Классификация кариеса зубов по шкале Блэка

Герметизация фиссур является чрезвычайно эффективным методом профилактики кариеса и основным этиотропным методом профилактики фиссурного кариеса. Он предусматривает профилактику кариеса жевательной поверхности моляров путем заполнения фиссур и других анатомических углублений здоровых зубов адгезивными материалами — герметиками в целях создания барьера для внешних кариесогенных факторов (микроорганизмов и углеводов)

Задачи герметизации:

— устранение локального риска возникновения кариеса;

— создание условий для гибели оставшихся в глубоких участках фиссур микроорганизмов; — устранение потенциальных резервуаров для скопления кариесогенных микроорганизмов ; — ускорение минерализации эмали в области фиссур при применении стеклоиономерных цементов.

В настоящее время для герметизации используют стеклоиономерные цементы, компомеры, композиты.

По химическому составу герметики можно подразделить на группы:

1. Композитные герметики: — классические, — герметики-ормокеры, — текучие композитные материалы. 2. Компомеры. 3. Стеклоиономерные цементы Композитные герметики могут быть: самотвердеющие и фототвердеющие, например: Estiseal LC, Fissurit, Helioseal.

Композитные герметики и компомеры применяются для герметизации фиссур зубов, которые полностью прорезались.

Стеклоиономерные цементы могут применяться для профилактического покрытия фиссур зубов , находящихся на этапе прорезывания ( Fuji VII, Fuji Triage).

Техника применения герметиков: — очистка зубов обычной щеткой, — очистка циркулярной щеткой с антисептиками, — нанесение материала в фиссуры, — коррекция смыкания зубов, — изоляция поверхности стеклоиономера лаком, — контроль сохранности герметика каждые 3-6 месяцев.

Зубные пасты для детей

Требования предъявляемые к детским зубным пастам: Содержание фторида. Ежедневное использование фторсодержащей зубной пасты в сочетании с правильной методикой чистки зубов является основой профилактики кариеса! Использование зубных паст с низким содержанием фтора, в формуле которых содержится менее 500 ppm F, в качестве профилактики признается неудовлетворительным. Одной из проблем, связанной с использованием пасты с фтором у детей, является проглатывание детьми пасты с последующим риском возникновения флюороза зубов.

Родителям рекомендуется контролировать количество пасты и процесс чистки зубов у детей до семилетнего возраста. Низкая абразивность. Для временных зубов (молочных) и только что прорезавшихся постоянных зубов оптимально использование гелевых паст. Значение RDA для детских паст не должно превышать 50.

Отсутствие вкусовых добавок, способных вызвать желание ребенка есть пасту. Предпочтительно использование нейтральных , мятных или фруктовых ароматизаторов, которые не вызывают неприятия у ребенка.

Примеры зубных паст для детей от 2 до 3 лет: — Blend-a-med (бленди) (0,005% NaF-250 ч/млнF) — My first Colgate (NaF) — Elmex enfant (аминофторид- 250) — Lacalut Baby (аминофторид – 250 ч/млн F, витамины А, Е) — Lacalut Kids 4-8 (аминофторид – 500 ч/млн F, витамины А, Е) — Oral-B Stages fruity ( NaF – 500 ч/млн F) — Pokemon ( Na2PO3F- 500ч/млн F)

Зубные пасты для детей от 2 до 6 лет: — Blend-a-med Junior Gel — Colgate junior (0,15% NaF- 680 ч/млн F-) — Colgate junior super star (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F-) — Lacalut Kids 4-8 (аминофторид – 500 ч/млн F-) — Lacalut Teens 8+ (аминофторид и NaF -1400 ч/млн F-) — Dental dream for children ( 0,5% Na2PO3F -660 ч/млн F-) — Four Fruit — Mildfresh junior (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F) — Sanino Junior — Новый Жемчуг Юниор 7-12 лет (0,76% Na2PO3F – 1000 ч/млн F, масло чайного дерева) — Детский жемчуг комплекс — Продент для подростков

Небные слепые ямки

6. Гистопографические исследования беззубых челюстей показали, что: а) протезное ложе постоянно изменяется вследствие резорбции кости, возникающей после потери зубов, и продолжается даже после исчезновения альвеолярного отростка (III тип), хотя интенсивность атрофии в последнем случае замедляется;

б) вершина альвеолярного отростка покрыта слизистой оболочкой с толстым слоем фиброзной ткани, бедной кровеносными сосудами, и плотно сращена с надкостницей. На скатах альвеолярного отростка слой слизистой оболочки тоньше, а ближе к его основанию увеличивается количество рыхлой соединительной ткани, богатой мелкими кровеносными сосудами. После полной атрофии альвеолярного отростка избыток фиброзной ткани на его вершине исчезает и слизистая оболочка, покрывающая кость, истончается;

в) атрофия костного вещества альвеолярного отростка имеет лакунарный тип, а твердого неба — гладкий тип резорбции:

г) на твердом небе, начиная от зоны бывших первых премоля-ров, дистально к мягкому небу, толщина мягких тканей постепенно увеличивается за счет слизистых желез, рыхлой соединительной ткани и увеличения сосудистой сети. Небольшая густая сосудистая сеть расположена сбоку между срединным швом и основанием небного ската альвеолярного отростка, что позволяет при снятии функционального оттиска оказать на эти участки избирательную компрессию.

7. Небные слепые ямки располагаются на 1—2 мм кпереди от дистального края горизонтальной пластинки небной кости и не смогут служить точным клиническим ориентиром линии перехода мягкого неба в твердое.

8. Взаимоотношения плоскости твердого и мягкого нёба характеризуются тремя типами.

При первом типе поверхность твердого и мягкого неба находится почти в одной горизонтальной плоскости (35%). Во втором типе поверхность мягкого неба по отношению твердого неба образует резко выраженный угол (44,5%). В третьем типе мягкое нёбо висит почти вертикально по отношению к твердому нёбу (19,5).

9. Компрессия слизистой оболочки протезного ложа беззубой нижней челюсти в вертикальном направлении невозможна, но она возможна и целесообразна в вестибуло-оральном направлении у основания альвеолярного отростка. Это будет способствовать созданию замыкающего клапана.

10. Волокна подбородочной мышцы в связи с атрофией альвеолярного отростка изменяют свое направление. При первом типе они огибают переходную складку, при втором — становятся горизонтальными, а при полной атрофии даже поднимаются вверх. Также изменяется характер прикрепления мышц — оно приобретает аневротический характер, что делает слизистую оболочку этого участка неподатливой.

Строение крыловидно-небной ямки

Автор: Chen C

Крыловидно-небная (крылонебная) ямка может быть определена как “центр управления” верхней челюсти, поскольку она обеспечивает сосудистую сеть через верхнечелюстную артерию, а также соматосенсорную и вегетативную иннервацию через верхнечелюстной нерв и крылонебный узел средней части лица. Расположенная вдоль визуальной линии, разделяющей лицевой и мозговой отделы черепа, крылонебная ямка представляет собой естественный перекресток между анатомическими отделами, относящимися к основанию черепа, лицевой, внутричерепной, ротовой и шейной областями (Roberti et al., 2007). Крылонебная ямка расположена между небной костью, то есть наиболее задней частью верхней челюсти, и крыловидной пластинкой клиновидной кости (Рисунок 1 и 2). Ее форма представляет собой вытянутую и перевернутую четырехгранную пирамиду с вершиной, направленной вниз. Первоначально термин “крылонебная ямка” использовался только для самой верхней и медиально ограниченной части, которая содержала крылонебный узел; однако определение расширилось, включив полный костный отдел, который содержит несколько важных нейрососудистых структур (Daniels et al., 1998).

Крылонебная ямка сообщается с несколькими анатомическими областями (Таблица 1), включая среднюю черепную ямку, через круглое отверстие и крыловидный канал, глазницу – через нижнюю глазничную щель, носовую полость – через клиновидно-небное отверстие, ротовую полость – через крыловидный канал и подвисочную ямку – через крыловидно-верхнечелюстную щель (Erdogan et al. 2003; Hwang et al. 2011a). Артериальная составляющая крылонебной ямки расположена спереди, а составляющая нервной системы – сзади (Morton and Khan 1991).

Краткое описание отверстий и их содержимого в крылонебной ямке (таблица 1)

Рисунок 1 Вид черепа сбоку и слева, показывающий расположение крылонебной ямки (перевернутая пирамида)

Преддверие полости рта на верхней челюсти

Преддверие полости рта (vestibulum oris) имеет вид узкой подковообразной щели; оно ограничено снаружи слизистой оболочкой губ и щек, а с внутренней стороны — губной и щечными поверхностями альвеолярного отростка челюсти. На слизистой оболочке в этой области имеются три уздечки: губная и две щечные.

Верхняя губная уздечка (frenulum labii superioris) занимает центральное положение и представляет собой вертикальную складку слизистой оболочки, соединяющую губу с соответствующей частью десны. Губная уздечка может смещаться вместе с мышцами ротовой щели.

Щечные уздечки (frenulum buccales) находятся в области переходной складки на уровне клыков или премоляров. Они могут быть одиночными или множественными. Щечные уздечки непосредственно связаны с Клыковыми мышцами (m. caninus). При взаимодействии с круговой мышцей рта (m. orbicularis oris) эти мышцы обусловливают движение губ вперед, а при взаимодействии со щечными мышцами (m. bussinator) оттягивают губы назад. Указанные движения используются при функциональном оформлении оттиска в области губной уздечки, щечных уздечек, а также находящихся здесь мышц (рис. 14).

Губной отдел преддверия полости рта соответствует переднему участку переходной складки, расположенному между щечными уздечками. Слизистая оболочка губного отдела тесно связана с круговой мышцей рта и вплетающимися в нее мышцами, поднимающими верхнюю губу (m. levator labli superioris), опускающими и втягивающими крылья носа (mm. depressor alae nasi). Эти мышцы начинаются от носового отростка верхнечелюстной кости и от нижнеглазничного края тела верхней челюсти, спускаются вертикально вниз и прикрепляются к коже верхней губы вдоль носогубной складки и частично в коже крыла носа.

Клыковая мышца (m. caninus s. levator anguli oris), поднимающая угол рта, находится непосредственно под квадратной мышцей верхней губы; начинается на дне ямки под нижнеглазничным отверстием и вплетается в кожу угла рта (рис. 15).

Щечные отделы преддверия полости рта соответствуют участкам переходной складки, расположенным дистально от щечных уздечек. Под слизистой оболочкой в этой области (двусторонне) находится щечная мышца, образующая боковую стенку щеки. Щечная мышца отходит широким основанием от наружной поверхности верхней и нижней челюсти против лунок моляров, а сзади от крылонижнечелюстной связки (lig. pterygo-mandibularae) и направляется вперед — к углу рта. Здесь она сливается (вверху и внизу) с круговой мышцей рта. Сзади щечная мышца прикрывается жевательной мышцей (m. masseter), от которой она отделена жировой прокладкой.

Жевательная мышца, начинающаяся от скулового отростка (proc. zygomaticus) верхней челюсти и прикрепляющаяся к наружной поверхности угла нижней челюсти, при сокращении придавливает, смещая внутрь, щечную мышцу и слизистую оболочку переходной складки этой области.

Щечный отдел преддверия полости рта, особенно при сильной атрофии челюсти, отражается на оттиске в виде широкой и нерезко выраженной выемки, соответствующей самому плотному и поэтому легко ранимому участку переходной складки. Анатомически эта выемка соответствует месту расположения основания скулового отростка верхней челюсти.

Дистальные участки щечных отделов преддверия полости рта находятся под прямым воздействием задних волокон щечных мышц, которые прикрепляются здесь к верхнечелюстным буграм и крючкам крыловидных отростков основной кости.

Вестибулярное пространство в зоне верхнечелюстного бугра (tuber maxillae) обычно уже остальных участков преддверия полости рта, особенно при открытом рте.

Хорошо развитые сухожилия височной мышцы (t. temporalis), прикрепляющейся в зоне венечного отростка нижней челюсти, и сама восходящая ветвь нижней челюсти оказывают большое влияние на форму и объем дистально-щечного отдела преддверия полости рта. Оттиск соответственно этой зоне должен формироваться движениями нижней челюсти, главным образом из стороны в сторону, а также вперед.

Кроме того, форма краев протеза обусловливается здесь конфигурацией самой нижней челюсти.

Небный отдел верхней челюсти. Дистально от альвеолярных бугров располагаются челюстно-крыловидные выемки (incisurae pterigomaxillary), ограниченные сзади крючками крыловидных отростков (рис. 16). Дно челюстно-крыловидцой выемки образовано нижними волокнами внутренней крыловидной мышцы (m. pterygoideus interrius), прикрепляющейся к альвеолярным буграм и к заднебоковой поверхности горизонтальной части небной кости. Подслизистый слой в этой области содержит слизистые железы и жировую клетчатку, которая образует прослойку между слизистой оболочкой и подлежащими мышцами.

Заднебоковые края протеза должны располагаться в середине крылочелюстных выемок. Медиальные границы этих выемок образуются сухожилиями мышц, натягивающих мягкое небо (m. tensor veli palatini). Обе упомянутые мышцы, подобно мышцам, поднимающим мягкое небо (m. levator veli palatini), удалены от края протеза, что выгодно отличает эту зону от других участков периферии протезного поля и создает возможность удлинения его границ в случае большой атрофии кости и слизистой оболочки.

Средняя часть заднего края твердого неба заканчивается более или менее выраженным выступом (spina nosalis posterior). Этот участок является местом прикрепления апоневроза мягкого неба и мышц, поднимающих мягкое небо. Участок кости над выступом покрыт тонким слоем легко ранимой слизистой оболочки. Даже незначительное давление обычно приводит здесь к возникновению пролежней.

По сторонам от заднего носового выступа находятся небные (слепые) ямки (fov. coecum). Они представляют собой слияние выводных протоков слизистых желез, отверстия которых находятся в непосредственной близости к так называемой вибрирующей зоне «а». Слепые ямки являются удобным ориентиром для определения границ заднего края протеза.

Вибрирующая зона «а» — это участок слизистой оболочки, определяемый при произношении звука «а». Направление вибрирующей зоны обычно варьирует в соответствии с формой неба: чем выше небный свод, тем более кпереди располагается эта линия и тем резче ее изгиб. При плоском небе вибрирующая зона «а» простирается обычно дальше кзади с постепенным, плавным изгибом; при этом образуется ее широкий задний край (рис. 17).

Вибрирующая зона располагается на мягком небе; следует различать эту зону и границу между твердым и мягким небом, находящуюся впереди нее. Граница протеза должна проходить в пределах вибрирующей зоны и покрывать слепые ямки.

Отдаленное от заднего края твердого неба расположение мышц обусловливает некоторые особенности определения границ протеза в этой области. Задняя граница полного протеза верхней челюсти, в отличие от остальной периферии протезного поля верхней или нижней челюстей, которую необходимо оформлять функционально, определяется по вышеперечисленным ориентирам, главными из которых являются слепые ямки и вибрирующая зона.

Степень возможного удлинения дистального края протеза зависит еще от величины угла наклона мягкого неба по отношению к глотке. Различают три формы ската мягкого неба: крутой, пологий и средний (рис. 18).

При крутом, обрывистом небном скате задний край твердого неба соответствует месту почти непосредственного перехода неподвижной слизистой оболочки в подвижные ткани мягкого неба.

В таких случаях возможность удлинения дистального края протеза весьма ограниченна и небная часть клапана представляется в виде узкой полосы. При пологом скате мягкого неба ширина небной части клапана большая. При среднем скате ширина небного клапана имеет среднюю величину.

Слизистая оболочка задних отделов неба детально изучена Ш. И. Городецким и названа им «зоной слизисто-железистых тканей, не подверженных мышечному воздействию». Этот отдел слизистой оболочки неба свободен от мышц, представляет собой эластичную податливую ткань с глубоко расположенными в ней сосудами и нервами. Податливость этой зоны обусловливается хорошо развитыми прослойками жировой клетчатки и железистой ткани, утолщающимися по направлению к глотке. Иной точки зрения придерживается Е. И. Гаврилов, который связывает вертикальную податливость слизистой оболочки челюстей с состоянием сосудистой сети. Согласно его концепции, хорошо развитая сосудистая сеть в определенных участках оболочки твердого неба, названных этим автором буферными зонами, сообщает мягким тканям рессорные свойства, имеющие важное значение для протезирования.

При гистологических и топографоанатомических исследованиях установлено, что слизистая оболочка, покрывающая альвеолярные отростки и твердое небо в области сагиттального шва, характеризуется малыми сосудистыми полями и поэтому буферными свойствами не обладает. На участках слизистой оболочки, расположенных между основанием альвеолярного отростка и срединной зоной, обнаруживаются густые сосудистые поля, особенно обильно представленные в зоне «а». Соответственно буферные свойства слизистой оболочки твердого неба усиливаются по направлению к зоне «а».

Полученные с помощью электронно-вакуумного аппарата данные В. И. Кулаженко о точечной податливости слизистой оболочки твердого неба совпадают с топографией буферных зон по Е. И. Гаврилову. Буферные свойства слизистой оболочки протезного ложа верхней челюсти изменяются в течение жизни человека в зависимости от его возраста и состояния здоровья. Ширина свободных от мышц участков небного апоневроза (между костью и мышцами) колеблется в среднем от 2 до 6 мм.

Изучение слизисто-железистой зоны позволило Ш. И. Городецкому обосновать применение так называемого лабораторного канта, формирование которого производится на модели. Ширина и глубина канта определяется степенью податливости слизистой оболочки в различных отделах слизисто-железистой зоны.

Считается, однако, более рациональным оформлять кант для небного клапана непосредственно в полости рта при помощи специальных оттискных масс (дентафоль И др.).

Итак, дистальные границы протеза для беззубой верхней челюсти и величина небного клапана варьируют по форме и расположению в зависимости от костных контуров заднего края твердого неба, формы и направления ската мягкого неба, глотки и структуры тканей слизисто-железистой зоны.

Медицинские интернет-конференции

Функции герметизации фиссур: создает барьер для кариесогенных бактерий; оказывает реминерализующее действие на эмаль, если в состав герметика входят активные ионы фтора. Четыре типа строения фиссур: Воронкообразные фиссуры – более открытые, хорошо минерализованы, в них не задерживаются пищевые остатки за счет свободного омывания ротовой жидкостью, являются кариесрезистентными. Конусообразные – в основном минерализуются за счет ротовой жидкости, но появляются условия для задержки пищевых остатков и микроорганизмов. Минерализация каплеобразных и полипообразных фиссур происходит в основном со стороны пульпы зуба. Этот процесс идет менее интенсивно, чем минерализация за счет ротовой жидкости, и фиссуры длительно остаются гипоминерализованными. Учитывая высокую кариесрезистентность твердых тканей, в зубах с высоким исходным уровнем минерализации (ИУМ) фиссур герметизацию не рекомендуют. Достаточно проведения общих гигиенических мероприятий. Для зубов со средним ИУМ – сразу после прорезывания рекомендуется провести месячный курс местного применения кальций — фосфатсодержащих и фторсодержащих препаратов с последующей герметизацией композитным герметиком. Для зубов с низким ИУМ фиссур не рекомендуется применять композитные герметики с использованием в качестве протравливающего агента 38% ортофосфорной кислоты. В данном случае применяют стеклоиономерные герметики, либо – инвазивную герметизацию с композитным герметиком, либо по показаниям – метод профилактического пломбирования. Наличие пигментированных фиссур и естественных углублений в зубах на стадии созревания, в отличие от зубов со зрелой эмалью указывает на активно протекающий процесс и требует инвазивных методов герметизации. Начальный кариес является показанием к инвазивной герметизации композитными герметиками. Противопоказания к герметизации: наличие интактных широких, хорошо сообщающихся фиссур; зубы со здоровыми ямками и фиссурами, но имеющие кариозные поражения на апроксимальных поверхностях; ямки и фиссуры, сохраняющиеся здоровыми в течение 4-х и более лет, не требуют запечатывания; плохая гигиена полости рта. Показания к герметизации и профилактическим процедурам для фиссур прорезывавшихся зубов с незрелой эмалью на основании показателей электрометрии эмали фиссур (мкА): Низкий ИУМ (до 8 мкА) — гигиенические мероприятия, наблюдение; средний ИУМ (от 9 до 20 мкА) — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур; высокий ИУМ (до 20 мкА) — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование. Для фиссур после созревания эмали: 0 мкА, здоровая эмаль — гигиенические мероприятия, наблюдение 1-2 мкА, начальный кариес — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, герметизация фиссур; до 8 мкА, прогрессирующий начальный или поверхностный кариес — гигиенические мероприятия, курс фторид- и кальцийфостфатсодержащих препаратов, расширение фиссур, профилактическое пломбирование.

Указанный комплексный подход учтен ведущими мировыми производителями средств профилактики. Компания VOCO (Германия, г. Куксхафен) выпускает фторидсодержащий ополаскиватель «Профлюорид М», гель для аппликаций «Профлюорид Желе», двухкомпонентный самоотверждающийся многоцелевой фторидсодержащий лак «Бифлюорид 12», серию герметиков «Фиссурит» и уникальный высоконаполненный герметик на основе ормокера «Адмира Сил».

Высокая эффективность (профилактический эффект герметизации фиссур) оценивается разными авторами от 55% (Going, Coti, Hough, 1976) до 99, 1% (Buonocore 1974) и небольшая стоимость метода герметизации фиссур в сочетании с общей комплексной профилактикой стоматологических заболеваний позволит значительно снизить прирост кариеса зубов в области фиссур и ямок.

Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов: композиционные химио- и фотоотверждаемые материалы, стеклоиономерные цементы и компомеры.

Используемый для герметизации фиссур материал (силант), как правило, представляет собой специальные композитные смолы, которые отверждаются химически или с помощью света. Благодаря своей высокой текучести, ненаполненые силанты легко проникают даже в очень узкие и глубокие фиссуры до самого их дна, выравнивая жевательную поверхность зуба и облегчая ее гигиену. Они имеют лучшую краевую адаптацию, более долговременную ретенцию, быстрее истираются и изнашиваются. У наполненных силантов глубина проникновения меньше, площадь микромеханического сцепления меньше, меньше сроки ретенции, но более устойчивы к истиранию. Они используются для технологии инвазивной герметизации, но их технологический процесс применения сравнительно сложен, длителен и чувствителен к влаге. Герметики не оказывают отрицательного влияния на нормальные процесс минерализации эмали. Минеральные элементы из ротовой жидкости могут свободно диффундировать по краю и частично через само вещество покрытия. Это позволяет обеспечить физиологический уровень обменных процессов в твердых тканях зуба под покрытием, одновременно препятствуя проникновению крупных белковых молекул. Материал влагонепроницаем и очень прочен, что позволяет надолго (до 5-8 лет) защитить зубы от фиссурного кариеса. Кроме того, силант способствует насыщению эмали зубов и околозубной среды фтором в реакции ионного обмена за счет добавленной в состав растворимой соли (фторидов) в течение 1-28 сут.

Виды композитных герметиков: 1) Самополимеризующиеся или химиотверждаемые «Concise White Sealant» (3M, USA), «Delton» (Johnson and Johnson), «Дельтон», «Фис Сил» (Россия); 2) Фотополимеризуемые «Estisial LC» (Kulrer), «Sealant» (Bisco), «Fissurit», «Fissurit F» (Voco), «Дельтон-С», «Фис Сил-С» (Россия), Helioseal, Prisma Sheild.1. Опаковые (не прозрачные) – просто контролировать, но не имитируют цвет зуба и невозможно проводить наблюдение за состоянием эмали под ними; 2. Прозрачные – эстетичны, позволяют проводить наблюдение за состоянием эмали под ними, но плохо различимы при контроле сохранности; а) Окрашенные (хамелеоны) имеют яркую окраску только в момент полимеризации, а после соответствуют натуральному тону зуба или прозрачны «ClinPro Sealant» (3M ESPE, USA), «Helioseal Cler Chroma» (Ivoclar Vivadent); б) Не окрашенные. А. Содержащие фтор (Fissurit); Б. Не содержащие фтора (Fissurit F).

Третье поколение КПМ – материалы, твердеющие под воздействием видимого света с длиной волны от 430 до 490 нм («Fissurit», «Helioseal», «Estisial LC»), однокомпонентны, рабочее время длительное, полнота полимеризации определяется эскспозицией света, риск разрушения при проверке отверждения минимален. Эти материалы созданы на основе производных метакриловой кислоты низкой вязкости. В качестве наполнителя в препаратах используется боросиликатное стекло с размером 99% частиц менее 1 мкм, что обеспечивает хорошие проникающие свойства. При этом высвобождение фтора из Фиссурит Ф и поступление его в эмаль продолжается более 190 дней, Фиссурит Ф отдает в течение этого периода 4-5 мг фтора на укрепление эмали дентина. Еще один препарат фирмы VOCO (Германия, г. Куксхафен) с фтором светоотверждаемый герметик «Адмира Сил» содержит пространственно неорганически — органические кополимеры (ормокеры), обеспечивающие отличные механические свойства и идеальную биосовместимость (отсутствие токсичной смолы).

Процедура запечатывания фиссур начинается с тщательной очистки зуба от налёта щёткой и пастой, а затем высушивают воздухом. Далее фиссуры обрабатывают 32% ортофосфорной кислотой для травления (процесс, при котором под действием кислоты разрушается ядро или оболочка эмалевых призм) в течение 30-40 секунд, промывают дистиллированной водой и вновь высушивают. Затем их заполняют жидкой фазой композитного пломбировочного материала. Под действием специальной лампы происходит отвердение материала через 40-45 секунд, после чего твёрдой карборундовой головкой устраняют избыток и пришлифовывают материал на жевательной поверхности.

Профилактическая эффективность материалов определяется степенью их сохранности в фиссурах и ретенция этого класса герметиков колеблется от 20 до 90% и зависит от точности выполнения технологии герметизации.

Стеклоиономерные цементы — Dyract seal (Dentsply), Prima flou (DG), Витакрил (Медполимер), ASPA (Dentsply), Fuji (WHS), Glass Ionomer (Shofu Inc.), Alfa-dent, Aqua Ionoseal (Voco) обладают кариесстатическим действием, благодаря содержащимся F, Al, Zn, Ca, за счет выделения фтора эти материалы обладают выраженным кариесстатическим эффектом. СИЦ химически фиксируются на поверхности зуба, не требуют протравливания эмали перед процедурой, имеют высокую биосовместимость, меньшую, чем КПМ требовательность к высушиванию рабочего поля, но имеют ряд технологических неудобств (необходимость замешивания, трудность размещения, небольшое рабочее время, длительное отверждение), низкие эстетические свойства, низкую текучесть, большую краевую течь, недостаточно прочны, по сравнению с композитами, и быстро истираются. В целях герметизации можно использовать стеклоиономерные цементы второго типа (предназначенные для пломбирования зубов) для нагруженных реставраций. Некоторые исследования доказывают, что применение стеклоиономерных материалов в качестве герметиков фиссур может быть целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Трудность в таких случаях связана с необходимостью более длительного протравливания эмали с последующим применением композитных герметиков. При необходимости проведения профилактического пломбирования (когда при исследовании фиссуры кончик зонда застревает в ней) предлагается конденсируемый высокоэстетический стеклоиономерный цемент — «VOCO Ионофил Моляр» — отличается тремя прекрасными свойствами. Они просты в применении и менее чувствительны к технике исполнения, что позволяет пользоваться ими без протравливания и использования адгезива. Не содержащие пластмасс классические стеклоиономеры имеют коэффициент термического расширения, подобно дентину, кроме того, они обладают так называемым «батарейным» эффектом постоянного выделения значительного количества активных фторидов. Сохранность СИЦ через 1, 6, 12, 24 мес. составляет соответственно 90, 80, 60 и 20% соответственно, спустя 3 года – 10% (композитного силанта — 90%), но, тем не менее, СИЦ обеспечивают высокий уровень редукции кариеса окклюзионных поверхностей -80-90% за 2 года, зубы, даже после макроскопической утраты материала, имеют вдвое меньший риск кариеса, чем не покрытые СИЦ зубы.

Компомеры — светоотвердевающие композиционные материалы, которые в силу своего состава обладают некоторыми свойствами стеклоиономерных цементов, а именно — несколько большей, чем у композитов, гидрофильностью, текучестью и способностью в незначительном количестве выделять фтор при контакте с ротовой жидкостью. Компомерным герметиком является материал Dyrect Seal (Dentsply). Он применяется с несмываемым кондиционером NRC (Non-Rise Conditioner) и адгезивной системой пятого поколения Prime&Bond NT, что обеспечивает более глубокое запечатывание фиссур полимером. Кондиционер NRC одновременно частично растворяет минеральные компоненты и праймирует ткани зуба, поверх него наносится Prime&Bond NT, к которому фиксируется сам герметик. Разработчики этой системы рассматривают такую технику как альтернативу инвазивной герметизации фиссур. Износ компомерных силантов выше, а ретенция ниже, чем у КПМ. За 2 года сохранность силанта-композита составляет 32%, силанта-компомера 0%; полная утрата – 10 и 38% соответственно, но после утраты компомера кариес развивается реже, чем после утраты КПМ. Эффективность профилактики кариеса подтверждена многими исследованиями. Покрытие зубов фторидсодержащим лаком привело к редукции прироста кариеса на обработанных поверхностях до 70% и снижению КПУ до 35%. Наиболее высокая эффективность профилактики кариеса обеспечивается методом запечатывания фиссур: редукция прироста фиссурного кариеса за год составила 92,5%. Достижение высоких результатов профилактики путем герметизации обусловлено выполнением двух основных функций герметиков: 1. Создание на поверхности зуба физического барьера для кариесогенных факторов. 2. Реминерализация эмали в области фиссуры, при наличии в составе герметика активных ионов фтора.

Результаты исследований

Оценка эффективности герметиков показала, что редукция прироста кариеса зубов зависит от ретенции герметиков на окклюзионных поверхностях зубов, способности выделять ионы фтора в ткани зуба и ротовую жидкость, а эффективность профилактики кариеса постоянных зубов значительно возрастает при сочетании герметизации фиссур и ямок с местной фторид профилактикой и гигиеной полости рта.

Научные исследования доказали, что правильно проведенная процедура на 100% эффективна в защите поверхностей зуба от кариеса, поскольку служит физическим барьером возможного разрушения. Эффективность действия процедуры приостанавливается или прекращается, когда разрушаются склеивающие вещества между пленкой и зубом, или теряется их часть. Однако зубы, которые запечатывались, в дальнейшем значительно меньше подвержены образованию кариеса, чем те, что никогда не обрабатывались. Запечатывание эффективно в течение 5 лет, но может сохранять свои свойства на срок до 10 лет. Отчеты врачей показывают, что спустя 7 лет после запечатывания около 49% зубов остаются полностью запечатанными. Но запечатывание не должно рассматриваться в качестве постоянной процедуры. Необходимы регулярные посещения стоматолога для профилактического осмотра, что позволит контролировать состояние запечатанных зубов.

Герметики для фиссур и слепых ямок зубов

В 1923 г. Hyatt представил концепцию профилактической одонтотомии. С тех пор различные пломбировочные материалы накладывались прямо в фиссуры и естественные ямки зубов, чтобы предотвратить развитие кариеса.

Ранние специальные герметики включали цианоакрилаты и полиуретаны.

Однако цианоакрилатные смолы быстро разрушались в полости рта, а полиуретановые смолы обладали низкой адгезией к тканям зуба. Наиболее удачной композицией оказалась смола Bowen (Bis-GMA). Мономер легко отверждался химическим способом, под действием ультрафиолетового облучения или видимого света. Bis-GMA представляла собой эластичную жидкость, которая для более легкого проникновения в фиссуры и ямки должна была быть разведена мономерами. Первым герметиком на основе Bis-GMA был отверждаемый ультрафиолетовыми лучами герметик «Nuva Seal» (Caulk/Dentsply, Milford, DE).

Первое поколение герметиков полимеризовалось под действием ультрафиолетового облучения с длиной волны 356 нм.

Они были классифицированы как «временно принятые» ADA в 1972 г. и «приняты» в 1976 г. Применение первого поколения герметиков было недостаточно эффективным из-за сочетания многих факторов. Например, Alphaseal (Amalgamated Dental Co., London) значительно поглощал ультрафиолетовый свет, что препятствовало его полной полимеризации на глубине. «Nuva Lite» (Caulk/Dentsply) имел значительную зависимость от мощности светового потока лампы (не менее 10 мВт на 1см2). Мощность ультрафиолетовых ламп не всегда была одинаковой, и площадь пучка света была маленькой. Неудачи также обусловливались недостаточно отработанной методикой их применения и непониманием того, каким решающим неблагоприятным фактором является попадание слюны на эмаль после кислотной обработки. Недостаточное промывание и высушивание эмали были наиболее общими ошибками в клинической практике.

Второе поколение герметиков основывалось на химическом отвердении (самоотвердении).

Наиболее широко и успешно применялись Concise White Sealant System (3M Dental Product, США) и Delton (Johnson and Johnson Dental Products, Co, USA). Большинство из них представляют собой ненаполненные, прозрачные, окрашенные или непрозрачные (опаковые) герметики. Опаковость достигалась включением в их состав белого пигмента или краски.

Герметики третьего поколения полимеризовались под воздействие видимого света

с длиной волны 430-490 нм. Ввиду удобства работы и лучших физико-механических свойств именно эта группа материалов применяется в настоящее время наиболее широко.

Сейчас в целях герметизации слепых ямок и фиссур зубов применяются герметики, относящиеся к трем классам материалов:

композиционные материалы, компомеры и стеклоиономерные цементы.

Стеклоиономерные цементы

обладают кариесстатическим действием за счет выделения фтора, химически фиксируются на поверхности зуба, не требуют протравливания эмали перед процедурой, однако они недостаточно прочны и быстро истираются. В целях герметизации можно использовать стеклоиономерные цементы второго типа (предназначенные для пломбирования зубов) для нагруженных реставраций. Некоторые исследования доказывают, что применение стеклоиономерных материалов в качестве герметиков фиссур может быть целесообразно в только что прорезавшихся зубах при чрезвычайно низкой минерализации фиссур. Трудность в таких случаях связана с необходимостью более длительного протравливания эмали с последующим применением композитных герметиков.

Компомеры

— светоотвердевающие композиционные материалы, которые в силу своего состава обладают некоторыми свойствами стеклоиономерных цементов, а именно — несколько большей, чем у композитов, гидрофиль-ностью и способностью в незначительном количестве выделять фтор при контакте с ротовой жидкостью. Компомерным герметиком является материал Dyrect Seal (Dentsply). Он применяется с несмываемым кондиционером NRC (Non-Rise Conditioner) и адгезивной системой пятого поколения Prime&Bond NT, что обеспечивает более глубокое запечатывание фиссур полимером. Кондиционер NRC одновременно частично растворяет минеральные компоненты и праймирует ткани зуба, поверх него наносится Prime&Bond NT, к которому фиксируется сам герметик. Разработчики этой системы рассматривают такую технику как альтернативу инвазивной герметизации фиссур.

Как было сказано, наиболее многочисленной является группа композитных герметиков, представляющих собой композиционный материал более высокой текучести за счет более низкого содержания неорганического наполнителя.

Композитные герметики можно разделить по ряду признаков.

• По типу отвердевания: самоотвердевающие (химического отвердения)
• светоотверждаемые

Герметики на основе UDMA обладают несколько большей текучестью, меньшей вязкостью, однако одновременно и более высокой усадкой. Наполненные материалы обладают большей устойчивостью к изнашиванию и истиранию, однако ненаполненные лучше проникают в узкие фиссуры и ямки. Прозрачные герметики позволяют судить об изменениях, происходя щих под ними (например, развитие кариеса, появление пигментации), поэтому их применение целесообразно у лиц с выраженной кариесогенной ситуацией. Окрашенные (чаще всего мелово-белые) герметики позволяют самому пациенту или его родителям контролировать сохранение материала на поверхности зуба. Непрозрачные герметики цвета зуба наиболее эстетичны, однако их сохранность трудно контролировать ввиду слияния с цветом окружающей поверхности зуба.

Следует отметить разработанный в последнее время метод неинвазивной минеральной герметизации фиссур путем глубокого фторирования с добавлением меди.

Метод предполагает двухфазное импрег-нирование эмали препаратом «Эмаль-герметизирующий ликвид» (Хуманхеми, Германия). Эмаль вначале обрабатывается раствором №1, содержащим соли магния, медно-фтористого и кремниевого комплексов. При этом в порах эмали образуется фторсиликатный комплекс. После смачивания раствором №2 (щелочной суспензией высокодисперсного гидроксида кальция) фторсиликатный комплекс распадается. В результате образуются кристаллики фтористого кальция, фтористого магния и гидроксифтористой меди-П. Их размеры чрезвычайно малы (около 50 А0), что позволяет им свободно проникать в поры эмали. Кристаллики фторидов погружены в гель кремниевой кислоты, образующийся во время взаимодействия растворов, что защищает их от разрушения. Длительное выделение фтора из кристаллов обеспечивает кариеспрофилактический эффект. Считается, что высокодисперсный фтористый кальций в эмалевых порах имеет в 5 раз большую растворимость, чем фтористый кальций, образующийся при нанесении простых фторидов. Эффективность данного метода профилактики будет выяснена со временем.