Оттиск – один из важных элементов стоматологической работы, выступающий средством коммуникации между врачом и зубным техником. Копия челюстного ряда, представляющая собой своеобразный «эскиз», используется для отражения элементов, нуждающихся в исправлении, а также для формирования прототипа будущей замещающей конструкции. Понимание технических возможностей, учет нюансов, позволяющий исключить дальнейшую корректировку, а также грамотное планирование и прогнозирование – факторы, обуславливающие успешное использование стоматологического оттиска.
Общее представление
С технической точки зрения оттиск представляет собой негатив, отражающий положение элементов зубного ряда и окружающих их тканей полости рта. На основе оттиска создается позитив – модель, фактически копирующая анатомическое строение челюстного отдела, служащая для формирования замещающей конструкции. Термин «слепок», достаточно часто встречающийся в стоматологии, как правило, используется для описания позитивного, рельефного прототипа, изготавливаемого из гипса или силикона. Формулировка «снятие слепка с зубного ряда» может рассматриваться как определение, объединяющее две процедуры: получение оттиска и формирование модели.
Классификация
Дифференциация, принятая в стоматологии, предусматривает разделение оттисков на две категории:
- Рабочие, или прецизионные – точные оттиски, применяемые для создания функционирующих замещающих конструкций, устанавливаемых на постоянной или съемной основе;
- Вспомогательные – как понятно из названия, в данной группе объединяются все дополнительные оттиски, устраняющие информационные пробелы, и позволяющие уточнить специфику окклюзионного рельефа для повышения качества ношения протеза.
Еще одна категория – окклюзионные регистраторы, задачей которых выступает функциональное дополнение и объединение указанных видов оттисков. При достаточном количестве сохранившихся единиц их использование не всегда целесообразно, однако стремление достичь оптимальной окклюзии и сократить адаптационный период – веские основания для применения регистраторов.
С точки зрения количества челюстей, отображаемых оттиском, разделяются одно- и двух челюстные варианты, при этом второй вариант используется в стоматологии значительно реже. Эффективность использования отдельного оттиска под каждый зубной ряд обуславливается качеством получаемого рисунка.
Исходя из методики оформления краевых участков, различают анатомические и функциональные оттиски, однако установить четкую границу дифференциации между ними достаточно сложно. Функциональная вариация предусматривает использование уточняющих движений активного и пассивного свойства, позволяющих получить дополнительную информацию, необходимую для формирования протезирующей системы. В свою очередь, анатомические оттиски применяются при несъемном замещении, когда технический интерес представляет преимущественно характеристика тканевой структуры протезного ложа, тогда как краевое оформление утрачивает изначальный приоритет.
Дезинфекция оттисков, зубных протезов, средства
Металлические оттискные ложки очищают от остатков оттискной массы и погружают в дезраствор. Дезинфекцию и предстерилизационную очистку рекомендуется проводить в ваннах с использованием ультразвуковой очистки. Стерилизацию осуществляют химическим, паровым или воздушным методом. При применении физических методов ложки хранят в той упаковке, в которой проводилась стерилизация. Если оттискные ложки стерилизовались без упаковки, то они должны быть размещены на стерильных столах под стерильнои простыней или в шкафах с ультрафиолетовым облучателем. В этом случае ложки используются в течение рабочего дня. Не допускается повторное применение ложек из пластмассы, не подлежащих стерилизации. Все инструменты, изделия и материалы до отправки в зуботехническую лабораторию должны подвергаться тщательной дезинфекции. Полученные в кабинете оттиски всегда инфицированы микрофлорой полости рта, ротовой жидкостью, кровью от травмированной слизистой пародонта в процессе препарирования зубов или воспаленных тканей пародонта, выделениями из патологических зубодесневых карманов, зубного налета. Сначала оттиски промывают под струей воды от слюны, крови и посторонних включений (с соблюдением противоэпидемических мер — резиновые перчатки, фартук). После этого их погружают в дезинфицирующий раствор, соответствующий материалу, из которого получены оттиски. Важно, чтобы дезинфицирующий раствор не вызвал деформацию оттиска. Для дезинфекции рекомендуется использовать растворы, время выдержки в которых не превышает 30 мин (табл.).
Средства для дезинфекции оттисков
По окончании дезинфекции оттиски и зубопротезные заготовки промывают проточной водой по 0,5 мин с каждой стороны или погружают в емкость с водой на 5 мин, после чего их подсушивают на воздухе. Средство для обработки оттисков используется многократно в течение недели, обрабатывая при этом не более 50 оттисков. При появлении первых признаков изменения внешнего вида раствора его следует заменить. Оттиски из альгинатных, силиконовых материалов, полиэфирной смолы и гидроколлоида, зубопротезные заготовки из металла, керамики, пластмасс и других материалов, коррозионностойкие артикуляторы обеззараживаются в следующей последовательности: — заготовки предварительно отмывают водой, соблюдая правила индивидуальной защиты (резиновый фартук, перчатки); — погружают в дезинфицирующий раствор в соответствии с режимами, указанными в таблице; — промывают проточной водой по 30 секунд с каждой стороны или погружают в емкость с водой на 5 минут. Средство МД-520 — используется многократно в течение недели, при этом обрабатывается не более 50 оттисков. Если раствор в процессе использования изменил свой цвет, появились хлопья и т.п., его следует заменить немедленно. АДС-521 — используется многократно до появления признаков загрязнения, но не более суток. Изделия отмывают в течение 5 минут. Делансаль — в двух литрах раствора дезинфицируют не более 30 изделий. Изделия отмывают в течение 10 минут под проточной водой или в 2-х емкостях с водой по 10 минут в каждой. Лизафин — используется многократно до появления признаков загрязнения. При этом количество оттисков, погружаемых в 2 литра раствора, не должно превышать 20. Люмакс Дентал — используется многократно в течение 7 дней до изменения внешнего вида раствора. При этом количество оттисков, погружаемых в 2 литра раствора, не должно превышать 30. Абсолюцид окси — используют многократно в течение 5 дней до первых признаков загрязнения (появление хлопьев, осадка, налета на стенках емкости). Представленные средства обеспечивают обеззараживание оттисков от вирусов гепатитов, ВИЧ-инфекции, бактерий, грибов рода Candida. После дезинфекции оттиски промывают водой с целью удаления остатков дезрастворов. Гипсовые модели обрабатывают антисептическим спреем или погружают в раствор гипохлорида натрия. Зубопротезные изделия поступают либо из врачебного кабинета в зуботехническую лабораторию, либо из лаборатории в лечебный кабинет. В любом случае зубные протезы всегда инфицированы. При поступлении из кабинета в лабораторию протезы инфицированы микрофлорой полости рта, кровью при травмировании слизистой протезом, длительными скоплениями на поверхности протезов пищевых остатков и продуктами ферментативного воздействия микрофлоры и ротовой жидкости на органические составляющие пищи (особенно при плохой гигиене полости рта). Протезы, поступающие из зуботехнической лаборатории, подвергаются инфицированию в процессе изготовления при контакте с поверхностями различных рабочих зуботехнических инструментов, столов, руками зубного техника и в процессе хранения на открытых поверхностях шкафов, металлических эмалированных поддонов или в процессе доставки из лаборатории в кабинет. Таким образом, зубные протезы и изделия промежуточных этапов изготовления протезов (коронки и мостовидные протезы, восковые прикусные шаблоны или восковые базисы с искусственными зубами и пр. на этапе примерки) необходимо дезинфицировать перед внесением в ротовую полость. Несъемные протезы (металл/стоматологический фарфор) погружают в раствор глутаральдегида. Полные или частичные съемные протезы (зубы из акриловой пластмассы/ фарфора) и съемные ортодонтические аппараты погружают в раствор хлора или йодоформа соответственно режиму дезинфекции. Несъемные ортодонтические аппараты и их отдельные элементы перед установкой должны проходить дезинфекционную обработку соответственно свойствам материалов, из которых выполнены отдельные элементы аппаратов (для брекетов — металл, керамика; металлические назубные дуги, металлические лигатурные повязки; резиновые тяги и т.д.). Дезинфекция может быть химической или физической (в воздушном или паровом стерилизаторе). Так, например, ОАО «Казанский медико-инструментальный завод» рекомендует стерилизовать замок ортодонтический детский с двумя направляющими в 6% растворе перекиси водорода в соответствии с МУ-287-113. Некоторые зарубежные производители поставляют отдельные элементы ортодонтических аппаратов в одноразовой упаковке (ламинат + бумага), закрытые термосшивателем, например, металлические назубные дуги. Однако это не означает, что продукция может быть использована без предварительного обеззараживания. На упаковке указано, что изделие помещено в пакет с целью снижения риска инфицирования в процессе транспортировки и перед применением изделие необходимо автоклавировать в этом же пакете. Поэтому перед применением изделия необходимо внимательно ознакомиться с рекомендациями производителя. Бюгельные протезы (металлический каркас, акриловые зубы) погружают в раствор хлора или йодоформа на время соответственно режиму концентрации примененного раствора. Если применялся химический способ, изделие необходимо промыть от дезин-фектанта и поместить в стерильную упаковку или контейнер. При использовании физического способа изделие может быть предварительно помещено в упаковку, например, самозаклеивающие пакеты или крафт-пакеты. В сопроводительном заказ-наряде должно быть четко указано, какая именно обработка была проведена.
Источник: Особенности дезинфекции и стерилизации в амбулаторной стоматологии, Мороз Б.Т., Мироненко О.В. 2008г.
Советуем прочитать:
- Дезинфекция рук, правила обработки рук
- Стерилизация стоматологических зеркал
- Дезинфекция и стерилизация стоматологических наконечников
- Стерилизация, определение, методы, контроль качества
- Предстерилизационная очистка, этапы, способы, контроль качества, средства
Материалы и особенности процедуры
Для получения качественных стоматологических оттисков предпочтительным вариантом является комбинирование материалов, обладающих различными вязкостными параметрами. Состав с увеличенной вязкостью обеспечивает достаточный уровень жесткости, тогда как мелкофракционные корригирующие материалы повышают точность отображения. Стандартные протоколы также предусматривают возможность трехфазного (количество фаз означает количество составов) снятия оттиска, с добавлением материала средней вязкости.
Один из элементов, предусматриваемых технологией получения слепков с зубного ряда – оттискная ложка. С технической точки зрения это конструкция, выпускаемая серийно, либо изготавливаемая в персональном порядке, структура которой повторяет анатомическое строение челюстного отдела, и внешне напоминает подкову.
Для получения двухфазных оттисков используется одно- или двухэтапный подход. В первом случае индивидуальная ложка используется для одновременного внесения обоих составов, при этом корригирующая масса также может наноситься на поверхность тканевого участка протезного ложа – с последующим вдавливанием элемента. Двухэтапный метод отличается количеством размещений ложки в полости рта – в втором случае инструмент применяется дважды, сначала с базисным, а затем с корригирующим материалом. Практика показывает, что подобный подход обеспечивает точный результат, однако оставляет возможность совершения технической ошибки, выявить которую до изготовления замещающей конструкции практически не представляется возможным.
Получение двухслойного оттиска
Одним из основных этапов изготовления цельнолитых несъемных протезов является получение оттиска.
Требования к оттискным материалам и их свойствам давать точное отображение тканей протезного поля также возрастают. Обычные однослойные оттиски не обеспечивают высокой точности, поэтому при изготовлении металлокерамических протезов применяют двухслойные (двойные) оттиски. При получении таких оттисков используют силиконовые материалы. Силиконовая оттискная масса, применяемая для металлокерамики, состоит из двух (и более) материалов разной консистенции и поставляется в следующих товарных формах:
— Раздельно хранимые паста-катализатор и паста основная.
— Паста основная и жидкость (катализатор).
В зависимости от консистенции силиконовые оттискные материалы разделяются на два типа:
I. Материал жидкой консистенции.
II. Материал тестообразной консистенции.
I тип используется для второго (корригирующего) слоя, а II тип — для первого (ориентировочного) слоя двухслойного оттиска.
Отечественной промышленностью и зарубежными фирмами выпускаются следующие силиконовые массы для получения двухслойных оттисков:
— сиэласт 03, сиэласт 0
5 (Украина),
— Dentaflex
(Словакия),
— Optosil, Xantopren, Delicron
(Германия),
— Exaflex
(Япония) и др.
Двухслойные оттиски могут быть использованы в отдельных случаях (большой объем работы, глубокий десневой карман, расположение уступа на уровне десневого края и др.) при изготовлении фарфоровых коронок.
Двухслойные оттиски, применяемые при изготовлении цельнолитых несъемных протезов, требуют особо точного отображения тканей краевого пародонта, твердых тканей зуба в пришеечной зоне, десневого края и десневого желобка (кармана). Для этой цели проводится особая манипуляция — ретракция десны, заключающаяся в расширении десневого желобка для последующего введения в него оттискного материала.
При изготовлении несъемных зубных протезов значительная роль принадлежит десневому желобку. Многие вопросы, связанные с характером соотношений между тканями зуба в пришеечной части и десной, являются дискуссионными и в настоящее время. В специальной литературе нет даже единого его названия — зубодесневая бороздка, десневая бороздка, десневой карман, десневая щель и др. По рекомендации ВОЗ в 1978 г. было предложено назвать это пространство десневым желобком. Спорным является вопрос о глубине этого пространства. По данным исследований различных авторов, глубина десневого желобка (кармана) колеблется от 0 до 5 мм, а некоторые утверждают, что в норме ее вовсе не существует. Однако, расходясь в вопросе о глубине десневого желобка, большинство считает, что существует зависимость от возраста, группы зубов, состояния тканей пародонта и других факторов.
Кроме того необходимо знать, что десневой желобок имеет немаловажное значение в обеспечении резистентности структуры зуба и пародонта, а также сохранении их функциональной целостности.
Ретракция десны должна доводиться при здоровом состоянии тканей пародонта. При наличии признаков гингивита необходимо провести соответствующее терапевтическое лечение до полного исчезновения воспалительного процесса. Если у пациента пародонтит, то раскрытие десневого кармана проводится в стадии ремиссии патологического процесса. В противном случае может произойти обострение и усугубление патологического процесса с переходом его в нижележащие отделы, что, в свою очередь, в дальнейшем вызовет обнажение шеек опорных зубов, а это в значительной степени ухудшит эстетические свойства металлокерамического протеза.
Ретракция десны — процедура болезненная и должна проводиться при обязательном местном обезболивании с применением соответствующих анестетиков: 2%-ного новокаина, 2%-ного лидокаина, тримекаина, байкаина, ксилестезина
и др.
Известны следующие методы ретракции десны: механический, хирургический, механохимический, комбинированный, т. е. применение вышеуказанных методов в сочетании.
Механический метод ретракции десны заключается в раскрытии десневого желобка с помощью различных механических средств. Для этой цели могут быть использованы пластмассовые коронки, изготовленные на диагностической модели и скорригированные в полости рта. Затем коронки фиксируются временным цементом на сутки для получения ретракции десны. В дальнейшем пластмассовые коронки могут быть использованы как временные протезы после соответствующей обработки в пришеечной зоне. Для механической ретракции десны можно использовать сухую хлопчатобумажную нить, алюминиевые колпачки, заполненные гуттаперче и, и др. Некоторые зарубежные
(Германия) и др., выпускают для этой же цели стандартные кольца разного диаметра из плотной бумаги.
Для проведения ретракции десны подбирают кольцо соответствующего диаметра, рабочую сторону подрезают в соответствия с конфигурацией десневого края. Подготовленное таким образом кольцо погружают, перекрыв уступ по оси зуба до десневого желобка, и удерживают в таком положении 1—2 мин. Кольцо выводят непосредственно перед введением второго (корригирующего) слоя оттискной массы.
Ретракция десны хирургическим методом проводится с использованием электрохирургической коагуляционной иглы, с помощью которой иссекается внутренняя поверхность гребешка десны. Некоторые авторы рекомендуют применять этот метод до окончательного формирования уступа, ссылаясь на значительное улучшение обзора. Однако этот метод довольно травматичен. Проведенные исследования показывают, что после электрохирургического метода ретракции не происходит восстановления первоначальной высоты гребешка десны.
Механохимическую ретракцию десны проводят, используя хлопчатобумажную нить (кольцо), пропитанную медикаментозным составом. Этот наиболее часто применяемый метод рекомендуется нами как менее травматичный при правильном его проведении. Процедуру следует проводить осторожно, избегая травмы мягких тканей краевого пародонта. Подбирают хлопчатобумажную нить соответствующей длины (по периметру зуба в пришеечной зоне) и нужного диаметра (для этого необходимо предварительное измерение глубины десневого желобка), которую погружают в медикаментозный состав для импрегнации на несколько минут. Подготовленную таким образом нить вводят с помощью гладилки из терапевтического набора в десневой желобок, где выдерживают в течение 15—20 мин для получения стабильной ретракции десны. За период нахождения редакционной нити в десневом желобке снимают оттиск зубного ряда, применив первый (ориентировочный) слой силиконовой массы. Для получения окончательного оттиска удаляют нить (нити), продувают ткани протезного поля сжатым воздухом (особенно десневой желобок) и, наложив второй (корригирующий) слой массы на первый оттиск, устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. При этом следует избегать чрезмерного давления на ложку, достаточно лишь плотно прижать ее к зубному ряду.
Для механохимической ретракции десны могут быть использованы хлопчатобумажные нити разного диаметра (от 0,2 до 2,5 мм), применяемые в текстильной промышленности. Некоторые зарубежные фирмы выпускают стандартные наборы для механохимической ретракции десны:
—«Epilak»
(Германия) — набор стандартных хлопчатобумажных
-колец разного диаметра и медикаментозный состав;
—«Gingitract»
(США) — комплект ретракционных нитей трех диаметров и два медикаментозных состава (с адреналином и без адреналина) и др.
Существуют рекомендации использовать для ретракции десны хлопчатобумажную нить, предварительно пропитанную медикаментозным составом и высушенную при комнатной температуре («Biopac»
(Швеция) и др.). Подготовленную таким образом нить хранят в темном герметично укупоренном флаконе, вытягивая из него и отрезая нужное количество нити. При проведении ретракции десны под воздействием экссудата десневого желобка компоненты медикаментозного состава приобретают свою фармакологическую активность.
Для импрегнации хлопчатобумажной нити применяются различные медикаментозные препараты и их комбинации, которые можно разделить на две группы: содержащие адреналин и не содержащие адреналина. Проведенные испытания и изучение различных медикаментозных составов показали, что составы, содержащие адреналин, могут вызывать общие системные реакции организма (учащение пульса, повышение артериального давления и др.) в зависимости от объема проводимой работы и состояния здоровья пациента.
Получение двухслойного оттиска может быть и одномоментным. Для этого первый слой силиконовой массы накладывают в ложку, которую устанавливают в полости рта непосредственно после введения второго (корригирующего) слоя из специального шприца (после удаления ретракционных нитей) в десневой желобок (карман), на препарированные зубы и близлежащие ткани протезного ложа. Следовательно, первый и второй слои силиконовой оттискной массы одномоментно вводят в полость рта и таким образом получают двухслойный оттиск.
В практике чаще применяется двухэтапный метод получения двухслойного оттиска. После препарирования зубов и ретракции десны получают отпечаток всего зубного ряда и близлежащих тканей на первом слое, далее удаляют ретракционные нити (кольца), накладывают на первый слой второй (корригирующий) и устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта. Оттиск первым слоем может быть получен и до препарирования зубов. Сторонники этого метода считают, что в данном случае распределение корригирующего слоя силиконовой массы будет равномерным (на толщину препарированных зубов), а двухслойный оттиск — более точным.
Равномерное распределение корригирующего слоя силиконовой массы можно получить и другим способом. Для этой цели оттиск первым слоем снимают как обычно (после препарирования зубов и ретракции десны) и на нем вырезают от каждого опорного зуба бороздки, сливающиеся в одну (в том случае, если это верхняя челюсть), уходящую за пределы оттиска. Вследствие этого происходит равномерное распределение корригирующего слоя, а избыток массы уходит по бороздке за пределы оттиска. Подобного эффекта достигают, используя тонкую пластинку разогретого воска (можно бюгельный) для обжатия тканей протезного поля (после препарирования зубов и ретракции десны) при получении оттиска с применением первого слоя силиконовой массы. После выведения оттиска из полости рта с его поверхности удаляют восковую пластинку и занимаемый ею объем заполняют равномерным слоем корригирующей массы, посредством которой получают окончательный оттиск.
Получив двухслойный оттиск с помощью одного из вышеуказанных методов, необходимо тщательно его осмотреть, обратив особое внимание на отображение краевого пародонта, и, убедившись в полноценности, приступить к получению оттиска с зубов-антагонистов. После получения оттиска препарированный зуб (зубы) необходимо покрыть временной пластмассовой коронкой. Проводят это с целью предотвращения возможного смещения опорных зубов, которые лишены контакта с антагонистами. Кроме того, зубы живой пульпой остро реагируют на термические и химические раздражители и могут быть легко инфицированы. Для этой цели могут быть использованы существующие наборы стандартных пластмассовых коронок (колпачков) различного цвета, размера и фасона. Подобрав наружную коронку, границы ее корригируют в полости рта с помощью быстротвердеющей пластмассы. При отсутствии такого набора пластмассовую коронку можно изготовить предварительно в зуботехнической лаборатории или одномоментно в лечебном кабинете. Для этого из соответствующего гарнитурного пластмассового зуба вытачивают оральную поверхность, которую формируют из быстротвердеющей пластмассы в полости рта или на гипсовой модели. Следует знать, что пластмассовая коронка, изготовленная на период подготовки металлокерамической конструкции, не должна иметь поддесневого расположения и контакта с десневым краем.
