Санитарно-эпидемиологические требования к эндоскопическим кабинетам

Эндоскопические вмешательства являются малоинвазивными, высокоинформативными и эффективными медицинскими услугами, направленными на диагностику и лечение (эндоскопическая манипуляция, в том числе эндоскопическое оперативное вмешательство) различных заболеваний. Сегодня невозможно представить современную, онкологию, гастроэнтерологию, терапию, урологию, педиатрию, травматологию без современной эндоскопии. В статье мы обратим внимание на соблюдение санитарно-эпидемиологических требований к эндоскопическим кабинетам.

Общие санитарно-эпидемиологические требования к организациям, осуществляющим медицинскую деятельность, содержатся в СанПиН 2.1.3.2630-10[1]. В данном документе, в частности, приведены требования к размещению, устройству, оборудованию, содержанию, противоэпидемическому режиму, профилактическим и противоэпидемическим мероприятиям, условиям труда персонала, организации питания пациентов и персонала организаций, осуществляющих медицинскую деятельность. Специальные санитарно-эпидемиологические требования к эндоскопическим вмешательствам приведены в СанПиН 3.1.3263-15[2]. Напомним, какие требования установлены данным документом.

Структура, состав, технические особенности помещений.

В соответствии с п. 5.1 СанПиН 3.1.3263-15 эндоскопическое отделение (кабинет) должно иметь следующие помещения:

1) кабинет врача;

2) раздельные эндоскопические манипуляционные зоны (в зависимости от видов проводимых вмешательств) для проведения:

• бронхоскопии; исследований верхних отделов желудочно-кишечного тракта;
• исследований нижних отделов желудочно-кишечного тракта;

3) моечно-дезинфекционное помещение;

4) вспомогательные помещения.

Для проведения исследований нижних отделов пищеварительного тракта должно быть предусмотрено наличие санитарного узла (п. 5.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Важно отметить, манипуляционная для проведения бронхоскопии относится к классу чистоты Б, данное помещение оборудуется системой приточно-вытяжной вентиляции с преобладанием притока воздуха. Подаваемый воздух должен подвергаться очистке и обеззараживанию с эффективностью не менее 95%. Помещение для обработки эндоскопов следует оборудовать общеобменной приточно-вытяжной вентиляцией и местной вытяжной вентиляцией с удалением паров растворов на уровне моечных ванн.

Помещение, в котором проводятся эндоскопические вмешательства, должно быть оснащено раковиной для мытья рук медицинских работников, с горячим и холодным водоснабжением, в том числе и обеспечиваться резервным горячим водоснабжением.

Обратите внимание:

Расположение технологического оборудования в помещении для обработки эндоскопов должно обеспечивать поточность выполнения всех этапов обработки эндоскопов в соответствии с требованиями санитарных правил. Во вновь проектируемых медицинских организациях следует предусматривать планировочные решения, исключающие перекрест потоков чистых и грязных эндоскопов. Для уже существующих кабинетов помещение для обработки эндоскопов функционально разделяется на условно грязную зону, предназначенную для проведения окончательной очистки, и условно чистую зону, где осуществляются дезинфекция высокого уровня, сушка и хранение эндоскопов. В помещении для обработки эндоскопов устанавливается раковина для мытья рук медицинского персонала. Не допускается использовать ее для других целей.

Зона ответственности при проведении вмешательств.

В соответствии с п. 3.2 СанПиН 3.1.3263-15 в каждом структурном подразделении медицинской организации, выполняющей эндоскопическое вмешательство, должны быть определены лица, ответственные за организацию и проведение противоэпидемических мероприятий, в том числе за качество обработки эндоскопического оборудования.

Руководителем (врачом) структурного подразделения (кабинета), выполняющего эндоскопические вмешательства, должна разрабатываться рабочая инструкция по обработке эндоскопов, имеющихся на оснащении структурного подразделения (кабинета), которая утверждается руководителем медицинской организации. Указанная инструкция должна составляться на основании положений настоящих санитарных правил с учетом вида, марки (модели) эндоскопов, эксплуатационной документации на них и оборудование, предназначенное для их обработки и хранения, инструкций по применению используемых химических средств очистки, дезинфекции и стерилизации (п. 3.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Врачи, непосредственно связанные с проведением эндоскопических вмешательств и обработкой эндоскопического оборудования, должны проходить не реже одного раза в пять лет повышение квалификации на базе организаций, имеющих лицензию на образовательную деятельность по программам дополнительного профессионального образования, включающим вопросы обеспечения эпидемиологической безопасности эндоскопических вмешательств (п. 3.4 СанПиН 3.1.3263-15).

Каждому эндоскопу, имеющемуся на оснащении структурного подразделения, в котором выполняются эндоскопические вмешательства, присваивается идентификационный номер, включающий сведения о его виде, модели и серийном номере. Идентификационный номер использованного в ходе медицинского вмешательства эндоскопа должен указываться в протоколе эндоскопического вмешательства, в графе особые отметки журнала регистрации исследований, выполняемых в отделении эндоскопии, или журнале записи оперативных вмешательств (п. 3.6 СанПиН 3.1.3263-15).

ПЕРЕЧЕНЬ УСЛУГ И НОРМЫ ВРЕМЕНИ

Экономист начинает расчеты с проработки перечня медицинских услуг (прайс-листа). Согласно письму Минздрава России от 04.07.2018 № 17-2/10/2-4323 при формировании списка медицинских услуг медицинская организация должна основываться на Положении о лицензировании[1] и Номенклатуре медицинских услуг[2].

Объекты расчета стоимости — медицинская помощь, которая может быть представлена:

• перечнем простых медицинских услуг (отдельные исследования, манипуляции, процедуры, оперативные вмешательства);

• перечнем сложных медицинских услуг (койко-дни в профильных отделениях стационаров);

• перечнем комплексных медицинских услуг по законченным случаям поликлинического и стационарного лечения (медико-экономические стандарты).

Остановимся подробнее на калькуляции стоматологических услуг, а именно ортопедическом приеме. Расчет выполним поэтапно.

Сначала собираем информацию о перечне услуг медучреждения, изучаем систему обслуживания пациентов, рабочие и технологические процессы в учреждении по конкретной медицинской услуге. Затем разбиваем медицинские услуги на отдельные процедуры (манипуляции) и собираем информацию о конкретной процедуре (манипуляции), показатели общеклинических расходов медицинского учреждения, расходы подразделений и другую вспомогательную информацию.

Сформированный перечень медицинских услуг, стоимость которых необходимо рассчитать в данной статье, представлен на рис. 1.

Перечень услуг, их стоимость, нормы УЕТ и другие показатели, приведенные в данной статье, являются условными и предназначены для демонстрации методики калькулирования себестоимости в Excel-модели.

Чтобы упростить расчеты, исключить ошибки и рутину по многократному внесению одних и тех же данных, а также больше управленческого внимания сконцентрировать на нормативной части, автоматизируем расчеты в Excel с помощью функции ВПР.

С помощью функции ВПР можно выполнить поиск в первом столбце диапазона ячеек (две или более ячеек листа, ячейки диапазона могут быть как смежными, так и несмежными), а затем вернуть значение из любой ячейки в той же строке диапазона. Чтобы использовать ВПР, коды услуг должны иметь простую последовательную нумерацию (см. рис. 1).

Тарифы на каждую платную медицинскую услугу из перечня должны быть обоснованы экономическими расчетами:

• плановой калькуляцией платной медицинской услуги с расшифровками статей затрат (cтатьи затрат зависят от специфики оказываемых услуг);

• норм расхода основных и вспомогательных материалов, утвержденных в установленном порядке;

• норм времени;

• технических характеристик работ на каждую позицию прейскуранта;

• справками об уровне косвенных расходов.

Согласно Инструкции по расчету стоимости медицинских услуг (временная)[3] калькулируют стоимость услуг на основе фактических расходов учреждения.

В первую очередь проработаем прямые расходы.

К прямым расходам относятся затраты, непосредственно связанные с медицинской услугой и потребляемые в процессе ее оказания:

• оплата труда основного персонала;

• начисления на оплату труда основного персонала;

• материальные затраты, потребляемые в процессе оказания медицинской услуги полностью (медикаменты, перевязочные средства, продукты питания, одноразовые медицинские принадлежности и др.);

• износ мягкого инвентаря по основным подразделениям;

• износ медицинского и прочего оборудования, используемого непосредственно в лечебно-диагностическом процессе.

Требования к охране здоровья медицинского персонала.

Медицинские работники структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства, должны проходить предварительные и периодические медицинские осмотры (п. 12.1 СанПиН 3.1.3263-15). Также медицинский персонал структурных подразделений медицинской организации, выполняющих эндоскопические вмешательства, должен быть вакцинирован против инфекционных болезней в соответствии с национальным календарем профилактических прививок (п. 12.2 СанПиН 3.1.3263-15).

Перед допуском к работе, связанной с выполнением эндоскопических вмешательств или обработкой эндоскопического оборудования, каждый медицинский работник обязан пройти специальную первичную подготовку по правилам обработки эндоскопов и инструктаж на рабочем месте по охране здоровья.

Весь медицинский персонал структурных подразделений, выполняющих эндоскопические вмешательства, должен быть обеспечен медицинской одеждой (халатами, хирургическими костюмами, шапочками, масками) в соответствии с табелем оснащения (не менее трех комплектов на одного работающего) и средствами индивидуальной защиты в достаточном количестве.

Ответственным за обеспечение медицинских работников медицинской одеждой и средствами индивидуальной защиты является руководитель медицинской организации (п. 12.4 СанПиН 3.1.3263-15).

Смена медицинской одежды (халат или пижама, шапочка) персонала отделения (кабинета) внутри просветной эндоскопии должна проводиться по мере загрязнения, но не реже два раз в неделю, персонала хирургических (эндоскопических) отделений (кабинетов), выполняющих хирургические эндоскопические вмешательства, – по мере загрязнения, но не реже одного раза в день (п. 12.5 СанПиН 3.1.3263-15).

Перед проведением каждого нестерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, проводит гигиеническую обработку рук в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10[3] и надевает средства индивидуальной защиты (одноразовую маску, защитные очки, одноразовые медицинские перчатки, водонепроницаемые халат или одноразовый фартук).

Перед проведением каждого стерильного эндоскопического вмешательства персонал, участвующий в нем, обрабатывает руки по методике обработки рук хирургов в соответствии с требованиями СанПиН 2.1.3.2630-10, надевает шапочку, маску, стерильные халат и перчатки.

Для снижения риска инфицирования персонала и обеспечения надежности обработки гибких эндоскопов для нестерильного вмешательства применяется механизированный способ с использованием МДМ. При большом обороте эндоскопов (одновременное проведение обработки трех и более эндоскопов одного вида) механизированный способ обработки эндоскопов является обязательным.

Для предупреждения травм от инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями необходимо минимизировать контакт персонала с необработанными инструментами, используя контейнеры с перфорированными вкладками, МДМ и ультразвуковые очистители. Запрещается использовать инъекционные иглы для забора патологического материала из браншейбиопсийных щипцов.

Случаи травмирования медицинского персонала на всех этапах подготовки к стерилизации инструментов к эндоскопам с колюще-режущими поверхностями должны регистрироваться в журнале учета травм и аварийных ситуаций.

Санитарные мероприятия в эндоскопическом кабинете.

Особые требования предъявляются к санитарным мероприятиям, проводимым в эндоскопическом кабинете. Так, в соответствии с п. 5.16 СанПиН 3.1.3263-15 уборка и профилактическая дезинфекция в манипуляционных для нестерильных эндоскопических вмешательств, в моечно-дезинфекционном помещении должны проводиться по мере загрязнения, но не реже одного раза в смену или двух раз в день. После каждого пациента поверхность кушетки должна подвергаться дезинфекции. Генеральная уборка следует проводить один раз в неделю.

Все виды шкафов для хранения обработанных эндоскопов подлежат очистке и дезинфекции раствором химического средства в бактерицидном режиме не реже одного раза в неделю, если иное не предусмотрено инструкцией по эксплуатации (п. 5.15 СанПиН 3.1.3263-15).

Предварительная очистка использованных эндоскопов и инструментов к ним выполняется в том же помещении, где проводилось вмешательство (п. 5.6 СанПиН 3.1.3263-15). Окончательная очистка (окончательная очистка, совмещенная с дезинфекцией) и дезинфекция высокого уровня эндоскопов, предназначенных для проведения нестерильных эндоскопических вмешательств, осуществляются в специально оборудованном моечно-дезинфекционном помещении или помещении для обработки эндоскопов (п. 5.7 СанПиН 3.1.3263-15).

При обработке эндоскопов и прочих медицинских изделий в составе эндоскопических и эндохирургических комплексов, а также инструментов к эндоскопам должны использоваться изделия медицинской техники, стерилизаторы, моющие машины, ультразвуковые очистители, моющие и дезинфицирующие средства, разрешенные к применению для этих целей в РФ.

Крайне важно, при выборе средств очистки, дезинфекции, а также средств и методов стерилизации должны учитываться рекомендации изготовителей эндоскопов и инструментов к ним, касающиеся воздействия конкретного средства на материалы этих медицинских изделий. Не допускается применение для очистки или очистки, совмещенной с дезинфекцией, дезинфицирующих средств, которые в рекомендованных режимах оказывают фиксирующее действие на органические загрязнения, в том числе содержащих в своем составе спирты и альдегиды (п. 7.3 СанПиН 3.1.3263-15).

Стандарт оснащения кабинета ортопедической стоматологии

Приложение N 3 к Порядку оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденному приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31 июля 2022 г. N 786н

СТАНДАРТ ОСНАЩЕНИЯ СТОМАТОЛОГИЧЕСКОЙ ПОЛИКЛИНИКИ

Стандарт оснащения кабинета ортопедической стоматологии

<1> Часть 2 статьи 38 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 48, ст. 6724).

<2> Необходимо наличие одной из указанных позиций.

<3> Пункт 5.2.12 Положения о Министерстве здравоохранения Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 19 июня 2012 г. N 608 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2012, N 26, ст. 3526; 2016, N 9, ст. 1268).

<4> Признан утратившим силу согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2021 № 109н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2020 г. № 786н».

<5> Обновлен согласно приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 18.02.2021 № 109н «О внесении изменений в Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению при стоматологических заболеваниях, утвержденный приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 июля 2022 г. № 786н».

Требования к циклу обработки эндоскопов.

В соответствии с п. 4.1 СанПиН 3.1.3263-15 эндоскопы для нестерильных эндоскопических вмешательств и принадлежности к ним (клапаны, заглушки, колпачки) непосредственно после использования подлежат последовательно:

• предварительной очистке;
• окончательной очистке (окончательной очистке, совмещенной с дезинфекцией);
• дезинфекции высокого уровня;
• хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

Эндоскопическое оборудование, в том числе эндоскопы, для стерильных эндоскопических вмешательств, все виды инструментов для стерильных и нестерильных вмешательств непосредственно после использования подлежат последовательно (п. 4.2 СанПиН 3.1.3263-15):

• предварительной очистке;
• предстерилизационной очистке, совмещенной с дезинфекцией;
• стерилизации;
• хранению в условиях, исключающих вторичную контаминацию.

Сразу после каждого использования эндоскопа, предназначенного для проведения нестерильных вмешательств, должны быть в полном объеме выполнены все этапы его обработки. Обработке подвергаются все каналы эндоскопа, независимо от того, были они задействованы при эндоскопическом вмешательстве или нет.

Процесс стерилизации эндоскопов и инструментов к ним разрешается перенести на следующую рабочую смену при условии проведения их эффективной дезинфекции и предстерилизационной очистки непосредственно после использования.

Обратите внимание:

В соответствии с п. 3.7 СанПиН 3.1.3263-15 каждый цикл обработки эндоскопа должен фиксироваться в журналах.

Кроме того, необходимо отметить, что стерилизаторы подлежат бактериологическому контролю после их установки (ремонта), а также в ходе эксплуатации не реже двух раз в год в порядке производственного контроля (п. 2.36 СанПиН 2.1.3.2630-10). Техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов осуществляют специалисты сервисных служб (п. 2.37 Сан-ПиН 2.1.3.2630-10).

Типы медицинских организаций, оказывающих помощь при стоматологических заболеваниях

В Новом порядке содержится перечень приложений, определяющих, среди прочего, типы медицинских организаций, в которых оказываются стоматологические услуги. Сравним эти типы с действующим порядком.

Как и ранее, основное отличие – исключение из перечня хирургического челюстно-лицевого отделения. Кроме того, в перечень был добавлен стоматологический дневной стационар.

Рассмотрим подробнее отдельные регламенты деятельности этих типов медицинских организаций.

Стоматологическое отделение (кабинет, лаборатория). В отличие от Старого порядка, в документе приводится набор рекомендуемых структурных подразделений:

• кабинет стоматологии общей практики;
• кабинет терапевтической стоматологии;
• кабинет хирургической стоматологии;
• кабинет ортопедической стоматологии;
• стоматологическая (зуботехническая) лаборатория;
• ортодонтический кабинет;
• физиотерапевтический кабинет;
• рентгенологический кабинет.

Рекомендуемые штатные нормативы дополнены 1 ставкой врача-рентгенолога (на 15000 рентгеновских снимков в год). Изменены штатные нормативы для медицинской сестры: если в Старом порядке норматив рассчитывался из соотношения 1 медицинская сестра на 1 врача стоматологического профиля, то в Новом порядке рекомендуемый штатный норматив выглядит иначе: 1 медицинская сестра на 1 должность врача стоматолога-хирурга; 1 медицинская сестра на 2 должности других врачей стоматологического профиля.

Стандарты оснащения изменились структурно (например, в Новом порядке не предусмотрен стандарт оснащения рентгенологического кабинета) и содержательно. Так, были обновлены и унифицированы наименования оборудования. В стандарты внедрено новое современное оборудование и заметен отказ от большого перечня устаревших медицинских изделий.

Существенно сокращен объем требуемого медицинского оборудования в стандартах оснащения. Например, в стандарте оснащения кабинета стоматологии общей практики в Старом порядке содержится 102 позиции против 26 в Новом порядке. Безусловно, такое сокращение нормативов положительно отразится на деятельности медицинских организаций.

Стоматологический кабинет в образовательных учреждениях, призывных пунктах, на предприятиях и в организациях. Существенные изменения произошли лишь в стандартах оснащения — нормативы по оборудованию сокращены с 73 до 26 наименований.

Мобильный стоматологический кабинет. В Новом порядке вводится отдельный стандарт оснащения мобильного стоматологического кабинета (ранее для данного вида структурного подразделения применялось Приложение № 11 – Стандарт оснащения стоматологической поликлиники). Так, стандарт содержит 23 позиции, среди которых место рабочее (комплект оборудования) для врача-стоматолога, стерилизатор для инструментов, автоматический наружный дефибриллятор, дентальный рентгеновский аппарат с цифровым приемником изображения (радиовизиограф) и другие.

Стоматологическая поликлиника. Сокращено число рекомендуемых структурных подразделений, составляющих структуру стоматологической поликлиники:

Стоматологический дневной стационар. Новое структурное подразделение, которое не упоминалось в Старом порядке.

Стоматологический дневной стационар организуется для оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в медицинском наблюдении и лечении в дневное время, но не требующих круглосуточного медицинского наблюдения и лечения.

Для обеспечения функций стоматологического дневного стационара в его структуре рекомендуется предусматривать следующие подразделения:

• кабинет заведующего дневным стационаром;
• операционная;
• кабинеты врачей;
• комнату для пребывания персонала;
• комнату для приема пищи больными (при наличии питания);
• санузел для персонала;
• санузел для пациентов;
• палаты для больных, оснащенные необходимым оборудованием и инвентарем;
• санитарную комнату.

Функциями стоматологического дневного стационара являются:

• оказание специализированной медицинской помощи взрослому населению со стоматологическими заболеваниями, не требующими круглосуточного медицинского наблюдения;
• лечение стоматологических заболеваний по медицинским показаниям в условиях анестезиологического пособия;
• оказание медицинской помощи взрослому населению со стоматологическими заболеваниями при наличии сопутствующих соматических заболеваний, требующих наблюдения в течение дня;
• оказание медицинской помощи больным после оперативных вмешательств, в случае необходимости проведения лечебных мероприятий, требующих наблюдения медицинскими работниками в течение нескольких часов в условиях медицинской организации;
• проведение реабилитационных и профилактических мероприятий больным, требующим ежедневного медицинского наблюдения;
• осуществление экспертизы временной нетрудоспособности;
• представление отчетности по видам, формам, в сроки и в объеме, которые установлены уполномоченным федеральным органом исполнительной власти, сбор и представление первичных данных о медицинской деятельности для информационных систем в сфере здравоохранения.

Рекомендуемые штатные нормативы (обязательны для государственных медицинских организаций):

Стандарт оснащения стоматологического дневного стационара состоит из 13 наименований медицинского оборудования.

Применительно ко всем стандартам оснащения следует отметить, что таблицы со стандартами оснащения в Новом порядке содержат не только столбцы «Наименование» и «Количество», но и столбцы «Код вида номенклатурной классификации медицинских изделий», «Наименование вида медицинского изделия в соответствии с номенклатурной классификацией медицинских изделий», что также упрощает процедуру оснащения медицинских организаций стоматологического профиля и процедуру проведения проверок контролирующими органами.

Также по всем стандартам оснащения произошло существенное сокращение количества необходимого оборудования.

Бухгалтерский учет расходов соблюдения санитарных норм.

В зависимости от экономического содержания договоров, заключаемых со специализированными организациями, расходы на выполнение санитарных требований медицинскими учреждениями отражаются по коду вида расходов 244 «Прочая закупка товаров, работ и услуг» с применением:

• статьи 340 КОСГУ – при приобретении дезинфицирующих материалов, санитарной одежды и обуви;
• подстатьи 225 КОСГУ – по договорам на техническое обслуживание, гарантийный и текущий ремонт стерилизаторов;
• подстатьи 226 КОСГУ – при заключении договоров на повышение квалификации медицинских работников, проводящих эндоскопическое обследование.

Обращаем внимание читателей, что недостаточность выделенных из бюджета средств не может служить основанием для освобождения медицинского учреждения от исполнения обязанностей, возложенных на него в силу закона, в том числе с учетом характера и степени общественной опасности административного правонарушения. Неисполнение учреждением требований СанПиН может повлечь негативные последствия, поспособствовать возникновению повышенной заболеваемости и привести к недопустимому риску для жизни и здоровья пациентов (см. Постановление ВС РФ от 16.02.2015 № 52-АД15-1) .