Использование светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы в практике минимально инвазивной стоматологии

Автор: М.Кеннон, Н.Геродиас, А.Виериа, С.Персиното, Р.Юрадо, медицинский факультет Северо-Западного университета, отделение хирургии, Детский мемориальный медицинский центр, Чикаго, США, Государственный университет Сан-Паоло, отделения детской стоматологии и эндодонтии, Аракатуба, Бразилия

Минимально инвазивная стоматология требует использования консервативных методов восстановления зубного ряда. Но необходимо помнить и об осложнениях, которые могут возникнуть после данной манипуляции. Целью проведения данного исследования на приматах было сравнение эффективности нового светоотверждаемого защитного покрытия пульпы TheraCal, портландцемента, синтетического гидроксида кальция и стеклоиономера при лечении бактериально зараженной пульпы у приматов.

Summary

Концепция минимально инвазивной стоматологии заключается в использовании, прежде всего, консервативных методов восстановления зубов. Такой подход подразумевает удаление только тех тканей зуба, которые не подлежат восстановлению, и в большей степени опирается на использование адгезивных технологий, нежели создание ретенции пломбы за счет определенного дизайна полости. Однако даже применение самых современных адгезивов не исключает возможности краевого микроподтекания, подвергающего опасности жизнеспособность пульпы зуба.

Кроме того, даже при щадящем препарировании, существует опасность повреждения пульпы. Этому могут способствовать анатомические и гистологические особенности зубов, такие как большая пульпарная камера, выраженные рога пульпы или недостаточно сформированный, дефектный дентин. В таких случаях для сохранения жизнеспособности поврежденной пульпы может потребоваться применение материала для ее прямого покрытия, который благоприятствует заживлению пульпы и отложению репаративного дентина. Прежде чем предложить использование какого­-либо из этих материалов у человека, следует оценить эффективность его применения в исследованиях на животных.

Целью данного исследования явилось сравнение эффективности нового светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы, чистого портландцемента, полимерного гидроксида кальция и стеклоиономерного цемента при лечении бактериально контаминированной пульпы у приматов. В эксперимент были включены четыре особи, у каждой из которых под общей анестезией было препарировано по 12 зубов с обнажением ткани пульпы с буккальной стороны приблизительно на 1,00 мм. Затем на открытые участки пульпы зубов приматов накладывались ватные тампоны, смоченные в бактериальной смеси, состоящей из микроорганизмов, обычно присутствующих в инфицированной пульпе. После удаления тампона были проведены остановка кровотечения и прямое покрытие пульпы. Полимерный светоотверждаемый материал наносили при помощи иглы и шприца на открытые участки пульпы двенадцати зубов, а затем полимеризовали светом в течение 15 секунд. На обнаженные ткани пульпы других двенадцати зубов был нанесен чистый портландцемент, замешанный на 2%­-м растворе хлоргексидина. Еще двенадцать зубов были обработаны стеклоиономерным цементом Triage Fuji VII (GC America), а пульпа оставшихся двенадцати зубов была покрыта светоотверждаемым полимерным материалом VLC DYCAL (Dentsply) на основе гидроксида кальция. Затем на основной слой, покрывающий обнаженную пульпу, был нанесен полимерно-модифицированный стеклоиономерный цемент Fuji II (GC America). Через 4 недели, после умерщвления животных, были собраны образцы обработанных зубов. Указанные образцы были деминерализованы, разделены на фрагменты, окрашены и распределены по группам согласно гистологическим данным. Статистический анализ полученных результатов был выполнен с использованием теста Крускала­-Уоллиса.

При оценке воспалительных изменений в пульпе статистически значимых различий между группами обнаружено не было (H=0,679 с тремя степенями свободы, P=1,00). Однако как в группе, где применялся портландцемент, так и в группе, где использовался светоотверждаемый материал для покрытия пульпы, случаи образования твердотканного барьера к 28-­му дню встречались значительно чаще, чем в группах, где применялся СИЦ и Dycal (H=11,989 с тремя степенями свободы, P=0,009). Кроме того, толщина дентинного мостика в первых двух группах была значительно больше, чем в двух других (H=15,849 с тремя степенями свободы, P=0,002). Частота случаев развития некроза пульпы в группе СИЦ была больше, чем в остальных группах. Обнадеживающие результаты, достигнутые при применении нового светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы, привели к созданию TheraCal. Стоматологи быстро ввели в свою клиническую практику TheraCal как легко наносимый светоотверждаемый материал для прямого покрытия пульпы. TheraCal не оказывает влияния на стандартные методики, преимущественно используемые в клинической практике. Поэтому TheraCal может с успехом использоваться как составная часть схемы восстановления зубов с помощью адгезивных технологий, широко применяемых в минимально инвазивной стоматологии.

Консервативный (биологический) метод лечения пульпита (без удаления пульпы)

Биологический метод основан на свойствах пульпы, после исследования которых была доказана ее способность к восстановлению. Исходя из пластических возможностей пульпы, консервативный метод лечения пульпита ставит своей целью полное устранение воспаления в пульпе и возвращение ее биологической функции. Метод применяется на начальной фазе развития воспалительного процесса или при случайном раскрытии пульпы, лечение должно быть начато быстро, чтобы не допустить перехода воспаления в более тяжелую стадию.

Показания и противопоказания биологического метода

Консервативная методика показана в следующих случаях:

• Гиперемия пульпы – состояние, вызванное расширением просветов кровеносных сосудов пульпы. Сопровождается незначительным воспалением, повышенной чувствительностью к холодовым раздражителям. Гиперемия пульпы возникает при появлении глубоких кариозных полостей, во время обработки зуба под коронку, при несоблюдении технологии установки композитных пломб. Гиперемия – обратимый процесс, поэтому для ее лечения применяют только биологический метод.
• Случайное обнажение пульпы – может возникнуть при препарировании глубокой кариозной полости, а также как следствие травмы зуба. Консервативный метод в этом случае применяется, если из полости зуба нет длительных выделений крови; если после получения травмы зуба и обнажения пульпы прошло не более суток.
• Острый пульпит ограниченного характера – начальная стадия процесса, при которой сохраняется целостность стенок кровеносных сосудов пульпы.

Биологическое лечение пульпы выполняют при наличии таких дополнительных условий:

• Возраст пациента не старше 30 лет (бывают исключения). Нередко способ применяется для лечения постоянных зубов, у которых еще не сформированы корни.
• Подтвержденное рентгенологическим обследованием отсутствие изменений в периодонте.
• Отсутствуют признаки развития пародонтита.

Противопоказания к биологическому лечению пульпы:

• Значительное снижение электровозбудимости пульпы (показатели электровозбудимости различаются для однокорневых и многокорневых зубов, для разных возрастных категорий пациентов).
• Изменения в пародонте.
• Признаки изменений в периапикальных тканях.
• Использование зуба в качестве опоры под мостовидный протез.
• Кариозная полость расположена в зоне шейки или корня зуба.

Методика проведения биологического метода лечения пульпы

1. Способ непрямого покрытия пульпы – применяется при наличии тонкой прослойки здорового или частично декальцинированного дентина, который защищает пульпу от обнажения и травмирования. Лечение проводят в следующей последовательности:

• Местная анестезия.
• Удаление пораженных кариесом тканей.
• Наложение на оставшийся слой дентина лекарственной повязки на основе гидроксида кальция. В состав лечебных повязок могут входить антибактериальные средства, ферменты, витамины и глюкокортикоиды для того, чтобы ускорить ликвидацию воспаления и стимулировать регенерацию.
• Постановка временной пломбы.
• Через неделю – повторный визит. При отсутствии жалоб у пациента временную пломбу заменяют постоянной. Если болевые ощущения сохраняются, накладывают новую лечебную повязку на несколько дней, если боль и после этого не исчезает, показано хирургическое лечение пульпита. В некоторых случаях период между установкой временной и постоянной пломбы может составлять до 6 месяцев.

2. Способ прямого покрытия пульпы – применяется на случайно обнаженной пульпе. Лекарственная повязка накладывается непосредственно на обнаженную пульпу; под влиянием лекарственных средств восстанавливается ее пластическая функция – начинает образовываться дентин. Важный момент при наложении лечебной повязки – тщательное удаление тромба, образовавшегося при кровотечении во время обнажения пульпы. Если этого не сделать, тромб будет препятствовать контакту повязки с пульпой, что затруднит лечение.

Введение

Идеальный материал для прямого покрытия пульпы должен обладать бактерицидным эффектом, не должен оказывать отрицательного влияния на пульпу и другие ткани ротовой полости, активизировать регенеративные процессы в пульпе. Для этих целей были предложены различные вещества, такие как лиофилизированная кость, коллаген, морфогенетические белки и аллогенный дентинный матрикс, а также нефармакологические методики лечения, например – лазер и электрохирургия. Такие свойства гидроксида кальция, как биосовместимость, способность стимулировать образование минерализованного барьера, высокий показатель уровня кислотности и связанный с ним бактерицидный эффект, позволяют также рассматривать его в качестве материала для прямого покрытия пульпы зуба.

Университет Лома Линда, штат Калифорния, предложил новый препарат под названием минеральный триоксид агрегат (MTA), предназначенный для закрытия сообщений между системой корневых каналов и наружной поверхностью корня на различных уровнях. Минеральный триоксид агрегат состоит из мелких гидрофильных частиц (порошка), которые затвердевают в присутствии влаги. Его основными компонентами являются: трехкальциевый алюминат, трехкальциевый силикат, оксид кальция и оксид кремния. Все эти вещества являются составными частями портландцемента, за исключением оксида висмута, который был добавлен в МТА для придания рентгеноконтрастных свойств. Методом электронного микроанализа установлено, что основными ионами, присутствующими в MTA, являются катион кальция (Ca2+) и фосфат-анион (PO43–), а поскольку они являются одновременно главными компонентами тканей зуба, последние биологически совместимы с данным препаратом. После смешивания с водой уровень кислотности материала увеличивается с pH 10,2 до pH 12,5 в течение последующих трех часов, что обуславливает его антимикробные свойства в отношении некоторых факультативных анаэробных бактерий. Указанный препарат характеризуется превосходными герметизирующими свойствами, биосовместимостью, отсутствием мутагенной активности, низкой цитотоксичностью, способностью стимулировать клеточный ответ, следствием чего является отложение цемента на поверхности корня, что способствует регенерации периодонтальной связки и формированию костной ткани.

Holland с коллегами показали, что МТА, содержащий, помимо прочего, оксид кальция, действует аналогично гидроксиду кальция: при смешивании порошка с водой оксид кальция превращается в гидроксид кальция. При контакте с тканевыми жидкостями гидроксид кальция диссоциирует на ионы Ca2+ и ОН–. Ионы кальция вступают в реакцию с двуокисью углерода в тканях, вызывая отложение известковых гранул. Параллельно с отложением минерального компонента происходит накопление фибронектина, который способствует клеточной адгезии и дифференцировке. Со временем происходит формирование твердотканного барьера.

Pitt Ford с сотрудниками исследовали реакцию тканей пульпы после покрытия ее MTA и Dycal и обнаружили наличие дентинных мостиков через 6 месяцев в пульпе всех зубов, пролеченных с помощью МТА, тогда как в группе, где использовался Dycal, во всех зубах были установлены признаки выраженного хронического воспаления и только два случая формирования дентиновых мостиков. Аbedi с коллегами обнаружил, что после использования MTA наблюдались менее выраженная воспалительная реакция и более активное формирование обызвествленной ткани, чем после использования Dycal для прямого покрытия пульпы у собак и обезьян. Ранее проведенные исследования продемонстрировали формирование дентиновых мостиков после прямого покрытия пульпы VLC Dycal, светоотверждаемым материалом на полимерной основе, содержащим гидроксид кальция. Pitt Ford и Roberts изучали реакцию пульпы 64 зубов четырех яванских макак на механическое обнажение с последующим прямым покрытием (немедленным или по прошествии 24 часов) Dycal, VLC Dycal или Prisma-Bond. Формирование дентинных мостиков было обнаружено почти во всех зубах, леченых с использованием Dycal или VLC Dycal, а воспаление пульпы наблюдалось только в одном зубе, что явилось признаком наличия инфекции. При этом процент успеха в группе с отсроченным покрытием пульпы был таким же высоким, как и в группе с немедленным покрытием.

Holland показал, что покрытие пульпы как MTA, так и портландцементом, способствовало образованию дентинных мостиков после пульпотомии у собак. Estrela сообщает, что MTA и портландцемент имеют сравнимую антибактериальную активность. Saidon и Menezes также показали, что использование MTA и портландцемента в качестве материала для прямого покрытия пульпы дало сходные гистологические результаты. Поэтому не стало неожиданностью, что Funteas не обнаружил существенных различий при сравнении 14 различных элементов портландцемента и MTA. De Deus с сотрудниками провели сравнение цитотоксичности ProRoot MTA и MTA Angelus с портландцементом и не обнаружили статистически значимых различий между указанными материалами.

Ближайшие события

2021-09-01БАЗОВЫЙ КУРС ПО ДЕНТАЛЬНОЙ ИМПЛАНТАЦИИ С ДОКТОРОМ ФРИДМАНОМ ДЛЯ СТУДЕНТОВ И ОРДИНАТОРОВ (Годовой курс)
2022-02-05Международный Имплантологический Конгресс

Индикаторы обратимого воспаления:

1. Равномерная ширина пространства периодонтальной связки.
2. Отсутствие боли менее 1 минуты в анамнезе.
3. Отсутствие чувствительности при стискивании зубов и приеме пищи.
4. Отсутствие боли при перкуссии и положительная реакция на термические раздражители.

Индикаторы необратимого пульпита:

1. Спонтанная боль или провокационная боль, которая продолжается от нескольких минут до часов после устранения раздражителя.
2. Боль при перкуссии.
3. Расширение пространства периодонтальной связки — важный критерий, который не всегда удается объективно оценить.
4. Отсутствие реакции на раздражители.
5. Наличие гноя при симптоматике обратимого пульпита.

Важным моментом является участие пациента в принятии выбора методики лечения, его понимание рисков и осложнений. Сейчас стоматологам очень важно развивать свой Soft skills — навыки общения с пациентами. Важно рассказать пациенту о преимуществах метода лечения.

Преимущества прямого покрытия пульпы:

• экономичность;
• быстрота;
• возможность сохранения большего количества здоровых тканей и естественного защитного механизма от проникновения микробов в зуб, следовательно, увеличение срока функционирования зуба;
• простота в сравнении с эндодонтическим лечением.

Но раз все так хорошо, почему мы мало знаем или не применяем данную методику у взрослых пациентов? Во-первых, относительная сложность манипуляции и необходимость знания методики. Во-вторых, сложность оценки критериев обратимости пульпита, так как в любом случае возможна контаминация пульпы. Кроме того, в наличии должны быть необходимые материалы и оборудование. Ну и, наконец, необходимо динамическое наблюдение за такими пациентами.

Не стоит забывать также про возможное образование заместительного дентина в полости зуба, развитие дистрофической кальцификации в корневом канале и повышение сложности эндодонтического лечения (если потребуется в будущем). Все это ведет к спорам и неоднозначности выбора этой методики, особенно у взрослых пациентов.

Лечение пульпы, находящейся в контакте с полостью рта вследствие кариеса или травмы, является предметом стоматологической специальности уже несколько столетий. Долгое время попытки сохранить вскрытую пульпу консервативными методами, например ее покрытие или пульпотомия, считались безнадежными. Тем не менее за последние 70–80 лет стало ясно, что заживление пульпы после вскрытия стало возможно. Такое изменение концепции произошло благодаря наблюдению регенерации вскрытого участка при лечении пульпарной раны гидроксидом кальция на водной основе [5].

Материалы и методы (исследование на приматах)

В эксперимент были включены четыре особи, молодые самцы Capucin Cebus Opella, которые были отобраны случайным методом из популяции приматов научно­-исследовательского центра по изучению обезьян, Аракатуба, Сан-­Паоло. Проект исследования был одобрен Комитетом по научным исследованиям на животных Университета Сан­-Паоло, Аракатуба, Бразилия. На протяжении всего эксперимента за животными осуществлялся уход в соответствии с международными стандартами. Все процедуры выполнялись в операционном зале для приматов научно-исследовательского центра по изучению обезьян. Согласно установленному плану исследования, у каждого примата было препарировано по 12 зубов с проникновением в ткани пульпы с щечной стороны. Препарирование осуществлялось под общей анестезией тиопенталом 30 мг/кг в/ж и диазепамом 17 cм3 в/м в стерильных условиях. Зубы были предварительно очищены от налета и изолированы при помощи раббердама. Дезинфекция операционного поля осуществлялась провидон­-иодидом. Препарирование зубов проводилось небольшими высокоскоростными наконечниками (Dabi Allante). Перед каждым использованием наконечники подвергали автоклавированию. Для препарирования использовали новый стерильный шаровидный бор малого размера. Охлаждение операционного поля проводили стерильным изотоническим раствором. Полость формировали в пределах эмали, расширяя ее в мезио­дистальном направлении. Препарирование завершали вскрытием пульповой камеры в центре сформированной полости на участке диаметром 1,0 мм (рис. 1). После завершения препарирования обнаженную ткань пульпы орошали стерильным изотоническим раствором для удаления дентинных опилок.

На вскрытые участки пульпы зубов приматов накладывали ватные тампоны, смоченные в бактериальной смеси, состоящей из анаэробных и аэробных микроорганизмов, обычно присутствующих в инфицированной пульпе. Данная смесь содержала Porphyromonas gingivalis и Fusobacterium nucleatum, поскольку оба эти вида известны как возбудители острых пульпитов и апикальных абсцессов. После бактериальной инокуляции (с длительностью экспозиции 30 мин) ткани пульпы были сразу же промыты стерильным изотоническим раствором. Затем ватные тампоны, смоченные раствором Cipro HC Otic, прикладывали к зараженной пульпе на 5 мин. После удаления тампонов с раствором проводились остановка кровотечения и прямое покрытие пульпы.

Светоотверждаемый полимерный цемент для прямого покрытия пульпы наносили на пульпу 12 зубов на кончике иглы шприца и подвергали полимеризации светом в течение 15 с. На обнаженную пульпы других 12 зубов был нанесен чистый портландцемент, замешанный на 2%­-м растворе хлоргексидина. Еще 12 зубов были обработаны СИЦ (Triage, Fuji VII, GC America), а пульпа оставшихся 12 зубов была покрыта VLC DYCAL (Dentsply), светоотверждаемым полимерным материалом, содержащим гидроксид кальция. Затем на основной слой материала для прямого покрытия пульпы был нанесен полимерно-модифицированный СИЦ (Fuji II LC, GC America).

В течение эксперимента за всеми обезьянами осуществлялся уход в соответствии с международными стандартами ухода за животными. За приматами было установлено наблюдение, чтобы заметить появление каких­либо изменений в манере приема пищи, признаков воспаления или нагноения тканей ротовой полости. По усмотрению персонала, осуществлявшего уход за животными, при необходимости им вводились анальгетики. За поведением приматов велось тщательное наблюдение, все данные записывались. Ни у кого из животных не было замечено изменений в поведении.

Через 4 недели, после умерщвления животных, были собраны образцы препарированных зубов и проведены серийные срезы тканей толщиной 6 мм при помощи микротома Leica BM 2025. Препараты были окрашены с использованием следующих методов: окраска гематоксилином и эозином, окраска коричневым и бурым, окраска трихром по Массону. Для проведения независимой гистологической оценки все образцы были доставлены в Северо­-Западный университет. Гистологическое исследование препаратов проводилось с использованием микроскопа Leitz Dialux 20. Проводящий независимую оценку персонал не был осведомлен о том, какие материалы и методики были использованы, так как все образцы были идентифицированы только по местоположению. Гистологический анализ осуществлялся по следующим параметрам: • наличие некроза, гиперемии, • толщина и качество твердотканного барьера, • наличие одонтобластов, наличие других очагов обызвествления, • присутствие гигантоцитов, • присутствие частиц материала для покрытия пульпы (табл. 1). Степень выраженности воспалительных изменений оценивалась по следующей шкале: • признаки воспаления отсутствуют – ­ 0, • легкая степень воспаления –­ 1, • умеренное воспаление –­ 2, • выраженное воспаление ­– 3, • формирование абсцесса – 4.

Таблица 1. Результаты гистологического исследования

Толщину дентинного мостика измеряли (рис. 2) при помощи фазово­-контрастного микроскопа, используя три произвольно выбранных точки на двух различных срезах каждого образца. Статистическая обработка данных осуществлялась независимыми специалистами.

Хирургические методы лечения пульпита

Витальная ампутация

Другое название процедуры – витальная пульпотомия. Методика заключается в проведении операции по частичному депульпированию, то есть удалению участка пульпы, подверженного воспалению. Удалению подлежит коронковая пульпа, при этом жизнеспособность корневой пульпы сохраняется. Этот метод важен при лечении пульпитов в многокорневых зубах с несформированными корнями.

Последовательность проведения пульпотомии:

• Обезболивание при помощи инъекционного введения местного анестетика.
• Удаление пораженных кариесом тканей.
• После этого вскрывается и раскрывается полость зуба, чтобы обеспечить доступ для проведения следующего этапа.
• Стоматолог проводит пульпотомию – удаляет коронковую часть пульпы.
• При возникновении кровотечения из пульпы его останавливают с помощью тампонов или гемостатической губки.
• На корневую часть пульпы накладывается лекарственная прокладка с гидроксидом кальция.
• Наложение изолирующей прокладки и установка временной пломбы.
• Через 1-4 недели – замена временной пломбы на постоянную (после подтверждения жизнеспособности пульпы методом электроодонтодиагностики).

Витальная экстирпация

Еще одно название процедуры – витальная пульпэктомия. В результате использования методики происходит полное удаление пульпы. Способ применяют при всех формах пульпита, а также после проведенной пульпотомии, когда воспалительный процесс продолжает развиваться в корневой части пульпы. Депульпирование методом витальной экстирпации проводится за одно посещение стоматологического кабинета.

Последовательность выполнения процедуры:

• Местное обезболивание. Обезболивание пульпы обеспечивается инфильтрационной, проводниковой, интралигаментарной анестезией, их сочетанием или реже — обезболиванием общим наркозом. Иногда прибегают к внутрипульпарной анестезии. Операция по полному удалению пульпы длится 1-1,5 ч, поэтому анестетики должны гарантированно обеспечивать анестезию на этот период.
• Препарирование. Препарирование кариозной полости (удаление патологически измененных тканей зуба – эмали и дентина), проводится для создания доступа к корневым каналам. Иными словами, стоматолог выполняет лечение кариеса
• Раскрытие полости зуба. При правильном раскрытии полость зуба должна сливаться с кариозной полостью, не образовывая на границе навесов или изгибов. Вскрытие и разработку полости проводят таким образом, чтобы ее стенки плавно переходили в стенки полости зуба;
• Пульпотомия. Ампутация коронковой части пульпы, подготавливается готовится доступ к устьям корневых каналов;
• Расширение устьев каналов. На этом этапе создаются условия для дальнейшего проведения эндодонтического лечения.
• Пульпэктомия. Удаляется корневая пульпа, для этого используется пульпоэкстрактор – эндодонтический инструмент, который вводится в корневой канал, при его повороте вокруг своей оси он сцепляется с пульпой и извлекается вместе с ней. Важно, чтобы в корневом канале не осталось частиц пульпы, так как это становится причиной инфицирования, развития остаточного пульпита и периодонтита.
• Исследование каналов. Проводится путем их зондирования корневыми иглами, дрильборами и буравами с ограничителями. Точные параметры канала при исследовании (рабочая длина канала) получают с применением апекслокатора и визиографа;
• Остановка кровотечения. Если во время проведения пульпэктомии возникает кровотечение, в корневой канал вводится турунда, пропитанная гемостатиком. Также кровотечение останавливают методом диатермокоагуляции – в корневой канал вводят иглу, которая является активным электродом, и воздействуют электрическим током с высокой частотой, большой силой и небольшим напряжением. В результате такого воздействия происходит свертывание крови, остановка кровотечения и некроз остатков пульпы.
• Механическая и медикаментозная обработка каналов. На этом этапе стоматолог должен полностью удалить из каналов остатки пульпы, инфицированные ткани, подготовить их к пломбированию путем придания им конусовидной формы. Кроме механической обработки каждого канала специальными инструментами, проводится медикаментозная обработка: канал промывается антисептическими растворами или же в него вводятся ватные турунды, пропитанные лекарственными веществами. Используются растворы: гипохлорита натрия, фурацилина, хлоргексидина, перекиси водорода.
• Высушивание корневых каналов проводят турундами, пропитанными спиртом и затем эфиром и воздухом;
• Пломбирование каналов, например, методом трехмерной обтурации с помощью жидкой гуттаперчи. Выполняется с помощью специальных пломбировочных материалов, к которым предъявляется множество требований: они должны не окрашивать со временем зуб, плотно прилегать к стенкам канала, быть рентгеноконтрастными, не иметь усадки, не вызывать раздражения окружающих тканей и многое другое. Пломбирование корневого канала является очень важным заключительным этапом, от качества заполнения канала зависит успех эндодонтического лечения. Пломбирование каналов проводят гуттаперчей – этот материал максимально соответствует требованиям к современным материалам для пломбировки корневых каналов, поэтому обеспечивает надежный результат лечения. Качество пломбирования каналов проверяется с помощью рентгенологического снимка – канал должен быть запломбирован полностью, без пустот.

• Установка временной пломбы.
• Установка постоянной пломбы. Проводится через несколько дней после установки временной пломбы. Из канала удаляются избытки каналозаполняющего материала, накладывают изолирующую прокладку, и постоянную пломбу.

Лечение пульпита в Дентал Мир проводится с использованием стоматологического микроскопа, который дает увеличенное изображение операционного поля, это улучшает качество обработки и пломбирования каналов.

Девитальная экстирпация

Раньше этот метод пациенты обозначали как «положить мышьяк». Методика предполагает удаление пульпы после того, как предварительно проведена ее девитализация (некротизация) с помощью наложения лекарственных препаратов. Девитальная экстирпация проводится, если невозможно провести депульпирование методом витальной пульпэктомии. При пульпите постоянных зубов с несформированными корнями этот метод не применяют.

Для девитализации пульпы применяют пасту мышьяковистой кислоты. В состав пасты включают также обезболивающие, антисептические и противовоспалительные средства, глюкокортикоиды и компоненты, замедляющие всасывание мышьяка в ткани, так как вещество является высокотоксичным для организма.

Мышьяковистую пасту накладывают после удаления размягченного дентина и вскрытия пульпы. На однокорневые зубы мышьяковая паста ставится на 24 ч, на многокорневые – на 48 ч.

Девитализирующее средство с менее токсичными свойствами – параформальдегидная паста. Она вызывает некроз пульпы в течение недели в однокорневых зубах, в многокорневых – в течение 10-14 дней.

Депульпирование методом девитальной пульпэктомии проводится за два посещения:

1. После обработки кариозной полости на пульпу накладывается девитализирующая паста. Ставится временный пломбировочный материал.
2. Временная пломбу удаляют, раскрывают полость зуба, удаляют пульпу. Далее полость промывают, высушивают, удаляют корневую пульпу, каналы обрабатывают лекарственными препаратами и пломбируют – также как и при витальной пульпэктомии, но без применения анестезии, так как после девитализации и гибели пульпы зуб становится нечувствительным к раздражителям.

Девитальная ампутация

Методика девитальной ампутации применяется при полной непроходимости каналов. После наложения девитализирующего состава удаляют некротизированную коронковую пульпу и проводят импрегнацию (пропитывание) корневой пульпы с помощью резорцин-формалиновой пасты или иными мумифицирующими составами. После 2-х-3-х-кратной пропитки корневая пульпа полимеризуется и не может подвергаться гниению.

Этот метод применяется в клинической практике редко и, как правило, у ослабленных пациентов, перенесших инфаркт миокарда, инсульт, различные тяжелые операции. После удаления девитализированной коронковой пульпы проводят мумификацию корневой пульпы с помощью импрегнации резорцин-формалиновой или какой-либо из мумифицирующих паст.

Предотвратить развитие пульпита можно, если следить за состоянием полости рта, вовремя лечить кариес, так как чаще всего пульпит развивается как следствие глубоко зашедшего кариозного процесса. Обнаружить кариес на ранней стадии помогает профилактическое обследование у стоматолога, которое должно проводиться два раза в год.

Результаты

Статистический анализ результатов был выполнен с использованием теста Крускала-Уоллиса. Статистически значимых различий между группами в отношении выраженности воспаления пульпы обнаружено не было (H=0,679 с тремя степенями свободы, P=1,00). Однако как в группе, где применялся портландцемент, так и в группе, где использовался светоотверждаемый материал для покрытия пульпы, случаи образования дентинного мостика к 28­-му дню (табл. 2) встречались значительно чаще, чем в группах СИЦ и VLC Dycal (H=11,989 с тремя степенями свободы, P=0,009). Толщина дентинного мостика в группах портландцемента и светоотверждаемого материала для покрытия пульпы также была статистически больше, чем в двух других группах (H=15,849 с тремя степенями свободы, P=0,002). Кроме того, число случаев развития некроза пульпы в группе СИЦ было больше, чем в остальных группах.

Таблица 2. Формирование твердотканного барьера к 28-му дню

Целесообразность прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок

В современной стоматологии до сих пор неясным и дискуссионным остаются вопросы, связанные с прямым покрытием пульпы зуба и применением лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Результаты, полученные отдельными специалистами, на сегодняшний день противоречивы и находятся в стадии интенсив ных исследований и еще не могут служить обос нованием для обобщающих рекомендаций по этому вопросу. Даже опытные врачи-стоматологи иногда испытывают большие трудности в выборе оптимальных методов лечения обратимого пульпита, составлении рационального плана лечебно-профилактических мероприятий, включающих купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

Не смотря на стремительное развитие терапевтической стоматологии и прогресс в эндодонтии, споры о плюсах и минусах прямого покрытия пульпы и применения лечебных прокладок до сих пор не прекращаются во всём мире.

Учитывая это, я попытался внести некоторую ясность в этот противоречивый вопрос, и высказать своё мнение о целесообразности прямого покрытия пульпы зуба и применению лечебных прокладок для сохранения жизнеспособности пульпы. Не претендуя на энциклопедическую полноту, я постарался осветить тему, вызывающую интерес у практических врачей и ответить на те вопросы, которые по тем или иным причинам обычно «выпадают» из монографий и журнальных статей.

В начале немного о «традиционной» методике применения лечебных прокладок «классической» отечественной стоматологии, которую мы изучали (и изучаем) в институтах. Многие учебники по терапевтической стоматологии рекомендуют применять препараты гидроксида кальция под прокладкой из цинк-фосфатного цемента.

Я посчитал возможным лишь вкратце коснуться описания этой «классической» методики, так как она, по моему мнению, абсурдна. Врач, который имеет элементарные понятия о школьной программе химии, не будет ставить под прокладку из цинк-фосфатного цемента препараты гидроокиси кальция, по одной простой причине. Всем известно, что цинк-фосфатный цемент имеет резко кислотную рН, особенно в первые сутки после замешивания. В основе лечебного эффекта препаратов на основе гидроксида кальция лежит резко щелочная рН (12,5). При применении этой «классической», методики, происходит элементарная химическая реакция нейтрализации и «лечебная» прокладка, в первые же часы после внесения, превращается в ни кому не нужную кашу с нейтральной средой.

Также я считаю нецелесообразным оставлять вообще какие-либо лекарственные препараты под постоянной реставрацией по нескольким причинам. Во первых, продолжительность лечебного воздействия любого лекарственного вещества со временем ослабевает, и в конце концов довольно быстро прекращается. Отсюда возникает вопрос – зачем оно под «постоянной» реставрацией, которую мы ставим, как минимум на несколько лет? Во вторых, любая лечебная прокладка содержит активно действующие вещества, которые оказывая лечебное воздействие, со временем сильно уменьшаются в объёме. В связи с этим под пломбой возникает пустота, которая не лучшим образом влияет на прогноз данной реставрации.

Поэтому моя первая рекомендация: если Вы решили поставить лечебную прокладку, то ставьте её только под временную пломбу, на время необходимое для ожидаемого лечебного эффекта. Во вторых, не забывайте учитывать взаимодействие различных материалов.

Итак, когда же всё-таки применять лечебные прокладки? Для врача крайне важно определить, какое показано лечение — эндодонтическое или профилактическое. Целесообразность применения лечебных прокладок в первую очередь зависит от распространенности процесса в пульпе. В зависимости от распространенности патологического процесса мы выбираем метод лечения, начиная от седативной повязки и заканчивая эндодонтическим лечением.

Напомню, что пульпит бывает обратимый и необратимый. При любом виде необратимого пульпита клинически определить степень воспаления пульпы (частичного или полного) невозможно. По современным представлениям, любой вид необратимого пульпита требует немедленного эндодонтического лечения, которое преследует цель полного удаления инфекции из канала и периапикальных тканей и завершается полным, плотным и герметичным заполнением системы корневого канала нераздражающими материалами. В данном случае о лечебных прокладках не может быть и речи. Если же перед нами обратимый пульпит (в отечественной классификации – это глубокий кариес), то для сохранения жизнеспособности пульпы можно попытаться применить различные лечебные прокладки.

Если Вы все-таки решили поставить лечебную прокладку с целью сохранения жизнеспособности пульпы, то надо представлять какой материал необходимо использовать, и что Вы хотите достигнуть от его применения.

Все материалы для наложения лечебных прокладок с целью сохранения жизнеспособности пульпы условно можно разделить на две группы.

Первая группа — вещества сильного, но кратковременного действия. Та кие препараты накладываются на 1-3 дня под временную пломбу. Они предназначены для быстрого купирования воспаления пульпы, снятия отека, болей, нор мализации кровообращения в пульпе, уничтожения патогенной микро флоры. В их состав включают сильные противовоспалительные, анестези рующие и антибактериальные препараты.

Вторая группа — вещества длительного действия. Они накладываются на длительный срок — месяц и более. Такие препараты предназначены для стимуляции образования замести тельного дентина, нормализации обменных процессов в пульпе зуба, пре дотвращения реинфицирования пульпы. В их состав включают цинкоксид-дэвгеноловую пасту, гидроксид кальция, гидроксиапатит, слабые антисеп тики длительного действия.

Материалы для лечебных прокладок должны:

— оказывать противовоспалительное, антимикробное, одонтотропное действие;

— не раздражать пульпу зуба;

— обеспечивать прочную герметизацию подлежащего дентина, связь с тканями зуба, прокладочным и постоянным пломбировочными материалами;

— максимально приближаться к физико-механическим свойствам постоянных пломбировочных материалов.

При лечении обратимого пульпита мы должны сохранить жизнеспособность воспаленной пульпы и восстановить ее функции. Лечение в таких случаях проводится в два этапа:

1этап – направлен на купирование воспалительного процесса в пульпе, воздействие на микрофлору, уменьшение болевых ощущений.

С этой целью используются препараты, обладающие сильным, но кратковременным действием. Обычно они накладываются на несколько суток в качестве лечебной повязки.

2 этап – направлен на стимуляцию образования заместительного дентина и нормализацию обменных процессов в пульпе зуба.

На данном этапе используются препараты, обладающие продолжительным, «мягким» действием, не разлагающиеся при длительном нахождении в кариозной полости. Они накладываются в виде лечебной прокладки под временные пломбы, но на длительное время.

Иногда можно ограничится наложением лечебной прокладки с длительным одонтотропным и антисептическим действием.

В зависимости от состава, материалы для лечебных прокладок подразделяются на 3 группы:

1. материалы на основе гидроксида кальция,

2. цинк-эвгенольный цемент (ЦЭЦ), 3. комбинированные лекарственные пасты. Материалы на основе гидроксида кальция.

Они применяются наиболее часто. У нас в стране выпускается «Кальмецин» (содержит гидроксид кальция, оксид цинка, сульфацил натрий, сухую плазму крови; замешивается на растворе карбометилцеллюлозы).

Из зарубежных препаратов, содержащих в основе гидроксид кальция, следует назвать:, «Dycal» (DeTrey/Dentsply), «Calcium Hidroxyde XR» (SPAD/Dentsply), «Alkaliner» (Espe), «Septocalcine Ultra», «Calcipulpe» (Septodont), «Calcimol», «Calcimol LC» (Voco), «Life» (Kerr), «Reocap», «Reocap-E» (Vivadent), «Nu-Cap» (GC). Эти химически или светоотверждаемые материалы — самые универсальные и наиболее популярные средства для наложения лечебных прокладок.

Одним из положительных свойств этих материалов являются лечебное одонтотропное действие и способность препятствовать проникновению микроорганизмов в пульпу зуба, а также быстрое отверждение, в том числе и в присутствии жидкости, выделяющейся из дентинных канальцев.

Однако, прочность этих материалов на сжатие в 10-15 раз меньше, чем у фосфат-цемента, устойчивость в ротовой жидкости недостаточная. Поэтому их следует наносить только очень тонким слоем на участки дентина, ближайшие к пульпе (опосредованное покрытие) или на вскрытый рог пульпы (непосредственное покрытие), а сверху покрывать слоем более прочного материала, например, стеклоиономерным цементом.

Некоторыми исследователями в настоящее время подвергается сомнению допустимость непосредственного нанесения гидроксид- кальцийсодержащих препаратов на вскрытую пульпу из-за возможной осмотической травмы одонтобластов с развитием очагового некроза пульпы.

Светоотверждаемые материалы этой группы рекомендуют применять лишь при неглубоких полостях из-за опасности термического травмирования пульпы в процессе световой полимеризации.

Цинк-эвгенольный цемент.

Эвгенол — антисептик растительного происхождения. Он составляет 70% гвоздичного масла. При замешивании оксида цинка и эвгенола образуется цемент, твердеющий в течение 10-12 часов. В основе отверждения лежит химическая реакция образования эвгенолята цинка.

Более удобны для манипуляций препараты этого цемента, которые к тому же содержат упрочняющие вещества. Из импортных препаратов, поставляемых на российский рынок следует о (DeTrey/Dentsply), «Cavitec» (Kerr), «Zinoment» (Voco), «Cp-CAP» (содержит также гидроксид кальция) (Lege Artis).

Хочется напомнить, что материалы, содержащие эвгенол, не следует применять в сочетании с композитами, так как он нарушает процесс полимеризации органической матрицы.

Комбинированные лекарственные пасты.

Они включают несколько групп лекарственных веществ и готовятся еx tempore с учетом клинической ситуации, сочетаемости, наличия в лечебном учреждении и индивидуальных предпочтений врача.

Основные группы лекарственных веществ, используемых при приготовлении комбинированных лекарственных паст:

а) Одонтотропные средства — вещества, стимулирующие формирование заместительного дентина и процессы реминерализации в зоне деминерализованного «кариозного» дентина: гидроксид кальция, фториды, глицерофосфат кальция, дентинные или костные опилки, гидроксиапатиты (естественные и искусственные), «Альгипор», коллаген и др.

б) Противовоспалительные средства: глюкокортикоиды (преднизолон, гидрокортизон), реже — нестероидные противовоспалительные средства (индометацин и др.).

в) Антимикробные вещества: хлоргексидин, метронидазол, лизоцим, гипохлорит натрия, паста этония (7% этоний в искусственном дентине). Целесообразность включения в состав лечебной прокладки антибиотиков настоящее время является спорной.

г) Протеолитические ферменты: профезим, имозимаза, томатозим, особенно в комбинации с другими веществами (хлоргексидином), иногда оказываются достаточно эффективными при лечении обратимого пульпита.

Прочие средства: гиалуронидаза, ЭДТА, димексид (ДМСО), каолин, оксид цинка, новокаин, различные масла (гвоздичное, облепиховое, первое эвкалиптовое, масляные растворы витаминов и др.).

Комбинированные пасты, как правило, не твердеют, не обладают достаточной механической прочностью, относительно быстро теряют свою активность. Поэтому я рекомендовал бы их кратковременное применение с последующей заменой на цинк-эвгеноловый цемент или твердеющий материал на основе гидроксида кальция.

Прямое покрытие пульпы.

Прямое покрытие пульпы — это повязка на вскрытую пульпу с целью сохранения ее жизнеспособности. Вскрытие пульпы может произойти при препарирова нии твердых тканей зуба или травме, и ее дальнейшее состояние будет зависеть от эффективности принятых мер по предупреждению попадания в нее бактерий. Если пульпа была вскрыта в результате кариозного процесса, процедура защитного покрытия пульпы противопоказана. Инфильтрация бактерий в пульпу является необратимым процессом и поэтому един ственным решением в этом случае является эндодонтическое лечение.

При вскрытой пуль пе очень важно достичь гемостаза, для чего рекомен дуется использование слабого раствора гипохлорита натрия (1% или менее). Если кровотечение не оста навливается в течение одной минуты, то показано эндодонтическое лечение.

Несмотря на продолжающиеся дискуссии по вопросу сохранения пульпы, большинство специалистов пола гают, что гидроксид кальция является одним из луч ших препаратов для закрытия обнаженной пульпы.

Изначально препараты на основе гидроксида кальция были жидкими пастами гидрок сида кальция, состоящим из смеси гидроксида каль ция и воды. С пастой было легче работать, если в нее добавляли метилцеллюлозу. В начале 60-х годов был создан цемент гидроксида кальция, способный отверждаться до твердого состояния.

Нужно отметить, что при создании цемента гидрок сида кальция перед производителем стояла нелегкая задача придать этому материалу сбалансированные свойства — обладать достаточно высокой раствори мостью, необходимой для сохранения его терапевти ческого действия, и в тоже время иметь устойчивые ха рактеристики для противостояния растворению под временной пломбой. В литературе, однако, еще много дискуссий по вопросу о том, необходимо ли материалам для защитного покрытия пульпы обладать свойствами, сти мулирующими образование вторичного дентина.

Дискуссии о применение адгезионных к дентину ма териалов, в качестве препарата для прямого покрытия пульпы еще более противоречивы по сравнению с применением для этой цели препаратов гидроксида кальция, и этот вопрос находится в стадии интенсив ных исследований. Как было отмечено Stanley в 1998 г., результаты исследований последних лет по защит­ному покрытию пульпы весьма неоднородны, а иног да и некорректны, что снижает уверенность практикующих врачей в возможности применения этого метода лечения. Поэтому требуются дополнительные исследования для того, чтобы сделать определенное заключение по данному вопросу.

Неясным и дискуссионным остается вопрос о воз можности непосредственного нанесения дентинного адгезива с применением тотального протравливания дентина, и он требует дополнительных исследований. Как сообщают некоторые авторы, определенный ус пех был достигнут при прямом покрытии пульпы та кими препаратами без кислотного протравливания, или адгезивами, не требующими этой стадии (самоп ротравливающие праймеры), несмотря на то, что фосфорная кислота может действовать как эффектив ный гемостатик. Однако результаты, полученные от дельными исследователи, еще не могут служить обос нованием для обобщающей рекомендации по этой проблеме.

Многие методики сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, описанные в «современных» учебниках и пособиях по эндодонтии, являются спорными. Надо учитывать также, что некоторые общепризнанные научные теории ни чем не обоснованы, кроме путаных объяснений самих же авторов. Встречая сопротивление «авторитетных» ученых, многие исследователи стараются не рисковать своим благополучием и изучают только те явления, которые традиционно принято изучать на их кафедре.

Врачи, активно занимающиеся научными исследованиями в области сохранения жизнеспособности вскрытой пульпы, в основном говорят, что после проведенного лечения «всё было настолько хорошо», что пациенты даже не являлись на контрольный осмотр. Комментарии таких исследований, как говорится излишни.

Исходя из моего личного наблюдения, хочется отметить, что прямое покрытие пульпы при случайном её вскрытии эффективно лишь при соблюдении стерильных условий, что практически невыполнимо, из-за наличия инфицированного дентина между кариозной полостью и полостью зуба, и может применяться лишь при случайном вскрытии полости интактного зуба, что ставит под сомнение квалификацию врача, совершившего такую ошибку. Применение лечебных прокладок, как правило, также не вызывает ожидаемого от них лечебного эффекта, из-за невозможности контролировать линии образования коагуляционного некроза пульпы и наличия инфицированной пульпы.

Мое мнение, что успешное эндодонтическое лечение намного лучше непредска зуемых результатов лечения вскрытой пульпы пу тем защитного ее покрытия, которое может в конечном итоге привести к ее резорбции, воспале нию или некрозу. Тем не менее, сох ранение жизнеспособности вскрытой пульпы может быть целесообразно у молодых лиц для обеспечения нормального разви тия корней зубов.

Мы не должны обманывать себя. Неудачи при сохранении жизнеспособности вскрытой пульпы случаются, и будут встречаться, несмотря на большие старания врачей и постоянное совершенствование методик. Наши цели могут быть благородными и высокими, однако мы не всегда можем достичь их, и зачастую это происходит из-за того, что мы имеем дело с человеческим организмом, который не всегда ведет себя так, как написано в книгах.

Я прекрасно понимаю то, что тема, затронутая в данной статье, на сегодняшний день является дискуссионной. Моё мнение по данному вопросу сильно отличается от взглядов, принятых в отечественной научной школе. В статье могут быть спорные положения, но, тем не менее, я выражаю надежду, что приведенные выше рекомендации, врачи смогут использовать в своей каждодневной практике.

Клинические методики

Пациент обратился для планового лечения по поводу рецидивного кариеса на границе с несостоятельной реставрацией, занимающей жевательную и язычную поверхность зуба. Жалоб на повышенную чувствительность или дискомфорт перед настоящим приемом не предъявлял. После проведения местной анестезии был наложен раббердам. После удаления старой реставрации было обнаружено микроподтекание пломбы и, как следствие, рассасывание прокладочного материала. Дальнейшее удаление инфицированных тканей зуба привело к вскрытию пульпы (рис. 3). При окрашивании язычной фиссуры кариес­детектором признаки деминерализации отсутствовали, поэтому необходимости в ее иссечении не было.

Кровотечение из тканей пульпы было остановлено путем наложения стерильного ватного тампона, смоченного раствором местного анестетика (рис. 4). Другими рекомендуемыми растворами для остановки кровотечения являются сульфат железа, гипохлорит натрия, 2%­-й хлоргексидин (Cavity Cleanser, Bisco). Независимо от того, какой раствор применяется, клиницисту следует внимательно следить за тем, чтобы он не оказывал влияния на адгезию постоянных пломбировочных материалов.

При нанесении нового полимерного светоотверждаемого материала (табл. 3) для покрытия пульпы TheraCal следует оказывать давление на поршень шприца только в течение 1-2 с. Когда материал начнет вытекать из шприца, следует нанести маленький шарик материала, образующийся на конце иглы, на дно подготовленной полости. Материал легко распределяется при помощи иглы и полностью покрывает обнаженный участок пульпы, а также примерно 1 мм окружающего дентина. Нанесенный слой должен быть меньше 1 мм толщиной, в идеале 0,3­-0,5 мм. На рис. 5 видно, что розоватая ткань пульпы еще просвечивает сквозь слой покровного материала. После нанесения TheraCal полимеризуют в течение 20 с световым потоком плотностью не менее 500 мВт/см2.

После полимеризации материала врач может приступить к традиционным процедурам бондинга и реставрации. В данном случае зуб был восстановлен с использованием техники «тотального травления» и с применением композитного материала с низкой усадкой (рис. 6). Препарированная полость была обработана 32%­-м Semi­gel etchant с бензалкония хлоридом (Bisco Inc, США) в течение 30 с. Протравочный гель наносили сначала на эмаль, а затем на дентин на 10 с. После промывания полости избыток влаги был удален, дентин оставался влажным.

Затем были нанесены и полимеризованы светом два слоя адгезива One Step (Bisco Inc, США). Полость заполнили по типу «сэндвич-техники». Первый слой полимерно-модифицированного СИЦ наносили вплоть до эмалево­-дентинной границы. Затем зуб был восстановлен пакуемым композитным материалом Aelite LS, который наносили сначала по краям полости, а затем воспроизводили анатомическую форму зуба (рис. 7). Каждый слой материала был полимеризован в течение 20 с световым потоком мощностью минимум 500 мВт, сначала с щечной, затем – с язычной стороны и, наконец, с поверхности. Последний слой был отмоделирован с помощью гладилки Томаса, затем нанесен слой поверхностного силанта (герметика) BisCover. После полимеризации светом слоя силанта раббердам был снят и была проведена проверка окклюзии. После этого можно выполнять полировку поверхности обычным способом, используя твердосплавные финиры и резиновые головки.

Последующее динамическое наблюдение необходимо во всех случаях, когда может быть нарушена жизнеспособность пульпы. Пациента предупредили, чтобы он немедленно позвонил, если возникнут какие­-либо симптомы, причем особое внимание рекомендовали уделить появлению температурной чувствительности или дискомфорта при накусывании на зуб. В случае появления указанных симптомов показано проведение рентгенологического исследования, а затем в случае необходимости – эндодонтического лечения. Пациент не предъявлял жалоб на появление каких-либо симптомов во время последующего контрольного визита (рис. 8).

Клинический случай № 2

Пациентка, 44 года. Во время плановой замены композитной пломбы в зубе 17 и иссечения некротизированного дентина произошло вскрытие пульпы. Признаки необратимого пульпита отсутствовали. Пульпа витальная, самостоятельный гемостаз в течение 40 секунд. В этот же визит выполнено прямое покрытие пульпы. В следующий визит — прямая композитная реставрация зуба. На контрольном осмотре через 2 года признаки необратимого пульпита отсутствовали.

Рис. 13

Рис. 14

Рис. 15

Рис. 16

Рис. 17

Рис. 18

Обсуждение

Портландцемент (МТА) вполне удовлетворяет предъявляемым к нему требованиям в случаях лечения зубов со вскрытой пульпой. • Хотя и стеклоиономерный цемент, и полимерные светоотверждаемые материалы, содержащие гидроксид кальция, также рекомендуются для прямого покрытия пульпы, они не являются материалами предпочтительного выбора. • С другой стороны, МТА или чистый портландцемент трудно наносить, для его схватывания требуется слишком много времени. • TheraCal легко наносится и твердеет в течение 20 с после начала полимеризации. Порошок TheraCal продолжает затвердевать вследствие проникновения воды в гидрофильную матрицу полимера, что повышает прочностные свойства материала. Кроме того, щелочной pH и присутствие в его составе оксида кальция обусловливают биосовместимость и антибактериальные свойства данного материала.

Таблица 3. Уровень кислотности различных версий TheraCal и Dycal VLC

Светоотверждаемый TheraCal чрезвычайно быстро нашел применение в клинической практике как материал, обладающий хорошей адгезией к влажному субстрату. Небольшое количество материала можно внести при помощи шприца в самый глубокий участок полости или нанести на обнаженную пульпу. TheraCal после полимеризации прочно удерживается в полости и не смывается во время процедуры травления и промывания. Кроме того, для создания необходимого эффекта достаточно очень тонкого слоя материала. Безусловно, слой TheraCal не должен быть слишком толстым, так как в этом случае он полимеризуется не полностью. Кроме того, толстый слой может нарушить прочностные характеристики постоянной реставрации. По внешнему виду материал TheraCal имеет сходство с эмалью зуба, поэтому его применение не вызывает проблем с точки зрения эстетики.

На сегодняшний день ни один из пациентов, которым мы проводили лечение с применением TheraCal, не предъявлял жалоб на повышенную чувствительность, ни у кого не возникло осложнений. Безусловно, эта информация, построенная на отдельных наблюдениях, а также проведенные нами обширные клинические исследования, нуждаются в подтверждении долговременными положительными результатами применения этого светоотверждаемого материала для прямого покрытия пульпы.

Клинический случай № 3

Пациент, 22 года. Обширная кариозная полость. Несмотря на большую глубину поражения, признаки необратимого пульпита отсутствовали. Пациент отказался от проведения эндодонтического лечения. Альтернативно принято решение об использовании методики прямого покрытия пульпы. Рекомендована непрямая реставрация зуба. На осмотре через 2 года признаки пульпита отсутствовали. Витальность зуба сохранена. Рекомендованное лечение пациентом выполнено не было.

Рис. 19

Рис. 20

Рис. 21

Рис. 22

Рис. 23

Благодарности

Авторы хотели бы выразить свою признательность за неоценимую помощь, которую оказали доктора Артур Вайс и Стюарт Сток, без которых осуществление данного проекта было бы невозможным. Мы хотели бы также поблагодарить доктора Юджина Лаутеншлагера за выполненный им статистический анализ. Материалы для данного проекта были безвозмездно предоставлены компаниями Bisco (Шаумбург, Иллинойс) и GC America (Алсип, Иллинойс).

©По материалам научно-практического журнала «Клиническая Эндодонтия»: том II, № 1-2, 2008

Непрямое покрытие пульпы

Непрямое покрытие пульпы зуба можно проводить при обратимом характере пульпита. В зубе должны отсутствовать симптомы необратимого пульпита (спонтанные боли, продолжительные болевые реакции на холодное, невозможность купирования боли при приеме анальгетиков), должны быть ответные реакции на тесты, показывающие жизнеспособность пульпы (холодовая проба, ЭОД) и отсутствие изменений в периапикальных тканях зуба.

Несмотря на то, что нельзя точно оценить оставшуюся толщину дентина между пульпой и кариозным поражением, необходимо не менее 0,5 мм неинфицированного дентина. Когда же толщина дентина составляет менее 0,5 мм, в пульпе могут развиться патологические изменения.14

Цель непрямого покрытия пульпы состоит в том, чтобы перекрыть бактериям доступ к питательному субстрату, замедляя тем самым развитие кариозного процесса. Успешность этого метода описана в одном из исследований.15 В ходе этого исследования после препарирования кариозной полости и забора материала для посева бактериальных культур наблюдалось уменьшение образования бактериальных колоний.16 Одним из хорошо изученных свойств МТА является получение стабильного барьера для предотвращения дальнейшего развития кариозного процесса.10

Непрямое покрытие пульпы проводят после частичного удаления, когда удаляется только кариозный инфицированный дентин, или удаления и инфицированного, и поврежденного кариесом дентина. Хотя одним из преимуществ частичного удаления (пошагового удаления) является предотвращение вскрытия пульпы, специалистам необходимо также владеть навыками при случайном вскрытии пульпы.

Клинический случай 1: Частичное удаление пораженных тканей

Девочка, 6 лет, при осмотре выявлено 4 глубокие кариозные полости на первых постоянных молярах. Пациентка отмечала положительную реакцию на холодное в течение нескольких недель. На момент обследования не выявлено жалоб на спонтанные боли.

На рентгенограмме определялась стадия несформированного корня, отсутствие патологических изменений в периапикальной области. Проведена анестезия, изоляция зубов с помощью коффердама. Препарирование полости до эмалево-дентинной границы, по направлению к пульпе. При препарировании оставлен плотный пигментированный дентин в целях возможного вскрытия пульпы.

Проведена реставрация композитом Filtek цвета А2В. При этом проведенное лечение не предусматривало повторного препарирования зубов до тех пор, пока, как один из вариантов, реставрация не стала несостоятельной вследствие нарушения герметизации, либо до появления каких-либо симптомов. На профилактических осмотрах первые постоянные моляры были асимптоматичны, на прицельных снимках не было выявлено никаких периапикальных изменений. Замечу, что при оставлении в полости плотного пигментированного дентина на рентгенограмме может наблюдаться участок просветления, поэтому при лечении глубокого кариеса необходимо учитывать результаты как объективных, так и дополнительных методов исследования. Рекомендовано также оставлять на дне сформированной полости цветной стеклоиономерный цемент по типу Fuji Triage, как предупреждение того, что не было произведено полного удаления пораженных тканей.

Клинический случай 2: Полное удаление пораженных тканей

Пациент 17 лет обратился с жалобами на боли на верхней челюсти. Пациент связывал боль с зубом 2.6. При осмотре большая кариозная полость на жевательной поверхности, зондирование дна болезненно. Пациент предъявлял жалобы на боль при накусывании. Проведено обезболивание, установлен коффердам. Произведено препарирование без вскрытия пульпы, в области проекции рогов пульпы с помощью амальгамтрегера и ватного шарика наложен NeoMTA (NuSmile). Зуб восстановлен композитным материалом.

Биокерамика в эндодонтии

Основная причина апикального и перирадикулярного периодонтита – микробная инвазия в заапикальное пространство. Таким образом, цель эндодонтического лечения состоит в том, чтобы предупредить микробную контаминацию в системе корневого канала, а также в очистке его пространства от уже имеющихся микроорганизмов. Контроль за качеством эндодонтического вмешательства проводят по данным клинического осмотра и рентгенологической диагностики. Часто заблуждение состоит в том, что эндодонтическое лечение предусматривает вмешательство в структуру канала, возможное повторное вмешательство, и при неуспешности двух предыдущих – проведение процедуры апикальной хирургии. Но, сохранение витальности пульпы – это тоже эндодонтия, ведь здоровая пульпа – это залог здорового состояния периодонта. Таким образом, покрытие пульпы и проведение пульпотомии – это неотъемлемые составляющие эндодонтической практики. Лечение корневого канала включает две фазы: фазу контроля микробной контаминации (инструментальная обработка, ирригации, назначение препаратов) и фазу восстановления (пломбирования эндодонтического пространства). В эндодонтии существует лишь один вид материалов, идеально подходящий для использования в обеих этих фазах – биокерамика, которая уже много лег успешно применяется в стоматологии.

Определение биокерамики

Биокерамика является подвидом керамических материалов, которые разработаны специально для медицинских и стоматологических целей. Она состоит из алюминия и циркония, биоактивного стекла, покрытий и композита, гидроксиапатита, резорбируемого кальций фосфата и рентгенконтрастных частиц стекла. Биокерамика широко применяется при восстановлении суставов, для биопокрытий имплантатов, и в качестве резорбируемых мембран, которые поддерживают определенный объем необходимого пространства на протяжении ограниченного периода времени.

Биокерамика классифицируется на:

• биоинертную – не вступает во взаимодействие с биологическими системами;
• биоактивную – стойкую в тканях, которая отличается наличием взаимодействий на границе интерфейса с окружающими тканями;
• биорезорбируемую — растворимая или рассасывающаяся, которая в конечном итоге включается в структуру тканей.

В настоящее время существует много представителей биокерамики, которые используются в стоматологии и медицине. Керамика на основе алюминия и циркония является биоинертной и применяется в ортопедии. Биоактивная стеклокерамика доступна в стоматологии под разными брендовыми именами, а пористая керамика по типу кальций фосфата часто используется для восстановления костных дефектов. Отдельные представители биокерамики, по типу таковой на основе силиката кальция (минерал триоксид агрегат [MTA], ProRoot MTA Root Repair, Dentsply Sirona) или на основе биоагрегата (DiaRoot BioAggregate, DiaDent) также использовались в стоматологии в качестве материалов для восстановления дефектов в структуре корня и для апикального выполнения эндодонтического пространства.

Свойства эндодонтической биокерамики

Эндодонтическая биокерамика не чувствительна к влаге и контаминации кровью, то есть качество ее применения не зависит от техники выполнения процедуры. Она также размерно стабильна, и при затвердевании несколько расширяется. В своем стабильном состоянии биокерамика очень твердая и идеально уплотнена, при этом не растворяется на протяжении долгого периода времени, обеспечивая, таким образом, профилактику микроподтекания. В ходе затвердевания рН материала повышается до 12 в результате реакции гидратации. В процессе таковой сначала образуется кальций гидроксид, который после растворяется на ионы кальция и гидроксила. Высокое рН материала в ходе затвердевания обеспечивает его антибактериальные свойства. В стабильном состоянии материал является не только полностью биосовместимым, но и биоактивным. При контакте биокерамики с окружающими жидкостями происходит высвобождение кальций гидроксида, который может взаимодействовать с фосфатами в составе жидкостей и обеспечивать формирование гидроксиапатита. Данные свойства материала можно категоризировать как индуктивные по отношению к окружающим твердым тканям. Учитывая все это, очевидно, что биокерамика является материалом выбора для перекрытия пульпы, выполнения пространства после проведения процедуры пульпотомии, восстановления дефектов корня в результате перфораций, заполнения эндодонтического пространства и обтурации зубов с несформированным корнем для индукции процесса апексификации.

Доступные биокерамики в эндодонтии

MTA

Немногие клиницисты понимают, что оригинально MTA является классическим биокерамическим материалом с добавлением некоторых тяжелых металлов. Он характеризуется всеми свойствами биокерамики, включая высокий уровень рН при затвердевании, биосовместимость и биоактивность, а также идеальные параметры уплотнения. Однако материалу присущи и некоторые недостатки. Время затвердевания составляет около 3 часов. В ходе его приготовления материал нужно замешивать, что увеличивает его расход. Как серый, так и белый МТА окрашивают дентин, очевидно из-за наличия в их структуре тяжелых металлов, или же из-за включения пигментов из крови в ходе процесса затвердевания. Также МТА довольно трудно вносить в узкие каналы. Для коррекции всех этих недостатков МТА постоянно модифицируется, но всякие изменения влияют также и на его начальные почти идеальные химические и физические характеристики.

Biodentine

Biodentine (Septodont) считается представителем второго поколения биокерамики. Его характеристики аналогичны МТА, и, таким образом, он может использоваться по всем тем же показаниям, что и МТА. Однако, в отличие от МТА он затвердевает гораздо быстрее (10-12 минут), и по своей плотности более приближается к показателям дентина. Недостаток материала состоит в форме его доставки: подача биодентина возможна лишь на протяжении 30 секунд из капсулы, и как правило используемый объем в большинстве случаев меньше того, который находиться в капсуле

Предварительно смешанные биокерамики

Предварительно смешанные биокерамические материала доступны лишь в Северной Америке и представлены EndoSequence BC Sealer, EndoSequence BC RRM (Root Repair Material, в форме пасты из шприца) и EndoSequence BC RRM-Fast Set Putty. Все эти три материала сходны по химическому составу (силикат кальция, оксид циркония, оксид тантала, одноосновные фосфаты кальция и наполнители), и обладают отличными механическими и биологическими свойствами, а также ими достаточно легко работать. Они являются гидрофильными, нерастворимыми, рентгеноконтрастными, не содержат алюминия, отличаются высоким pH и требуют влаги для отверждения. Рабочее время BC Sealer и BC RRM составляет более 30 минут, а время отверждения в нормальных условиях – около 4 часов, в зависимости от количества доступной влаги. Недавно представленный на рынке EndoSequence BC RRM Fast-Set Putty обладает всеми свойствами, описанными выше, но отличается более коротким временем отверждения (приблизительно 20 минут). Данный материал подходит для закрытия перфораций, ретроградного пломбирования и перекрытия витальной пульпы. BC Sealer по сути является единственным чистым биокерамическим материалом, который доступен конкретно в форме эндодонтического силера. По своему химическом составу он не отличается от других предварительно смешанных биокерамиков, однако при этом он менее вязкий, что делает его консистенцию идеальной для уплотнения в корневых каналах. Он может быть использован с гуттаперчевыми штифтами, импрегнированными слоем биокерамических наночастиц. При этом гуттаперча играет еще и роль носителя силлера (фото 1 — 3), таким образом BC Sealer может достичь системы канальцев в апикальной части корня (фото 4 — 5).

Фото 1. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 0,5 мм от апекса.

Фото 2. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 1,5 мм от апекса.

Фото 3. Заполнение эндопространства биокерамикой: срез на расстоянии 3,0 мм от апекса.

Фото 4. Рентгенограмма зуба до заполнения корня биокерамикой.

Фото 5. Рентгенограмма зуба после заполнения корня биокерамикой.

Связь данных гуттаперчевых штифтов и биокерамического силлера обеспечивает максимальное уплотнение эндопространства, таким образом, минимизируя риск развития потенциального микроподтекания. При необходимости повторного лечения та же гуттаперча служит путеводной нитью для прохождения канала. На сегодняшний день проведено более 50 исследований, доказывающих эффективность применения предварительно смешанных биокерамиков. Недавнее исследование, сравнивающее результаты апикоэктомии с ретроградным пломбированием MTA и биокерамическом аналогом на собаках, показало, что биокерамика позволила достичь немного лучшего результата вмешательства, очевидно, благодаря своим адаптированным манипуляционным свойствам.

Показания и примеры клинических случаев

Прямое и непрямое покрытие пульпы

Исторически сложилось так, что поначалу эндодонтисты не рекомендовали проводить никаких манипуляций в области интактной пульпы кариозно пораженных зубов. Но исследования, проведенные в 1970-х годах, показали, что с пульпой при глубоких кариозных полостях все-таки нужно что-то делать. Первые результаты подобных вмешательств не были достаточно успешными, поскольку после покрытия пульпы кальцием врачи использовали амальгаму в качестве основного реставрационного материала корональной части. Логично, что микроподтекания, которые развивались на границе интерфейса амальгамы и зуба, негативно влияли и на кальцийсодержащую прокладку. В отдельных случаях врачи отметили эффект кальцификации каналов, в иных же – некроз пульпы и развитие периодонтита. Ясно было одно: надо было что-то менять. Новые исследования и наблюдения серии клинических случаев показали, что если используемое основание является антибактериальным (например, гидроксид кальция), и после отверждения обеспечивает хорошее уплотнение и стабильность, то независимо от того, покрывалась пульпа прямо и непрямо, прогноз подобного вмешательства является благоприятным. У людей молодого возраста подобный вид терапии должен рассматриваться как лечение выбора.

Клинический случай 1: прямое покрытие пульпы

На фото 6 показана рентгенограмма зуба № 19 до лечения с наличием кариозного поражения у 20-летнего пациента. Диагноз обратимого пульпита был поставлен на основании анализа анамнеза и данных клинического осмотра. После выполнения анестезии и препарирования было отмечено обнажение пульпы (фото 7), область которой перекрыли BC RRM-Fast Se (фото 8). После полного отвердения BC RRM-Fast Se, дефект восстановили композитом и провели контрольную рентгенографию (фото 9). Через 6 месяцев зуб не проявлял никакой симптоматики, и по данным диагностики оставался витальным. Рентгенологических признаков патологии не отмечалось (фото 10).

Фото 6. Рентгенограмма 19 зуба со значительным кариозным поражением.

Фото 7. Вид зуба после удаления кариозного очага.

Фото 8. Прямое покрытие пульпы биокерамикой BC Putty.

Фото 9. Рентгенограмма зуба после покрытия пульпы биокерамикой.

Фото 10. Рентгенограмма зуба через полгода после покрытия пульпы биокерамикой.

Клинический случай 2: Пульпотомия

В этом случае зуб в ходе диагностики был витальным, однако демонстрировал признаки необратимого пульпита. Лечение с проведением полной пульпитомии было выбрано для улучшения прогноза функционирования оставшейся части пульпы. На рентгенограмме до лечения можно обнаружить кариозный очаг в области 11 зуба, а также незначительное расширение периодонтальной связки. Полная пульпотомия проводилась с использованием материала BC putty (фото 12). После отверждения материала была выполнена композитная реставрация и контрольная рентгенограмма. Через 1 год после лечения зуб не демонстрировал никаких симптомов, а на рентгенограмме были отмечены признаки продолжения развития корня (фото 13) в условиях здоровых периодонтальных тканей. Следов кальцификации в резидуальной части пульпы отмечено не было (таковые часто формируются при использовании гидроксида кальция). Рентгенограмма, полученная в области противоположного зуба, продемонстрировала сходную степень развития корня (фото 14).

Фото 11. Рентгенограмма зуба до лечения.

Фото 12. Рентгенограмма зуба после выполнения пульпотомии.

Фото 13. Рентгенограмма зуба через 1 год после пульпотомии.

Фото 14. Вид зуба с противоположной стороны (для сравнения).

Клинический случай 3: Апикоэктомия и ретроградное пломбирование

Пациент обратился за помощью с клиническими симптомами и рентгенографическими признаками постэндодонтических нарушений (фото 15). Было установлено, что выступ в области мезиальных каналов препятствует благоприятному прогнозу повторного эндодонтического лечения, и, таким образом, было принято решение провести процедуру апикоэктомии. В ходе проведения вмешательства был обнаружен перешеек между двумя основными каналами зуба (фото 16). Ретроградное пломбирование проводили как в области основных каналов, так и в области перешейка посредством BC RRM-Putty (фото 17). В ходе 20-месячного мониторинга никаких нарушений в пролеченном зубе зарегистрировать не удалось (фото 18).

Фото 15. Рентгенограмма до лечения.

Фото 16. Вид после апикоэктомии.

Фото 17. Заполнение перешейка после апикоэктомии.

Фото 18. Рентгенограмма через 20 месяцев после заполнения ретропространства BC Putty.

Обтурация корневого канала

Исторически обтурация корневого канала является наименее прогнозируемым эндодонтическим вмешательством. Обычно для этой процедуры врачи используют филеры (серебряные или гуттаперчевые штифты) и силеры, которые помогают добиться надлежащего уплотнения. Традиционные герметики сжимаются в объеме при отверждении, и со временем вымываются. Отдельные их представители характеризуются наличием адгезии к дентину, но не к филлеру. Для минимизации данного эффекта и уменьшения риска образования микрозазора подходы к обтурации канала продолжали модифицироваться. С этой целью были разработаны методы холодной латеральной и горячей вертикальной конденсации. Но при этом латеральная холодная конденсация гуттаперчи характеризуется чрезмерной диспозицией силера в области дополнительных канальцев, в то время как для горячей вертикальной конденсации необходимо удалить чрезмерное количество коронального дентина для продвижения наконечника плаггера на расстояние 4 мм от апекса. Кроме того, после нагревания гуттаперчи и при охлаждении она сжимается даже больше, чем обычный герметик. Все это повышает риск повторной бактериальной контаминации.

BC Sealer, являясь предварительно замешанным продуктом-биокерамиком, характеризуется отменной консистенцией для использования в качестве силера. Уровень его рН является максимально высоким, для отверждения он требует влаги, а его размерной стабильности можно только позавидовать – что еще надо для хорошего эндодонтического герметика? Негативного влияния со стороны крови или воспалительного экссудата на BC Sealer не доказано, что позволяет использовать его в разных клинических условиях. Учитывая стабильность керамики, возможно использовать его толстыми слоями, не боясь вымывания и усадки. Филер в системе с биокерамикой используется только в качестве помпы для доставки филера в область апекса. Кроме того, для установки биокерамики не требуется чрезмерного удаления тканей дентина, и такое вмешательство, по сути, является мини-инвазивным. Дополнительным преимуществом системы является то, что теперь для биокерамики разработаны специальные гуттаперчевые штифты, импрегнированные наночастицами той же биокерамики, таким образом, обеспечивая их надежную связь (фото 19 — 21).

Фото 19. Рентгенограмма до лечения: апикальный периодонтит.

Фото 20. Рентгенограмма после лечения.

Фото 21. Вид через 5 лет после лечения.

Авторы: Martin Trope, DMD Gilberto Debelian, DMD, PhD