – не пассивное движение, как это трактуется согласно миоэластической теории, а активный ответ на посылаемые сюда двигательные импульсы. Таким образом, воздушная струя, образующаяся во время выдоха, является не движущей силой колебательных движений голосовых складок, а материалом, веществом, из которого генерируется звук. В соответствии с представлением о высоте издаваемого тона, кора головного мозга через свои двигательные центры посылает к головным мышцам, активно раскрывающим голосовую щель, серию частых импульсов, каждый из которых вызывает их сокращение. Сколько импульсов в секунду подошло к голосовым мышцам, столько раз разомкнётся голосовая щель. Голосовые мышцы работают на размыкание голосовой щели, а не на смыкание как думали прежде. Воздух прорывается через колеблющиеся голосовые складки с звуковой частотой не потому, что он их размыкает в каждом цикле вибрации, а потому, что голосовая щель активно раскрывается, и позволяет порции воздуха пройти через голосовой затвор.
Вокальные мышцы, по своим функциональным возможностям, не похожи на другие мышцы гортани и специализированны для осуществления вокальной функции. Нерв может провести, а голосовые мышцы выполнить те звуковысотные задания, ту частоту импульсов, которую посылают двигательные отделы мозга в соответствии с представлением о нужной высоте звука.
Уже с момента своего появления эта достаточно оригинальная и революционная теория голосообразования встретила много противников. Критика ее в основном сводилась к тому, что мышечных волокон, прикрепляющихся непосредственно к голосовой связке, не существует. Эти серьезные возражения были, однако, отвергнуты Юссоном, который объяснил их неточностями при проведении экспериментов. Затянувшийся диспут прекратился лишь в связи с последовавшей в 1965 году кончиной ученого. В настоящее время обе теории имеют равное право на существование, как та, так и другая имеют своих горячих сторонников и убежденных противников.
Позже учёные Пике и Декруа экспериментально установили, что если в рождении высоты звука дыхание по нейрохронаксической теории не играет решительно никакой роли, то вся звуковая энергия, сила звука целиком зависит именно от дыхания. В эксперименте на киноплёнке были зафиксированы лишь колебания складок. Звука при этом не возникало. Энергия колебания самих складок слишком мала, чтобы возник звук. Её достаточно лишь для того, чтобы открывать голосовую щель со звуковой частотой. Только когда через периодически открывающуюся голосовую щель начинают проходить порции воздуха, родится звук голоса. Чем с большей энергией в момент открытия голосовой щели будут выталкиваться порции воздуха, тем интенсивнее будет звук. Таким образом, сила дыхания даёт силу звука голоса, возникающего в голосовой щели. К тому же воздушная струя может «дооткрыть» начинающую своё размыкание голосовую щель.
Также позже было установлено, что активно разомкнутые складки вновь смыкаются за счёт эластической силы напряжённых голосовых складок.
Следовательно, миоэластическая и нейрохронаксическая теория не полностью взаимоисключающие концепции звукообразования.
Важно понимать, что в голосовой щели образуется высота, сила и исходный тембр певческого голоса и что в этом процессе участвуют не только внутренние мышцы гортани, заведующие вибрационной деятельностью голосовых складок, но и дыхание.
Д о семилетнего возраста ребёнок в речи использует миоэластический тип голосообразования. Нейрохронаксический тип у него ещё не проявляется, так как нет сформированной вокальной мышцы.
