Методика снятия оттисков
Индивидуальные оттискные ложки создаются ортопедом в стоматологическом кабинете. Полученные после проведения функциональной пробы слепки четко состыкуются с протезными полями. Предварительно выполняется припасовка изделия.
Выполняется коррекция уздечек языка, щек и нижней губы. По краям изделия образуются выемки. В зависимости от локализации и размеров бугорки на слизистой оболочке закрываются полностью или частично.
Необходимо перекрыть ложные челюстно-подъязычные линии и сохранить функцию отвода слюны вартоновскими протоками.
В процессе изготовления протезных изделий для челюстей без зубов учитываются потенциальные изменения структуры десен. Для достижения надежной стабилизации и фиксации ортопедических конструкций требуется получение четкого отображения рельефа слизистой оболочки протезного ложа. При изготовлении стоматологической ложки для пациентов с адентией учитывается функциональное состояние мягких тканей протезного поля.
При создании протеза для беззубых челюстей ложка используется как базисный слой оттиска. Используя корригирующий материал пониженной степени вязкости, врач достоверно воссоздает рельеф слизистой.
Проведение проб по Гербсту малоэффективно при сильной атрофии альвеолярного отростка. Обусловлено это тем, что методика стандартизирована.
В качестве материала для обозначения границ оттиска выступает гипс или силикон. Некоторые стоматологи отдают предпочтение в пользу силикона из-за его пластичности.
Искусство получения оттисков
Качественные оттиски формируют основу для успешных ортопедических реставраций. Однако разнообразность материалов и методов для получения таковых провоцирует возникновение путаницы, которая может негативно влиять та успешность стоматологического лечения. В данной статье мы рассмотрим оттиск как своеобразный вид искусства, проанализируем характеристики наиболее часто используемых материалов, показания к их применению и техники использования, которые позволяют добиться надлежащего качества негативного отображения тканей протезного ложа.
Несмотря на то, что сканеры представляют отличную альтернативу классическим оттискам, последние продолжают часто использоваться в повседневной стоматологической практике. По данным одного из последних опросов, было установлено, что около 76% стоматологов предпочитают использовать сканер, нежели проводить процедуру получения физического оттиска, однако при этом лишь 48% специалистов действительно используют сканер во всех практических случаях, когда есть возможность выбора между таковым и классическим оттиском. По сути, адекватный оттиск представляет собой детализированное отображение тканей ротовой полости. Он позволяет точно скопировать границы препарирования и мягких тканей, и сами культи зубов по отношению к другим структурам зубочелюстного аппарата. Качество оттиска напрямую влияет на дальнейшую точность посадки ортопедической конструкции. Однако, получение таковых иногда осложняется за счет рвотного рефлекса и чувства субъективного дискомфорта пациента. Правильный выбор материала и техники получения оттиска во многом определяют возможность обхода всех потенциальных ограничений при проведении манипуляции.
Эволюция оттискных материалов
Впервые оттискные материалы были представлены приблизительно в 1700-х годах, когда Philipp Pfaff предложил использовать в практике размягченный воск. В дальнейшем врачи начали использовать и другие материалы. Основной недостаток воска состоял в том, что он слишком искажался во время выведения из полости рта. Разные виды гипсов и цинк-оксид-эвгенольные материалы, наоборот, характеризовались дефицитом эластических свойств. Разработка гидроколлоидных материалов, агара и альгината (фото 1-2) обеспечило возможность получения гораздо большей точности с более низким сопротивлением на разрушение.
Фото 1. Альгинатный оттиск.
Фото 2. Альгинатный оттискной материал.
Недостатком была лишь потеря размерной стабильности на протяжении определенного периода времени. Для того чтобы улучшить показатели сопротивления разрушению, в практику был введен новый вид материалов – полисульфидные, которые, однако, также характеризовались снижающимся паттерном размерной стабильности. Эти материалы также довольно сложно поддавались замешиванию и отличались специфическим неприятным запахом. В 1960-х года была сделана первая попытка вывести на рынок полиэфиры, а в 1970-х годах появились материалы типа А и С силиконов. Химический состав данных материалов позволил почти полностью решить проблему размерной стабильности и низкого уровня сопротивления разрыву. Но они при этом также являются неидеальными, поскольку до сих пор нет такого материала, который бы являлся подходящим для абсолютно всех клинических ситуаций. Стоматологи используют оттиски с одной целью – получить точную реплику твердых и мягких тканей протезного ложа. Улучшенные свойства материалов позволяют воссоздать данную реплику с более высоким уровнем точности.
Характеристики оттискных материалов
Гидрофильность
Гидрофильность, по сути, демонстрирует характер взаимодействия оттиска с водой, а также то, как он реагирует на ее присутствие в ротовой полости. Данная характеристика в значительной степени влияет на конечную точность оттиска относительно детализации структур протезного ложа. Гидрофильные материалы характеризуются высоким «уровнем родства» с влагой и обеспечивают высокий уровень детализации тканей благодаря своим высоким поверхностно-смачивающим свойствам. Гидрофобные материалы, напротив, демонстрируют низкий уровень взаимодействия с влагой, следовательно, они характеризуются плохими смачивающими свойствами, что мешает добиться высокой детализации. Гидроактивные материалы обеспечивают сочетание как гидрофобных, так и гидрофильных характеристик. По своей природе они являются гидрофобными, но добавление сурфактантов позволяет повысить их уровень гидрофильности. Данный вид гибридных материалов имеет значительно улучшенные возможности для детализации структур протезного ложа, благодаря своей уникальной поверхностной смачиваемости.
Эластичность и прочность на разрыв
Эластичность и прочность на разрыв демонстрируют характер изменений оттискного материала при его удалении из полости рта. В идеале эластичность материала должна позволить ему растянуться и затем вернуться к своей исходной форме. Если растяжение оттиска выходит за пределы его упругости, то понятно, что он не может возвратиться к своей начальной форме. Точно так же прочность на разрыв демонстрирует способность материала возвращаться к своей первоначальной форме без разрывов. На величину данного параметра влияют сразу несколько факторов, в том числе ретракция десны, глубина поддесневого края, интенсивность кровотечения, наличие острых краев на поверхности отпрепарированного зуба, а также такие дизайны препарирования, которые увеличивают уровень сопротивления при выведении оттиска из полости рта. Понимание данных характеристик материалов является обязательным для предупреждения потребности в проведении повторной процедуры получения оттиска. Кроме того, важно выбрать для работы такой материал, который можно было бы соответственно продезинфицировать, ведь протоколы данной процедуры также являются материал-специфическими.
Вязкость
Вязкость характеризует текучесть еще не застывшего материала. Классификация вязкости включает низкую (например, материалы, которые вводятся из шприца), среднюю (например, одноэтапный монофазный материал или материал типа heavy body), высокую (например, материал для оттискной ложки) и очень высокую (например, материал типа putty). Вязкость напрямую зависит от количества наполнителя в структуре материала. При этом вязкость напрямую влияет на возможность в полной мере детализировать состояние тканей протезного ложа. По сути говоря, чем ниже вязкость материала – тем больше шансов получить детализированный оттиск, но при этом значительно повышается и усадка материала при его полимеризации. Работать с материалами низкой вязкости гораздо труднее, нежели с материалами высокой вязкости. Исходя из того, насколько врачу требуется добиться точности оттиска он может использовать материалы разных типов.
Рабочее время и время отверждения
Рабочее время и время отверждения характеризуют количество времени, необходимое для замешивания материала и его внесения в ложку, а также время, необходимое для полного застывания материала в условиях ротовой полости. Рабочее время зависит от количества используемых составляющих материала, применения методов ручного или автоматического замешивания и вязкости материала. Производители предоставляют клиницисту огромный выбор оттискных материалов с разными характеристиками рабочего времени. Параметр температуры влияет как на рабочее время, так и на время отверждения. Не следует также забывать, что рабочее время материала зависит также и от непосредственных рекомендаций производителя, и от манипуляционных навыков ассистента или же самого врача-стоматолога.
Размерная стабильность
Размерная стабильность является тем параметром, который непосредственно влияет на то, получает ли зуботехническая лаборатория точные и стабильные оттиски, или же структура таких все же изменяется в процессе недлительного хранения. В идеале, полученный оттиск может храниться на протяжении достаточно длительного периода времени без нарушения при этом возможности получать из него несколько гипсовых моделей. Показатель размерной стабильности зависит от влияния температуры, абсорбции влаги и уровня уменьшения пространственного объема в результате полимеризации.
Выбор материала
Предварительные оттиски
Предварительные оттиски не характеризуются необходимостью высокой детализации тканей протезного ложа, следовательно, для их получения можно использовать менее дорогостоящие материалы, по типу гидроколлоидов, альгинатов или полисульфатов. Однако, применение данных материалов следует избегать при получении окончательных оттисков. Во-первых, гидроколлоиды на 80% состоят из воды. Они являются крайне деликатными и характеризуются низкой прочностью на разрыв. Полисульфаты, в свою очередь, отличаются низкой размерной стабильностью, которой, однако, достаточно для планирования лечения. Важно понимать, что хоть предварительные оттиски и не предполагают сверхдетализации, однако они должны быть достаточно точными для дальнейшего планирования комплекса стоматологических манипуляций. Обычно данные оттиски используют для анализа окклюзии, формы зубной дуги, окклюзионной плоскости, эстетических взаимоотношений. Поливинилсилоксановые материалы идеально подходят для получения оптимальных диагностических оттисков. Они характеризуются достаточно высокой размерной стабильность, следовательно, исключают необходимость немедленного отливания модели. Перед получением оттиска следует тщательно высушить зубы и быть уверенным в том, что материала хватит для регистрации всех поверхностей зубов, включая область, находящуюся за свободным десневым краем (фото 3-4).
Фото 3. Вид полного оттиска.
Фото 4. Оттиск квадранта челюсти.
Окончательные оттиски
Полиэфиры являются оптимальным материалом выбора для окончательных оттисков. Они гидрофильные, характеризуются продолжительной размерной стабильность и коротким временем отверждения. Кроме того, уровень деформации полиэфиров во время выведения из полости рта минимален, а показатель прочности на разрыв достаточен, чтобы исключить возможность необратимой деформации. Недостатком полиэфиров остается их жесткость, неприятный вкус и запах, способность впитывать влагу из атмосферы и разбухать с течением времени. Кроме того, полиэфирные оттиски достаточно сложно вывести из полости рта. Другим оптимальным вариантом материалов для окончательных оттисков остаются винилсилоксаны. Последние являются менее жесткими, чем эфиры, характеризуются нейтральными вкусом и запахом, и при этом не адсорбируют чрезмерное количество влаги. С помощью винилсилоксановых оттисков можно изготовить сразу несколько моделей, они обладают высокой точностью, отличной эластичностью, улучшенной размерной стабильностью и достаточной прочностью на разрыв. Гидрофильность поливинилсилоксанов повышается за счет добавления в их структуру сурфактанктов. Недостатком данных материалов остается снижение паттерна полимеризации при наличие латексной контаминации. Существуют и материалы-гибриды, комбинирующие в себе поливинилсилоксаны и полиэфиры – винил-полиэфиры. Гибридные материалы характеризуются высокой прочностью на разрыв и повышенными параметрами размерной стабильности. Полиэфирная составляющая гибридов обеспечивает их гидрофильную природу без потребности добавления сурфактантов, а силиконовая – повышает размерную стабильностью и параметры эластичности. Как и некоторые силиконы, гибридные материалы обладают приятным вкусом и запахом, в отличие от полиэфиров (фото 5).
Фото 5. Полный оттиск, полученный с помощью поливинилсилоксана.
Техника получения оттисков
На фото 6-7 представлена пошаговый протокол получения оттисков. Ниже описаны методы получения оттисков техникой ретракции.
Фото 6. Алгоритм получения оттисков с верхней челюсти.
Фото 7. Алгоритм получения оттисков с нижней челюсти.
Методы ретракции
Важно признать, что ретракция и гемостаз, по сути, ставят перед собой две разные цели. Конечно, иногда обеих из них удается достичь за счет одной и той же манипуляции. Ретракция представляет собой временное смещение тканей десен от поверхности зуба для обнажения области поддесневого края и формирования пространства, в которое должен попасть оттискной материал. Ретракцию можно проводить еще до начала препарирования зуба. В таком случае она позволяет лучше визуализировать область границы препарирования, что минимизирует риск ятрогенного повреждения десен в пришеечной области, и, таким образом, не компрометирует уровень пародонтальной поддержки зуба. На сегодняшний день доступны четыре основных метода ретракции. Выбор среди таковых должен базироваться на ознакомленности врача с техникой проведения, локализации, качестве и состоянии мягких тканей, а также сложности клинической ситуации в целом.
Техника нити
Техника упаковки ретрактицонной нити является одним из самых популярных методов ретракции, который проводиться с использованием крученой, вязаной, тканой или плетеной нити. Для изготовления таковых используют разные типы волокон, в том числе шерстяные, хлопковые и шелковые. Данные нити доступны в двух вариантах: пропитанные гемостатическим средством или же не пропитанные. При упаковке нити важно понимать ее необходимый размер. В идеале лучше всего использовать нити минимального размера, поскольку таковые минимизируют риск травмирования десен, кровотечения или разрыва бороздкового эпителия. Обычно нити упаковывают уже после проведения препарирования и удаляют непосредственно перед получением оттиска.
Техника одной нити. Техника упаковки одной ретракционной нити позволяет «отодвинуть» мягкие ткани и сформировать необходимое пространство в области наддесневого края препарирования. Хотя данная манипуляция и является несколько дискомфортной, однако она позволяет визуализировать необходимую границу редукции эмали и дентина, а также воссоздать условия для проникновения в данную область оттискного материала. Как правило, упакованная нить остается в бороздке до начала получения оттиска. Кончик пакера (инструмента, которым упаковывают нить) должен быть достаточно тонким, чтобы не повредить окружающие ткани и не вызвать кровотечения (фото 8). Правильный наклон рабочей головки пакера позволяет оптимизировать процедуру упаковывания нити.
Фото 8. Упаковка ретракционной нити.
Техника двух нитей. Данный подход аналогичен вышеописанному, однако поверх первично установленной нити упаковывают еще одну. Таким образом удается добиться большей ретракции слизистой и воссоздать необходимый объем свободного пространства. Упаковка сразу двух нитей позволяет сформировать условия для детализации области придесневого края. Однако при выполнении данной процедуры пациент может жаловаться на наличие определенного чувства дискомфорта.
Техника ретракции десен с помощью пасты
Техника ретракции десен с помощью пасты предназначена для минимизации болевых ощущений и дискомфорта во время проведения процедуры. При помещении в бороздку паста обеспечивает смещение мягких тканей, таким образом, увеличивая визуализацию края препарирования (фото 9). Химический состав пасты также обеспечивает функцию гемостаза, а данный метод может быть использован в качестве альтернативы ретракции при помощи одной нити.
Фото 9. Ретракция при помощи пасты.
Обработка мягких тканей при помощи лазера
С помощью лазера можно добиться хирургической ретракции мягких тканей. Данный подход является более безопасным, нежели применение аппарата для электрохирургических вмешательств, поскольку действующим агентом является высокоинтенсивное излучение вместо электрического тока. Доставка лазерного луча в область вмешательства обеспечивается с помощью тонкого стекловолокна или оптоволокна (фото 10). Лазеры вызывают неглубокие клеточные некротические ожоги в тканях, прилегающих к эпителиальному слою, поэтому заживление происходит быстрее и является более предсказуемым. Несмотря на то, что лазеры также могут вызывать ожоговые поражения дентина, цемента и прикрепленных мягких тканей, риски развития таковых являются минимальными. Лазер также можно полностью безопасно использовать для пациентов с кардиостимуляторами, или в случаях параллельного применения общей анестезии при помощи смеси газов. В зависимости от типа и длины волны лазера, они могут быть полезными или же совершенно неэффективными при помощи гемостаза. Применение лазеров является особенно рекомендованным в тех случаях, когда отмечается слишком глубокое расположение придесневого края, или когда же в области вмешательства отмечаются обильные кровотечения.
Фото 10. Обработка мягких тканей с использованием лазера.
Выводы
Идеальный оттиск позволяет точно скопировать все структурные особенности тканей протезного ложа, обеспечивая при этом надлежащую размерную стабильности и возможность дальнейшего получения из него сразу нескольких гипсовых моделей. За последние 250 лет усовершенствования стоматологических технологий позволили специалистам получать высокоточные оттиски посредством довольно простых манипулятивных подходов, не компрометируя при этом комфорт пациента во время проведения подобных процедур. Успех получения оттиска зависит от тщательной оценки исходной клинической реставрации, типа планируемой реставрации и техники, которую врач планирует использовать для точной регистрации состоянии тканей протезного ложа.
Автор: Shannon Pace Brinker, CDA, CDD
Оттиск с нижней челюсти
Предусмотрено шесть стадий создания функционального оттиска:
- Установка заготовки на НЧ. Посетитель закрывает рот и сглатывает скопившийся секрет. Сокращаются мышцы, сжимающие глотку. При сбрасывании ложки происходит дистальное укорочение.
- Человек поочередно нажимает языком на щеки. После сбрасывания заготовка укорачивается по внутренним косым линиям.
- Пациент тянется языком к уголкам рта. Изделие обрезается в зоне 3, 4 и со стороны рта.
- Человек высунутым языком тянется к кончику носа. Затем проводит языком по верхней губе. Напрягаются подбородочные мышцы. Смещенная ложка укорачивается возле передних зубов с внутриротовой стороны.
- Больной напрягает крылочелюстные мышцы при широком раскрытии рта. Дистальное укорочение.
- Щеки втягиваются, и при изменении положения ложки выполняется укорочение возле 6, 7 и 8 единиц. В результате напряжения подбородочных мышц приспособление сбрасывается и создается в соответствующей зоне.
Снятие оттисков для изготовления диагностической модели на 1 челюсть
Снятие слепков необходимо на первоначальном этапе ортодонтического или ортопедического лечения, когда необходимо обследование перед лечение по исправлению неправильного прикуса, либо необходимо сделать модель или несколько моделей для правильного изготовления коронки или ортопедической конструкции.
Некоторые доктора любят работать с конкретным оттискным материалом, выделяя его свойства, как главные и самые подходящие. Рассмотрим по-порядку.
Записаться онлайн
Оттиски воском.
Их делают на определенном этапе, после снятия слепков твердеющим гипсом. Пока гипс затвердевает, во рту пациента снимают еще оттиск воском и надевают его на отвердевшую гипсовую модель. Удобно это тем, что его можно корректировать, корригировать и моделировать тут же на модели. Далее будет заделка и отливка модели.
Снятие слепка зубов альгинатной массой
Альгинатная слепочная масса представляет собой очень прочный и высокоточный материал. Слепок этой массой будет представлять обратный отпечаток слизистой оболочки полости рта и зубов. Для того, чтобы сделать такой оттиск понадобится специальная ложка.
Делают такой оттиск для изготовления гипсовой модели, служащую в дальнейшем как основу при изготовлении протезов. Оттиски данным материалом можно снять функциональные и анатомические, делающиеся стандартной ложкой без учета функциональной подвижности тканей ротовой полости.
Функциональные оттиски делаются индивидуальной ложкой при помощи различных движений челюсти и функциональных проб. Отпечатки могут быть еще основные и вспомогательные.
Снятие слепков силиконом-А
Силиконы-А состоят из двух паст одинаковой консистенции и разного цвета на основе поливинилсилоксана. Это материал либо высокой вязкости либо низкой. Высокой вязкости материал выпускается в пластиковой банке, низкой вязкости в емкости с пистолетом-дозатором. Применяется силикон-А во всех видах стоматологического лечения.
У данного силикона есть преимущества и недостатки. Преимущества: высокая твердость, нет раздражения слизистой оболочки, силикон выдерживает дезинфекцию в любом растворе, воспроизводит ткани ротовой полости до самых мелких деталей, устойчив к деформациям и разрывам, без вкуса и запаха, по отпечатку можно отлить несколько моделей в течение 30 дней после его получения.
Недостатки: имеет незначительную усадку, высокий по стоимости, необходимо работать в тщательно высушенной полости рта, так как силиконы гидрофобны, нужно применять специальное вещество для улучшения прилипания к оттискной ложке (адгезив), контакт с латексными перчатками стоматолога может угнетать полимеризацию материала.
Снятие слепка силиконом-С
Силиконы-С выпускаются в нескольких видах: пасты, геля в тубах с использованием тетраэтилсиликат (сшив-агента). Данный оттискной материал (гель) предварительно замешивают с точной дозацией компонентов. После замешивания начинается реакция поликонденсации, в результате которой образуется силиконовый каучук, выделяется этиловый спирт с повышением температуры.
Двухслойный оттиск получается путем соединения двух оттискных масс разной степени вязкости. Делается это для более точного отпечатка поддесневой части коронки зуба. Получается одномоментно при помощи одноэтапной или сэндвич-техники.
Цинкоксидэвгенольные слепочные материалы обладают высокой текучестью в начальной фазе и достаточно четко отображают мельчайшие детали протезного ложа. Недостатком является то, что при выведении его из ротовой полости, материал может крошиться и деформироваться. Он с трудом счищается с кожных покровов и инструментария.
А некоторые компоненты материала (эвгенол или гвоздичное масло) могут вызвать у пациента раздражение слизистой.
Записаться онлайн
Снятие слепков полиэфирной массой представляет собой довольно перспективную группу оттискных материалов, содержащих различные полиэфиры, пластификаторы и инертные наполнители. Среди преимуществ: гидрофильность, небольшая линейная усадка, хорошая текучесть, точность отображения.
Оттиск с верхней челюсти
Алгоритм действий специалиста включает 4 этапа:
- Широко открывается рот и ложка устанавливается на ВЧ. Смещенное изделие укорачивается сзади модулярного бугра.
- Втягиваются щеки. Приспособление сбрасывается щечными тяжами, и его габариты уменьшаются возле шестого, седьмого и восьмого зуба.
- Верхняя губа вытягивается вниз и вперед. При изменении локализации приспособление укорачивается около 3, 4 и 5 зуба.
- Вытягивание губ вперед длинной трубочкой. Укорочение выполняется возле 12 зубных единиц.
Проба признается выполненной если нет смещений. Следует аккуратно выполнять припасовку для предотвращения значительных сокращений границ базиса.
Оценка результатов выполненной припасовки на ВЧ позволяет специалисту создать слепочную ложку идеальной формы. После корректировки перечисленных показателей стоматолог приступает к формированию оттиска.
Материалы и особенности процедуры
Для получения качественных стоматологических оттисков предпочтительным вариантом является комбинирование материалов, обладающих различными вязкостными параметрами. Состав с увеличенной вязкостью обеспечивает достаточный уровень жесткости, тогда как мелкофракционные корригирующие материалы повышают точность отображения. Стандартные протоколы также предусматривают возможность трехфазного (количество фаз означает количество составов) снятия оттиска, с добавлением материала средней вязкости.
Один из элементов, предусматриваемых технологией получения слепков с зубного ряда – оттискная ложка. С технической точки зрения это конструкция, выпускаемая серийно, либо изготавливаемая в персональном порядке, структура которой повторяет анатомическое строение челюстного отдела, и внешне напоминает подкову.
Для получения двухфазных оттисков используется одно- или двухэтапный подход. В первом случае индивидуальная ложка используется для одновременного внесения обоих составов, при этом корригирующая масса также может наноситься на поверхность тканевого участка протезного ложа – с последующим вдавливанием элемента. Двухэтапный метод отличается количеством размещений ложки в полости рта – в втором случае инструмент применяется дважды, сначала с базисным, а затем с корригирующим материалом. Практика показывает, что подобный подход обеспечивает точный результат, однако оставляет возможность совершения технической ошибки, выявить которую до изготовления замещающей конструкции практически не представляется возможным.
