Эндодонтия в стоматологи: что это такое, показания для лечения

Что такое эндодонтия

Эндодонтия – это лечение корневых каналов зубов. Оно является одним из самых сложных в стоматологии, ведь здесь нужен опыт и ювелирная точность. Процесс заключается в чистке зубных каналов с пораженной или омертвевшей пульпой. Кропотливая работа врача-стоматолога направлена на сохранение функциональных характеристик зубов и их эстетически привлекательного внешнего вида.

Необходимость в проведении лечения обусловлена тем, что в мягких тканях зуба возникает воспаление и появляется сильная боль. Со временем процесс перетекает в хроническую стадию. Пациент уже не чувствует боли, но воспаление приобретает все большие масштабы, глубоко проникая в нерв и челюстную кость.

Ряд клинических случаев

В сложных клинических ситуациях необходимо заранее произвести тщательный анализ клинического случая и составить подобающий план лечения, иначе существует риск недооценки проблемы. Это может привести к неудаче не только самого эндодонтического лечения, но также и последующей прямой или непрямой реставрации. В самом деле, был зарегистрирован клинический случай у пациента, с воспалением пульпы вследствие кариозного поражения на 3.3 зубе, необходимом в качестве опоры съёмного протеза и соответственно реставрированном с помощью стекловолоконного штифта и металлокерамической коронки на золотом сплаве. По окончании лечения, продолжавшегося примерно шесть месяцев, пациент продолжал жаловаться на дискомфорт в клыке во время жевания. В начале это связывали с окклюзионными проблемами, однако цифровой периапикальный рентгеновский снимок показал, что у зуба есть ещё один язычный корень, который не был замечен ранее и поэтому не был вылечен (Рис. 2). Когда проблема была обнаружена, ситуация легко разрешилась, и после лечения больного корня симптомы исчезли (Рис. 3). Похожий клинический случай был с верхним премоляром, имеющего три корня (два щёчных и один нёбный), ранее был вылеченным и реставрированным одиночной коронкой (Рис. 4). Также в этой ситуации внимательное изучение рентгеновского снимка привело к обнаружению неожиданной анатомической особенности, и перелечивание устранило боль (Рис. 5). В обоих случаях, несмотря на их диагностическую сложность, лечение не было особо трудным. Однако в некоторых ситуациях аномалии формы являются более проблемными, особенно во время операционного этапа (17). Так было с пациентом, который сообщил о болевых симптомах в левом нижнем квадранте. Внимательное изучение ортопантомограммы (Рис. 6) выявило глубоко расположенную пломбу с рецидивом кариеса на мезиальной поверхности левого нижнего второго моляра, слившегося с соседним третьим моляром (Рис. 7). Лечение корневых каналов было затруднено из-за своеобразной анатомии, особенно на стадии формирования эндодонтического доступа и идентификации устьев канала. В частности, было обнаружено 4 канала: большие — мезиальный и дистальный (Рис. и два меньших промежуточных (Рис. 9); мезиальный канал был размещён в мезиальном корне, тогда как все три других были найдены в дистальном (Рис. 10). Выраженные искривления также могут вызывать некоторые трудности во время эндодонтического лечения (Рис. 11). В прошлом они лечились с использованием предварительно изогнутых файлов из нержавеющей стали, операция занимала значительное время, и могла привести к распрямлению канала. Однако сегодня, благодаря современным никель-титановым файлам и использованию комбинированной техники (нержавеющая сталь — никель-титан) может быть выполнена более расширенная обработка, а исходная кривизна сохраняется без излишних временных затрат. В следующем случае пациент обратился с серьёзными болями в четвёртом квадранте. Клиническое обследование и ОПТГ выявили неконгруэнтный к тому времени мостовидный протез на 4 зуба (от 4.5 до 4.8), дистальный опорный зуб был поражён вторичным кариесом и пульпитом (Рис. 12). Пациент не желал проводить имплантацию, и поэтому единственным вариантом, не прибегая к съёмному протезированию, было лечение и реставрация зуба 4.8. Анатомия третьего моляра известна своей сложностью и нестандартностью, и этот случай не был исключением; он был вытянутым в мезио-дистальном, узким в щёчно-язычном направлении и состоящим из двух корней с двумя каналами с ярко выраженной дистальной кривизной. Несмотря на значительные трудности, присутствовавшие в этом случае, он был успешно решён с помощью гибридной методики с использованием ручных файлов из нержавеющей стали и вращающихся никель-титановых файлов; затем зуб был восстановлен с помощью двух стекловолоконных штифтов и обработан как дистальная опора несъёмного протеза из пяти зубов, восстанавливающая тем самым четвёртый квадрант пациента (Рис. 13). Ещё один сложный для лечения случай — это так называемый «MB2» или четвёртый канал (2 в мезиобуккальном корне) верхних моляров. Его обязательно следует искать, поскольку он присутствует у значительного процента пациентов. В таких ситуациях (Рис. 14) канал часто очень узкий и кривой и требует поиска в мезиобуккальном корне (Рис. 15), располагается нёбно и слегка мезиально к главному мезиобуккальному каналу (Рис. 16).

Рис. 2. Рентгенограмма левого нижнего клыка с двумя корнями и двумя каналами (один не пролечен).

Рис. 3. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 4. Рентгенограмма правого верхнего премоляра с тремя корнями: два щёчных и один нёбный.

Рис. 5. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 6. Ортопантомограмма, показывающая глубоко расположенную пломбу с вторичным кариесом на мезиальной поверхности левого нижнего второго моляра.

Рис. 7. Левый нижний второй моляр, сросшийся с соседним третьим моляром.

Рис. 8. Рентгенограмма для определения рабочей длины.

Рис. 9. Рентгенограмма для определения рабочей длины.

Рис. 10. Контрольная рентгенограмма.

Рис. 11. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов.

Рис. 12. Ортопантомограмма, демонстрирующая неконгруэнтный мостовидный протез на 4 зуба (от 4.5 до 4.8), дистальный опорный зуб которого поражён вторичный кариесом.

Рис. 13. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и восстановлением культи зуба с помощью двух стекловолоконных штифтов.

Рис. 14. Диагностическая рентгенограмма левого верхнего первого моляра.

Рис. 15. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и подтверждением наличия MB2 канала.

Рис. 16. Контрольная рентгенограмма с адекватным пломбированием каналов и подтверждением наличия MB2 канала.

Кто такой врач-эндодонт и чем он занимается

Данный специалист проводит лечение корневых каналов и кист нейрохирургическим путем, используя при этом операционный микроскоп. Это оборудование дает возможность выполнить диагностику состояния каналов и провести лечение, обеспечивая при этом предельную точность.

Стоматолог-эндодонтист (или эндодонт) – это довольно узкая специализация, поэтому его функции имеет право выполнять стоматолог-терапевт. Но для этого он должен иметь необходимую квалификацию. Соблюдение этого требования имеет огромное значение, так как эндодонтист должен уметь проводить различные манипуляции с пульпой и корневыми каналами. Также этот специалист должен обладать внушительной теоретической базой и быть предельно внимательным. Любая ошибка во время процедуры может привести к инфицированию тканей и утрате зубов.

Полезно знать. Чтобы стать специалистом в области эндодонтии необходимо получить дополнительное трехлетнее образование в медицинском университете.

Введение

В последние годы, благодаря внедрению в эндодонтическую практику новых технологий, инструментария и материалов, отмечаются положи­тельные тенденции в повышении эффективности эндодонтического лечения зубов, однако это не означает, что в клинической практики стоматологии количество неудачных исходов лечения осложненного кариеса в настоящее время сократилась. Успех первичного эндодонтического лечения в России остается на довольно низком уровне до 32%. Основными ошибками, возникающими в ходе эндодонтического лечения, являются:

• перфорации зуба;
• отлом эндодонтического инструмента или штифта в корневом канале;
• некачественное прохождение и расширение корневого канала;
• неадекватная антисептическая обработка корневого канала;
• некачественное пломбирование (обтурация) корневого канала.

Гарантией эффективности эндодонтического лечения являются три составляющие: очистка, стерилизация и обтурация системы корневых каналов. И на каждом этапе эндодонтического лечения встречается значительное число ошибок и, как следствие, развитие осложнений. Так, по данным рентгенологического исследования установлено, что только в 13,4% случаев корневые каналы были запломбированы удовлетворительно. Даже при условии качественной обтурации в 5-8 % случаев наблюдается воспаление в периодонте.

Когда необходимо начинать лечение

Пациенту нужно обращаться к специалисту при возникновении таких симптомов:

• сильная ноющая боль в зубе;
• появились трудности с жеванием;
• зубы стали чувствительными к теплу и холоду;
• изменился цвет зуба;
• возникла припухлость десны.

Важно знать. Использование современных методик и препаратов дает возможность лечить непроходимые каналы и спасать подлежащие удалению зубы.

Пациентам обязательно надо пройти лечение:

• при пульпите, глубоком кариесе;
• периодонтите, периостите (флюсе);
• наличии воспаления в прикорневой области;
• подготовке к протезированию;
• замене старых пломб;
• травмах, которые привели к повреждению зубов и образованию обширных полостей.

Записаться на прием к врачу-эндодонту можно в клинике Saint-Dent Clinic в Москве. Клиника располагает современным оборудованием, в процессе оказания стоматологических услуг используются инновационные методики. Узнать стоимость лечения можно здесь , контакты клиники размещены здесь здесь.

Осложнения при эндодонтическом лечении

Появление боли и воспалительного процесса

— распространённый побочный эффект эндодонтического лечения.

Чаще всего осложнения в эндодонтии обусловлены инфекцией.

Следует предупреждать пациентов о возможных побочных постэндодонтических явлениях и рассказать, что это не означает неудачное лечение. Наилучшая профилактика обострений эндодонтического лечения — это тщательная диагностика.

Причинный зуб должен быть точно определён, а все факторы, имитирующие зубную боль, должны быть устранены. Полный протокол эндодонтического лечения (включая результаты тестов на жизнеспособность пульпы) — при лечении возможных осложнений.

В случае инфицирования —

провести профилактический курс антибиотиков, а затем -приступать к лечению. Крайне важна правильная техника: открытие доступа, обнаружение устьев всех каналов, их расширение, ирригация, предварительный изгиб инструмента, формирование каналов, step-down протокол.

Правильная обработка каналов предупреждает выведение инфекции за верхушку. Точная рабочая длина инструмента позволяет полностью очистить апикальную треть канала. Для безопасной ирригации обязательно использование эндодонтических игл.

Ирригация

необходима для эффективной антибактериальной обработки каналов, а особенно, участков, недоступных эндодонтическому инструментарию.

После очистки канал следует высушить бумажными штифтами. И если канал сформирован и проходим, начинается следующий этап — обтурация

.

Если из канала выделяется экссудат, тогда канал подлежит временному пломбированию гидроокисью кальция. Это поможет избежать повторного заражения.

Если пациент обращается с жалобами на постэндодонтическую боль, нужно повторить все диагностические процедуры.

Воспаление может быть обусловлено многими факторами, чаще всего — инфекцией. Следует проверить окклюзию на наличие преждевременного контакта.

Затем проверить протокол эндодонтического лечения и пересмотреть снимки. Если есть сомнения, то необходимо перелечить зуб.

Если врач уверен, что лечение было правильным, то необходимо объяснить пациенту, что послеоперационные боли — нередкое явление, и в скором времени они утихнут.

Назначается курс приёма антибиотиков и анальгетиков, а также — повторный приём (для контроля лечения). При воспалении проводят интраоральные инъекции кортикостероидов. Можно применить хирургический метод лечения

. Крайний метод лечения периапикального воспаления —
перфорация кортикальной пластинки
, прилежащей к верхушке причинного зуба. Экссудат высвобождается, затем устанавливают дренаж для оттока экссудата. Но это создаёт ещё один путь для проникновения инфекции и может привести к последующему удалению зуба.

Обращайтесь только к проверенным и хорошо зарекомендовавшим себя специалистам!

Подготовка к эндодонтическому лечению

После осмотра больного зуба эндодонт назначит рентгеновское исследование. Следующий этап – эндодонтическая подготовка к предстоящей процедуре. Она заключается в пломбировании кариозных полостей, не являющихся эндодонтическим входом, лечении пародонтита. Специалист должен выяснить у пациента, есть ли у него аллергия на анестетики и другие противопоказания.

Также процесс подготовки предусматривает обеспечение асептики корневого канала в процессе препарирования. Для этого устанавливается коффердам и дезинфицируется рабочее поле.

Последовательность эндодонтического лечения зубов

1. Введение анестезии. Дополнительно можно использовать специальный спрей для местной обработки.
2. Высверливание полости.
3. Депульпация (удаление нерва). Обычно его удаляют за одну процедуру. Но если у пациента есть противопоказания для анестезии, врач накладывает девитализирующую мышьяковистую пасту и ставит временную пломбу, с которой нужно проходить несколько дней. За это время нерв умирает и только после этого проводится его извлечение.
4. Обработка и чистка каналов, удаление остатков пульпы. Если присутствует воспалительный процесс, внутрь каналов закладывается лекарство и ставится временная пломба. Через 3-7 дней нужно повторно посетить врача-эндодонта и при необходимости повторить обработку каналов.
5. Пломбировка каналов гуттаперчей.
6. Восстановление коронковой части с помощью пломбировочного материала или протезной конструкции.

Возможные осложнения

• отек десны в области больного зуба;
• ощущение дискомфорта, сильная боль;
• перфорация стенки зубного корня;
• плохая пломбировка каналов;
• перелом корня.

Основная причина возникновения осложнений – некачественное пломбирование и отсутствие возможности проконтролировать промежуточные результаты лечения. Большое значение имеет и отношение пациентов к своему здоровью, если они не соблюдают рекомендации врача – повышается риск возникновения осложнений. В современных клиниках при проведении эндодонтического лечения используются микроскопы, благодаря которым удается многократно повысить качество и прогнозируемость лечения.

Стоматологи — внимание: диагностика

Уже на этапе диагностики, как и в последующем процессе эндодонтического лечения могут быть допущены ошибки. Большое значение для постановки точного диагноза имеет обследование больных:

• тщательный сбор анамнеза;
• анализ жалоб больного;
• анализ результатов осмотра полости рта.

Стоматология и статистика показывает: большое количество диагностических ошибок обусловлено недостаточной частотой проведения рентгенологического исследования. По литературным данным, в частных клиниках диагностический рентгеновский снимок при воспалении пульпы зуба проводится в 19 % случаев, а в муниципальных учреждениях — только в 8 %. Пренебрежение процедурой обязательного рентгенологического обследования перед началом эндодонтического лечения, которая позволяет изучить анатомические особенности (количество и конфигурацию корней и каналов, размер и структуру пульпарной камеры) угол и радиус кривизны корневых каналов, а также объективизировать критерии степени сформированности корня, приводит к возникновению перфораций дна полости зуба, стенок корневого канала, перерасширению корневого канала, транспортации апекса, недовыявлению основных и дополнительных корневых каналов и т.д. В процессе эндодонтического лечения врач с помощью рентгенологического метода исследования контролирует рабочую длину и степень механической обработки корневых каналов, а также определяет качество обтурации и отдаленные результаты лечения. Однако при проведении рентгенологического метода исследования важно соблюдать режим безопасности для пациента во избежание чрезмерного облучения. С этой целью на отдельных этапах лечения применяется электрометрический метод с помощью апекслокатора. Важной проблемой является также незнание практическими врачами анатомо-морфологических особенностей строения корневых каналов и процентного соотношения их количества.

Советы и рекомендации специалиста после лечения

• Сразу после процедуры не рекомендуется употреблять твердую и жесткую пищу, слишком горячие и холодные блюда.
• В первые дни во время чистки зубов обработанный участок нельзя затрагивать.
• В течение 48 часов может продолжаться умеренная зубная боль, чтобы уменьшить ее надо принимать обезболивающие препараты. Если по истечении 48 часов боль в зубе не утихнет или появится отечность – необходимо прийти на консультацию к эндодонту.
• Для того, чтобы зубы как можно дольше оставались здоровыми, необходимо 2-4 раза в год посещать стоматолога-гигиениста для удаления зубного камня и налета.

Профилактика и лечение болевого симптома в эндодонтии

В статье представлены результаты клинического наблюдения 20 пациентов после проведенного эндодонтического лечения 26 зубов в соответствии со стандартами и протоколами. Для профилактики и лечения болевого симптома 10 пациентам сразу после пломбирования зубов назначали нестероидный противовоспалительный препарат группы нимесулида в течение 5 дней. Сравнение результатов наблюдения в двух группах пациентов позволило сделать вывод, что назначение нимесулида повышает эффективность и безопасность проводимого эндодонтического лечения.

Prevention and treatment of pain symptoms in endodontics

The article presents the results of clinic management of 20 patients after endodontic treatment of 26 teeth in accordance with standards and protocols. For the prevention and treatment of pain symptoms, ten patients right after tooth filling were prescribed a nonsteroidal anti-inflammatory drug of a nimesulide group for 5 days. By comparison of results of clinic management of two groups, a conclusion was made that nimesulide prescription improves the efficiencyand safety of endodontic treatment.

Боль является весьма распространенным симптомом как при заболеваниях челюстно-лицевой области, так и при оказании стоматологической помощи, что определяется богатой смешанной (соматической и вегетативной) иннервацией этой зоны. Экстракция зуба, дентальная имплантация, оперативные вмешательства на пародонте и мягких тканях челюстно-лицевой области, эндодонтическое лечение могут являться источником боли. Поэтому задачей врача в процессе стоматологического вмешательства является в том числе предупреждение и/или устранение болевого симптома.

Неприятные ощущения и, даже появление боли, особенно при накусывании на зуб, являются нормальным состоянием пациента после окончания эндодонтического лечения, т.к. причинный зуб подвергается, по сути, хирургическому лечению, которое может приводить к воспалительному процессу даже просто вследствие удаления тканей эндодонта. Боль в данном случае обусловлена высоким содержанием ноцицептеров в периапикальных тканях [1].

Однако такую боль не стоит путать с возникновением обострения во время или после эндодонтического вмешательства, связанного с погрешностью в лечении. Чтобы запустился механизм развития апикального периодонтита, необходимо наличие микроорганизмов на любом участке системы корневых каналов (бактерии и питательный субстрат из собственной анатомии корневых каналов). Поэтому основными ошибками эндодонтического лечения, приводящими к обострению процесса и, как следствие, появлению боли, являются:

• не выявленные и/или пропущенные при обработке корневые каналы;
• недостаточно очищенные корневые каналы (механически и химически, в том числе с использованием неэффективных ирригантов);
• выведение инфицированных опилок и агрессивных антисептиков за апикальное отверстие;
• оставление зуба открытым в процессе лечения, что противоречит принципам этиотропной терапии заболеваний пульпы и периодонта, которая должна быть направлена на ликвидацию микроорганизмов в инфицированных каналах. В системе корневых каналов зубов, оставленных открытыми на разных этапах лечения, затем чаще определяются микроорганизмы рода Enterococcus, обуславливающие в дальнейшем резистентность к традиционному лечению.

Для профилактики и купирования боли, не связанной с обострением воспалительного процесса после эндодонтического лечения, проведенного без соблюдения надлежащих протоколов и стандартов, используются препараты различных групп, но наиболее часто в стоматологической практике применяются нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Наличие у НПВС сочетанного обезболивающего и противовоспалительного действия делает их основной группой препаратов, применяемых в амбулаторной стоматологической практике не только в комплексной терапии воспалительных процессов челюстно-лицевой области, но и в составе медикаментозного лечения последствий травматичных вмешательств. Однако выраженность болеутоляющего эффекта не всегда совпадает с противовоспалительной активностью НПВС [2].

Цель исследования

Выбор наиболее эффективного и безопасного НПВС для предупреждения и купирования болевого симптома, являющегося следствием завершенного эндодонтического лечения, проведенного в соответствии со стандартами и протоколами.

Материал и методы исследования

Под наблюдением в течение 7 дней находились 2 группы пациентов по 10 человек в каждой (распределение по группам проводилось случайным образом), которым на начало исследования было завершено эндодонтическое лечение хотя бы одного зуба. Эндодонтическое лечение проводилось по ортопедическим показаниям (депульпирование зубов) и по поводу различных форм пульпита (без рентгенологических изменений периапикальных тканей). Пациентам основной группы (вылечено 14 зубов) сразу после пломбирования корневых каналов и герметичной постоянной реставрации коронки зуба назначали НПВС — препарат нимесулид в таблетках в дозировке по 100 мг 2 раза в день в течение 5 дней. Пациентам группы сравнения (вылечено 12 зубов) после завершения эндодонтического лечения медикаментозной терапии не назначали. Повторный осмотр проводили на третий и седьмой день после лечения.

Выбор нимесулида обусловлен тем, что он относится к группе селективных НПВС, и при одинаковой противовоспалительной и анальгетической эффективности выгодно отличается большей безопасностью в сравнении с использованием неселективных НПВС (диклофенак, ибупрофен, индометацин и др.) [3]. Побочными эффектами применения неселективных НПВС, даже в течение короткого времени, являются диспепсия, гастропатия и влияние на показатели артериального давления. Кроме того, выбор препарата определило быстрое наступление и длительная продолжительность эффекта, а также доступная стоимость.

Результаты исследования и обсуждение.

Все пациенты основной группы за весь период наблюдения не предъявляли жалоб на боли в вылеченных зубах. При объективном осмотре пациентов этой группы в 21,4% случаев (3 зуба у 3 пациентов) на 3-й день после пломбирования корневых каналов сохранялась незначительная болезненность при вертикальной перкуссии вылеченных зубов, которая к седьмому дню исчезла. Состояние переходной складки весь период наблюдения оставалось спокойным.

В группе сравнения были зафиксированы следующие результаты. Во время первого контрольного осмотра жаловались на боли при накусывании в эндодонтически вылеченных зубах 4 пациента (40,0%). Всего болезненность при перкуссии при объективном обследовании отмечалась у 7 человек (9 зубов — 75,0%). На седьмой день боли при накусывании продолжали предъявлять 2 пациента (20,0%), что явилось причиной назначения им физиотерапевтических процедур (магнитолазер № 3) и препарата нимесулида. При объективном обследовании болезненность при перкуссии сохранялась у 3 пациентов (4 зуба — 33,3%). Переходная складка у всех пациентов в области вылеченных зубов оставалась в норме.

Выводы

Правильный выбор НПВС с учетом особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата, соотношения ожидаемой пользы и риска возникновения побочных эффектов позволяет повысить эффективность и безопасность проводимого эндодонтического лечения. Нимесулид можно рекомендовать в качестве препаратов выбора для назначения после эндодонтического лечения для профилактики и терапии болевого симптома, связанного с проведением манипуляций в корневом канале. Тем не менее даже безопасные селективные НПВС, к которым относится нимесулид, должны с осторожность назначаться пациентам, которые имеют факторы риска для развития осложнений. Это пациенты в возрасте старше 60 лет, имеющие в анамнезе язвенную болезнь и диагностированную Helicobacter pylori

, принимающие кортикостероиды, аспирин или антикоагулянты, длительно принимающие другие НПВС (в основном неселективные). Таким пациентам показано назначение селективных НПВС в сочетании с ингибиторами протонной помпы.

Е.А. Тё, И.А. Тё

Кемеровская государственная медицинская академия

Тё Елена Александровна — доктор медицинских наук, профессор, заведующая кафедрой терапевтической стоматологии

Литература:

1. Хюльсман М., Шеффер Э. // Проблемы эндодонтии. Профилактика, выявление, устранение. — М.: Азбука, 2009. — 586 с.

2. Насонов Е.Л. Нестероидные противовоспалительные препараты (Перспективы применения в медицине). — М.: Анко, 2000. — 143 с.

3. Балабанова Р.М. Нимесулид — противовоспалительный препарат с селективным ингибированием ЦОГ-2 // Российский медицинский журнал. — 2001. — № 9. — С. 291-292.