Несмотря на значительный прогресс стоматологической помощи населению, в последние годы отмечается увеличение заболеваемости одонтогенным верхнечелюстным синуситом (ОВЧС), что связано со стремительным развитием интервенционной стоматологии [1, 2]. ОВЧС занимает одно из ведущих мест среди воспалительных процессов одонтогенной этиологии [1—4]. Связь ОВЧС с заболеванием зубов зачастую недооценивается специалистами, особенно если она не является очевидной, а зачастую ОВЧС рассматривается как риногенный, что может приводить к неправильному ведению пациентов. В первую очередь это касается хронических форм одонтогенного синусита при относительно бессимптомном его течении [4—8].
По данным отечественных и зарубежных исследователей, ОВЧС составляет не менее 5—8% от общего числа воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области [9, 10]. Это объясняется тем, что очаги хронической одонтогенной инфекции не всегда удается установить при визуальном осмотре полости рта. Также они могут быть сопутствующими при риногенной форме синусита и усугублять его течение. Нередко хронический ОВЧС выявляется случайно при рентгенологическом исследовании костей лицевого черепа по поводу другой патологии [5, 7].
Частой причиной развития ОВЧС являются ошибки в эндодонтическом лечении зубов и стоматологической имплантации — проведение инструментов для обработки корневых каналов (корневые иглы, дрильборы, каналонаполнители, пульпэкстракторы), а также пломбировочного материала и импланта за верхушку корня зуба в полость пазухи. Реже инородными телами в полости синусов являются фрагменты корней зубов [1, 2, 5, 12]. К причинам развития ОВЧС также относят инфицирование пазухи при оперативном вмешательстве с перфорацией дна полости верхнечелюстного синуса: наиболее часто (до 80%) при случайном вскрытии пазухи при экстракции и кюретаже лунки после экстракции первого и второго моляров верхней челюсти, реже — при резекции верхушки корня, цистэктомии, удалении ретинированных зубов, секвестрэктомии, подсадке зубного имплантата, удалении новообразования этой области [1, 10, 15].
Ведущая роль в диагностике ОВЧС по-прежнему остается за лучевыми методами исследования. Традиционно для оценки околоносовых синусов, в том числе верхнечелюстных, применяется рентгенография в носо-подбородочной проекции, обзорные рентгенограммы черепа в прямой и боковых проекциях. Для визуализации зубов используются ортопантомография или внутриротовая контактная рентгенография, которые не позволяют достоверно оценить состояние верхнечелюстных синусов [11—14]. С внедрением современных высокотехнологичных методов лучевой диагностики — мультиспиральной компьютерной томографии (МСКТ), конусно-лучевой компьютерной томографии (КЛКТ), магнитно-резонансной томографии (МРТ) — многие врачи стали отказываться от классических рентгенологических методик ввиду их малой информативности [12—14]. При этом в протоколы описания околоносовых синусов не всегда включаются данные о состоянии альвеолярного отростка, зубов верхней челюсти [11, 13]. Это может привести к несвоевременной диагностике и различным местным и общим осложнениям у таких пациентов [15, 16].
Цель исследования — определение возможностей современных лучевых методов исследования — МСКТ и КЛКТ — в диагностике воспалительных изменений верхнечелюстных синусов (ВЧС) одонтогенной этиологии.
Что показывает рентген носовых пазух
На рентгене отображается череп человека с костными структурами, полостями и перегородками. Метод применяется на подготовительном этапе в хирургии.
Что можно увидеть на рентгене носовых пазух:
- Инородный предмет в носовых ходах.
- Воспалительный процесс, утолщение слизистой инфицированного участка.
- Последствия травм лица и головы.
- Наличие экссудата (слизистого, кровяного, гнойного) в околоносовых и лобных полостях.
- «Воздушность» синусов.
- Новообразования: полипы, опухоли, кисты.
- Аномалии строения лицевого скелета.
Рентгенография помогает скорректировать диагноз при повышении температуры или головной боли неясной этиологии.
Результаты и обсуждение
Анализ результатов методов лучевой диагностики позволил выявить признаки ОВЧС в 110 (66,2%) из 166 случаев. 66 (39,7%) пациентов имели характерные клинические симптомы заболевания (головная боль, субфебрильная температура, нарушение сна, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, заложенность носа только с одной стороны); эти больные были направлены на лучевое обследование оториноларингологами. Остальные 44 (26,5%) человека жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли; ранее они были направлены на обследование стоматологами и челюстно-лицевыми хирургами по следующим показаниям: 22 (13,2%) пациента — для уточнения стоматологического статуса, 12 (7,3%) пациентов — перед дентальной имплантацией, 10 (6%) пациентов — для послеоперационного контроля после хирургических вмешательств на верхней челюсти. В этих случаях выявленное воспаление верхнечелюстного синуса было диагностической находкой.
Как известно, острое одонтогенное воспаление верхнечелюстного синуса развивается в течение 1—3 дней. Достаточно часто причиной является воспалительный процесс верхней челюсти (острый или обострение хронического). К таким состояниям относят осложнения кариеса зубов, периодонтиты, периостит, остеомиелит, а также нагноение кист зубов или гранулем [7, 8].
Характерными жалобами пациентов с острым верхнечелюстным синуситом были: затруднение носового дыхания, ринорея, потеря обоняния, головная и лицевая боль, ощущение тяжести в соответствующей половине лица при наклоне головы кпереди, субфебрильная лихорадка, а также ночной кашель и нарушение сна. Одонтогенный синусит в отличие от риногенного имеет следующие отличительные признаки: изолированное поражение одного из верхнечелюстных синусов, боль в зубе или в пародонтальных тканях, предшествующая заболеванию, нарушение конфигурации лица в результате отека мягких тканей щеки и боль при пальпации переднелатеральной стенки верхнечелюстной пазухи.
При остром синусите на рентгенограммах определялась утолщенная слизистая оболочка, затемнение и уровень жидкости. При хроническом синусите отмечалось снижение прозрачности синуса.
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или импланту в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов, а также частичная адентия верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса.
При рентгенологическом исследовании у 44 (26,5%) пациентов с острым верхнечелюстным синуситом на обзорной рентгенограмме определялись утолщенная слизистая оболочка и/или субтотальное затемнение с горизонтальным уровнем жидкости. У 78 (47%) пациентов отмечалось тотальное снижение прозрачности синуса, из них у 38 (22,8%) пациентов в полости синуса были обнаружены инородные тела металлической плотности (соответствующие пломбировочному материалу). Однако низкая контрастность жидкости и мягких тканей, суммация теней затрудняли объективную оценку полученных рентгенограмм. Для дополнительной оценки состояния зубов верхней челюсти всем пациентам выполнялась ортопантомография, которая не позволяла достоверно судить о состоянии верхнечелюстных синусов, а у 13 (7,8%) пациентов — точно интерпретировать изменения в области верхушек зубов верхней челюсти (вследствие отражения проекционного наслоения сложных анатомических структур).
По результатам нашего исследования у 24 (14,5%) пациентов были обнаружены признаки хронического периодонтита в области премоляров и моляров верхней челюсти (рис. 1). Глубокий кариес был диагностирован у 4 (2,4%) пациентов, кисты верхней челюсти в области корней премоляров и моляров визуализировались в 6 (3,6%) случаях.
Рис. 1. КЛКТ. Панорамная (а) и мультипланарные реконструкции правого (б) и левого (в) верхнечелюстных синусов пациента М., 37 лет. Диагноз: двусторонний одонтогенный хронический верхнечелюсной синусит. Отмечаются КТ-признаки хронического гранулематозного периодонтита зубов 1.8, 2.7, 2.8 (в виде очагов деструкции у верхушек корней, округлой формы, с четкими ровными контурами). Нижние костные стенки синусов истончены, не прослеживаются в области периодонта зубов 1.8 и 2.8 (указаны стрелками). В нижнем отделе правого верхнечелюстного синуса определяется пристеночное мягкотканное образование гомогенной структуры с полицикличным верхним контуром. Левый верхнечелюстной синус субтотально заполнен мягкотканным содержимым гомогенной структуры с округлым верхним контуром.
Пломбировочный материал был обнаружен у 38 (22,8%) пациентов (рис. 2). Из них у 34 (20,4%) больных в подслизистом слое нижней стенки синуса, у 4 (2,4%) — в верхнем отделе у медиальной стенки синуса (рис. 3). У 8 (4,8%) пациентов диагностированы ошибки стоматологической имплантации: верхушка импланта была погружена в полость синуса, что стало причиной развития хронического одонтогенного верхнечелюстного синусита, а также осложнений в виде хронического полисинусита (n
=4; 2,4%).
Рис. 2. МСКТ. Коронарная (а) и сагиттальная (б) реконструкции правого верхнечелюстного синуса пациента К., 29 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Корни зубов 1.6, 1.7 и 1.8 погружены в полость верхнечелюстного синуса. Состояние после эндодонтического лечения зубов 1.6 и 1.7, с выведением пломбировочного материала за верхушку небного корня 1.7. В области корней зубов 1.6 и 1.7 отмечается разрежение костной ткани с нечеткими неровными контурами (рентгенологические признаки гранулирующего периодонтита). В нижнем отделе синуса определяется пристеночное мягкотканное образование с полицикличным контуром, костные стенки синуса в данной области не прослеживаются.
Рис. 3. КЛКТ. Сагиттальная реконструкция, правый верхнечелюстной синус. Пациент У., 48 лет. Диагноз: правосторонний одонтогенный хронический верхнечелюстной синусит. Зубы 1.6 и 1.7 после эндодонтического лечения, отмечается выведение пломбировочного материала за верхушки корней зуба 1.6 (материал располагается в костной ткани альвеолярного отростка и в подслизистом слое синуса). Определяется разрежение костной ткани в области корней 1.6 и 1.7, костная стенка синуса в данной области не прослеживается (стрелка). В нижнем отделе синуса определяется утолщение слизистой оболочки до 10 мм, в верхнемедиальном отделе синуса визуализируется инородное тело неправильной формы металлической плотности (соответствует фрагментам пломбировочного материала).
В нашем исследовании у 30 (18,1%) пациентов наблюдалось отсутствие зубов верхней челюсти в зоне, соответствующей изменениям верхнечелюстного синуса, что также позволяло судить об одонтогенности верхнечелюстного синусита.
Во всех случаях компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ) позволила точно диагностировать форму заболевания, определить объем поражения синусов, оценить состояние нижней костной стенки синуса (выявить нарушение ее целостности и сообщение лунки зуба с синусом), определить очаг воспаления в пародонте, а также выявить наличие инородных тел в верхнечелюстном синусе. При этом данные МСКТ и КЛКТ были полностью сопоставимы между собой, существенно превосходили традиционные рентгенологические методики по диагностической информативности и имели такие преимущества, как отсутствие суперпозиционности, высокое контрастное разрешение и возможность получения более качественных реконструкций изображений в различных плоскостях и 3D-изображений зоны интереса, а также значительное сокращение времени обследования пациента и снижение лучевой нагрузки. После выполнения компьютерной томографии тактика лечения была скорректирована у 38 (22,9%) пациентов.
Как проводится рентген носовых пазух
Процедура не несёт болезненных ощущений и не требует подготовки. Получают направление на приёме оториноларинголога, инфекциониста или хирурга.
Как делают рентген носовых пазух:
- Пациент снимает металлические украшения, очки, зубные протезы.
- Для защиты от излучения, он надевает свинцовый фартук или жилет с воротничком.
- Лаборант указывает, как правильно встать относительно аппарата. В зависимости от необходимых проекций, позу меняют по команде специалиста.
- Во время выполнения снимка следует не двигаться, задержать дыхание.
- После проявки и расшифровки плёнку с описанием отдают на руки пациенту.
Заключение не считается окончательным диагнозом, а несёт уточняющую информацию для лечащего специалиста.
Лечение
В процессе лечения хронического верхнечелюстного синусита необходимо восстановить дренажно-вентиляционную функцию, удалить болезнетворное отделяемое и стимулировать восстановительные процессы. Для достижения успеха назначается антибиотики широкого спектра действия (амоксициллин, аугментин, панклав и др), противовоспалительный препараты, сосудосуживающие капли в нос, антигистаминные препараты, пункции верхнечелюстной(ных) пазух до чистых промывных вод, либо промывания околоносовых пазух методом перемещения жидкости (вакуум-дренаж). Если эффект от назначенного лечения не наступает в течение недели, следует продолжить лечение вплоть до хирургического в ЛОР-отделении больницы.
Если промывные воды при пункции верхнечелюстной пазухи имеют белый, темно-коричневый или черный цвет, можно заподозрить грибковое поражение. В этом случае необходимо отменить антибиотики и провести противогрибковое лечение. При подозрении на анаэробную природу процесса, который характеризуется неприятным запахом отделяемого, отрицательным результатом при бактериологическом исследовании содержимого, следует проводить оксигенацию (метод лечения кислородом под высоким давлением) просвета пазухи.
В случае необходимости длительного дренирования нужно установить дренаж в пазуху и через него ежедневно (до 3-х раз в день) ее промывать. В случае сильной локальной боли, которая подтверждена рентгенологическим исследованием, и неэффективностью консервативного лечения в течение 3-х суток, а также при появлении признаков осложнений показано немедленное направление в ЛОР-стационар, чтобы провести хирургическую санацию.
Затемнения носовых пазух на рентгене
Метод основан на разной проходимости твёрдых и мягких тканей электромагнитными волнами. Кости задерживают излучение, и на картинке отображаются белыми. Специалистов интересуют затемнения, которые и определяют природу нарушения.
Затемнение носовых пазух на рентгене говорит о скоплении жидкости. Это — признак воспаления с выделением слизистого или гнойного секрета. Иногда, на снимке видно утолщение стенок слизистой оболочки, выстилающей синусы.
Чёткими тёмными пятнами с тенями выделяются новообразования. Полипы выглядят как горошины на «ножке», а кисты имеют внутри полость с жидкостью.
Расположение и функции верхнечелюстных пазух
Верхнечелюстная пазуха по-другому называется гайморовой пазухой носа. Она представляет собой парную придаточную пазуху носовой полости. Располагается практически на всём промежутке верхнечелюстной кости, внутри верхней челюсти. Пазухи состоят из носовой, лицевой и глазничной, задней и нижней стенок.
Верхнечелюстные пазухи изнутри выстланы слизистой оболочкой, которая представлена мерцательным эпителием.
Нервов и кровеносных сосудов в этой области проходит мало. Поэтому воспалительные заболевания придаточных пазух носа долгое время остаются не диагностированы, так как протекают без выраженного болевого синдрома. Боль проявляется, как правило, уже в период разгара заболевания.
Функции верхнечелюстных пазух:
- Увлажнение вдыхаемого воздуха.
- Участие в формирование голоса.
- Регулирование внутричерепного давления.
- Облегчение веса костей черепа.
- Фильтрация воздуха и защита от патогенных микроорганизмов.
Рентген носовых пазух при беременности
Доза облучения при исследовании составляет 20 мкЗв и считается безопасной даже при многократном выполнении для взрослого человека. Плод восприимчив к ионизирующему облучению, которое вызывает пороки внутриутробного развития. Вынашивание ребёнка — противопоказание к проведению процедуры.
Рентген носовых пазух при беременности и грудном вскармливании делают исключительно по жизненным показаниям. Потенциальная польза от исследования должна быть выше наносимого ребёнку вреда. После процедуры беременной необходимо УЗИ плода, а кормящей — на сутки перевести младенца на искусственное питание.
Рентген носовых пазух детям
Педиатры стараются оградить детей дошкольного возраста от вреда, наносимого рентгеновским излучением неокрепшей костной системе. Процедуру разрешено выполнять пациентам старше 7 лет.
До этого срока необходимо чёткое обоснование важности вмешательства — например, тяжёлая травма лица или выраженный гайморит с риском воспаления мозговых оболочек.
Маленькому ребёнку сложно сидеть или стоять неподвижно во время рентгенографии. Чтобы отвлечь его, используют игрушки, успокаивающие препараты, в экстренных случаях — наркоз. В старшем возрасте можно увлечь ребёнка игрой, в которой следует замереть ненадолго.
Запишитесь на исследование
Пациенты и методы
В период с 2013 г. по 2015 г. в отделении лучевой диагностики УКБ № 1 Первого МГМУ им. И.М. Сеченова были обследованы 166 пациентов с верхнечелюстными синуситами различной этиологии. У 110 больных (66,2%) была подтверждена одонтогенная этиология заболевания. Анализ распределения больных в соответствии с возрастом и полом показал, что из обследованных больных с ОВЧС большинство — 91 (54,8%) человек — были в молодом и зрелом возрасте от 21 года до 60 лет. Пациентов старше 60 лет было 19 (11,4%) человек, средний возраст пациентов составил 48 лет (от 21 до 81 года). Преобладали лица женского пола (62 (37,3%) женщины и 48 (28,9%) мужчин) трудоспособного возраста.
Сопоставление клинических проявлений одонтогенного ВЧС и рентгенологической картины позволило условно объединить пациентов в две группы: 66 (39,7%) пациентов с острым воспалительным процессом в верхнечелюстном синусе имели соответствующие клинические симптомы заболевания, а 44 (26,5%) пациента жалоб со стороны верхнечелюстных синусов не предъявляли (воспалительный процесс в верхнечелюстном синусе был хроническим).
Комплексное рентгенологическое исследование проводилось во всех случаях. Всем больным была выполнена компьютерная томография (МСКТ или КЛКТ): МСКТ — 76 (45,8%) пациентам, КЛКТ — 90 (54,2%) пациентам. 122 (73,5%) пациентам была выполнена рентгенография околоносовых синусов в носо-подбородочной, полуаксиальной проекциях. Для уточнения состояния зубов верхней челюсти проводилась ортопантомография (n
=166, 100%) и внутриротовая контактная рентгенография (
n
=12, 7,3%).
При оценке и анализе диагностических изображений критериями одонтогенного синусита были следующие признаки: наличие инородного тела металлической плотности, соответствующего пломбировочному материалу или имплантату в полости синуса; глубокий кариес и признаки периодонтита премоляров и моляров верхней челюсти; разрушение нижней костной стенки верхнечелюстных синусов в области патологически измененных зубов.
