Дифференциальная трехмерная диагностика кератокист челюстей

Что такое киста? Киста челюсти

Киста – это полость, которая выстлана эпителием и заполнена жидкостью или мягким материалом.
Формирование зубов (одонтогенез) – сложный процесс, в котором участвуют соединительные ткани и эпителий (эмалевый орган, зубной фолликул и зубной сосочек).

Эмалевый орган относится к эпителиальной структуре, происходящей из ротовой эктодермы. Зубной фолликул и зубной сосочек – это эктомезенхимные структуры, т.к. они частично происходят из клеток нервного гребня.

Для каждого зуба одонтогенез начинается с апикального (затрагивающего верхушку корня зуба) разрастания эпителия слизистой оболочки полости рта, известного как зубная пластинка. Зубная пластинка дает начало эмалевому органу – колпачковидной структуре, которая впоследствии принимает форму колокола. После формирования эмалевого органа шнур зубной пластинки обычно фрагментируется и дегенерирует. Однако небольшие островки зубной пластинки могут оставаться после образования зуба. Считается, что именно они ответственны за развитие некоторых одонтогенных кист и опухолей.

Эмалевый орган имеет четыре типа эпителия. Внутренняя выстилка эмалевого органа называется внутренним эпителием эмали и становится амелобластическим слоем, образующим зубную эмаль. Второй слой клеток, прилегающий к внутреннему эпителию эмали, представляет собой промежуточный слой. К этому слою примыкает звездчатый ретикулум, за которым следует внешний эмалевый эпителий. Эмалевый орган окружает рыхлая соединительная ткань, известная как зубной сосочек. Контакт с эпителием эмалевого органа заставляет зубной сосочек вырабатывать одонтобласты, которые образуют дентин. По мере того, как одонтобласты откладывают дентин, они побуждают амелобласты к формированию эмали.

После первоначального формирования коронки тонкий слой эпителия эмалевого органа, известный как корневое влагалище Хертвига, разрастается у верхушки корня зуба. Это эпителиальное расширение позже становится фрагментированным, но оставляет после себя небольшие гнезда эпителиальных клеток, известные как остатки Малассеза в пространстве периодонтальной связки. Они явлляются источником эпителия для большинства периапикальных (радикулярных) кист, но не вызывают какие-либо одонтогенные новообразования, за исключением плоскоклеточной одонтогенной опухоли.

Дифференциальная диагностика кератокист челюстей

М. А. Чибисова

д. м. н., профессор, ректор, заведующая кафедрой рентгенологии в стоматологии ЧОУ «СПбИНСТОМ» (Санкт-Петербург), председатель секции СтАР «Лучевая диагностика в стоматологии»

А. А. Зубарева

д. м. н., профессор кафедры оториноларингологии с клиникой ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СПбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. Л. Дударев

д. м. н., профессор кафедры рентгенологии в стоматологии СпбИНСТОМ (Санкт-Петербург)

А. В. Холин

д. м. н., профессор, заведующий кафедрой лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Е. В. Кайзеров

ассистент кафедры лучевой диагностики СЗГМУ им. И. И. Мечникова (Санкт-Петербург)

Р. Х. Чарыев

аспирант кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (Санкт-Петербург)

Резюме

Применение современных методов лучевой диагностики обосновано также в послеоперационном периоде для динамического анализа восстановительного периода пациентов с кератокистами челюстей. Использование современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики, таких как цифровая ортопантомография (ОПТ, ОПТГ), спиральная (МСКТ) и конусно-лучевая компьютерная томография с динамической денситометрией (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), наряду с детальным анализом клинических и гистологических данных позволяет значительно повысить качество оценки состояния зубочелюстной системы в норме и при выявлении патологических процессов. Трехмерная томография (МСКТ и КЛКТ) позволяет провести дифференциальную диагностику между типами кистозных образований, проанализировать степень распространения патологического процесса на окружающие ткани и определить наиболее походящий способ оперативного вмешательства, в том числе у пациентов с кертокистами челюстей.

Ключевые слова: кератокиста, одонтогенные кисты челюстей, конусно-лучевая компьютерная томография (КЛКТ, 3ДКТ, 3DКТ), мультиспиральная рентгеновская компьютерная томография (МСКТ).

Введение

Кератокисты челюстей, по данным различных авторов, составляют от 5.4 до 17.4 % из всех одонтогенных кист [2, 5, 11]. В специализированных стоматологических учреждениях до 10 % пациентов находятся по поводу лечения кератокист челюстей. Кератокисты склонны к рецидивированию, которое возникает в результате неполного удаления эпителиальной оболочки кисты. Причиной рецидивов также является высокая активность коллагеназы в стенке кисты и высокая фибринолитическая активность [1, 2].

Кератокиста относится к группе одонтогенных дизэмбриогенетических кист (международная гистологическая классификация одонтогенных опухолей, кист и других опухолеподобных образований челюстных костей ВОЗ, Женева, 1972), является пороком развития челюстно-лицевой области, образуется в результате нарушения дифференцировки эпителия эмалевого органа в период онтогенеза, гистологически представляет собой костную полость выстланную кератинизированным многослойным эпителием [2, 6, 7, 11].

Несмотря на стремительное развитие методов лучевой диагностики в последние десятилетия, появление спиральной КТ, а также конусно-лучевой дентальной объемной томографии, нет четких дифференциально-диагностических критериев для определения характера кистозного образования челюстей [8, 9]. Основным рутинным методом лучевой диагностики в стоматологии по-прежнему остается ортопантомография и ее цифровое усовершенствование, которые, безусловно, позволяют получить массу полезной информации по состоянию зубочелюстной системы, в том числе и для оценки кистозных образований [10]. Однако, при преимуществах ОПТГ как массового, экономически обоснованного и достаточно информативного метода лучевой диагностики в стоматологии, имеется ряд ограничений и погрешностей данного метода, не позволяющих достоверно интерпретировать все возможные рентгенологические признаки кистозного образования [1—5].

Рис. 1. Кератокиста угла и ветви ниж- ней челюсти слева. МСКТ.

Рис. 2. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти. Четкий неровный внешний контур, дольчатое строение, псевдоперегородки. 3DКТ.

Рис. 3. Кератокиста тела, угла и ветви нижней челюсти с распространением на мыщелковый и венечный отростки. Размер 63 мм. МСКТ.

Гистологически существует два варианта строения кератокисты: паракератозный и ортокератозный. Паракератозный вариант является наиболее распространенным, наиболее агрессивным по темпам роста и деструкции костной ткани, а также по частоте рецидивов, представлен 5—7 слоями эпителия с характерным базальным слоем, клетки которого — кубической или цилиндрической формы с вертикальным расположением гиперхромных ядер. Стенка кисты представлена рыхлой соединительной тканью с отеком подэпителиальных отделов без воспалительной инфильтрации. При ортокератозном варианте эпителий более утолщенный, без четко выраженного базального слоя, с обширной зоной поверхностного отдела в состоянии истинного кератоза [11].

Цель исследования

Целью нашего исследования явилась разработка дифференциально-диагностических клинико-рентгенологических критериев для постановки диагноза «кератокиста» с использованием клинических данных стоматологического обследования пациента, а также возможностей методов компьютерной томографии, таких как денситометрия содержимого кистозной полости, окружающей костной ткани и мягких тканей челюстной области в перифокальной зоне, степень деструкции губчатого костного вещества челюстей, кортикальных пластин, метрические показатели кистозной полости в трех измерениях, направление роста кисты, связь с зубами, сосудисто-нервными структурами челюстей. Полученные данные могут быть использованы для оптимального выбора метода лечения, объема хирургического вмешательства с целью максимально возможного сохранения челюстной кости, височно-нижнечелюстного сустава, зубов, предотвращения повреждения сосудисто-нервных образований челюстей.

Рис. 4. Содержимое кератокисты: мягкотканный компонент + воздух. Обширный дефект вестибулярной кортикальной пластинки тела нижней челюсти. МСКТ

Рис. 5. Погружение интактных корней в кисту. МСКТ.

Материалы и методы

Были проанализированы результаты клинического и компьютерно-томографического обследования (цифровой ОПТГ, МСКТ и дентальной объемной томографии) 46 пациентов с кератокистами челюстей, подтвержденными данными цитогистологического исследования. Анализ проводили по трем формализованным картам: клинической (жалобы, анамнез, данные объективного обследования), 3D-РКТ-кистограмме (рентгеносемиотика кератокист), локальной денситометрии в различных зонах (использование единиц HU для МСКТ и УЕ для дентальной объемной томографии). Данная группа пациентов оценивалась по следующим клиническим и рентгенологическим критериям: распределение частоты встречаемости кератокист в различных возрастных группах, распределение по половому признаку, данные анамнеза заболевания (давность возникновения кисты, темпы ее роста, связь с кариозными зубами, болезненность), локализация в различных отделах нижней челюсти, деформация челюсти, состояние слизистой оболочки, десневых карманов, наличие зубов в проекции кисты и состояние их корней, метрические характеристики кератокист в трех измерениях, денситометрические характеристики содержимого кисты, капсулы и окружающих костных структур и мягких тканей, состояние окружающей костной ткани, наличие дефектов кортикальных пластинок, воздействие на нижнечелюстной канал, височно-нижнечелюстной сустав.

Результаты и обсуждение

Таблица № 1. Распределение кератокист по возрасту у мужчин

Таблица № 2. Распределение кератокист по возрасту у женщин

Данные таблиц № 1 и 2 демонстрируют, что кератокисты были диагностированы у мужчин в возрасте от 11 до 74 лет (25 случаев) и у женщин в возрасте от 13 до 76 лет (21 случай). Наибольшая частота встречаемости кератокист у мужчин приходится на возраст 30 до 60 лет — 15 (60 %), у женщин — от 20 до 40 лет — 12 (57.2 %).

Таблица № 3. Клиническая симптоматика кератокист

Как показывают данные таблицы № 3, в трети случаев, 16 (34.8 %), жалобы отсутствовали. Диагноз устанавливался при рентгенологическом обследовании. Характерными были жалобы на вздутие и деформацию челюсти — 30 (65.2 %). Жалобы на болевые ощущения предъявляли только 6 (13 %) пациентов. Характерными признаками при стоматологическом обследовании являлись вздутие челюсти по переходной складке — 30 (65.2 %), адентия в проекции кисты — 23 (50 %), патологическая подвижность зубов в проекции кисты — 20 (43.5 %), крепитация — 19 (41.3 %) и дефекты кортикальных пластинок — 9 (19.6 %) при пальпации. Данные электроодонтометрии в 42 (91.3 %) случаях соответствовали нормативным значениям. Не зафиксировано ни одного случая глубокого кариеса зубов в проекции кисты.

На этапе лучевой диагностики с использованием цифровой ОПТГ, спиральной КТ и дентальной объемной томографии получены следующие данные.

Таблица № 4. Синдромно-симптомная рентгеновская компьютерно-томографическая характеристика кератокист челюстей

Данные таблицы № 4 демонстрируют, что типичной локализацией кератокист являлись тело нижней челюсти на уровне премоляров и моляров, угол и ветвь нижней челюсти, причем за счет больших размеров кератокиста распространялась на два — 13 (28.3 %) — или три отдела нижней челюсти — 9 (19.6 %), а в трех случаях достигала мыщелкового и венечного отростков (6.5 %).

Для кератокист характерно дольчатое строение кистозной полости — 26 (56.5 %) с псевдоперегородками, которые образованы кератиновыми массами (рис. 1—2). Однокамерное строение наблюдалось при малых размерах кистозной полости (при размерах менее 10 мм в 100 % случаях, при размерах 10—30 мм в 30 % случаев).

В наблюдениях преобладали кератокисты размером более 30 мм — 29 (63 %), размером 10—30 мм — 12 (26.1 %). Кистозная полость размером менее 10 мм встречалась в 5 наблюдениях (10.9 %).

Внутренние контуры кисты и в большинстве случаев четкие — 39 (84.8 %), неровные — 29 (63 %). Внешние контуры кисты также в большинстве случаев были четкими — 39 (84.8 %), неровными — 27 (58.7 %).

Более чем в половине наблюдений выявлено неоднородное содержимое кератокист — 25 (54.3 %). Среди кератокист с однородным содержимым преобладал мягкотканный компонент — 12 (26.1 %) (рис. 3—4).

Характерным являлось вздутие нижней челюсти, которое наблюдалось у 2/3 обследуемых, — 30 (65.2 %) с истончением — 46 (100 %) и дефектами — 37 (80.4 %) кортикальных пластинок (рис. 5). Часто встречающимся признаком кератокисты нижней челюсти являлось оттеснение — 19 (41.3 %) или частичное разрушение — 13 (28.3 %) — стенки нижнечелюстного канала.

Характерно направление роста кератокисты по длинной оси нижней челюсти с распространением на 3 и более зубов — 29 (63 %). Погружение корня в кистозную полость наблюдалось у 12 (26.1 %) пациентов (рис. 5). В 5 (10.9 %) случаях наблюдался частичный лизис корня, погруженного в кисту. В зоне кератокисты у половины пациентов — 23 (50 %) — определялась вторичная адентия.

Таблица № 5. Денситометрические характеристики содержимого кератокист

Наряду с изучением особенностей 3D-РКТ-изображений кератокист мы проводили изучение количественных денситометрических показателей. В таблице № 5 демонстрируется, что, по данным локальной денситометрии, содержимое кератокист было представлено жироподобным — 4 (8.7 %), жидкостным — 5 (10.9 %) и мягкотканным компонентом — 12 (26.1 %). Более чем в половине случаев содержимое было неоднородным, с примесью воздуха — 25 (54.3 %).

Заключение

Спиральная компьютерная томография и дентальная объемная томография (КЛКТ), с учетом клинических особенностей развития кератокист, позволяют получить более полную информацию о кистозном образовании челюстей за счет возможности трехмерной визуализации, оценки размеров и локализации без погрешностей, связанных с укладкой пациента и проекционными искажениями, более точной оценки состояния кортикальных пластинок на разных уровнях в разных проекциях с целью точного определения кортикальных дефектов. Данные методы позволяют получить детальную информацию о взаимоотношении кистозной полости и таких важных анатомических структур, как нижнечелюстной канал, мыщелковый отросток. Использование локальной денситометрии позволяет количественно оценить содержимое кистозной полости, состояние капсулы, окружающей костной ткани и мягких тканей, признаки наличия остеорепаративных процессов, а также состояние корней зубов, вовлеченных в патологический процесс.

Выводы

Итогом нашего исследования явилась разработка детальной клинико-лучевой семиотики кератокист нижней челюсти с использованием рентгенологических симптомов, денситометрических данных и данных клинического обследования.

В результате исследования можно сделать выводы о том, что кератокисты чаще встречаются в молодом возрасте, локализуются преимущественно в области тела, угла и ветви нижней челюсти на уровне моляров, не имеют ярких клинических проявлений, за исключением постепенно нарастающей деформации челюсти, имеют большие размеры, неправильную форму за счет распространения по длинной оси челюсти и высокой остеолитической активности, не связаны с кариозными зубами, хотя могут вызывать лизис корней зубов, приводят к образованию обширных дефектов кортикальных пластинок, склонны к оттеснению и лизису стенок нижнечелюстного канала.

Почему образуются кисты челюсти?

Одонтогенные кисты (развивающиеся или воспалительные) получили свое название по характеру своего происхождения. Большинство кист челюсти выстлано эпителием, который имеет происхождение из одонтогенного эпителия.

Возникновение таких кист обычно связано с непрорезавшимися зубами (третьими молярами нижней или верхней челюсти, вторыми премолярами нижней челюсти, и клыками верхней челюсти). Они также могут формироваться около дополнительных зубов и в сочетании с одонтомами. Возникновение одонтогенные кисты редко связано с молочными зубами.

Чаще всего кисты челюсти обнаруживаются в возрасте 10-30 лет. Мужчины, особенно белокожие, страдают от них чаще.

В большинстве случаев зубные кисты никак себя не проявляют и бывают случайной находкой, полученной в ходе рентгенологического обследования. Но, в некоторых случаях они могут достигать весомых размеров, которые приводят к расширению костной ткани, но даже они могут не давать выраженных симптомов вплоть до присоединения вторичной инфекции.

Лечение кератокист челюстей с применением деминерализованного костного матрикса в сочетании с богатой тромбоцитами плазмой крови

Международная гистологическая классификации опухолей (МГКО) ВОЗ № 5 (1971) среди одонтогенных кист челюстей выделяла первичную кисту — кератокисту, которая является пороком развития зубообразовательного эпителия и развивается в зубосодержащих участках челюстей. В последней гистологической классификации одонтогенных опухолей ВОЗ (2005) — Pathology and Genetics, Head and Neck Tumours — кератокисты отнесены к опухолям и называются «доброкачественная кератокистоз- ная одонтогенная опухоль». Она имеет невосполи- тельное происхождение и является пороком развития остаточных элементов зубной пластинки [10,13]. Развиваются кератокисты в зубосодержащих участках челюстей: на верхней челюсти чаще встречается во фронтальном отделе, особенно в области клыков, а на нижней челюсти — в задней ее части или позади третьего моляра нижней челюсти с распространением на ветвь [1,15]. Одонтогенные кератокистозн- ные опухоли (ОКО) челюстных костей составляют, по данным разных авторов, от 5,4 до 17,4% от всех одонтогенных кист [6,11]. В некоторых случаях кера- токисты включаются в симптомокомплекс при врожденной патологии (синдром Горлина, синдром Мар- фана и др.). Они могут имитировать другие поражения, затрудняя диагностику, основанную только на клинико-рентгенологическом обследовании [3]. Рентгенологически одонтогенные кератокисты могут быть однокамерными или многокамерными [8].
Одонтогенная кератокиста вызывает большой интерес, главным образом, из-за тенденции к реци- дивированию [5,16]. По данным литературы процент рецидивов варьирует от 0 до 62.5% в зависимости от выбранной методики хирургического лечения [14,19]. После цистотомии этот показатель может со-ставить 40% [18], после цистэктомии -17.79-54.5% [14], тогда как после энуклеации с периферической остэктомией и блоковой резекции челюсти состав-ляет от 0-2% [14,18,19]. Разные авторы, видят разные причины рецидивирования. По мнению одних [8], возможным объяснением рецидивов является агрессивность кисты, обусловленная активностью коллагеназы в стенке кисты и высокой фибриноли- тической активностью. Другие авторы уделяют осо-бое внимание инфильтрации мягких тканей, прорастании в надкостницу, пролиферации эпителиальной выстелки [2,13], остаточным элементам зубной пластинки, которые могут формировать новые кисты, вид кератинизации (паракератинизированные кисты более агрессивны и склонны к рецидивам) [7,12,17].

Для лечения кератокист были предложенны разнообразные методы операций. .Т.Буге и J.Zakrzewska [7], рассмотрев методы лечения, описанные различными авторами, предложили их классификацию: 1. цистэктомия: с первичным закрытием, с заполнением участка дефекта, с химической обработкой, с криодеструкцией; 2. цистотомия: изолированно, двухэ-тапно с последующей цистэктомией; 3. резекция че-люсти. Р.Бгаш1еу [4] разработал показания к различным методам операции: мелкие однокамерные кисты должны удаляться целиком из внутриротового досту-па; при крупных кистах в труднодоступных участках рекомендована декомпрессия посредством цистотомии с вторичной цистэктомией; крупные многока-мерные кисты предложено лечить методом резекции с первичной костной пластикой.

За период 2003-2009 гг. под нашим наблюдением находились 16 больных с 16 одонтогенными ке- ратоцистическими опухолями (ОКО). Возраст больных колебался от 16 до 62 лет. Из общего числа па-циентов 10 (62.5%) мужчины и 6 (37.5%) женщины. Соотношение мужчин к женщинам составило 1.67:1. Из всех 16 ОКО 15 (93.75%) наблюдались на нижней челюсти и 1 (6.25%) на верхней. Из 15 пациентов с ОКО нижней челюсти у 10 они локализовались в об-ласти угла и ветви, у 4-х в области моляров и у 2-х в подбородочном отделе. У одной пациентки ОКО рас-полагалась на верхней челюсти интеррадикулярно, между 23 и 24 зубами.

Киста чаще обнаруживалась случайно — у 9 больных при рентгенологическом исследовании по поводу других заболеваниий челюстно-лицевой области, двое больных были направлены лечащим стоматологом с ошибочным диагнозом “фолликулярная киста в области угла нижней челюсти с ретенированным зу-бом «мудрости»”, 4 обратились с жалобами на асим-метрию лица в связи с незначительным выбуханием кортикальной пластинки нижней челюсти и одна пациентка обратилась с жалобами на безболезненную припухлость десны, размерами около 1см в диаметре, в области верхней челюсти слева. Рентгеноло-гическая картина заболевания характеризовалась на-личием кистовидного образования, чаще обширного, с четкими, нередко полициклическими контурами, многокамерного. На рентгенограммах определялась периодонтальная щель корней зубов, проецирующихся на область кисты. Несмотря на обширное внутрикостное поражение, выраженной деформации челюсти не отмечалось, что объясняется распро-странением процесса по длиннику кости в виде еди-ной полости. Диагноз ОКО базировался на клинико-рентгенологических данных и подтверждался патогистологическим исследованием операционного материала.

Рис.1. Ортопантомограмма пациента С. до лечения

У 9 больных с обширными кератокистами ниж-ней челюсти операция проводилась под общим эндо- трахеальным обезболиванием, а у 7, с мелкими кистами до 2-Зсм, под местным обезболиванием в амбулаторных условиях. У 9 больных с обширными ке- ратокистами, с прорастанием в окружающие мягкие ткани, была проведена сегментарная резекция нижней челюсти без нарушения непрерывности кости отступая на 1см от краев кистозного поражения. Макроскопически при вскрытии ОКО обнаруживалась единая полость, выполненная серовато-грязной кератиновой массой, являющейся продуктом слущивания и жизнедеятельности ороговевающегося эпи-телия оболочки кисты. Образовавшийся дефект ко-сти ва всех случаях восстанавливался одномоментно ДКМ-ом в виде блоков и в размельченном виде в сочетании с БоТП. Для профилактики перелома кости у этих больных осуществляли шинирование зубов с межчелюстной фиксацией. Больным с мелкими ки-стами проводилась цистэктомия с обязательной периферической остеоэктомией, во избежание реци-дивов. Оболочка кисты была тонкой и легко разрывалась при вылущивании. При прорастании ОКО в мягкие ткани проводилось их иссечение. В двух случаях, помимо применения костно-пластического материала, использовали мембрану из пчелиного воска в целях направленной регенерации тканей. Мор-фологическое исследование проведено у всех больных. Оболочка ОКО была представленна волокнистой соединительной тканью с преобладанием коллагеновых волокон и выстлана многослойным эпите-лием. В многослойном эпителии наблюдались явления кератинизации по типу паракератоза и ортокератоза. Постоперационный период у 14 больных протекал гладко, без осложнений. У 1 больного наблюдалось нагноение костной раны с расхождением швов. После проведенной адекватной консервативной терапии удалось купировать воспалительный процесс. Отдаленные постоперационные наблюдения от 3 до 9 лет не показали рецидивов ни в одном случае. Во всех случаях дефект кости был восстановлен с образованием органотипичной кости в сроках от 3 до 12 мес. в зависимости от размеров последнего.

Для примера приводим клинический случай

Рис.2. Ортопантомограмма пациента через два года после операции.

Пациент С. 49л. поступил в отделение челюстно-лицевой хирургии мед. 30.03.2009г. с жалобами на онемение нижней губы и подбородка справа в течение последних 3-4 мес. Обращался к стоматологу по поводу плановой санации полости рта, и на ортопантомограмме, сделанной в стом. клинике, были обнаружены ки-стозные образования в области тела и ветви нижней челюсти. Пациент был направлен на стационарное обследование и лечение. При внешнем осмотре асимметрии лица не отмечалось. Кожные покровы в цвете не изменены, открывание рта свободное. Со стороны полости рта видимых патологических изменений не наблюдалось. На ортопантомограмме визуализировалось просветление в области угла и ветви нижней челюсти с четкими полицикличными контурами, окруженная склеротическим ободком. Неоднородность оттенков просветления создавало картину многокамерности кистозного образования. С левой стороны в области тела нижней челюсти прослеживалось кистозное образование с более четкими контурами, округлой формы и однородностью. Размеры кистозной полости справа около 7×5 см, слева около 4.5 см в диаметре (рис. 1).

Операция проведена 2.04.09г. под общим эндо- трахеальным обезболиванием наружным доступом. Произведен дугообразный разрез в области угла и тела нижней челюсти справа на 2.5 см ниже нижнего края длиной 6-6.5 см. (рис.За). Мягкие ткани рас-сечены послойно до кости. После отсепаровки надкостницы виднелась бугристая, слегка вздутая наружная кортикальная пластинка ветви нижней че-люсти (рис.Зб). Под охлаждением физиологического раствора высверлили и удалили наружуню корти-кальную пластинку (рис.Зв). Макроскопически по-лость кисты была заполнена серовато-грязной кератиновой массой (рис.Зг). После тщательного вылущивания кисты была проведена резекция нижней челюсти отступая на 0.5-1 см от границ опухоли, сохраняя непрерывность нижней челюсти в области его заднего края (рис. Зд). Образовавшийся дефект был заполнен размельченным аллогенным ДКМ в комбинации с БоТП и поверх закрыт и изолирован от окружающих мягких тканей мембраной из пчелиного воска в целях направленной регенерации кости (рис. Зе,ж,з). Со стороны полости рта был удален

Рис.3. Этапы операции: а)маркирована линия разреза, б) обнажена наружная поверхность кости, в) высверливание кортикальной пластинки г) видна оболочка кератокисты, д) проведена резекция нижней челюсти, е) заполнение дефекта размельченным ДКМ с БоТП, ж,з)наложение мембраны из пчелиного воска поверх костно-пластического материала, и)ранаушита послойно с оставлением резинового выпускника, к) обнажено тело нижней челюсти слева, л) кистозная полость заполнена ДКМ с БоТП, м) наложена восковая мембрана.

46 периодонтитный зуб. Рану послойно ушили с оставлением резинового выпускника (рис.Зи). Аналогичным образом проведена операция с левой стороны внеротовым доступом с одной лишь разницей, что при удалении наружней кортикальной пластинки была выявлена оболочка радикулярной кисты с ки-стозным содержимым. Была проведена цистэкто- мия с апекэктомией 35 зуба. Остаточную костную полость заполнили аллогенным ДКМ с БоТП и изо-лировали от надкостницы мембраной из пчелиного воска (рис.3 к,л,м).

Через два года (рис.2, 4) после операции больной жалоб не предъявлял. Внешне асимметрии лица не наблюдалось. На ортопантомограмме наблюдалось восстановление костной ткани в области дефекта, хотя в центральных отделах дефекта плотность новообразованной кости уступала материнской.

Рис. 4 Внешний вид больного через два года после операции

Таким образом, полученные нами данные совпадают с литературными, свидетельствующими об отсутствии рецидивов при хирургическом лечении с резекцией челюстной кости, либо цистэктомией с периферической остеоэктомией. Несмотря на травма- тичность данного метода вмешательства, с возможностью интраоперационных повреждений анатомических структур (повреждение нервов, перелом ко-сти), на сегодняшний день он является самым надежным в плане профилактики рецидивов и озлокачествления, о чем свидетельствуют также ряд авторов [2,7,19, 20]. А восстановление образовавшегося дефекта аллогенным либо ксеногенным ДКМ, в сочетании с БоТП, способствует быстрому заживлению раны, ускорению процессов репаративной регенера-ции костной ткани, что укорачивает период постоперационной реабилитации больных.

Список литературы

1. Губайдулина Е.Я., Цегельник Л.Н., Башилова Р.А., Комнова З.Д. Одонтогенная первичная киста (керато- киста) челюстей. Стоматология. 1986; №1: с.41-45.
2. Черниговская В.Н. Кератокисты челюстных костей у детей. Авт. канд.мед.наук. М., 2009.18с.
3. Ali M, Baughman RA. Maxillary odontogenic keratocyst: a common and serious clinical misdiagnosis. J Am Dent Assoc. 2003;134(7):877-83.
4. Bramley P.A. The odontogenic keratocyst: an approach to treatmentlnt. J Oral Surg 1974;3:337-41.
5. Brannon RB. The odontogenic keratocyst. Part I. Oral Surg Oral Med Oral Pathol. 1976;42:54-72.
6. Cawson R.A., Binhie W.H., Speight P.M., Barrett A.W., Weight J.M. Lucas s pathology of tumors of the oral tissues. 5th ed. London Churchill Livingstone.1998, p. 25-44.
7. Chemli H, Dhouib M, Karray F, Abdelmoula M. Risk factors for recurrence of maxillary odontogenic keratocysts. Rev Stomatol Chir Maxillofac. 2010 Sep;l 11(4): 189-92.
8. Donath K. Cysts and tumors of the jaw bone. Verh Dtsch Ges Pathol. 1992;76:360-5.
9. Eyre J.,.Zakrzewska Y.M. British J Oral Maxillofac Surg. 1985. vol.23, 3; p.195-203.
10. Kramer IR, Pindborg J J, Shear M. The WHO histological typing of odontogenic tumours. Can- cer.1992;70(12):2988-94.
11. Kreidler J., Raubenheimer E., van Heerden W. A retro spective analysis of 367 cystic lesions of the jaws the Ulm experience. J. Craniomaxillofac Surg. 1993.21:339-41.
12. Lam KY, Chan AC. Odontogenic keratocyst: a clinico- pathologicalstudy in Hong Kong Chinese. Laryngoscope, 2000; 110:1328-32.
13. Li TJ. The odontogenic keratocyst: a cyst, or a cystic neo-plasm? J Dent Res. 2011 Feb;90(2): 133-42.
14. Morgan T.A., Burton C.C., Qian T. A retrospective review of treatment of the odontogenic keratocyst J Oral and Maxillofac Surg. 2005; vol.63(5): p.635-639.
15. O’Neill R, Al-Hezaimi K. Identification of an odontogenic keratocyst and treatment with guided tissue regeneration. J Can Dent Assoc. 2011;77: b 6.
16. Shear M. Developmental odontogenic cysts: an update. J Oral Pathol Med. 1994;23:1-11.
17. Wright JM. The odontogenic keratocyst: orthokeratinized variant. Oral Surg. 1981;51:609-18.
18. Zecha JA, Mendes RA, Lindeboom VB, van der Waal I. Recurrence rate of keratocystic odontogenic tumor after conservative surgical treatment without adjunctive thera-pies. Oral Oncol. 2010 Oct;46(10): 740-2.
19. Zhao YF, Jin-Xiong W., Wang SP. Treatment of odonto-genic keratocysts. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod. 2002;94:151-6.
20. Zhou JL, Jiao SL, Chen XH, Wang YL Treatment of recur-rent odontogenic keratocyst with enucleation and cryosur-gery. Shanghai Kou Qiang Yi Xue. 2005Oct;14(5):476-8.

Как проявляются челюстные кисты?

В большинстве случае киста не дает выраженных симптомов. Провоцировать ее развитие может некорректное лечением стоматологических заболеваний или кариес.

Одонтогенные кисты принято различать по виду происхождения:

· зубочелюстные кисты – их возникновение связано с коронкой зуба, который не смог прорезаться;

· кератокисты – являются следствием синдрома Невоидной базалиомы;

· радикудярные или корешковые кисты – имеют воспалительное происхождение и чаще всего являются следствием реакции на некроз пульпы зуба;

· бифуркационная щечная киста – характерна для детей 5-10 лет, она формируется в зоне щечной бифуркации первых моляров нижней челюсти;

· первичная киста – в большинстве случаев представляет собой кератоцистическую одонтогенную опухоль;

· ортокератинизированная киста – также относится к подвиду кератокистозной одонтогенной опухоли;

· прорезывающая киста – обычно формируется из дегенерирующего зубного фолликула и образуется в десне при прорезывании зуба;

· киста десны новорожденного – формируется из остатков зубной пластинки на десне новорожденного;

· киста десны взрослого – представляет собой вариант латеральной периодонтальной кисты;

· латеральная периодонтальная – невоспалительная киста на стороне зуба, образовавшаяся из остатков зубной пластинки;

· кальцинирующая киста – довольно редкая патология, для которой характерны кистозные и неопластические признаки;

· железистая киста – это образование с дыхательной эпителиальной выстилкой и потенциальным рецидивом, по своим проявлениям она похожа на центральный вариант низкодифференцированной мукоэпидермоидной карциномы.

Одонтогенную кисту сложно обнаружить на ранней стадии. Она практически не дает симптомов. Пациента может насторожить смещение зубов или изменение цвета больного зуба. Если киста достигла значительных размеров, то пациент может заметить выпячивание костных структур.

Длительное бессимптомное течение может приводить к образованию воспалительных процессов, которые опасны развитием нагноения и могут провоцировать патологические переломы костей челюсти.

Если киста образовалась в верхней челюсти, то она может стать причиной носовых кровотечений, головной боли и нарушения носового дыхания.

Основные симптомы, связанные с наличием одонтогенной кисты (боль, повышение температуры, воспалительные изменения в полости рта), обычно появляются уже на поздних этапах болезни.

Как диагностируют одонтогенные кисты?

Ведущим методом выявления одонтогенных кист служит рентгенография, которая способна визуализировать кисты челюсти на ранней стадии их развития. На рентгенологическом снимке кисту выделяет наличие четких границ, а само образование дает характерную тень круглой или овальной формы, погруженную в пазуху корня зуба.

Также помогает распознать одонтогенные кисты ультразвуковое исследование.

Как уже говорилось, ярко выраженные симптомы характерны для поздней стадии развития патологического образования, поэтому диагностировать кисту на начальной стадии, опираясь только на симптомы, сложно.

Окончательный диагноз устанавливают на основании гистологического исследования. Важно дифференцировать одонтогенную кисту от других патологий (аденоматоидной одонтогенной опухоли, амелобластной фиброодонтомы и кальцифицирующей эпителиальной одонтогенной опухоли).

Метод компьютерной томографии в диагностике кист челюсти широко используется для подтверждения наличия кальцификатов вдоль стенки кисты, также крошечных пятен, которые обычно не находят при рентгенографии. Кроме того, компьютерная томография необходима на этапе хирургического планирования.

Какой прогноз у заболевания?

То, насколько успешно разрешится ситуация у пациента с одонтогенной кистой зависит от того, на каком этапе эта киста была обнаружена, насколько были выражены симптомы и каким способом ее лечили.

Как правило, применение хирургического лечения дает положительный прогноз. Терапевтическое лечение обеспечивает положительный прогноз только если оно начато на начальной стадии болезни.

Отрицательный прогноз может быть связан с обнаружением болезни на поздней стадии: одонтогенные кисты могут провоцировать развитие серьезных патологий, вызывающих деформацию челюстно-лицевых тканей.

Какие методы лечения кисты челюсти существуют?

Выбор метода лечения одонтогенной кисты напрямую зависит от вызванных ею симптомов, а также результатов, полученных в ходе инструментальной и лабораторной диагностики.

В случае выбора хирургического лечения (цистотомия или цистэктомия), челюстно-лицевой хирург производит полное удаление кисты. В некоторых случаях требуется удалить кисту вместе с пораженными частями корня зуба. Лечение проводят в условиях стационара.

Если выбор пал на терапевтическое лечение, то врач будет проводить процедуры, направленные на уменьшение воспаления. Это длительный процесс, занимающий не менее полугода.

Первым этапом врач осуществляет отток содержимого кисты при помощи специальной дренажной трубки, которую вставляют в небольшой надрез в опухоли. По мере оттока содержимого и уменьшения новообразования, размер трубки корректируется в сторону уменьшения.

После выведения содержимого кисты, стоматолог очищает корневые каналы и вводит лекарства, которые разрушают опухолевую ткань. По окончании всех процедур, врач использует специальный раствор, направленный на ускорение заживления.

Контроль лечения осуществляется рентгенологически.

Как после хирургического, так и после терапевтического лечения пациенту требуется проведение профилактических мероприятий, которые помогут избежать повторного образования одонтогенной кисты.

Одонтогенные кисты челюстей

Одонтогенные кисты челюстей являются весьма распространенной патологией. В настоящее время хирургическое лечение данной патологии является наиболее эффективным, так как все одонтогенные околокорневые кисты являются хроническими очагами инфекции, оказывающей неблагоприятное воздействие на организм. Одонтогенные кисты — внутрикостные полостные образования, появление которых обусловлено либо нарушением развития зубного фолликула, либо хроническим воспалительным процессом в периодонте. Киста состоит из оболочки, полости, в которой находится опалесцирующая жидкость с кристаллами холестерина.

По морфо- и патогенезу , а также локализации различаются следующие виды кист: 1. Кисты, образующиеся из эпителия зубообразующей пластинки (радикулярные ) : -периодонтальная -боковая периодонтальная -резидуальная (остаточная) 2. Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или фолликула : -фолликулярная -примордиальная -гингивальная 3. Кисты, развивающиеся из эмалевого органа или островков Маляссе : -кератокиста Клиническая картина: -жалобы могут отсутствовать, а киста может явиться случайной находкой при рентгенологическом обследовании -при увеличении размеров кисты может возникать деформация челюсти и возникает выбухание слизистой оболочки — при увеличении размеров кисты в проекции жевательной группы зубов на верхней челюсти, киста может прилегать, оттеснять, проникать в верхнечелюстную пазуху. В связи с чем могут беспокоить головная боль,чувство тяжести в средней зоне лица на стороне поражения, затруднение носового дыхания ( в том числе при прорастании кисты в нижний носовой ход) -при локализации кисты на нижней челюсти по мере ее роста может возникать компрессия нижнего луночкового нерва, что может привести к онемению на коже и слизистой оболочке нижней губы и подбородка, возможно зубов, на стороне поражения (симптом Венсана). При значительном увеличении размеров кисты возможно возникновение патологического перелома на нижней челюсти. -обострение процесса может привести к нагноению кисты. Как правило, появляется отек мягких тканей, в некоторых случаях затрудненное открывание рта ( если киста располагается в проекции третьих моляров), при внутриротовом обследовании отмечается гиперемия слизистой оболочки, симптом флюктуации (зыбление), болезненность при дотрагивании, возможна патологическая подвижность причинного зуба. Диагностика: 1.внутриротовая контактная рентгенограмма 2.ортопантомограмма 3.рентгенограмма нижней челюсти в боковой проекции 4.компьютерная томограмма Лечение Существует два метода лечения одонтогенных кист: 1. Цистотомия — удаление части стенки кисты и создание условий для длительного сообщения ( с полостью рта, полостью носа, верхнечелюстной пазухой), устраняющего основной механизм роста кисты- это повышение гидростатического давления. Показания к проведению цистотомии: -киста, в полость которой проецируется 3 и более интактных зубов, на рентгенограмме у корней последних не определяется периодонтальная щель -сопутствующие заболевания -большие кисты верхней челюсти с разрушением костного дна полости носа и небной пластинки -обширные кисты нижней челюсти с резким истончением основания челюсти ( толщиной кости менее 1-0,5 см) 2. Цистэктомия- удаление всей оболочки кисты костной полости Показания к проведению цистэктомии : -киста, как следствие порока развития одонтогенного эпителия -киста небольших размеров, расположенная в пределах 1-2 интактных зубов -обширная киста, при которых отсутствуют зубы в ее зоне и сохранен достаточный объем костной ткани ( для верхней челюсти — кисты, прилегающие или оттесняющие верхнечелюстную пазуху без явлений воспаления в пазухе) Причинные зубы при цистэктомии либо удаляются, либо сохраняются. При этом до оперативного вмешательства корневой канал герметично пломбируют, после чего проводится операция как правило с резекцией верхушки корня.

Данные методики лечения одонтогенных кист являются эффективными, однако необходимо помнить, что болезнь легче предупредить, чем лечить!

Лучшей профилактикой заболеваний являются ежегодное посещение врача-стоматолога для профилактического осмотра и периодическое рентгенологическое наблюдение ранее леченых зубов.