Классификация кариеса по Блэку — упрощаем постановку диагноза

Сегодня мы поговорим об известной в стоматологии классификации кариеса по Блэку.
Этот ученый уделил много времени для исследования этого заболевания и как следствие, систематизировал полученные знания и изобрел свою градацию данного недуга, которая стала популярной среди практикующих врачей.

Самой фундаментальной считается классификация кариозных полостей, которую придумал Блэк в 1896 году. Он выделил 6 классов поражения зубов этим недугом. Целью введения данной классификации была стандартизация методов препарирования и пломбирования кариозных полостей. Техника проведения пломбирования напрямую зависела от типа локализации кариеса.

Открытие данной системы было более ста лет назад, поэтому считается не полным классификатором, поскольку не учтены кариозные поражение корневой системы и вторичного характера.

Несмотря на это, классификация кариеса по Блэку и сейчас широко используется стоматологами. Спустя время система ранжирования поражения этим недугом модернизировалась, и к 5-ти ее элементам был добавлен дополнительный 6-й класс. Давайте подробнее остановимся на каждом классе отдельно!

Классификация поражения кариесом по течению процесса

В данном направлении выделяют 3 разновидности динамики протекания данного недуга: быстрый, медленный и стабилизированный.

Также этот патогенный процесс можно рассматривать по обширности его локализации: кариес проявляется на одном зубе, на нескольких элементах или же носит системный характер и поражает большинство различных зубов в верхнем и нижнем ряду.

Классификация кариеса по последовательности возникновения

Как и в предыдущей градации, специалисты выделяют 3 разновидности кариозных поражений.

К первому относится кариес, который возник на зубе впервые.

Ко второму – повторное поражение уже раннее запломбированного зуба. В подавляющем большинстве случаев данный недуг распространяется вокруг или под пломбой.

К третьему относится так называемое рецидивное поражение кариесом. Он возникает вследствие недостаточного лечения данной области или некачественно установленной пломбы.

Вторичный кариес – это все новые кариозные поражения, которые развиваются рядом с пломбой в ранее леченом зубе. Вторичный кариес имеет все гистологические характеристики кариозного поражения.

Причиной его возникновения является нарушение краевого прилегания между пломбой и твёрдыми тканями зуба, в образовавшуюся щель проникают микроорганизмы из полости рта и создаются оптимальные условия для образования кариозного дефекта по краю пломбы в эмали или дентине.

Рецидивный кариес – это возобновление или прогрессирование патологического процесса в случае, если кариозное поражение не было полностью удалено во время предыдущего лечения. Рецидив кариеса чаще обнаруживается под пломбой при рентгенологическом исследовании или же по краю пломбы.

Существует большое количество классифицирующих кариес систем, практически все из них повторяются. Поэтому для точной постановки диагноза специалисту очень важно правильно определить глубину полости, характер течения и основную причину, по которой образовалась кариозная патология.

От достоверности диагноза в дальнейшем будет зависеть эффективность лечения и отсутствие рецидивных процессов в будущем.

Пломбирование композитами полостей II класса в сложных ситуациях

Несмотря на совершенствование композитов практически в каждом аспекте, восстановление полостей II класса по прежнему считается достаточно сложной задачей для стоматолога, к тому же занимающей большое количество времени. Для успешного пломбирования полости II класса специалист должен убедиться в отсутствии открытого интерпроксимального контакта, неточного анатомического контура, неадекватной краевой герметизации, предотвратить постоперативную чувствительность, окрашивание по краю, рецидивирующий кариес и выпадение пломбы.

С наличием на рынке более 70 наименований реставрационных материалов и 50 жидкотекучих композитов (не включая композиты двойного отверждения), стоматологи попадают в затруднительную ситуацию при выборе подходящей марки. После появления первого светоотверждаемого композита в 1970 году, стоматологи пытались применять разные материалы и техники для проведения успешной реставрации в различных клинических ситуациях. Так как постановка композита является весьма тонким процессом, возникают отдельные трудности, связанные с изоляцией, адгезией, выбором материала и полировкой. Объединяя эти факторы с высокой стоимостью и несовершенством страховой системы, докторам приходится работать не только качественно, но и эффективно. Dr. Ron Jackson суммировал все трудности, возникающие перед стоматологами ежедневно: «Учитывая современную ситуацию в отрасли, стоматологи должны иметь такие материалы и владеть такими техниками, которые позволили бы им проводить реставрации боковых зубов быстрее, легче и выгоднее».

Из-за этого многие врачи объединили определенные материалы и оборудование для получения «их собственной» системы восстановления полостей II класса, основываясь на собственном опыте и клинических наблюдениях. Однако такой подход не совсем сочетается с современным подходом в стоматологии, включающим три доминанты: самые последние научные достижения, навыки и объективность доктора, а также индивидуальность каждого пациента. С таким огромным количеством источников информации, как статьи и заметки в журналах, веб-презентации, советы консультантов и представителей, интернета, мнения коллег, становится все сложнее понять: какой же метод или техника на самом деле являются достойными внимания.

Применение современной литературы по стоматологии в реальной практике особенно важно при выполнении прямых реставраций. Один из примеров, иллюстрирующих это мнение, состоит в популяризации в изданиях Bulk-fill материалов с фокусированием на полимеризационный стресс, а не объемную усадку. Если следовать мнениям литературы, то применение материалов Bulk-fill позволяет опускать некоторые этапы при проведении реставраций, тем самым восстанавливать быстрее.

Вдобавок, совсем недавно производители представили системы и продукты, созданные для применения в определенной последовательности для достижения стабильно оптимальных результатов. Примером такому могут служить 3М ESPE Trifecta Method для непрямых реставраций и DENTSPLY Caulk Class II для прямых.

Цель этой статьи – провести анализ имеющейся литературы по поводу жидкотекучих композитов bulk-fill как материалов, позволяющих сократить этапы реставрации, а также выделить важные факторы, позволяющие достигать высокие результаты при пломбировании полостей II класса.

Работа bulk-fill жидкотекучими материалами

Усадка жидкотекучего материала может подорвать успех всей реставрации и привести к плохому краевому прилеганию, микроподтеку, микроотлому и рецидиву кариеса. Если жидкотекучий материал помещают в узкое пространство, а затем полимеризуют, очень часто развивается полимеризационный стресс. Согласно закону Гука, стресс определяется упругостью материала, подвергающегося напряжению. В данном случае усадочный стресс передается на окружающие ткани зуба, так как эластический модуль (упругость) зуба гораздо выше пломбировочного материала. В результате переноса усадочного стресса на зуб возможно возникновение повреждений собственных тканей. Это может привести к постоперативной чувствительности, микроотломам, нарушению адгезивного слоя, микроподтеку и рецидиву кариеса, а также нарушению краевого прилегания. Было определено несколько факторов как влияющие на усадочный стресс реставрации: размер и геометрия реставрации (C-фактор, глубина и диаметр), использованные материалы и протокол отверждения.

Послойная техника пломбирования была предложена с целью сократить усадочный стресс композитных материалов. Совсем недавно по данному вопросу были крупные разногласия ученых. Versluis и Abbas показали, что минимизация деформации и отклонения можно добиться техникой объемного внесения: bulk-fill. Lee и Park утверждают, что послойное внесение – успешное решение для борьбы с полимеризационным стрессом. Несмотря на разные заключения, послойное пломбирование в целом является рекомендованной техникой, которую предпочитают многие стоматологи, учитывая также дополнительные факторы, такие как глубина отверждения, адаптация и адекватное формирования слоя бонда.

Новая категория жидкотекучих композитов bulk-fill заявляет об эффективной работе со слоем в 4 мм, а также сокращенной полимеризационной усадкой. Первый жидкотекучий материал Bilk-fill (Superfil SDR flow DENTSPLY Caulk) был представлен в 2009 году (Фото1). На настоящий момент на рынке имеется 4 жидкотекучих композита bulk-fill: Superfil SDR flow, Filtek Bulk Flow (3M ESPE), Venus Bulk Flow (Heraeus Kulzer) и x-tra Base (VOCO America).

Фото 1: Жидкотекучий Superfil SDR (Dentsply Caulk)

Ilie и Hickel изучили Superfil SDR в сравнении с другими материалами и обнаружили, что усадка Superfil равняется 1,1 mPa, а у Esther-X (Dentsply Caulk) и Filtek Supreme Plus Flow (3M ESPE) 5,3 mPa и 6,5 mPa соответственно. Авторы выдвинули предположение, что отчасти сниженная усадка Superfil SDR обусловлена медленной полимеризацией и большей текучестью. По сравнению с другими композитами Superfil SDR показывает наименьшую твердость, что может быть объяснено меньшей наполненностью по объему (44%). По этой причине инструкция Superfil SDR flow рекомендует выполнять покрытие окклюзионной части 2 мм универсального пломбировочного материала.

C-фактор определяется стрессами, созданными конфигурацией полости, в соотношении с поверхностями, покрытыми и не покрытыми бондом. Согласно Feilzer: чем выше C-фактор (чем больше поверхностей с бондом), тем выше создаваемый стресс (например I и II классы). И наоборот, полость с большим количеством поверхностей без бонда приводят к меньшему усадочному стрессу (полости класса III и IV). Два недавних исследования также предположили, что глубина полости и ее диметр могут влиять на усадку, тем самым влияя на микроподтек. Изучая эффект bulk-fill пломбирования полостей с высоким С-фактором жидкотекучими материалами с низкой усадкой (Superfil SDR flow), Van Ende , la Macorra и Gomez-Fernandez доказали, что 4мм слой не снижают адгезивную силу по причине усадочного стресса. Авторы пришли к выводу, что техника bulk-fill желательна для реставраций с высоким C-фактором, а стоматологи в таких ситуациях должны использовать материалы с низкой усадкой для избегания дебондинга и микроподтека. Данные выводы оказались в согласии с заключениями Roggendorf, указавшим на возможность применения жидкотекучих материалов bulk-fill с низкой усадкой в технике открытого сэндвича без негативного влияния на краевое прилегание.

Этапы проведения реставрации II класса

Изоляция

Золотым стандартом изоляции препарированных зубов перед внесением композитного материала является раббердам. Однако в случае с полостями II класса изоляция при помощи матриц становится трудностью. Матричная система должна не только помочь в достижении краевого прилегания, но и повторить анатомический контур зуба и воссоздать интерпроксимальный контакт. Исторически в таких ситуациях применяли круговые матрицы (Tofflemire Type, AutoMatrix), но они не являются идеальным вариантом. В то время как они достаточно эффективны при изоляции препарированного зуба, матрицы Tofflemire мало полезны для создания правильного контакта, что затем приводит к ретенции пищи в зубном промежутке.

В 1986 году вниманию были представлены BiTine секционные матрицы (Darway Dentsply Caulk), которые позволяли создать более точные контакты при II классе. Сейчас секционные матричные системы, такие как Palodent Plus (Dentsply Caulk), V3 (Triodent) и Composi-Tight 3D (Garrison Dental Solutuions) созданы для преодоления всех недостатков круговых матриц и минусов систем BiTine (например, сепарации зуба, постановки и стабилизации кольца, предотвращения соскальзывания кольца) (Фото 2 и 3). Вдобавок, упомянутые секционные матричные системы с кольцом все включают анатомические клинья для улучшенного создания точного интерпрокисмального контакта. Фото 4 демонстрирует рентгенограмму композитной реставрации II класса, проведенной с круговой матрицей и деревянным клином, и секционной матричной системой и анатомическим клином.

Фото 2: BiTine (Darway/Dentsply Caulk) секционная матричная система размещена в полости рта для реставрации зуба №4. Обратите внимание, что кольцо помогает адаптации матрицы к стенке зуба, но не контактирует с соседним и не улучшает сепарацию для создания правильного контактного пункта.

Фото 3: Palodent Plus Sectional матричная система (Dentsply Caulk)

Фото 4: Рентгенограмма показывающая, что верхний премоляр восстановленс применением круговой матрицы и треугольного деревянного клина. Нижний премоляр восстановлен матричной системой Palodent Plus Sectional и анатомическими клиньями. Обратите внимание на более правильные десневой контур и контактный пункт нижнего зуба.

Адгезия

С 1955 года техника кислотного травления Buonocore сделала адгезию к эмали вполне успешной. Однако достижение оптимальной фиксации к дентину остается весьма сложной процедурой по причине микроподтеков, инфильтрации и пенетрации материалов, гидратации и постоперативной чувствительности. Для элиминации этих факторов эволюция дентинного бондинга переключилась с техники полного травления, означающей нанесения 30% или 40% фосфорной кислоты на эмаль и дентин, на технику сапропротравливания, когда эфиры фосфорной кислоты содержаться в бондинговом агенте, а отдельного нанесения травильного геля на зуб не происходит.

Недавно появилась третья техника, которая способствует гибридизации оставшегося смазанного слоя дентина и проводит кислотное травление эмали с максимизацией бондинговой силы и предотвращением краевого подтека. Техника селективного травления создана для усиления положительных моментов обоих техник и получению оптимального финального резульата. В двух последних исследованиях при мета-анализе, проведенном Heintze и Rousson, получен вывод, что максимально хорошие результаты получаются при наложении пломбы с раббердамом и техникой травления эмали. На момент написания статьи на рынке представлено 3 универсальных адгезива, которые могут применяться во всех трех техниках: Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk), Scotchbond Universal Adhesive (3M ESPE) и All-Bond Universal (Bisco Dental Products).

Композит

Внесение композитного материала подразумевает под собой точный и стратегический процесс. Сложности для врача включают в себя: подходящая адаптация материала к препарированному зубу, выбор техники bulk-fill против послойной, полимеризационная усадка и стресс материала, глубина отверждения и работа с самим материалом.

Исторически доктора применяли жидкотекучие композиты как прокладки во II классе полостей по причине их хорошей проникающей способности и адаптации к стенкам полости. Однако применение жидкотекучего материала для краевой герметизации в полостях II класса остается обсуждаемым вопросом. Некоторые исследования сообщают о сокращении микроподтека при применение жидкотекучих композитов по десневому краю, в то время как другие – критикуют такую практику. Существует мнение, что локализация полостей у десневого края выше или ниже цементо-эмалевого соединения, — это лучшая проверка для пломбировочного материала. В этих исследованиях фигурирует СИЦ как материал с хорошими адгезивными показателями и малой усадкой по сравнению с жидкотекучими материалами.

Так как на настоящий момент доступные жидкотекучие композиты Bulk-fill не желательно применять на окклюзионных поверхностях, требуется наносить окончательный слой из обычного пломбировочного материала. Для упрощения выбора материала, который может обеспечить хорошие результаты во всех клинических ситуациях, Dentsply Caulk представил TPH Spectra Universal Composite (Фото 5). Этот новый композит основан на технологии TPH3 и содержит наногибридные и микронаполненные компоненты. В результате получен композит, который хорошо себя зарекомендовал как реставрациях в переднем, так и в заднем сегментах. Он обладает прозрачностью, схожей с натуральным зубом, способностью к качественной полировке, стабильностью цвета и устойчивостью к износу. TPH Spectra также доступен в двух вариантах: кремовой формулой с низкой вязкостью и формулой с высокой вязкостью. Для двух вариантов вязкости физические свойства абсолютно одинаковы. Так как консистенция весьма индивидуальный и субъективный показатель, стоматологи имеет возможность сделать выбор для каждой конкретной клинической ситуации.

Фото 5: TPH Spectra (Dentsply Caulk)

Полирование

Последний этап для достижения отличного клинического результата при пломбировании полостей II класса – это контурирование наконечником на высокой скорости с последующим финированием и полированием реставрации. Способность материала к полировке основана на типе филлера, форме и составе. Последние исследования показали, что гибридные и микронаполненные композиты улучшают эстетику и продлевают срок службы реставрации за счет меньшей окрашиваемости, предотвращении аккумуляции микробов, воспаления десневого края и износа пломбы. В исследовании Berger рассматривались 3 композита и полировочные системы (Dentsply Caulk, 3M ESPE и Cosmedent) поставляемые одним производителем. По мнению авторов для максимально хорошего полирования композитов должны применяться полировочные системы тех же производителей, что и материалы.

В 2009 году были опубликованы названия полировочных систем, отмеченных как хорошие или отличные:

Super-Snap Rainbow Technique Kit (Shofu Dental), Enhance (Dentsply Caulk), FlexiDisc (Cosmedent) и OptiDisc (Kerr).

Клинические случаи

Клинический случай 1

В клинику обратилась 32-летняя женщина. При осмотре выявлена открытая интерпроксимальная полость, в которой происходила ретенция пищи, в зубе на нижней челюсти слева. Полость образовалась по причине отлома композита с дисто-окклюзионной стороны у зуба №20. Пациент желал восстановить реставрацию и закрыть полость (Фото 6).

Фото 6: Зуб №20 до препарирования, неадекватное состояние пломбы с дисто-окклюзионной стороны

После местной анестезии карпулой 4% артикадента с эпинефрином 1:100 000 (Dentsply) имеющаяся пломба удалена наконечниками на высокой и низкой скоростях, для детекции кариеса применен Snoop Caries Detector (Pulpdent) (Фото 7).

Фото 7: Законченное препарирование дисто-окклюзионной стороны, проверка Snoop Caries Detector (Pulpdent)

После постановки раббердама, вся препарированная поверхность протравлена 34% гелем фосфорной кислоты в течение 20 секунд, затем тщательно промыта водой. Изоляция препарированного зуба произведена Palodent Plus (Фото 8). Prime&Bond Elect втирался в полость в течение 20 секунд, потом подсушен воздухом 5 секунд для удаление растворителя. Бондинговый агент светоотвержден 20 секунд (Фото 9).

Фото 8: Изоляция зуба №20 при помощи матричной системы Palodent Plus Sectional

Фото 9: Нанесение Prime&Bond Elect (Dentsply Caulk) — универсальный адгезив

В полость внесен первый слой Superfil SDR, который затем отвержден в течение 20 секунд (Фото 10). TPH Spectra низкой вязкости оттенка А2 внесен слоем 2 мм и также отвержден (Фото 11).

Фото 10:Внесение в полость зуба №20 Superfil SDR при помощи специального наконечника

Фото 11:Как окончательный окклюзионный слой внесен TPH Spectra Universal Composite низкой вязкости

Полученная реставрация финирована и полирована Enhance и PoGo (DEntsply Caulk) (Фото 12 -14).

Фото 12: Зуб №20 после постановки пломбы

Фото 13: Для легкого удаления матриц используются Palodent Plus Pin Tweezers (Dentsply Caulk)

Фото 14: После финирования и полирования, окончательный вид зуба №20

Клинический случай 2

В клинику обратилась девушка с жалобами на выпавшую пломбу. Внутриротовой осмотр выявил выпадение дисто-окклюзионной пломбы из амальгамы на зубе №12 (Фото 15). Пациентка не отмечала болевых ощущений, но сообщила о чувствительности при приеме холодных напитков. После уточнения медицинской истории и оценке рентгенограмм, было решено провести прямую реставрация композитным материалом.

Фото 15: Препарирование зуба № 12

Проведена анестезия карпулой 2% ксилокаина с эпинефрином 1:100 000 инфильтрацией с щечной стороны. Проведено препарирование карбидным бором на высокой скорости и круглым бором на низкой. Полное удаление кариозного распада проверено Snoop Caries Detector.

По причине глубины и размеров полости, полученной после препарирования, принято решение использовать технику селективного травления с Prime&Bond Elect. Техника была выбрана для максимальной адгезии к эмали и минимального травления дентина. Эмаль протравлена 34% фосфорной кислотой, а затем промыта водой (Фото 16). Prime&Bond Elect втирался в поверхность в течение 20 секунд, подсушен воздухом 5 секунд и светоотвержден 20 секунд (Фото 17). Изоляция осуществлена Palodent Plus (Фото 18). Оттенок зубов примерно определен как А2 согласно шкале VITA Classic (Vident). TPH Spectra высокой вязкости оттенка А2 помещен слоем 2 мм (Фото 19 и 20). Каждый слой композита отвержден в течение 20 секунд.

Фото 16: Избирательное травление эмали зуба № 12

Фото 17: Зуб №12 изолирован матричной системой PalodentPlusSectional. Из-за проблем с открыванием рта, раббердам у данного пациента не накладывался

Фото 18: На препарированную поверхность зуба №12 произвели втирание Prime&BondElect

Фото 19: В полость внесен TPHSpectraвысокой вязкости

Фото 20: Зуб №12 после отверждения материала до снятия матрицы

Окончательно реставрация финирована и полирована для получения точной формы и контура. После проверки окклюзии, композит полирован Enhance и PoGo (Фото 21).

Фото 21: Окончательный вид реставрации зуба №12

Завершающий комментарий

Современные пломбировочные материалы могут обеспечивать результаты высочайшего класса, если их применение производится в аккуратной и точной манере. Создание систем, которые представляют собой пошаговые инструкции, могут значительно помогать практикующим стоматологам. Такой подход уже существует в имплантологии, ортопедии, а теперь, он создан и в терапевтическом разделе, позволяя добиться максимально высоких результатов при проведении пломбирования полостей II класса.

Автор: Jason H. Goodchild, DMD

Топографическая классификация распространения кариеса

Во многих странах данная классификация получила наиболее широкое распространение.

В ней учитывается глубина поражения, что очень удобно для практической деятельности стоматолога. Выделяют 4 стадии развития этого недуга:

1. Появление кариозного пятна. Очаг возникновения деминерализации зубного элемента. Процесс протекания этого пагубного явления может длиться как медленно, так и быстро, в зависимости от индивидуальных особенностей организма пациента.
2. Поверхностный кариес характеризуется локальным поражением эмали на зубе.
3. Кариес средней степени выраженности проявляется в повреждении поверхностного слоя дентина.
4. Глубокий кариес цепляет околопульпарный дентин и поражает зуб вплоть до нервных окончаний.

Классификация

Пять классов развития кариеса, определенные изначально, впоследствии были дополнены вспомогательной степенью, позволяющей более точно определить специфику патологии, и подобрать корректный план лечения. Ориентируясь на шкалу Блэка, врач подбирает подходящий материал для изготовления пломбы, методику препарирования зубной ткани, а также способ терапии, способный дать максимальный положительный эффект в краткосрочном периоде.

Классификация кариозных заболеваний по Блэку представляет следующие формы патологии:

1. Первый класс – поражение углубленных участков естественного рельефа коронки, как правило, диагностируемое на резцах и клыках, а также премолярах. Заболевание возникает на поверхности, подвергающейся постоянным нагрузкам при приеме пищи, поэтому лечение нижних и верхних зубов предусматривает формирование пломбы из композитного материала. Отличительная особенность – использование строения с уменьшенным эмалевым скосом, позволяющее восстановить окклюзию и грамотно распределить механическое давление на челюстной ряд. Фотополимерный состав наносится под углом к основанию, что обеспечивает плотность структуры, и уменьшает вероятность образования скола.
2. Второй класс – кариес, проявляющийся на молярах и премолярах в области контактных участков. Распространяется как в дистальном, так и медиальном направлении, и в отдельных случаях поражает единицу с обеих сторон. Методика лечения предусматривает вскрытие коронки через контактную область, иссечение пульпарных тканей, подвергшихся некрозу, и фиксацию пломбы при помощи адгезивного состава.
3. Третий класс – патология, охватывающая клыки и резцы в области смыкания, не затрагивающая при этом угловые и режущие кромки. Ввиду сложности расположения, предусматривает повышенные требования к эстетической реставрации. Для восстановления функциональности и внешнего вида рекомендуется использование композитов, полимеризованная структура которых идентична натуральной зубной эмали.
4. Четвертый класс – кариес, формирующийся в угловых и режущих кромках клыков и резцов. Традиционно связан с механическими травмами, полученными в результате приложения к коронке контактной направленной силы. В подобных ситуациях от стоматолога требуется не только устранение причины развития патологии, но и восстановление эстетических свойств зубного ряда, поскольку участок поражения располагается в зоне улыбки. В зависимости от степени повреждения основания, применяются композитные материалы, керамические пластины (виниры, люминиры и т.д.), а также искусственные коронки из фарфора, металлокерамики или диоксида циркония.
5. Пятый класс – кариес, поражающий переднюю и заднюю часть элемента зубного ряда, проявляющийся в области стыка с десенной тканью, а также в корневой части зубов. В данном случае причиной разрушения становится не только кариозный процесс, но и внутренние патологии, для которых характерных эрозивные проявления. Для устранения последствий заболевания рекомендуется пластика десенных тканей и установка композитной пломбы.

Дополнительный, шестой класс, использование которого в системе было предложено всемирной организацией здравоохранения, включает в себя формы патологии, проявляющиеся на режущих кромках фронтальных и жевательных единиц. Ортопедическое восстановление предусматривает установку искусственных коронок или декоративных пластин, при этом цена на лечение кариеса определяется выбором материала, а также сложностью стоматологической процедуры.

Отличия хронического кариеса от острого

Давайте более детально рассмотрим особенности протекания хронической и острой формы данного недуга.

Для острой формы кариеса характерно быстрое развитие деструктивных изменений в твердых тканях зуба, быстрый переход не осложненного кариеса в глубокий.

Пораженные ткани мягкие, слабо пигментированные (светло-жёлтого, серовато-белого оттенка), влажные, легко удаляются экскаватором.

Хронический кариес характеризуется как медленно текущий процесс (несколько лет).

Распространение кариозного процесса (полости) в основном в плоскостном направлении. Изменённые ткани твёрдые, пигментированные, коричневого или тёмно-коричневого цвета.

Другие виды кариеса

Виды кариеса по форме протекания:

• Острый: прогрессирует быстро, в течение 10-14 дней патология проходит почти все этапы — от белого пятна до разрушения дентина.
• Хронический: развивается медленно, эмаль разрушается постепенно, окрашиваясь в темно-коричневый цвет. Такая болезнь развивается в тех случаях, когда не лечится острый кариес, но по каким-то причинам устранился фактор, спровоцировавший его.
• Множественный: возникает на нескольких зубах или в разных местах одного зуба.
• Вторичный: образуется под пломбой.

Вторичный и множественный кариес могут протекать в острой или в хронической форме.

Виды кариеса по локализации:

• Пришеечный. Кариозное поражение охватывает зуб у десны или под ней.
• Межзубный. Патологический очаг локализуется на двух зубах в месте их соприкосновения. Зачастую такой кариес возникает на резцах.
• Фиссурный. Кариозная полость образуется на жевательной поверхности. Обычно развивается на молярах и премолярах.

Данная классификация частично перекликается с видами кариеса по Блэку, однако вторая является более информативной.

Топографическая система, учитывающая глубину поражения зуба, предполагает разделение кариеса на следующие виды:

• Стадия пятна. На эмали появляется небольшое пятно белого цвета, свидетельствующее о деминерализации данного участка и начале разрушения.
• Поверхностное поражение. Кариес еще не добрался до дентина, но повреждения уже можно заметить в ходе внешнего осмотра.
• Средняя степень. Кариесогенные микроорганизмы разрушили часть эмали и перешли на твердые ткани.
• Глубокое поражение. Начинается разрушение дентина. Пульпа защищена от патологического очага только тонким слоем твердой ткани. На этой стадии есть риск развития периодонтита или пульпита.

Если кариес перешел в пульпит или другую стоматологическую патологию, он называется осложненным.

Существуют и другие виды рассматриваемого заболевания, например, кариес корня зуба. Это одна из самых сложных форм болезни, которая возникает вследствие образования налета или камня возле десны в большом количестве. Микробы не просто разрушают эмаль, они проникают в десневые карманы и проникают под слизистую оболочку. При лечении патологии врач сначала вычищает налет, а только после этого приступает к стандартными этапам пломбировки.

Отдельно выделяется кариес молочных зубов. Они болят еще чаще, чем коренные, потому что дети едят много сладкого. Несмотря на то что такие зубы являются временными, их тоже необходимо лечить, иначе есть риск распространения кариозного процесса на корень нового зуба. Схема лечения — классическая.

Разновидность кариеса по степени активности

Выделяют 3 типа кариеса в данной категории: компенсионный, субкомпенсионный и декомпенсионный.

Компенсионный кариес характеризуется медленно текущим или не прогрессирующим процессом.

Поражения поверхности зубов при этом незначительны и не вызывают у пациента неприятных ощущений.

При регулярных и систематических гигиенических процедурах, а также проведении специальных профилактических мер, можно остановить развитие заболевания на его начальных этапах.

Субкомпенсионный кариес характеризуется средней скоростью течения, при которой он может остаться незамеченным и вовсе не доставлять беспокойств пациенту.

Декомпенсионный кариес выражается интенсивным развитием и динамикой протекания, сопровождающейся настолько острой болью, что это влияет как на трудоспособность, так и на бытовую жизнедеятельность пациента.

Из-за этого заболевание часто называют острым кариесом. Он требует незамедлительного проведения лечебных процедур, поскольку в противном случае процесс может перекинуться на сторонние зубы с последующим присоединением пульпита и периодонтита.

Виды классификаций кариозного поражения

Система классификации заболевания необходима для выбора правильной методики лечения. В стоматологической практике разных стран придерживаются определенной классификации патологии. В основе классификации лежит какой-либо один принцип.

Заболевание описывают:

• по глубине проникновения;
• наличию/отсутствию осложнений;
• по динамике развития;
• характеру протекания;
• по интенсивности процесса;
• локализации очага поражения;
• по первичности развития;
• детский кариес:
• классификация по Блэку.

Рассмотрим виды патологического формирования и развития подробно.

По глубине поражения

Данной методикой пользуются стоматологи стран бывшего СССР, она удобна в практическом использовании. Степень развития кариозной полости отличается следующими характеристиками:

• стадия белого пятна — начало стадии деминерализации;
• поверхностный кариес — патология еще не затронула уровень дентина;
• средний кариес — патология поразила дентин, но не затронула пульпу;
• глубокий кариес — есть риск образования кисты, появление периодонтита, пульпита и др.

Стадия пятна

Кариес начинается с образования белого (иногда темного) пятна на эмалевом покрытии. Анатомическая структура эмали не повреждена, на ощупь она остается гладкой. Нужно посещать кабинет стоматолога в профилактических целях, чтобы вовремя обнаружить начальную стадию.

Лечение на начальной стадии проходит без болевого синдрома и при минимальном инвазивном вмешательстве в тканевые структуры.

Белое пятно удаляется при помощи стоматологических инструментов, эмалевый слой подвергают реминерализации для восстановления полноценной структуры.

Поверхностный

Когда патология разрушает поверхностный слой эмалевого покрытия, речь идет о поверхностном кариесе. Данный этап течения болезни сопровождается появлением реакции на ощущения — холод/тепло; сладко/кисло. Целостность эмали нарушена, поэтому появляется ощущение шероховатости при прикосновении языком. На данном этапе патологии применяют два вида лечения — классическое препарирование, шлифовку с последующей реминерализацией. Выбор метода напрямую зависит от состояния поверхности коронковой части зуба.

Средний

При среднем кариесе патология затрагивает слой дентина, сопровождается полным разрушением эмалевого покрытия в точке своей локализации. Данный процесс характеризуется появлением устойчивого болевого синдрома, а не только реакцией на резкую смену температурного режима. Пораженные участки полностью удаляются, а на их месте стоматолог формирует искусственную недостающую часть зубной коронки из пломбирующего композитного материала.

Глубокий

При глубоком кариесе поражаются внутренние структуры — дентин, пульпа. Если не вылечить зуб вовремя, это закончится большим осложнением. Чаще всего данная стадия заканчивается периодонтитом, пульпитом, образованием кисты.

По развитию процесса и наличию осложнений

По характеру развитию патологии различают простое кариозное поражение и осложненное. При простом поражении ткани не воспаляются, стоматолог просто удаляет разрушенные элементы и восстанавливает форму коронки с помощью стоматологического материала. К этому типу относится поверхностный, средний, глубокий кариес.

При осложненном течении заболевания наблюдается воспаление тканевых структур и пульпы: чаще всего это пульпит либо периодонтит. Осложнение появляется при игнорировании зубной боли и запоздалом обращении к стоматологу.

По динамике

Данная классификация предложена врачом Виноградовой. Степеней активности кариеса три:

1. компенсированный:
2. субкомпенсированный;
3. декомпенсированный.

Компенсированная активность — это вялотекущий процесс формирования кариозных полостей, незначительная область поражения. Пациент не ощущает ничего неприятного, не замечает начала развития патологии. На данном этапе патологическую деформацию можно остановить, применив метод реминерализации.

Субкомпенсированная активность развития отличается средней скоростью протекания патологического явления. Больной не ощущает неприятных внутренних перемен. При декомпенсированном течении заболевания все процессы сопровождаются острой зубной болью и интенсивным разрушением зубных тканей. Пациент настолько поражен болевым синдромом, что теряет работоспособность и социальную активность.

По характеру протекания

Кариес протекает с разным характером интенсивности:

• острый;
• хронический;
• острейший;
• вторичный (рецидивирующий).

Острый кариес проявляется устойчивой болью в течение некоторого времени: нескольких недель. Хронический формируется в течение более длительного времени, зубная коронка теряет белый цвет и окрашивается в темные тона.

Острейший тип наблюдается у маленьких детей и у взрослых после оперативного устранения слюнных желез, сопровождающегося патологической сухостью слизистых оболочек. Для острейшего кариеса характерна клиническая картина множественного поражения моляров. У детей такое происходит на фоне ослабленного иммунитета.

Рецидивирующее заболевание — это всегда вторичный кариес, который развивается на фоне какой-либо патологии либо при несоблюдении личной гигиены.

По интенсивности распространения

В данной связи различают единичный и множественный кариес. Также выделяют генерализованный тип, при котором разрушению подвержен целый зубной ряд либо большое количество моляров в разных участках ротовой полости.

По локализации

Указанная система похожа на систему Блэка, который тоже классифицирует кариес по расположению очага патологии:

• фиссурный;
• апроксимальный (межзубный);
• цервикальный (пришеечный);
• кольцевой (циркулярный);
• скрытый.

Фиссурный кариес еще называют окклюзионным, он образуется в естественных углублениях на жевательной поверхности моляров/премоляров.

Межзубный долгое время находится вне зоны видимости, так как локализуется в межзубном пространстве. Выявить образование кариозной полости можно лишь с помощью рентгеновского снимка либо во время осмотра ротовой полости по наличию темных участков на поверхности эмали.

Пришеечный кариес образуется в результате некачественной гигиены полости рта либо ее отсутствии. Очаг поражения локализуется у края десны при шейке зуба. Пришеечный кариес, образующийся вокруг шейки, называется кольцевым. Этот тип патологии характерен для детей, у взрослых встречается крайне редко.

Скрытый кариес обнаружить крайне сложно. Располагается в недоступных местах: зубная щель.

Первичный и вторичный

Первичной является патология, впервые локализующаяся на здоровом участке зубного элемента. Вторичной называется рецидивная форма кариеса, образующуюся на ранее вылеченном участке зубного элемента (на месте уже имеющейся пломбы).

Кариес у детей

Классификация детской патологии не отличается от взрослой, за исключением оговорки на молочные и постоянные зубы. Лечение молочных зубов проводится по иной схеме, так как они временные. Классификация детских стоматологических заболеваний, предложенная доктором Виноградовой, актуальна и сейчас:

1. компенсированный:
2. субкомпенсированный;
3. декомпенсированный.

Компенсированная активность — это вялотекущий процесс формирования кариозных полостей, незначительная область поражения. Пациент не замечает начала развития патологии. На данном этапе развитие заболевания можно остановить, применив метод реминерализации.

Субкомпенсированная активность развития отличается средней скоростью течения. Ребенок не ощущает патологических изменений в полости рта. При декомпенсированном течении заболевания все процессы сопровождаются острой зубной болью и интенсивным разрушением зубных тканей. Ребенок настолько поражен болевым синдромом, что теряет интерес к игрушкам и двигательную активность.

Детский кариес характеризуется длительным отсутствием симптомов формирования патологических полостей, потому что болезнь развивается внутри зубика. Родители не смогут определить начало кариозного поражения из-за отсутствия видимых признаков. Сопутствующий фактор для развития кариозного поражения — длительный контакт с соской, из-за которой слюна приобретает вязкую консистенцию.

Клинические принципы препарирования кариозных областей

Для осуществления всех необходимых терапевтических манипуляций, многие специалисты опираются в своей работе на классификацию кариеса по Блэку.

При любом из вышеперечисленных видов повреждения зуба от кариеса необходимо проводить полноценное препарирование и пломбирование.

От качества проведения этих манипуляций зависит долговечность вашего зуба (или нескольких).

Опытные дантисты во время удаления мягкого кариозного дентина могут оставить его глубокие пигментированные элементы, во избежание повреждения пульпы зуба. После проведения данных работ на стенках полости не должно оставаться пораженных тканей.

На всех этапах препарирования и пломбирования стоматолог ставит главную цель – уничтожить кариозные области пораженного зуба, продезинфицировать оставшиеся части и нанести герметично конструктивный материал, который сможет восстановить структуру зуба и поможет полноценно выполнять ему свои функции в дальнейшем.

Как делают пломбирование при кариесе

После завершения подготовки кариозной полости к пломбированию, проводится изоляция зуба с помощью ватных валиков или коффердама. Изолировать зуб необходимо для того, чтобы избежать попадания слюны в подготовленную кариозную полость, что может повлечь за собой повторное возникновение кариеса, а также «выпадение» пломбы. Также в некоторых клиниках используется такое оборудование, как «слюноотсос» — для удаления излишней влаги.

Многие пломбировочные материалы могут быть токсичными для пульпы, а также могут вызывать температурное раздражение. Поэтому после высушивания ротовой полости непосредственно перед пломбированием на препарированный дентин накладывают изолирующую прокладку. В качестве такой прокладки часто используют фосфатный цемент, а также водный искусственный дентин. Изолирующую прокладку растирают по стенкам кариозной полости с таким учетом, чтобы осталось достаточное количество места для пломбы.