Беглый обзор стоматологического контента в интернете выявил крайне несправедливое распределение полезной информации о восстановлении зубов с помощью имплантатов. Многие пишут об имплантации, имплантатах, различных хирургических методиках восстановления десны и костной ткани, но вот информации о протезировании имплантатов, изготовлении коронок, этапах протезирования, крайне мало. Мы решили исправить эту несправедливость. Поэтому сегодня мы расскажем вам о том, как что происходит с имплантатами с момента интеграции и как проходят этапы их протезирования.
Важное замечание! Задача этой статьи — показать все аспекты протезирования как этапа стоматологической реабилитацией с использованием дентальных имплантатов. Ежу понятно, что это невозможно сделать в рамках одного клинического случая и одной имплантационной системы. Поэтому для создания публикации мы взяли самые важные и показательные этапы из разных клинических случаев с разными имплантационными системами. Пожалуйста, отнеситесь к этому с пониманием.
– ИМПЛАНТАТЫ БЕЗ КОРОНОК НИКОМУ НЕ НУЖНЫ.
Цель имплантации – создание долговечной, максимально физиологичной и надёжной опоры для зубного протеза. Для того, чтобы добиться этой цели, необходимо выполнить два пункта:
1. Иметь представление о будущем протезировании и его план.
2. Исходя из плана протезирования, расставить имплантаты нужного размера в нужное положение (имплантологическое правило #2).
Задачи по первому пункту выполняет врач-ортопед: подбирает оптимальную для вас схему протезирования с учётом ряда физиологических параметров и, конечно, ваших пожеланий. В хороших клиниках и при наличии слаженной и компетентной команды стоматологов, ортопеда не волнует сама возможность установки имплантатов, наличие/отсутствие объёмов костной ткани и т. д., поскольку всё это можно воссоздать, используя различные методики наращивания кости и десны. Что уже является задачей имплантолога.
В общих чертах и в зависимости от клинической ситуации, вам могут предложить следующие схемы протезирования:
На основе плана протезирования формируется схема имплантации, определяются размеры имплантатов и места для их установки. Для этого нужна хорошая и ясная коммуникация между ортопедом и имплантологом, плюс соблюдение правил позиционирования (см. Рекомендации по имплантации, часть V). В нашей клинике ортопеды также помогают подобрать подходящую к вашему клиническому случаю имплантационную систему , поскольку правильно подобранный макродизайн имплантата может существенно облегчить и удешевить протезирование. Именно по этой причине мы установили фиксированную стоимость на установку любых имплантатов.
Самый простой (но не самый дешевый) способ не ошибиться при позиционировании – это использовать хирургические шаблоны:
Они также изготавливаются врачом-ортопедом и, по сути, повторяют будущую протетическую конструкцию.
Хирургические шаблоны бывают накостные и надесневые. Первые, более точные, чаще используют для “обхода” каких-то анатомических препятствий – верхнечелюстных пазух, нервных стволов и т. д. Вторые просто ориентируют имплантат по оси с известной погрешностью, что позволяет проводить остеопластику, удаление зубов и т. д., одновременно с имплантацией.
Таким образом, уважаемые друзья, при планировании и проведении имплантации
врач-ортопед – самый главный и самый необходимый доктор.
Имплантологическое лечение, стоматологическая реабилитация с использованием дентальных имплантатов, начинается с консультации ортопеда. А не имплантолога, как многие думают.
Проще всего представить этот этап подготовки к имплантации, сравнив его со строительством дома.
Представьте, что у вас есть участок земли и много-много лишних денег. Вы хотите построить дом. С чего вы начнёте?
Наверное, для начала, вы пригласите геодезиста и какого-нибудь инженера-геолога-топографа. Они разметят ваш участок, определят характер грунта, уровень грунтовых вод и выдадут вам заключение, можно ли на нём вообще что-то построить. А, если можно – то какого размера? По сути, это та диагностика и обследование, которую мы проводим в самом начале любого лечения.
Затем, вы пригласите архитектора, который, пользуясь полученными от геодезистов и геологов данными, спроектирует ваш будущий дом. Планируя этажность, количество спален и санузлов, он будет отталкиваться, в том числе, от ваших пожеланий, образа жизни и т. д. И, если вы имеете дело с хорошим архитектором, он никогда не предоставит вам безальтернативный проект – у вас всегда будет выбор и возможность внести коррективы. Именно так планируется протезирование.
На следующем этапе проект будущего дома передаётся инженеру, задача которого – рассчитать и сконструировать фундамент. Он может быть совершенно разным, но обязательно – надёжным и технологически связанным с проектом вашего дома. Если вы планируете строить деревянный дачный домик – ему будет достаточно простого свайного или ленточного фундамента, если же в планах строительство небоскрёба – то и опора вашего скромного трамп-тауэра должна быть соответствующей. В нашем случае – это этап планирования имплантации.
Мы не знаем ни одного человека, который, сначала залив фундамент, звал бы архитектора и требовал, чтобы тот построил на этом фундаменте дом его мечты. Не знаем ни одной строительной организации, которая приступила бы к постройке дома без проекта и необходимых геодезических и геологических изысканий. Но, увы, в имплантологии и протезировании такой подход встречается очень часто, и нарушение последовательности принятия решений – одна из основных причин ошибок, осложнений и последующего разочарования пациентов.
Когда все планы составлены, решения согласованы, у вас не остаётся никаких вопросов – можно приступать к установке имплантатов.
Преимущества ортопедических конструкций на имплантах
Протезы, которые устанавливают на искусственных корнях, характеризуются несколькими достоинствами:
- легкие, обладают компактными размерами;
- обеспечивают высокую эстетичность улыбки;
- восстанавливают правильное функционирование челюстно-ротового аппарата;
- надежно закрепляются, не выпадают изо рта;
- не требуют использования фиксирующих кремов и ежедневного снятия;
- избавляют от полной адентии;
- равномерно распределяют жевательную нагрузку, чем предотвращают атрофические процессы в костной ткани;
- имеют уменьшенное небное перекрытие, благодаря чему способствуют быстрому привыканию, не провоцируют рвотного рефлекса, не искажают вкуса пищи;
- служат в два раза дольше, чем обычные конструкции (7–10 лет);
- стоят недорого.
Этап имплантации
Имплантация зубов – это одна из главных специализаций нашего стоматологического центра CLINIC IN. Ежегодно мы устанавливает около тысячи имплантатов в самых разных клинических ситуациях, от простых до невероятно сложных, включающих, например, наращивание костной ткани. Наши доктора являются менторами компании Dentsply Sirona Implants, они обучают других докторов работе с имплантатами и помогают им решить возникающие в практике проблемы.
Неудивительно, что мы много пишем об имплантации, имплантатах и имплантационных системах. Еще больше их на сайте www.implant-in.com, который, в большей степени, предназначен для докторов. Иными словами, у вас всегда есть, что почитать, поэтому данный этап мы пропустим.
Пожалуй, единственное участие ортопеда на этом этапе заключается в т. н. “немедленном протезировании” – ситуациях, когда пациента просто нельзя оставить без зуба даже на день. Такое регулярно встречается при т. н. “немедленной имплантации” в эстетически значимой зоне – мы удаляем зуб, устанавливаем имплантат и сразу фиксируем к нему временную коронку.
Если не сильно погружаться в нюансы, то для реализации подобного плана лечения нужно выполнить ряд условий:
– имплантат правильного размера и в правильном положении
– достаточная, не менее 15 Нсм, первичная стабильность. Если во временную протетическую конструкцию объединяются несколько имплантатов, то момент силы может быть снижен до 10 Нсм.
– наличие необходимых компонентов для временного протезирования:
– достаточные и легко прогнозируемые объемы окружающих имплантат мягких тканей.
– свободное время у врача-ортопеда.
Решение о временном протезировании только что установленного имплантата принимается только после того, как имплантат установлен.
Вообще, немедленная имплантация и, тем более, протезирование – это уравнение с большим количеством переменных, которое не так уж просто решить. Поэтому мы еще вернёмся к этой теме. Пока же, вам просто нужно знать, что такая методика существует, и мы её активно используем:
Примеры работ «До» и «После»
Базальная имплантология с моментальной нагрузкой
Случай: Пациент жаловался на неудобный съемный протез.
Одномоментная имплантация в боковых отделах верхней и нижней челюсти
Случай: разрушение зубов под коронками в боковых отделах верхней и нижней челюстей.
Восстановление всех зубов за 4 дня — базальная имплантация
Случай: Отсутвие всех здоровых зубов на обоих челюстях.
Одномоментное удаление и базальная имплантация (сентябрь 2012)
Случай: разрушение жевательной группы зубов на нижней челюсти.
Методы протезирования с опорой дентальные имплантаты.
К сожалению, временное протезирование только что установленных имплантатов возможно далеко не всегда.
Гораздо чаще мы выбираем более длительный и консервативный план лечения, не предполагающий быстрого восстановления отсутствующих зубов. Поэтому после имплантации необходимо подождать 3-4 месяца (срок, необходимый для интеграции имплантатов), сформировать десну – и можно отправляться к ортопеду.
Прежде, чем разберём то, что происходит дальше, мы предлагаем познакомиться с видами протетических конструкций, опирающихся на имплантат.
Существует несколько типов и вариантов постоянного протезирования с опорой на имплантаты. В ряде случаев, ему предшествует т. н. “временное протезирование.
Временное протезирование
Является очень важным этапом и необходимо, примерно, 95 пациентам из 100. И вот, почему:
– к сожалению, мы не можем себе представить, как ведёт себя имплантат под нагрузкой. В состоянии “покоя” мы не видим никаких проблем, снимки отличные, но как только он начнёт “работать”, из-за нагрузки вокруг него начнётся перестройка тканей, меняется гемодинамика и т.д. Структурные изменения тканей, окружающих имплантат, может быть как положительными (когда всё хорошо) и отрицательной (когда жевательная нагрузка вызывает быструю убыль кости и изменение формы десны). А бывает и то, что имплантат под нагрузкой просто расшатывается и выпадает – как правило, это отсутствие остеоинтеграции из-за врачебных ошибок. Временные коронки – это отличный способ проверить, как “работает” имплантат.
– со временем, у нас вырабатывается привычка не пользоваться той стороной челюсти, где не хватает зубов. Компенсация идёт, в том числе, на уровне рефлексов, которые не так просто победить. Поэтому только что установленные коронки на имплантатах могут быть крайне неудобными, а их использование – непривычным до дрожи. В отличие от керамических, временные композитные коронки можно легко и быстро корректировать, подбирая наиболее комфортную форму жевательной поверхности. К тому же, они медленно и по аналогии с естественными зубами стираются. Потому их выход на “полноценную функцию” происходит быстрее, а привыкнуть к ним намного проще.
– из-за особенностей зубочелюстной системы и отсутствия привычки нормально жевать, коронки на имплантатах могут ломаться или слетать с абатментов. Иногда под действием нагрузки они развинчиваются и начинают болтаться. Так вот, ремонтировать и корректировать временные композитные коронки намного проще, быстрее и дешевле, чем керамические постоянные.
– за редким исключением, контур десны после использования формирователей не соответствует естественному. С точки зрения геометрии – это просто плоскость с круглыми углублениями, открывающими ортопедические платформы, межзубные сосочки отсутствуют, в принципе. Кроме того, контур десны может меняться, и исправить форму под изменившуюся десну гораздо проще на композитной временной коронке, но не на керамической постоянной.
– иногда лечение растягивается, включает в себя ортодонтические этапы, подготовку естественных зубов, изменение высоты прикуса и т. д. Если каждый раз и на каждом этапе делать керамические коронки – получается разнообразие форм и цвета, не говоря уже о необходимости постоянной “подгонки” жевательных поверхностей, контактов и т. д. В таких случаях мы сначала полностью восстанавливаем прикус, функцию и форму зубного ряда на временных коронках, и только после того, как у нас всё “заработало” как надо – меняем временные коронки на постоянные керамические.
Ранее временные коронки делали примерно также, как и пломбы – вручную, наслаиванием композитного материала на абатмент или гипсовую культю зуба, по типу того, как пломбируют или реставрируют зубы. Всё бы ничего, но прочность, долговечность и внешний вид таких коронок оставляли желать лучшего.
Современные временные коронки изготавливаются по тем же самым принципам, что и постоянные – их фрезеруют из цельного композитного блока (или заготовки) на специальном станке с цифровым управлением. В качестве “чертежа” используется трёхмерная виртуальная модель зуба. Затем идёт их доводка, вклейка абатмента (если его не было заранее) – и они передаются в клинику для установки пациенту. Подробнее о лабораторных этапах изготовления зубных протезов мы поговорим в следующей статье.
Постоянное протезирование.
Оно может быть съёмным и несъемным.
К съемным конструкциям относят различные варианты тотальных (на совсем беззубую челюсть) протезов, которые могут опираться как на импланты, посредством специальных замков, так и на зафиксированную к имплантатам балку.
В первом варианте используются специальные замки, очень похожие на одёжные кнопки, или специальные телескопические абатменты.
По факту, такой метод протезирования не самый надёжный и удобный, однако, его плюсом является простота реализации и низкая стоимость. Поэтому иногда мы используем его в качестве временной меры для стабилизации уже существующих съёмных протезов.
Основной метод постоянного съёмного протезирования с использованием имплантатов – это использование для опоры протеза специальной замковой балки (или балок), прочно зафиксированной на имплантатах.
Плюсы такой методики – это очень удобно, очень долговечно и очень надёжно. Кроме того, за счёт высоты базиса можно компенсировать любую утрату высоты альвеолярного гребня – то, чего иногда невозможно добиться, используя популярные методы типа “всё-на четырёх” или “всё-на-шести”.
Протез можно снимать, его легко чистить, гигиену полости рта поддерживать очень просто – этим и объясняется популярность данной методики у пациентов в возрасте.
Но есть и минусы. Это, всё-таки съёмный протез. Не всем это нравится, даже чисто психологически. А еще некоторые виды балочных замков требуют наличия ключа, а он, как известно, периодически теряется.
На этом варианты съемного протезирования с использованием дентальных имплантатов заканчиваются. И мы переходим к наиболее распространённым несъёмным протетическим конструкциям.
Принципиально, коронка (или коронки) могут фиксироваться к имплантату двумя способами.
Цемент
Первый, популярный лет десять назад и почти не используемый в современной стоматологии, предполагает использование специального переходника-абатмента.
Абатмент фиксируется к имплантату посредством винта, а к нему, с помощью цемента, приклеивается коронка.
Это и есть т. н. “цементная фиксация”.
Разнообразие абатментов для цементной фиксации в некоторых системах просто зашкаливает. Встречаются стандартные (прямые и угловые), приливаемые (индивидуальные), цельные и составные оксид-циркониевые абатменты для цементной фиксации.
В зависимости от поставленной задачи, доктор и/или зубной техник выбирают тот вид абатментов, который лучше всего подходит для решения конкретной клинической задачи.
Цементная фиксация, в определённый пределах, позволяет компенсировать неправильное положение имплантата. Например, если его ось и, соответственно, шахта, выходят на переднюю поверхность у “видимых” зубов:
Важное замечание. В старинных книгах по имплантологии отмечался приоритет цементной фиксации перед винтовой. Причину предпочтения цементной фиксации авторы видели в том, что винты и точность изготовления компонентов не позволяли полностью исключить микроподвижность коронки относительно абатмента. Но времена изменились. И сейчас фиксация коронки с помощью винта является первостепенной по частоте применения и важности методикой, в то время как цементная фиксация является компромиссом.
При всей эстетичности (отсутствие шахты в коронке), у цементной фиксации много минусов, которые сводят на нет все её плюсы:
– невозможность разборки и обслуживания восстановленного зуба. Если вдруг возникнет какая-то проблема, то зафиксированную на цемент коронку можно снять, только полностью её разрушив.
– в основном, цементная фиксация осуществляется на индивидуальных абатментах, которые нужно изготовить отдельно и которые стоят примерно столько же, сколько и сама коронка.
– всегда существует опасность проталкивания излишков цемента под десну. Это может спровоцировать воспаление, убыль костной ткани и потерю имплантата.
По этим причинам, мы в CLINIC IN крайне редко используем цементную фиксацию, отдавая предпочтение винтовой. К счастью, у наших имплантологов светлые головы и хорошие руки – поэтому таких проблем как криво установленные имплантаты, у нас в клинике нет.
99% современных коронок на имплантаты фиксируются винтами.
Винт
Для винтовой фиксации коронок также используются специальные абатменты-переходники. Они бывают трех типов.
Первый – это т. н. многоцелевые абатменты (MP, Multi-Purpose, Multi-Unit и т. д.), на жаргоне ортопедов – “мультики”. Их основная задача – это перевод ортопедического интерфейса в наддесневое положение, а назначение – фиксация протетических конструкций, опирающихся на несколько имплантатов.
В некоторых имплантационных системах многоцелевые абатменты позволяют довольно существенно менять угол наклона ортопедической платформы.
Это свойство используется в таких схемах протезирования как “всё-на-четырёх”. На наш взгляд, методика “всё-на-четырёх” является компромиссной, в её реализации огромное количество нюансов и масса противопоказаний. Мы вынесем её на обсуждение в будущих статьях.
Второй тип абатментов – не что иное, как заготовка под коронку. Он, фактически, “вклеен” в цилиндр из диоксида циркония, керамики или другого материала уже в заводских условиях, отделить его от каркаса будущей коронки невозможно.
Для изготовления коронки, эта заготовка обрабатывается на специальном фрезерном станке – и по цифровой модели создаётся каркас будущей коронки.
Третий тип абатментов представляют из себя простое титановое основание, обратную часть ортопедического интерфейса, к которому можно приклеить всё, что угодно – отдельные коронки или большой керамический протез из шести единиц.
Из-за удобства, относительно невысокой стоимости и универсальности, мы используем их весьма часто.
Другими словами, уважаемые друзья, протезирование с опорой на имплантаты существенно отличается от протезирования с опорой на естественные зубы. В первую очередь, необходимостью использования специальных компонентов, подбираемых индивидуально для каждого случая.
Типы крепления конструкций
Зафиксировать съемный протез на импланте можно двумя способами:
- Балочное соединение.
В кость челюсти вкручивают штифты (не меньше четырех) и на них надевают балку из металла. Благодаря ей удается объединить и стабилизировать искусственные корни, избежать расшатывания и выпадения конструкции, что обеспечивает длительную эксплуатацию. К тому же этот способ позволяет равномерно распределить нагрузку и восстановить челюсть.
С внутренней стороны на балке устанавливают металлические замочки, которыми защелкивают съемный аппарат. При необходимости его можно будет легко снять.
- Шаровидная фиксация
В основании конструкции делают отверстия, с помощью которых ее закрепляют на абатменте с округлой головкой. Этот вариант, несмотря на более низкую надежность, пользуется повышенным спросом среди пациентов из-за невысокой цены. Съемный протез этого типа постепенно расшатывается и становится подвижным, поэтому требует частой замены. К тому же он неравномерно распределяет жевательную нагрузку, из-за чего возможен дискомфорт и ограничения в выборе пищи (из-за невозможности пережевать твердые продукты).
Этапы протезирования.
В какой-то момент, обычно через 3-4 месяца после операции имплантации, мы проверяем интеграцию имплантатов, делаем контрольные снимки и создаём первичный десневой контур с помощью специальных компонентов, называемых формирователями.
И, если всё в порядке, через неделю-две, пациент направляется к врачу-ортопеду для изготовления зубных протезов.
На этом этапе главная задача для доктора – перенести точное положение имплантата пациента на модель. Это делается с помощью т. н. “трансферов”. Трансфер фиксируется на имплантат вместо формирователя десны. Затем, с помощью силиконовой массы делают оттиск, и трансфер остаётся внутри него.
Привычные всем оттиски иногда заменяют 3Д-сканированием полости рта, а вместо трансферов используют специальные скан-головки.
Сути это не меняет – точное положение имплантата передаётся зубному технику посредством оттиска или трехмерной виртуальной модели. Все остальные этапы изготовления ваших новых зубов проходят не в клинике, а в зуботехнической лаборатории.
О них мы поговорим в следующей статье. Впереди – самое интересное, и это повод подписаться на наш сайт и страницы в социальных сетях.
С уважением, CLINIC IN.
