Введение
Дефекты неба и ротоносовые соустья — актуальная и злободневная проблема реконструктивной хирургии.
Сквозные дефекты и соустья могут быть первичной проблемой, как в случае врожденных расщелин, а также являться следствием некроза лоскутов или инфекционных осложнений после первичных или повторных уранопластик, а также резекций по поводу доброкачественных новообразований, некрозов и секвестрэктомий, посттравматических повреждений верхней челюсти. Так или иначе это серьезный функциональный недуг, который имеет физиологические, социальные последствия и может существенно повредить развитию ребенка или молодого человека, в случае если наблюдается в юном возрасте.
Разнообразие используемых хирургических техник основано на вариативности формы, размеров дефекта, состояния окружающих тканей и общего соматического состояния пациентов. При небольших дефектах и интактых прилежащих тканях довольно часто используются меcтнопластические методики. Но проблема в том, что при таком варианте закрытия дефекта довольно высок риск рецидива. Это сложные для хирурга дефекты, несмотря на их небольшой размер, и это связано с сообщением между ротовой и носовой полостями и/или верхнечелюстным синусом (наличием фистулы). Агрессивная среда носовой полости провоцирует постоянно персистирующее воспаление и препятствует адекватному ранозаживлению. Поэтому выбор хирургической тактики должен осуществляться в пользу хорошо кровоснабжаемых осевых лоскутов.
FAMM (facial artery musculomucosal)-лоскут — лоскут с осевым типом кровоснабжения — впервые описан. J. Pribaz и соавт. в 1991 г., на сегодняшний день является одним из самых часто используемых лоскутов для реконструкции внутриротовых дефектов [1—4].
FAMM-лоскут кровоснабжается от лицевой артерии. Лицевая артерия диаметром в среднем 1,5—2 мм, со скоростью кровотока 20—30 мм/с является надежным источником кровоснабжения лоскута [5].
Лоскут включает слизистую щеки, подслизистую основу, часть щечной мышцы, а также богатый перфорантный кровоток из бассейна лицевой артерии, которые позволяют выкраивать лоскут в области щеки длиной до 8—9 см, шириной до 2,0 см, толщиной до 0,5 см — в зависимости от размеров дефекта дна полости рта.
Хорошо кровоснабжаемая порция щечной мышца, включаемая в лоскут, позволяет надежно тампонировать ротоносовое и/или ороантральное соустье, что является хорошей профилактикой развития инфекцонных осложнений и, как следствие, некроза лоскута.
В литературе подробно описаны различные модификации FAMM-лоскута. Для закрытия дефектов переднего отдела неба используется FAMM-лоскут на верхнем основании на проксимальной части лицевой артерии с реверсивным током крови. Для закрытия дефектов преимущественно задней части твердого неба используется лоскут на нижней ножке, дистальном фрагменте лицевой артерии с прямым током крови [6].
Для устранения дефектов языка и дна полости рта используют модификацию — поперечный FAMM-лоскут [7].
Щека является соседней анатомической зоной по отношению к небу, а вариации дизайна лоскута (на верхнем и нижнем основании) позволяют удобно ротировать лоскут в область дефекта.
На сегодняшний день нет «золотого стандарта» операций при повторном закрытии дефектов неба с рецидивом ротоносовых соустий. Данная проблема актуальна и требует разработки новых алгоритмов в выборе донорского материала и применении его при устранении различных дефектов неба.
Цель исследования — разработать алгоритм устранения дефектов неба и альвеолярного отростка верхней челюсти при помощи различных модификации FAMM-лоскута в зависимости от локализации и размеров дефекта.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами
Теоретическое обоснование и объективизация метода осуществлены А. А. Лимбергом в двух его монографиях (1946, 1963). Метод основан на перераспределении, растяжении и сокращении тканей при выкраивании и перемещении встречных треугольных лоскутов. Треугольные лоскуты формируют тремя одинаковой длины разрезами, среди которых различают средний разрез и два боковых, проведенных под определенными углами от концов среднего разреза. Треугольные лоскуты могут быть с одинаковыми углами (симметричные треугольные лоскуты) и с неодинаковыми (несимметричные треугольные лоскуты). В треугольные лоскуты включают кожу и подкожную жировую клетчатку. Перемещение отслоенных от подкожной фасции треугольных лоскутов сопровождается приростом тканей в направлении среднего разреза и их убылью по направлению линии, соединяющей концы боковых разрезов.
Прирост и убыль тканей при перемещении симметричных треугольных лоскутов одинаковы по величине и равномерно распределяются в направлении концов среднего и боковых разрезов (рис. 1).
Применение симметричных встречных треугольных лоскутов возможно при наличии одинаковых запасов подвижных тканей около укороченного рубца. Перемещение треугольных лоскутов в несимметричной фигуре сопровождается неодинаковой подвижностью лоскутов и неодинаковым по величине приростом и убылью тканей на концах разрезов фигуры. Например, в фигуре с углами 30-90° подвижным является лоскут с острым углом, убыль тканей в основном сосредоточивается в области, где вы-кроено основание лоскута, а прирост тканей произойдет главным образом в участке, куда будет перемещено основание этого лоскута с острым углом.
Отсюда следует, что несимметричные фигуры встречных треугольных лоскутов находят применение при неодинаковых, чаще односторонних запасах подвижных тканей. Математические расчеты А. А. Лимберга показали, что прирост тканей
Рис. 1. Модели из полотна для показа встречного обмена двух треугольных лоскутов несимметричной фигуры [Лимберг А. А., 1963]. в направлении среднего разреза возрастает по мере увеличения углов встречных треугольных лоскутов.
Следует помнить, что выкраивание и перемещение встречных треугольных лоскутов приводят к сопутствующим конусовидным изменениям рельефа поверхности, которые становятся заметными, когда величина углов лоскутов превышает 90 100°. При меньшей величине углов встречных треугольных лоскутов конусовидные изменения не выявляются изза эластичности нормальной кожи.
Местная пластика встречными треугольными лоскутами на лице и шее применяется по следующим показаниям:
Рис. 2. Иссечение рубца со слюнным свищом с пластическим перемещением нормальных тканей. 1) для встречного обмена тканей; 2) с целью удлинения в направлении среднего разреза; 3) для замещения явных и скрытых дефектов лица и шеи.
Встречный обмен тканей производят, используя симметричные треугольные лоскуты с углами в пределах от 30° до 45°. Такие лоскуты применяют для исправления положения наружного отдела брови, углов век и губ, а также с целью создания благоприятных условий для заживления вялогранулирующих ран, слюнных свищей (рис. 2). Удлинение но линии среднего разреза в этих фигурах невелико и не имеет практического значения.
Удлинение в направлении среднего разреза фигуры встречных треугольных лоскутов достигает значительных величин при углах 60, 75 , 30, 90 и 45° без выявления конусовидных изменений поверхности.
При устранении укороченных кожных рубцов после ожогов и механических повреждений на лице, шее, пальцах кисти положительный результат может быть усилен применением нескольких фигур встречных треугольных лоскутов.
В зависимости от запасов подвижных тканей около рубцов фигуры встречных треугольных лоскутов могут быть симметричными и несимметричными и расположены последовательно друг за другом вдоль рубца.
При резко укороченных или множественных Рубцовых тяжах наиболее полно запасы подвижных тканей удается использовать при сочетании фигур встречных треугольных лоскутов, когда средний или один из боковых разрезов фигур является общим.
При планировании операции устранения контрактуры шеи, вызванной множественными Рубцовыми тяжами, надлежит учитывать физиологические особенности кожи различных ее отделов. При движении головы назад и в стороны наибольшему растяжению подвергается кожа верхнего отдела шеи выше уровня перстневидного хряща. В связи с этим, используя запасы подвижных тканей в боковых отделах шеи, наибольший прирост тканей следует сосредоточить в верхнем ее отделе.
Пластика встречными треугольными лоскутами при лечении контрактур шеи может быть многоэтапной, так как по мере увеличения объема движений в шейном отделе позвоночника после первой операции выявляются новые тяжи и определяются новые запасы подвижных тканей даже в тех же местах, где они были использованы при предыдущей операции.
Материал и методы
В период с 2016 по 2022 г. в отделении реконструктивной, пластической челюстно-лицевой хирургии ФГБУ «ЦНИИС и ЧЛХ» были прооперированы 18 пациентов в возрасте от 6 до 60 лет с текущим диагнозом: дефект твердого неба и/или альвеолярного отростка и ротоносовое соустье, было проведено оперативное лечение с закрытием дефекта и ротоносового соустья FAMM-лоскутом.
Большинство пациентов в анамнезе неоднократно оперированы по поводу основного заболевания в объеме первичной уранопластики, реуранопластики количество ранее перенесенных оперативных вмешательств на небе в данной группе пациентов колеблется от 1 до 8—10, и тем не менее во всех случаях имел место рецидивирующий остаточный дефект вкупе с рубцово-измененными окружающими тканями вследствие неоднократных оперативных вмешательств, воспалительных и некротических процессов. Размеры дефекта от 3 до 40 мм, необходимость разобщения двух анатомических зон — ротовой и носовой полости / верхнечелюстной пазухи, а также наличие персистирующего воспалительного процесса в носовой полости / верхнечелюстной пазухе диктовали необходимость привнесения достаточного количества хорошо кровоснабжаемой ткани из другой анатомической области.
Психологическое и эмоциональное состояние этих больных делает приоритетным выбор наимение травматичного хирургического вмешательства, без серьезного донорского ущерба, оптимального по времени оперативного вмешательства, с минимизацией сроков реабилитационного периода, связанного с меньшими рисками в случае неудачи.
На первом этапе лечения таких пациентов первостепенной задачей является надежное и эффективное устранение ротоносового соустья мягкотканным лоскутом, в дальнейшем же пациентам планируется проведение костной реконструкции с последующей зубочелюстной реабилитацией.
Во всех 18 случаях пациентам для планирования лоскута в проекции лицевой артерии в качестве инструментального метода исследования выполнялось ультразвуковое дуплексное сканирование сосудов лица с определением качественных и количественных характеристик лицевых артерий, что в 100% случаев помогало определить локализацию лицевой артерии в типичном месте, а также зарегистрировать удовлетворительную скорость кровотока и диаметр сосуда.
В случаях обширных двусторонних дефектов для визуализации костных краев и определения истинных размеров дефекта выполнялась КТ-ангиография сосудов лица и шеи, что является наиболее достоверным методом предоперационной диагностики и прецизионного планирования лоскута.
Кратко о методе лечения
Устранение дефектов кожи с помощью возле расположенных тканей, называется местной пластической операцией. Применяются местнопластические операции в частности, при наличии свежих травм , рубцовых деформаций после травматических повреждений, врожденных дефектов, также дефектов после удаления новообразований в коже и подкожной клетчатке. Как определил А.А. Лимберг (1963), местнопластические операции являются основным способом лечения рубцовых деформаций или дефектов, а также дополнительным способом пластики после пересадки тканей из отдаленных областей тела.
Выводы
Оптимальным способом реконструкции небольших и средних по размеру сквозных дефектов неба и альвеолярного отростка является способ реконструкции FAMM-лоскутом, в зависимости от локализации и размеров дефекта можно использовать различные конфигурации лоскута с удобным позиционированием ножки в свободном межзубном пространстве вблизи дефекта. В случае, если один из линейных размеров лоскута превышает 35 мм, стоит рассмотреть возможность использования закрытия дефекта двумя FAMM-лоскутами и возможность рекрутировать прилежащую к дефекту слизистую оболочку мягкого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта. Обязательным компонентом лоскута является осевой сосуд (лицевая артерия, компонент FAMM-лоскута), кровоснабжающий рекрутируемый участок щечной мышцы (передний или задний соответственно), в противном случае лоскут уже не будет являться осевым/перфорантным и возникнет риск некроза лоскута и рецидива дефекта. Выбор донорского участка щеки определяется наличием межзубного пространства, позволяющего удобно провести ножку, не прибегая к удалению зубов, что позволяет избежать нежелательного косметического дефекта зубного ряда. В случае дефектов переднего и среднего отделов твердого неба мы рекомендуем использовать конфигурацию FAMM-лоскута на верхнем основании, а в зависимости от размера дефекта (если один из линейных размеров превышает 35 мм) рассмотреть возможность пластики двумя FAMM-лоскутами с возможным рекрутированием прилежащей слизистой оболочки твердого неба для свободного сопоставления краев лоскута с краями дефекта.
Небольшие изолированные дефекты, расположенные строго в пределах зоны II3a, хорошо подходят для реконструкции щечным слизисто-мышечным лоскутом на нижнем основании с проведением ножки в ретромолярной области.
Дефекты мягкого неба мы не рекомендуем устранять щечным слизисто-мышечным лоскутом ввиду того, что это не позволит восстановить фонационную и глотательную функции мягкого неба, и предлагаем искать другие альтернативные методики.
Послеоперационные осложнения представлены в виде ишемии концевого фрагмента лоскута (в 2 случаях), что не повлияло на успешный результат операции. В 2 случаях наблюдалась гематома в донорской зоне, не требующая дополнительного вмешательства. Рубцовой контрактуры и нарушения открывания рта не наблюдалось.
В результате через 5—7 дней после операции пациенты возвращались к своему нормальному ритму жизни и режиму питания, никаких проблем с дыханием, речью, приемом жидкой и твердой пищи не было обнаружено.
Как часто и почему они появляются?
Причины появления остаточных дефектов нёба после первичной операции крайне разнообразны:
- использование хирургических методик, приводящих к формированию дефектов в переднем отделе твёрдого нёба;
- формирование свода нёба в послеоперационном периоде;
- осложнённое течение послеоперационного периода (ОРВИ, обострения хронических вялотекущих заболеваний, вызывающих нарушение нормального течения раневых процессов и т. д.).
Частота их появления варьирует, в основном, в зависимости от используемой методики первичной пластики нёба. Наиболее высока вероятность формирования дефектов твёрдого нёба после первичной одноэтапной пластики нёба в позднем возрасте (до 60%).
Обратите особое внимание: повторные операции на твёрдом нёбе при устранении остаточных дефектов, к сожалению, успешны лишь у 50% детей. Более того, повторное образование дефекта на твёрдом нёбе происходит нередко через 2–2,5 месяца после операции. Поэтому, профилактика формирования дефектов твёрдого нёба (а именно выбор адекватных методик и сроков пластики нёба при его расщелинах) — значительно более простой путь, нежели последующая «борьба» с рецидивами.
Показания и противопоказания к методу лечения
Показания к пластике местными тканями:
– небольшие врожденные дефекты и деформации челюстно-лицевой области;
– дефекты, которые образовались после оперативного удаления опухоли;
– рубцы различной этиологии;
– свежие раны
— огнестрельные, неогнестрельные, операционные
Противопоказания к пластике местными тканями:
– наличие патологических процессов (гемангиома, лимфангиома, нейрофиброматоз, пигментные пятна, рубцы и др.);
– недостаточное количество тканей прилегающих к дефекту или размещенных рядом с ним;
– если пластика местными тканями приведет к деформации, нарушению функций соседних органов.
