Функциональные пробы Гербста. Границы протезного ложа. Методика припасовки жестких индивидуальных ложек с использованием проб Гербста.

Физиологически правильный прикус — основа не только красивой улыбки, но и качества общего состояния всего организма. С отклонениями прикуса можно и нужно бороться независимо от серьезности дефекта. Современной ортодонтии под силу справиться с любыми патологиями.

Аппарат Гербста представляет собой несъемную ортодонтическую конструкцию, предназначенную для исправления дистальной окклюзии (когда верхняя челюсть значительно превышает в размере нижнюю челюсть). Его применение может быть как самостоятельным методом лечения, так и дополнительным средством коррекции.

Особенности конструкции аппарата Гербста

Как известно, дистальный прикус является одним из самых сложных для лечения. Это связано с отклонениями в развитии всего челюстного аппарата, а не только нарушением положения зубных единиц.

Аппарат Гербста изготавливается по индивидуальным слепкам челюсти пациента из сплавов титана, инертной стали.

Конструкция содержит:

• две балки (телескопические, шарнирные, не сковывающие естественные движения челюстей);
• четыре опорных коронки;
• металлические кольца для крепления балок к коронкам.

Оттиск с верхней челюсти

Процедура состоит из 4 этапов, согласно современным классификациям индивидуальных оттисков посредством функциональных проб. Выполнение первой пробы состоит из установки ложек на верхнюю челюсть. С этой целью пациент широко открывает ротовую полость. Вследствие смещения изделия оно укорачивается позади модулярного бугра.

Во время второй пробы пациент втягивает щёки. Сбрасывание щёчными тяжами сопровождается уменьшением размеров ложки около 6, 7 и 8 зубов, где находится зона щёчных мышц.

На третьем этапе выполняют вытягивание верхней губы вниз и вперёд. Вследствие смещения ложки её укорачивают возле 3, 4 и 5 зубов.

Во время четвёртой индивидуальной пробы пациент вытягивает губы трубочкой. После смещения укорачивают возле 12 зубов около резцовых мышц.

Проведение функциональных проб по Гербсту считается завершенным при отсутствии смещений. Припасовка проводится движениями аккуратными движениями, чтобы избежать существенных сокращений границ базиса.

Принцип работы аппарата Гербста

Несъемная ортопедическая конструкция является очень активным по своему воздействию приспособлением.

Такой эффект возможен благодаря его принципу работы:

• круглосуточному действию аппарата на челюсти пациента;
• принципу вынужденного постоянного давления на связки и мышцы зубочелюстного аппарата, позволяющего занять правильное расположение нижней челюсти и сдержать рост верхней челюсти.

Продолжительность периода лечения

Перемены во внешности пациента происходят в первые дни после установки ортодонтического аппарата.

Для изменения работы суставов, связок и мышц зубочелюстного аппарата должно пройти 4 — 12 месяцев. Продолжительность периода лечения зависит исключительно от возраста пациента и степени сложности патологии.

Методика снятия оттисков по Гербсту

Классификация изготовления оттисков по Гаврилову называет способ Гербста для верхних и нижних челюстей функциональной пробой. Полученные изделия равномерно стыкуются с протезными полями. С этой целью проводят припасовку индивидуальной стоматологической ложки.
При этом выполняют освобождение уздечек на щеках, нижней губе и языке с образованием выемок по краям изделия. Слизистые бугорки покрываются полностью или по частям. Это зависит от их размеров и расположения.

Важным пунктом является перекрытие ложных челюстно-подъязычных линий с сохранением возможности вывода слюны протоками поднижнечелюстных желез. При создании индивидуальных ложек для беззубых челюстей необходимо учитывать возможные изменения структуры дёсен.

Основным материалом для проведения уточнения границ оттиска является гипс. Также стоматологи могут использовать силикон, что позволяет в течение длительного периода времени пользоваться его пластичными свойствами.

Подготовительный этап к установке аппарата Гербста

Сложность конструкции подразумевает специальную подготовку пациента к процедуре установки аппарата.

Для этого потребуется:

• диагностировать неправильность прикуса с помощью всестороннего обследования, включающего снятие оттисков, рентгенографию, ортопантомограмму и т.д.;
• полное санирование полости рта (лечение кариозных единиц и воспалительных процессов слизистой оболочки, профессиональная гигиеническая чистка зубов);
• подготовка верхних моляров и нижних премоляров к установлению на них опорных коронок;
• в случае установки конструкции на брекеты, телескопические балки крепятся к их ортодонтической дуге с помощью специальных центров;
• заключительный этап установки состоит из коррекции и регулировки телескопического механизма.

Новости

Функциональные пробы Гербста
пробы Гербста

индивидуальной ложки на ПЛ нижней челюсти.

Каким бы способом ни была приготовлена индивидуальная ложка, перед получением оттиска её необходимо припасовать. Делают это следующим образом. Сначала освобождают уздечку нижней губы, языка, а также щечные уздечки, создавая в крае ложки выемки. Ориентиром для определения дистальной границы ложки служат слизистые бугорки. Последние покрывают ложкой частично или полностью, в зависимости от их формы, локализации, консистенции, наличия или отсутствия болезненности при пальпации. С язычной стороны, в боковых отделах ложка должна перекрывать челюстно-подъязычную линию, если последняя округлой формы, доходить до нее, если она острая. При наличии подбородочной ости и нижнечелюстных валиков в переднем отделе альвеолярной части ложка должна их перекрывать, оставляя свободными выводные протоки подъязычных слюнных желез.

Дальнейшую припасовку ложки проводят, используя пробы Гербста

1)просят больного проглотить слюну. Если при этом ложка сбрасывается, надо укоротить ее край от места позади бугорка до челюстно-подъязычной линии;

2)затем просят пациента медленно открывать рот. Если ложка при этом поднимается сзади, то ее укорачивают на участке от бугорков до места, где позднее будет распологаться второй моляр.

3)можно сошлифовать ложку совсем близко к бугоркам, но их никогда нельзя оставлять свободными. Если поднимается передняя часть ложки, то край ее с вестибулярной стороны сошлифовывают в участке между клыками; 4)провести языком по красной кайме нижней губы. Если ложка поднимается, то сошлифовывают край ее, идущий вдоль челюстно-подъязычной линии (4);

5) дотронуться кончиком языка до щеки при полузакрытом рте.

6)место необходимого исправления находится на расстоянии 1 см от средней линии на подъязычном крае ложки. При движении языка влево исправление может потребоваться справа, при движении языка вправо —слева; 7)провести языком по красной кайме верхней губы. Исправление края ложки делается у уздечки языка вогнуто, но не в виде канавки.

8)активные движения мимической мускулатуры, вытягивание губ . Если ложка при этом поднимается, то нужно еще раз укоротить ее наружный край между клыками . Между клыком и вторым премоляром по вестибулярному краю ложки есть место, где заходящий слишком глубоко край ее выталкивается пассивно тканью. Если положить указательные пальцы несколько ниже углов рта и производить без давления массирующие движения, то в месте хорошо пальпируется заходящий слишком глубоко край ложки. Все движения, кроме последнего, должны проводиться самими пациентами. В том, что ложка сместилась, убеждаются при помощи легкого надавливания на нее указательным пальцем.

Все острые края и неровности, возникшие при коррекции края ложки,нужно округлить и отшлифовать до введения ее в полость рта и наложения на ПЛ.

Подъязычный участок края протеза образует особенно важный отдел краевого клапана. Из термопластической массы формируют валик толщиной 8—10 мм, истончающийся к концам. Сильно разогрев соответствующую сторону, его наклеивают на внутренний край ложки между первыми премолярами. Очень важно, чтобы валик заполнял подъязычное пространство, но ни в коем случае не удлинял ложку вглубь. Валик размягчают, проведя несколько раз над пламенем спиртовки или газовой горелки, немного охлаждают и вводят ложку в рот. Пациент надавливает языком на щеку вправо и влево по два раза (как при пробе 3) и снова кладет его на ручку ложки, не высовывая изо рта. Толщина валика зависит от расстояния между подъязычной железой и нижним краем альвеолярной части. Чем больше это расстояние, тем толще сформированный валик. Для получения функционального оттиска пользуются термопластическими массами. Края оттиска формируют, пользуясь ранее описанными функциональными пробами. Клинические наблюдения Х. А. Каламкарова, В. С. Погодина и др. показали, что успех в получении оттиска обеспечивается характером проб и точностью их исполнения, а в качестве оттискного материала лучше использовать силиконовую, цинкоксидэвгеноловую, силиконовую или термопластическую массы.

Индивидуальную ложку на протезное ложе верхней челюсти припасовывают по следующему плану. Вначале освобождают уздечки верхней губы и щек, создавая для них по краю ложки выемки. Затем проверяют границу ложки за альвеолярными буграми. Ориентиром для определения границы ложки на этом участке служит место прикрепления к верхней челюсти крыло-челюстной складки. Она не должна перекрываться ложкой. Од¬новременно выявляют линию А и топографию слепых отверстий (небных ямок). Необходимо, чтобы край ложки на твердом небе перекрывал линию А на 1—2 мм. После этого приступают к уточнению границ ложки при помощи проб Гербста : 1)широкое открывание рта. Если при этом ложка смещается, то укорочению подлежит край; 2)засасывание щек. Если ложка при этом смещается, то следует укоротить ее край в области щечных уздечек; 3)вытягивание губ. Если при этом ложка смещается, край ее следует укоротить в переднем отделе. После припасовки ложки приступают к получению функционального оттиска. Функциональный оттиск с верхней беззубой челюсти получают силиконовыми массами. Края его формируют теми же пробами, что применялись при припасовке ложки. Важное значение для стабилизации протеза имеет положение оттиска по линии А. В этом месте базис ПСПП должен заканчиваться, заходя на мягкое небо на 1—2 мм. Оттиск мягкого неба получают в приподнятом положении. При несоблюдении этого условия оттиск будет получен при опущенном небе. Протез в таком случае станет плохо фиксироваться во время еды и при разговоре, так как мягкое небо приподнимается, пропуская воздух под протез. Чтобы при снятии оттиска отжать мягкое небо, на небный край ложки накладывают полоску термопластической массы шириной 4—5 мм. Однако, ее не следует накладывать на край ложки в том месте, где она может оттеснить крылочелюстную складку. Затем ложку вводят в рот и прижимают ее к небу. Когда масса станет твердой, ложку выводят из полости рта.

Методика объемного моделирования. Пробы Гербста удобны для получения функционального оттиска при сохранившемся альвеолярном гребне, но неэффективны в сложных клинических условиях, которые складываются при полной атрофии альвеолярной части, особенно на нижней челюсти. Создать здесь замыкающий клапан удается редко. Кроме того, обычные методы получения функционального оттиска не предусматривают моделирование объема протеза. Поэтому протез не заполняет протезного пространства, а полированная поверхность протеза не соответствует рельефу языка, щек и губ, что приводит к смещению протеза во время функции. Идеальным следовало бы считать выполнение двух условий: 1) протез должен заполнять все протезное пространство; 2) полированная поверхность его должна соответствовать рельефу окружающих тканей. В этом случае равнодействующая сил, приложенных к протезу с язычной и губной сторон, должна быть равна нулю. Величина протезного пространства индивидуальна, как индивидуален процесс атрофии. Даже у одного и того же субъекта она неодинакова в различное время после потери зубов, так как зависит от степени атрофии альвеолярных отростков челюстей. При функции органов полости рта объем пространства также изменяется

Преимущества и недостатки аппарата Гербста

Несмотря на разнообразие видов современных ортодонтических конструкций, аппарат Гербста обладает рядом преимуществ, позволяющих успешно устранять самые сложные патологии прикуса.

К ним относятся:

• простота и надежность конструкции;
• высокая результативность;
• благодаря постоянному воздействию на челюсть, сокращается время терапевтического периода лечения;
• адаптационный период практически отсутствует;
• лечение аппаратом Гербста дистального прикуса детям до 16-17-летнего возраста, заменяет в некоторых случаях даже хирургическое вмешательство;
• возможность комбинирования лечения с другими аппаратами и методиками;
• не повреждается эмаль множественных единиц зубного ряда;
• конструкция не доставляет дискомфорта ее владельцу.

К немногочисленным недостаткам можно отнести:

• достаточно большой размер аппарата;
• невысокую эстетичность;
• достаточно трудоемкие гигиенические процедуры.

Окончательная коррекция прикуса после снятия аппарата Гербста

После снятия аппарата Гербста ортодонт обычно назначает ношение ортодонтических эластиков, для достижения более правильных и плотных межзубных контактов.

Миофункциональный терапевт подбирает комплекс упражнений, направленных на закрепление правильной работы жевательных мышц и удержание нижней челюсти в новом положении.

Комментарий миофункционального терапевта Т.Б. Цукор: «Когда я назначаю упражнения взрослым пациентам, часто слышу, что не хватает времени на их выполнение. Но ведь от правильной работы мышц зависит стабильность исправленного прикуса! Никто ведь не хочет, чтобы зубы снова съехали криво, и челюсть ушла назад, ведь потрачено столько сил. Упражнения не сложные и не требуют специальной спортивной формы, места и подготовки. Делайте упражнения за рулем, стоя в пробке, когда принимаете душ, смотрите телевизор – любые 5-10 минут принесут немалый вклад в копилку вашего здоровья!»

На протяжении всего ортодонтического лечения остеопат снимает излишнее напряжение в мышцах и суставах, помогает быстрее адаптироваться к новому прикусу.

Ретенционный период после лечением аппаратом Гербста

Заключительный ретенционный период не менее важен, чем лечебный. Поскольку несъемный аппарат Гербста, как правило, справляется со сложными случаями окклюзии, то и ретенция занимает больше времени, чем обычно (порядка двух лет).

После активного воздействия ортодонтической конструкции на зубочелюстной аппарат пациента, его связки и мышцы, важно качественно закрепить функциональные изменения нового прикуса.

Использовать ретенционные изделия рекомендовано порядка 20 — 22 часов в сутки, поэтому лучше выбрать ретейнеры несъемного типа.

Оттиск с нижней челюсти

Выполнение функционального оттиска проходит в 6 стадий:

1. Первая проба сопровождается установкой заготовки на нижнюю челюсть. После этого пациент прикрывает рот и глотает слюну. Во время данной манипуляции происходит сокращение мышц, сжимающих глотку. Сбрасывание ложки сопровождается её дистальным укорочением.
2. На втором этапе больной языком упирается сначала в левую щёку, а потом в правую. При сбрасывании заготовки нужно укоротить её возле внутренних косых линий.
3. Третью пробу выполняют посредством касания пациентом языком углов рта. При смещении ложки она уменьшается в зоне 3, 4 и 5 с ротовой стороны.
4. При выполнении четвёртого этапа пациенты высовывают язык и пытаются достать им до носа. После этого языком проводят по верхней губе. Во время данных манипуляций происходит напряжение подбородочных мышц. В случае смещения ложки её нужно укоротить передних зубов со стороны рта.
5. Анатомический оттиск при пятой пробе определяется напряжением крылочелюстных мышц при широком открытии рта. Приспособление укорачивается дистально.
6. Шестая проба применяется с целью выделения вестибулярной границы изделия. Больной втягивает щёки и при его смещении выполняют укорочение в зоне 6, 7 и 8 зубов. Далее пациент вытягивает губы трубочкой. Напряжение подбородных мышц способствует сбрасыванию ложки, после чего она делается в соответствующей области.

Установка и этапы лечения

Прежде чем приступить к установке аппарата, стоматолог проводит полную санацию ротовой полости. Поскольку приспособление крепится к молярам, особое внимание уделяется этим зубам. Одновременно с этим врач осуществляет комплексное лечение, а также замену пломб всего зубного ряда. Также на подготовительном этапе делают оттиски челюстей, которые отправляют в лабораторию, где делают аппарат с учетом индивидуальных особенностей пациента.

Лечение аппаратом Гербста проводится постепенно и состоит из нескольких этапов:

1. Подготовка. Помимо проверки целостности зубов, лечения заболеваний, санации ротовой полости и замены пломб, врач может назначить дополнительные мероприятия и процедуры. Это могут быть пластические операции, удаление мешающих зубов, консультация у логопеда, тренировка мимических мышц и нормализация дыхания. Также стоматологи настоятельно рекомендуют избавиться от вредных привычек, в первую очередь от курения, которое уменьшает эффективность лечения.
2. Коррекция. В некоторых случаях пациенту предварительно проводят выравнивание зубных дуг и исправляют положение челюстей, прежде чем зафиксировать их аппаратом.
3. Установка. Аппарат Гербста могут устанавливать отдельно или в сочетании с другими приспособлениями. Чаще всего это брекеты.
4. Лечение. Пациент ходит с установленным аппаратом, соблюдает рекомендованные правила и наблюдается врачом.
5. Закрепление результата. После снятия аппарата эффект закрепляется установкой ретейнеров. На этом этапе проходит окончательна стабилизация положения челюстей, языка и мышц.