Остеосаркома: симптомы и проявление рака костей

Общие сведения

Первичные опухоли костной системы встречаются редко. Наблюдаются они в возрасте от 15 до 40 лет, то есть чаще болеют дети, подростки и лица молодого возраста. В 10 % случаев заболевание выявляется у лиц старше 60 лет — у них опухоль может быть связана с облучением или развиваться на фоне доброкачественных заболеваний костной системы. Термин «рак костей» применяется к различным видам онкопатологии костной системы. Среди злокачественных опухолей этой системы чаще встречается остеогенная саркома (синоним остеосаркома в 50-60% случаев), саркома Юинга (второй по встречаемости вид опухоли), хондросаркома, гигантоклеточная опухоль, фибросаркома. Вторичные опухоли костей (метастазы в кости) встречаются гораздо чаще. Источником метастатических опухолей являются первичные опухоли легкого, предстательной железы, молочной железы и щитовидной железы.
Саркомы костей — группа опухолей неэпителиального происхождения. В 80-90% саркомы представлены высокозлокачественными опухолями, которые локализуются в разных костях скелета. Тем не менее, чаще поражаются трубчатые кости — бедренная и большеберцовая. Опухоль развивается в метафизах (ростовой части) трубчатых костей, особенно в области коленного сустава. Мужчины болеют чаще женщин. Повышенный риск заболевания отмечается при генетических аномалиях: наследственной ретинобластоме и синдроме Ли – Фраумени.

Клинические проявления остеосаркомы челюсти

Ранний признак развития остеогенной саркомы челюсти:

боль в здоровом зубе;
зуд в десенной области;
расшатывание некоторых зубов.

Боль в челюсти возникает на поздних стадиях. Иногда появлению боли предшествует нарушение чувствительности в области, где расходится подглазничный и подбородочный нерв. В том месте, где развивается остеосаркома, формируется припухлость, плотность и размеры которой могут быть разными. Пальпация новообразования сопровождается незначительной болезненностью.

Если формируется опухоль большого размера, то мягкие ткани отекают, поверхность над опухолью истончается, под кожей становятся видны расширенные вены. Если опухоль развивается в области жевательных мышц височно-челюстного сустава, то на ранней стадии прослеживается сведение челюстей. Иногда остеосаркомное поражение челюсти на поздних стадиях сопровождается патологическим переломом.

Начало заболевания протекает бессимптомно. Когда опухоль разрастается до большого размера и начинается процесс распада, у больного повышается температура тела до 40˚С. Остеогенная саркома челюсти сначала проникает в легкие, далее поражается скелет.

Патогенез

Канцерогенез запускается под влиянием многих факторов, к которым относятся:

лучевое лечение по поводу других онкозаболеваний;
подавление генов-супрессоров опухолей;
произведенное протезирование;
наследственные болезни;
комплексные хромосомные аберрации.

Частая делеция, а также потеря гетерозиготности 3q13 — специфичные аберрации для остеосарком. В этом регионе локализуется один из генов-онкосупрессоров, который регулирует пролиферацию клеток и играет главную роль в патогенезе опухоли. Делеция 3q12 связана с прогрессированием и неблагоприятным прогнозом.

Важной морфологической особенностью опухолей кости является инфильтративный характер роста, или циркулярный (охватывает по окружности весь участок кости). Опухоль распространяется по костномозговым пространствам и замещает их, разрушает и окружает костные балки. Неопластические клетки отличаются выраженной клеточной атипией. Архитектоника новообразованной кости определяет потенциал опухоли.

Классификация

Среди злокачественных опухолей костей наиболее часто встречаются:

остеогенная саркома;
саркома Юинга;
хондросаркома;
фибросаркома;
паростальная саркома;
фиброзная гистиоцитома;
лимфосаркома.

Саркома кости

Наиболее часто встречаемая опухоль, развивается из остеобластов и в процессе новообразования развивается измененная, атипичная кость. Эта опухоль называется, по-разному — синонимами являются остеогенная саркома, остеосаркома, остеоидсаркома, остебластосаркома. Как самостоятельные формы выделяют хондросаркому и фибросаркому.

Классическая остеосаркома представляет собой высоко злокачественную внутрикостную опухоль. Если опухоль появляется в неизмененной кости — это первичная саркома, если развивается после облучения или на фоне болезни Педжета — вторичная. Опухолью поражается метафиз (зона роста) трубчатой кости руки или ноги. В метафизах протекают активные процессы роста, поэтому с ними связан большой риск опухолевой трансформации. Появление опухоли имеет связь с быстрым ростом костной ткани.

Пик заболеваемости отмечается у детей в 10-14 лет. У них чаще поражаются трубчатые кости ноги — остеосаркома бедренной кости в области тазобедренного сустава, а также кости коленного сустава (бедренная и большеберцовая). При поражении бедренной кости выявляется крупная зона поражения 5-10 см. В новобразованной кости находят кровоизлияния, некроз и кистозные полости. Опухоль постепенно разрушает надкостницу. Саркома бедра встречается в любом возрасте, однако чаще она бывает у молодых мужчин.

Характеризуется агрессивным ростом и рано метастазирует. Злокачественное образование коленного сустава в большинстве случаев является вторичным метастатическим процессом и реже — как первичный процесс. У взрослых остеосаркома поражает позвоночник и челюстно-лицевые кости. Данный вид опухоли редко развивается в области копчика, плечевого пояса, локтевой кости и плечевой. Первичная остеосаркома ребер встречается реже, а вторичные (метастатические) опухоли преимущественно поражают ребра, позвонки и кости таза. Злокачественная трансформация болезни Педжета в саркому отмечается в 1% случаев и пик заболеваемости приходится на 60 лет и старше. Из всех костей часто встречается поражение челюсти. Рак челюсти — это опухоль с быстрым агрессивным ростом и ранними метастазами в легкие (наиболее часто). Встречаются единичные случаи метастазов в желудок и мягкие ткани. Поражение нижней челюсти встречается несколько чаще, чем верхней челюсти (соответствует 58% и 42%).

Рак костей рук в большинстве случаев представляет собой метастатическое поражение. В костях черепа встречаются разного вида первичные саркомы, а также вторичные метастатические опухоли из первичного очага (матки и предстательной железы). Опухоли кости черепа являются причиной головной боли из-за сдавливания мозга. Рак позвоночника характеризуется активным ростом и быстрой прогрессией. У больных появляются двигательные расстройства: при поражении поясничного отдела страдают нижние конечности и функции органов малого таза и половых органов. Рак шейного отдела позвоночника очень опасен и требует незамедлительного лечения. При поражении шейных позвонков страдают функции рук и ног.

Саркома Юинга

Эта разновидность опухоли встречается у детей и подростков. Развивается в костной ткани и в мягких тканях. Является агрессивной, быстро метастазирует. Отмечается высокая летальность в первый год установки диагноза. Если рассматривать поражение косной системы, то в 70% этот тип опухоли встречается в трубчатых костях, плоских (лопатка, ребра) и костях таза. По сравнению с остеосаркомой поражаются чаще диафизы костей. У многих больных выявляются генетические мутации, что обусловливает нарушение процессов дифференцировки клеток.

Хондросаркома

Новообразование развивается из хрящевой ткани. Возникает у лиц после 40 лет. Характер течения данного вида рака сложно предугадать. У одних хондросаркома развивается медленно, а у других – очень быстро и дает метастазы. Опухоль данного вида поражают любую кость, но преобладает поражение бедренной и костей таза. Также опухоль может развиваться в плоских костях (лопатка, череп, ребра). Чаще всего течение хондросарком медленное и метастазы появляются в поздние сроки. Характерным является появление болей, а при поражении таза вовлекаются нервные корешки, поэтому кроме болей будет нарушаться функция органов таза.

Фибросаркома

Редкая опухоль, развивающаяся из соединительной ткани. Опухолевые клетки располагаются между коллагеном соединительной ткани и внешне похожи на веретено. В большинстве случаев фибросаркома появляется после лучевого лечения.

Классификация остеосарком по системе TNM

Т0 — нет данных об опухолевом процессе.
T1 — образование не больше 8 см.
T2 — новообразование больше 8 см.
Т3 — нарушается непрерывность опухоли.

Поражение лимфатических узлов («N») отмечается редко, так как кости не имеют лимфатической системы. Но если метастазы в узлы есть, это плохой прогностический признак. Регионарными лимфоузлами считаются узлы, которые соответствуют расположению первичной опухоли.

N0 — отсутствуют метастазы в лимфоузлах.
N1 — метастазы присутствуют.

Остеосаркома отличается развитием гематогенных метастазов, которые в диагнозе о. К моменту постановки диагноза уже у 20% больных есть небольшие метастазы в легких. Также метастазы могут быть в плевре, перикарде, костях, почках, ЦНС.

M0 — отсутствуют отдаленные метастазы.
M1 — присутствуют отдаленные метастазы («a» — в легкие, «b» — в органы и ткани).

Важным моментом является гистологическое исследование, которое подтверждает диагноз, определяет тип опухоли и ее злокачественность. Выделяют пять форм остеосарком, имеющие разные степени дифференцировки.

Метастатическое поражение костей

Течение метастатических поражений костей не бывает бессимптомным — боль первое проявление метастазов в кости. Большая часть больных описывают ее как непереносимую. Также у пациентов с метастазами возникают:

патологические переломы трубчатых костей;
компрессионные переломы позвонков;
компрессия спинного мозга;
гиперкальциемия.

У четверти больных раком молочной железы выявляют переломы трубчатых костей, связанных с деструкцией кортикального слоя. Для устранения боли, помимо наркотических анальгетиков, требуется проведение лучевой терапии или хирургической операции.

Доброкачественные образования кости

Кости поражаются доброкачественными опухолями (хондробластома, фиброзная дисплазия, остеокластома, аневризматическая киста и прочие), с которыми нужно дифференцировать злокачественное образование.

Аневризматическая костная киста

Доброкачественное опухолеподобное поражение кости, которое характеризуется разрастанием соединительной ткани. Она содержит наполненные кровью полости. Отличительная особенность этой кисты — распространение через эпифизарную пластинку, а также на соседние кости. Киста появляется в любом возрасте, но чаще у подростков и детей. Наиболее частая ее локализация — кости позвоночника, дистальная часть бедренной кости, проксимальная часть плечевой и большеберцовой, кости таза. Вторичная киста формируется после поражения доброкачественными хондробластомой, фиброзной дисплазией, гигантоклеточной опухолью и злокачественными новообразованиями — остеогенной саркомой.

Хондробластома

Доброкачественная опухоль, образующаяся на суставных концах кости. Развивается из хондробластов и напоминает зрелую ткань хряща. Отличается медленным ростом и благоприятным течением, но есть сведения о случаях злокачественного течения или озлокачествления хондробластом. Как и все опухоли костей поражает детей и подростков, в редких случаях — старших по возрасту лиц. Клинические проявления — боль и припухлость сустава. Лечение хирургическое. Прогноз благоприятный.

Диагностика заболевания

Стоматологическая инструкция по проведению онкологической диагностики требует проведения следующих мероприятий:

сбор анамнеза болезни и выяснение основных жалоб пациента;
визуальный и инструментальный осмотр челюстно-лицевой области;
рентгенография костных тканей челюстей;
пальпация региональных лимфатических узлов;
общий и развернутый анализ крови;
биопсия или гистологический анализ.

Ключевым способом исследования пациентов с остеосаркомой является рентгенография. На рентгенологических снимках врач определяет отдельные участки растворения кости или замещения ее соединительной тканью.

В последнее время стоматологи-онкологи начали активно применять компьютерную томографию, которая позволяет обнаружить участки атипичного окостенения за пределами челюсти. С помощью этой методики специалист также оценивает размер, форму и точное расположение злокачественного новообразования.

Рентгенография остесаркомы нижней челюсти

Окончательный диагноз устанавливается только по результатам гистологического и цитологического анализа. Для этого хирург удаляет небольшой участок патологической ткани и отправляет ее в лабораторию для микроскопического анализа. По результатам биопсии формируется план лечения и реабилитации онкобольного.

Причины

Причины опухолей костей недостаточно изучены. В определенной степени онкология костей обусловлена:

Хроническими заболеваниями костной системы (остеомиелит, болезнь Педжета, доброкачественные опухоли).
Курением.
Травмами.
Инородным телом в кости (ортопедические импланты). Опухоли костной системы чаще выявляют у пациентов, у которых для остеосинтеза применяли импланты или проводили протезирование суставов. В протезах используется шестивалентный хром, который относится к канцерогенам.
Предшествующей лучевой терапией, которая индуцирует развитие остеосаркомы. Радиоиндуцированные саркомы развиваются через 3 года после облучения.
Состоянием иммунодефицита.
Аномалиями костного скелета (болезнь Олье).
Мутациями гена p53 и гена ретинобластомы Rb1.
Наследственными заболеваниями (ретинобластома, синдром Ли-Фраумени, синдром Ротмунда-Томпсона, синдром Вернера, отсутствие большого пальца).
Доброкачественными опухолями костей, которые могут озлокачествляться.
Приемом препарата Натпара (препарат для лечения гипопаратиреоза). Этот препарат повышает риск появления остеосаркомы.

Есть сведения о повышении риска остеосаркомы у детей, родившихся с весом более 4500 г и ростом выше среднего. Тем не менее, у большинства больных специфических факторов не выявляется.

Симптомы и проявление рака костей

Характерное проявление злокачественного образования костей любой локализации — постоянная, ноющая боль, беспокоящая несколько недель или месяцев, не устраняющаяся анальгетиками и нарастающая со временем.

Длительное время больные связывают появление боли с бывшей травмой, поэтому не обращаются к врачу и это становится причиной позднего установления диагноза. Боль при костных опухолях не зависит от физической нагрузки и беспокоит больных даже в покое. Саркома характеризуется болью, которая усиливается по ночам и облегчение не наступает ни в каком положении конечности. Симптомы остеосаркомы также включают припухлость тканей в области опухоли. Но локальная припухлость появляется позже — сначала это глубоко расположенная опухоль в мягких тканях, а затем зона припухлости увеличивается, место поражения отекает, а на коже появляется венозная сеть, иногда кожа краснеет.

При поражении суставов появляется отечность в их области. Рак коленного сустава или любого другого нарушает функцию суставов — они плохо сгибаются, ограничены движения. Движения нарушаются не только при опухоли в суставе, но и в ближайшем суставе при поражении кости. Опухоль суставов изменяет их форму. В ряде случаев в полости сустава появляется выпот.

Фото остеосаркомы коленного сустава

Рак костей сопровождается их хрупкостью, поэтому у больных часто встречаются спонтанные переломы при незначительной травме. При поражении опухолевым процессом позвоночника появляются трудности при ходьбе, слабость в конечностях, паретические явления. Опухоль костей ноги сопровождается онемением конечности и хромотой. Симптомы саркомы кости в развернутой стадии включают: боль в животе, тошноту и рвоту, что связано с повышением уровня кальция в крови (гиперкальциемия) из-за распада костной ткани. В запущенной стадии отмечаются также общие симптомы — утомляемость и потеря веса. Появление общих симптомов указывает на процесс с метастазированием.

Симптомы рака челюсти

Остеосаркому, возникающую в толще челюсти, называют центральной, а развивающуюся периферических отделах — периферической. Длительное время признаки рака кости не проявляются. Затем появляется боль, не связанная с патологией зуба. Длительно непроходящая боль должна насторожить больного. Распознать опухолевый процесс можно с помощью рентгенографии и МРТ. При опухолевом образовании нижней или верхней челюсти боль в зубах возникает без причины, отдает в ухо и глаз. Она усиливается ночью и становится невыносимой, что заставляет больных просыпаться и принимать обезболивающий препарат.

Пальпация опухоли в любой части челюсти болезненна. Кроме того, остеогенная саркома челюсти изменяет чувствительность тройничного нерва и вызывает изменение положения зуба. Зубы в пределах опухоли становятся подвижными. Если опухоль прорастает или сдавливает нижний альвеолярный нерв, возникает парестезия и анестезия половины губы и подбородка (симптом Венсана).

Фото саркомы нижней челюсти

По мере роста челюсть деформируется. Опухоль быстро увеличивается, распространяется на окружающие ткани и сдавливает их, вызывая экзофтальм и застой в мягких тканях. Лимфоузлы чаще не увеличены. Слизистая альвеолярного отростка в месте опухоли красная и отечная, а при травме слизистой появляются язвы на десне. В некоторых случаях остеосаркома нагнаивается (повышается температура, появляется слабость и недомогание).

Симптомы и течение

Больные со злокачественными опухолями челюстей, безусловно, принадлежат к контингенту наиболее тяжелых больных вследствие трудности и опасности оперативного вмешательства, нередко больших затруднений при выборе метода протезирования, наконец, вследствие малой надежды на благоприятный исход, не только отдаленный, но и ближайший.

Наличие злокачественного новообразования в полости рта часто уже довольно рано влечет за собой нарушение функций приема пищи и речи. Ряд особых условий, при которых развиваются опухоли полости рта и челюстей, несомненно оказывает влияние на раннее образование язв и распад опухоли. Температура полости рта, влажная среда, постоянная экспозиция механическим инсультам (прием пищи) и невозможность тщательной очистки – вот те моменты, которые обусловливают склонность опухолей к раннему изъязвлению, если поражена опухолью и слизистая рта. Появившаяся язва быстро увеличивается как по поверхности, так и в глубину, вследствие некроза дна и стенок. С этого момента клиническая картина резко меняется к худшему, появляются воспалительные явления в той или иной степени, интоксикация усиливается, сопротивляемость организма резко снижается.

Интенсивный запах изо рта, затруднения в приеме пищи, затруднения глотания создают особо тяжелые условия жизни больного. Затруднения в приеме пищи при саркоме челюсти, по-видимому, играют наибольшую роль, понижая сопротивляемость организма. Самой частой причиной смерти этих больных является аспирационная пневмония.

Быстрота роста опухоли и прогрессирование общего истощения организма зависит от вида опухоли и ее локализации. Медленно, годами развиваются интраоссальные гигантоклеточные опухоли. Часто и плоскоэпителиальный рак имеет длительное, медленное течение. Наиболее интенсивный злокачественный рост, по-видимому, обнаруживают пигментные опухоли, генерализирующиеся очень далеко в течение короткого срока, и некоторые саркомы. Резкое ускорение роста и прорастания в окружающие ткани может наступить после механической травмы опухоли. Если до этого момента опухоль не давала никаких признаков, то распознать наличие бластоматозного роста на фоне клинических явлений после травмы иногда чрезвычайно трудно.

Патологические переломы нижней челюсти, вследствие инфильтрации опухолевыми элементами всей толщи кости, наблюдаются гораздо чаше при раке, чем при саркомах.

Увеличение регионарных лимфатических узлов при злокачественных опухолях челюстей по большей части имеет двоякое происхождение. С одной стороны, по анатомическим условиям здесь имеется возможность раннего и обширного поражения узлов путем метастатического переноса элементов опухоли. Особенно сильно выражено поражение их при раке нижней челюсти. С другой стороны, склонность опухолей челюстей к раннему распаду с резкими воспалительными явлениями влечет реактивное увеличение лимфатических узлов (воспалительного порядка).

Лимфатические узлы, пораженные раковой опухолью, в далеко зашедших случаях спаиваются вместе в огромные конгломераты и срастаются с окружающими тканями. При прорыве метастазов через кожные покровы образуются глубокие, кратерообразные язвы с гнойно-ихорозным отделяемым. При медленно растущих формах сарком (например, интраоссальная гигантоклеточная опухоль) в лимфатических узлах превалируют воспалительные процессы.

Анализы и диагностика

Рентгенография пораженной области в двух проекциях. Рентгенологическое исследование охватывает всю пораженную кость и суставы вблизи. Это необходимо для того, чтобы не выпустить из вида «шаговые» метастазы. При остеосаркоме рентгенологическая картина может быть разной. Опухолевый узел больших размеров с нечеткими очертаниями. Поражается корковое и мозговое вещество кости. Опухоль разрушает надкостницу, часто выявляют «облаковидный» компонент, что связано с неравномерной окостенением опухоли. В новобразованной кости чередуются остеосклеротические и остеолитические (разреженные) участки. Тем не менее, участки изменения кости становятся видны на рентгенограмме при увеличении опухоли до определённых размеров. Поэтому, чтобы избежать ошибки в диагностике, нужно использовать МРТ и КТ.
МРТ и КТ дает послойную визуализацию кости, костного мозга, мягких тканей и соединительной ткани. Они проводится с контрастированием. Данные методы уточняют размеры очага, точное место расположения и распространение новообразования за пределы кости.
Для обнаружения отдаленных метастазов проводят КТ органов грудной клетки, брюшной полости малого таза. Рентгенография грудной клетки тоже выявляет метастазы в легких.
Для выявления поражений других костей назначают сцинтиграфию скелета (радионуклидное сканирование).
Основной метод, подтверждающий заболевание — биопсия и гистологическое исследование полученного материала. У больного производят забор костной ткани и определяют вид опухоли. Забор ткани проводится иссечением кости, что позволяет получить материал в достаточном количестве. При увеличении лимфатических узлов тоже выполняют биопсию (пункционную).
Гистологическое исследование. Для постановки диагноза обязательным является обнаружение неопластической ткани (остеоида). Количество остеоида не имеет значения, поскольку оно разное в разных полях зрения. Остеоид продуцируется опухолевыми клетками и может обнаруживаться рядом с клетками или окружать их.
Ангиография. Выявляет поражение сосудов.
Молекулярно-генетическая диагностика. Она определяет наличие мутаций в геноме. Это необходимо для установления необходимости применения таргетной терапии (биологической).

Специфические маркеры остеосаркомы в настоящее время неизвестны. Иногда больным назначают анализ на РЭА. Давайте выясним, насколько это необходимо. Раково-эмбриональный антиген, что это? Это тканевой маркер онкологических заболеваний. Что показывает этот маркер? Данная разновидность белков у здорового определяется в мизерных количествах, а при онкологическом процессе повышается его уровень.

Определение этого антигена используют для диагностики следующих опухолей:

толстой и прямой кишки;
желудка;
молочной железы;
поджелудочной железы;
легких;
метастазов рака в печень и кости (чувствительность метода при метастатическом процессе значительно ниже).

Данный тест не является специфичным для злокачественных опухолей, так как повышение антигена отмечается при воспалительных и аутоиммунных заболеваниях, доброкачественных опухолях (кишечника, печени, поджелудочной железы), циррозе печени, гепатите, болезни Крона, туберкулезе, пневмонии, муковисцидозе. При злокачественном процессе уровень растет весь период болезни. Анализ на РЭА применяют для контроля за эффективностью лечения злокачественных новообразований. Снижение его уровня во время курса лечения говорит о положительном результате. Норма раково-эмбрионального антигена для некурящих: 0-3,8 нг/мл, норма у женщин, курящих несколько выше 0-5,5. Отрицательный результат не исключает онкозаболевания.

Диагностика

Патологоанатомическое исследование кусочка опухоли находит весьма широкое применение в клинической практике. Общие принципы техники взятия кусочка опухоли целиком применимы и при исследовании опухолей челюстей. По возможности без анестезии вырезается кусочек ткани на границе здорового и проросшего опухолью участка. Обработка материала ведется по определенным правилам гистологической техники.

Прокол опухоли шприцом с широкой иглой часто (при мелких опухолях) дает возможность получить цилиндрический кусочек ткани, пригодный для производства срезов.

Наличие опухолевой инфильтрации, характер воспалительной инфильтрации, степень дифференцировки форменных элементов, количество делящихся клеток, наличие особых образований (жемчужины, гигантские клетки, очаги некроза, кровоизлияния) – это главные признаки, которые служат критерием при постановке патолого-гистологического диагноза при подозрении на саркому челюсти.

Исследование крови и мочи должно быть произведено во всех случаях; эти исследования являются вспомогательными диагностическими приемами, позволяющими выяснить, например, степень анемии, интенсивность воспалительных процессов, побочные заболевания.

Очень большую услугу в диагностике саркомы челюсти оказывает рентгенологическое исследование. Главное значение рентгенограммы в определении границ опухоли. При чтении рентгенограммы необходимо выяснить по возможности область первичной локализации опухоли, форму ее, отношение к соседним органам и степень поражения кости. Для злокачественных опухолей характерна расплывчатость («размытость») границ опухоли. Необходимо обратить внимание на потерю рисунка структуры кости, на состояние кортикального слоя, нет ли патологического перелома. Обязательно следует выяснить отношение верхушек корней к опухоли, что важно в дифференциально-диагностическом отношении.

Относительно проста диагностика саркомы челюсти при ее локализации на доступных осмотру отделах слизистой. Соображения, касающиеся возраста больного, обнаружение моментов, вызывающих ирритацию определенных отделов полости рта и челюстей, должны также приниматься во внимание при клиническом распознавании опухолей.

Гораздо труднее распознавание более глубоко расположенных опухолей. В симптоматологическом отношении имеется принципиальное различие при локализации саркомы на нижней или верхней челюсти. На нижней челюсти довольно рано можно констатировать наличие опухоли, обнаружить деформацию зубной дуги, смещение органов и образований дна полости рта, в особенности при периостальных саркомах.

Если периостальные саркомы рано распознаются благодаря определенной доступности наружного исследования, то центральные опухоли, развивающиеся в толще нижней челюсти, долгое время могут не проявляться никакими наружными признаками. Довольно сильные, но неопределенные по локализации боли, беспричинное местное расшатывание зубов, часто самопроизвольное их выпадение – вот наиболее характерные признаки опухоли, развивающейся в центральных отделах нижней челюсти.

При саркомах верхней челюсти, исходящих из стенки гайморовой полости вначале могут быть констатированы иногда только косвенные признаки, например, невралгические боли, затемнение гайморовой полости, серозно-гнойная экссудация из носа, повторные кровотечения и т. д. Однако эти симптомы, не указывая непосредственно на развитие опухоли, могут дать повод к диагностическим заблуждениям в течение длительного срока, а истинная природа заболевания выясняется лишь после того, как опухоль, заняв всю гайморову полость, начинает либо инфильтрировать стенку носа, либо распространяться в сторону альвеолярного отростка, вызывая расшатывание зубов, либо прорастает наружную стенку челюсти; при этом образуется заметная деформация лица с последовательным изъязвлением через кожные покровы.

Удаление расшатанных зубов вскоре же влечет за собою инфильтрацию и прорастание стенок свободной лунки опухолевыми элементами.

При кистах слизистая оболочка, покрывающая выпячивание, имеет нормальный вид, не воспалена; при саркоме слизистая чаще изменена – отечна и гиперемирована. При саркоме костная стенка размягчена и поддается при надавливании даже при большой толщине кости; при кисте кость пружинит вследствие ее истончения (размягчения кист).

Склонность к кровотечениям, беспричинная расшатанность зубов и симптомы рарификации кости – это основные клинические признаки, которыми приходится руководствоваться при дифференциальной диагностике. Данные рентгенодиагностики и гистологического исследования позволяют окончательно ориентироваться в сущности и распространении процесса.

Трудными в диагностическом отношении следует считать случаи развития саркомы челюсти из стенки околозубной кисты: но и здесь имеются признаки, которые наводят на мысль о злокачественной опухоли: отсутствие ясных границ кисты, размягченная губчатая часть кости и сильная склонность к кровотечению во время операции и при перевязках.

В заключение необходимо коснуться дифференциального диагноза между околозубной кистой и центральной саркомой нижней челюсти. Рентгенограммы, данные осмотра и механического исследования могут иногда иметь большое сходство. Анамнез и объективные данные относительно связи с зубной системой не всегда выясняют дело. Во всяком случае, смешение этих совершенно различных форм заболеваний наблюдается.

Распознавание в сомнительных случаях вернее всего выясняется пробным проколом и отсасыванием содержимого: при кисте добывается светло-желтая прозрачная жидкость с кристаллами холестерина (или гноя), при опухоли – крови. При кисте и при саркоме прокол иногда не удается, вследствие прочности и толщины наружной костной стенки. Нужно иметь в виду, что истонченной может оказаться и язычная стенка, плохо доступная ощупыванию и проколу. Если подозрение на кисту не может быть окончательно устранено, то необходима оперативная пробная трепанация костной стенки.

У детей

Среди всех опухолей у детей 5% составляют костные саркомы: 3% остеосаркомы и 2% саркомы Юинга. Отсутствие настороженности у врачей и атипичность течения в значительной степени затрудняют раннюю диагностику. Остеосаркома у детей в половине случаев локализуется в области коленного сустава (поражаются бедренная и большеберцовая кость). На втором место стоит поражение метадиафиза плечевой кости. Самый частый симптом остеосаркомы — постоянная, тупая боль с постепенным нарастанием. У большинства детей отмечается мягкотканый компонент — отек и увеличение конечности в объеме. Снижение веса и повышение температуры в начале заболевания встречаются редко.

Саркома Юинга встречается в возрасте до 17 лет, но пик заболеваемости приходится на 12-15 лет. Чаще всего болеют мальчики. Саркома Юинга в отличие от остеосаркомы не синтезирует остеоид. Часто эта опухоль располагается в лопатке, ребрах, позвонках, тазовых костях, а также бедренной, малоберцовой, плечевой. В отличие от остеосаркомы поражаются плоские кости. Признаки саркомы Юинга — нарастающая боль, отек тканей, нарушение функции, повышение температуры. Мягкотканный компонент выражен в большей степени, чем разрушение кости. Повышение местной температуры из-за появления в опухоли кровоизлияний и некрозов затрудняет диагностику, поскольку предполагается остеомиелит. Неврологическая симптоматика связана с поражением нервов.

Лечение саркомы Юинга комбинированное:

Курсы химиотерапии (стандартные при данной патологии препараты).
Хирургическая операция (аналогична при остеосаркоме).
Лучевая терапия. Проводится на область первичной опухоли и на отдаленные метастазы.

Солитарная форма периферийной остеомы на нижней челюсти

Остеома представляет собой редко встречающуюся, медленно растущую, доброкачественную опухоль остеогенной природы, которая чаще всего возникает в челюстно-лицевой области. Данные виды неоплазм могут быть обнаружены как на поверхности кости (формируется из накостницы — периферическая, периостальная или экзофитная форма), так и в структуре костномозгового пространства (формируется из эндоста — эндостальная или центральная форма). Редкостью является случай верификации остеомы в структуре мышечной ткани.

Патогенез периферической остеомы остается до конца нерешенным клинико-научным вопросом: существуют мнения, что новообразование можно отнести к истинным опухолям или же к реактивным поражениям, спровоцированным травмой, постоянной тракцией мышц, прикрепленных к периосту, а также действием инфекционных факторов. Эндокринные изменения, в свою очередь, могут быть прямым этиологическим фактором, инициирующим возникновение новообразования. В зависимости от действия эндокринных факторов относительно опухоли, они могут быть классифицированы как центральные и периферические, или внекостные.

Остеома является наиболее распространенной доброкачественной опухолью носа и придаточных пазух и самым распространенным новообразованием в области фронтального синуса. Одиночные периферийные остеомы, возникающие в области нижней челюсти, являются довольно редкими поражениями, и диагностируются у людей разных возрастных категорий(от 4,8 месяцев до 50 лет), при этом одинаково часто как у мужчин, так и у женщин. Обычно клинически опухоль растет бессимптомно, а рентгенологически проявляется отчетливой контрастной областью поражения круглой или овоидной формы. В зависимости от гистологической картины, различают компактную, губчатую и смешанную формы остеомы. Наличие множества мелких остеом в структуре нижней челюсти диагностируется как синдром Гарднера, для которого также характерно присутствие околоректального полипоза и сопутствующих скелетных аномалий. По этим симптомам можно дифференцировать синдром Гарднера и множественную ретенцию зубов.

Лечение остеом проводится посредством хирургического иссечения новообразования, но лишь у тех пациентов, которые жалуются на сопутствующие дискомфортные симптомы опухоли. До сих пор в литературе зарегистрировано лишь 26 клинических случаев верификации одиночных периферических остеом нижней челюсти, не связанных с синдромом Гарднера.

Исходя из крайней редкости заболевания, цель данной статьи состоит в иллюстрации необычного клинического случая одиночной периферической остеомы, обнаруженной в структуре нижней челюсти, а также в проведении ретроспективного анализа литературных данных относительно патогенеза, дифференциальной диагностики и выбора метода лечения данного вида доброкачественной опухоли.

Клинический случай

30-летняя пациентка обратилась на кафедру стоматологии с основной жалобой на припухлость c внутренней стороны заднего участка нижней челюсти, которую она отмечала с 8-летнего возраста. 8 лет назад имеющееся с детства образование увеличилось до 5 мм в диаметре, после чего начало прогрессивно расти. Хотя отек был бессимптомным, но из-за своих больших размеров провоцировал чувство дискомфорта при приеме пищи. Последнее и мотивировало пациентку обратиться за стоматологической помощью. В собственном и семейном анамнезе у больной не отмечалось никаких наследственных заболеваний, как и недавнего факта травмы проблемного участка челюсти. Исходя из того, что никаких других симптомов, кроме имеющейся во рту опухоли обнаружено не было, синдром Гарднера был исключен из списка возможных диагнозов. Клинически был обнаружен одиночный овальный узел на ножке с лингвальной стороны челюсти в области 36 и 37 зубов. Размер опухоли превышал 1 см в диаметре (фото 1), а покрывающая ее слизистая не имела никаких признаков изменений или воспаления. При пальпации опухоль была безболезненной, также мануально удалось установить ее дольчатую форму и твердую консистенцию.

Фото 1: Вид опухоли в полости рта.

На кросс-секционной рентгенограмме нижней челюсти визуализируется четкий рентгеноконтрастный участок неправильной формы, соединенный с кортикальной пластинкой челюсти в области 37 зуба посредством ножки (фото 2). Рентгенологическая плотность образования аналогична плотности тела нижней челюсти. В процессе проведения дифференциальной диагностики были проанализированы возможные варианты костного экзостоза, периферической остеогенной фибромы, остеоид-остеомы, остеобластомы и остеосаркомы. После тщательного разъяснения пациенту сути будущей хирургической процедуры и возможных рисков манипуляции было проведено полное иссечение опухоли с использованием роторных инструментов и костного долота. В ходе оперативного вмешательства под местной анестезией также была проведена эксцизионная биопсия новообразования.

Фото 2: Кросс-секционная рентгенограмма нижней челюсти.

Гистопатологический анализ участка поражения помог установить, что опухоль состоит из плотной костной ткани, в которой наблюдаются концентрические наслоения костных пластин, а также клети остеоцитов в лакунах (фото 3). Результаты гистопатологического исследования наряду с клиническими и рентгенологическими данными помогли подтвердить диагноз остеомы компактного типа.

Фото 3: Окраска гематоксилин-эозином (увеличение в 10 раз).

Обсуждение

Согласно классификации Всемирной Организации Здравоохранения, остеома принадлежит к доброкачественным новообразованиям, состоящих из дифференцированных зрелых клеток костной ткани с преобладанием ламинарной структуры, и с очень медленным типом роста.

Пока не ясно, являются ли остеомы истинными доброкачественными новообразованиями или гамартомами. Хотя, с другой стороны, последняя классификация болезней ВОЗ определяет остеому как истинно доброкачественную опухоль костной ткани, четко дифференцируя ее от экзостозов и гамартом других типов.

Истинная этиология поражения основательно не выяснена, хотя Fetissof и Varboncoeur утверждают, что опухоль развивается либо из эмбриональных хрящевых остатков, либо из персистирующих эмбриональных клеток, содержащихся в структуре надкостницы. Согласно эмбриологической теории, остеомы происходят из области швов костных структур, заполненных тканями разного эмбрионального происхождения (перепончатой или энхондральной). Другими возможными этиологическими факторами являются воспаление, травма или эндокринные патологии. Kaplan и коллеги предположили, что сочетание влияния травмы и постоянной мышечной тяги в области периоста, играет ключевую роль в развитии периферийного типа новообразования. Но вышеупомянутые теории формирования остеомы не объясняют механизм ее развития в описанном клиническом случае. Regezi и Sciubba в результате комплексного анализа пришли к выводу, что ни одна из предложенных этиологических теорий полностью не объясняет причину и механизм развития новообразования.

Гистологически можно выделить три типа остеом: твердую, или компактную (состоящую из плотного, как слоновая кость, компактного вещества с небольшим количеством губчатой кости, такой тип патологии довольно трудно резецировать), губчатую (трабекулярную), или зрелую (состоящую из мягкой губчатой кости и костномозгового вещества) и смешанную. Одиночные периферические остеомы (ПО) челюстей являются довольно редко встречающимися поражениями и чаще всего диагностируются у людей молодого возраста с одинаковой частотой как у мужчин, так и у женщин. Пациентка, описанная в упомянутом выше клиническом случае, была 30-летнего возраста. Как правило, остеомы являются бессимптомными опухолями и могут часто оставаться незамеченными до тех пор, пока не провоцируют видимой асимметрия лица или функциональных нарушений прикуса. В таком случае патологию обязательно нужно подтвердить посредством рентгенологического исследования. Наиболее распространенной топографией остеом являются область тела нижней челюсти позади премоляра с язычной поверхности и участок мыщелкового отростка. Менее часто остеомы встречаются в области угла, венечного отростка и ветви нижней челюсти или же в области наружного слухового прохода, орбиты, височной кости, верхней челюсти, скуловой дуги и крыловидных отростков. Часто остеомы могут быть верифицированы в составе синдрома Гарднера, характеризующегося наличием нескольких опухолей в структуре челюсти, параректальных полипов с высокой степенью малигнизации, кожных фибром, врожденных гиперпигментаций сетчатки, ретенцией зубов, эностозов, эпидермальных кист и сверхкомплектных зубов. Синдром Гарднера является аутосомно-доминантным заболеванием, вызванным мутацией в структуре APC-гена супрессора, отвечающего за возникновение аденоматозного полипоза толстого кишечника. Крайне редко, но выявление остеом возможно и при синдроме Хаберланда (энцефалокраниокожном липоматозе).

Рентгенологически периферическая остеома может иметь форму гриба или участка поражения овальной формы, которая тесно контактирует со смежной кортикальной пластинкой нижней челюсти. При это плотность кости в области челюсти и в области новообразования почти идентична. Методов традиционной рентгенографии, как например окклюзионной рентгенограммы, как правило, достаточно, для того, чтобы диагностировать остеому как в нашем случае. Когда же опухоль находится более глубоко в тканях челюстно-лицевой области, для ее идентификации можно использовать другие высокоэффективные методы визуализации: панорамную рентгенографию, затылочно-подбородочную проекцию рентгенографии пазух носа, компьютерную томографию (КТ), магнитно-резонансную томографию (МРТ) или же конусно-лучевую компьютерной томографию (КЛКТ). Спиральная компьютерная томография предоставляет возможности для трехмерной реконструкции остеомы: с помощью радионуклидной визуализации можно отличить активно растущие новообразования («горячие») и стабильные поражения («холодные»). В структуре губчатой остеомы преобладает сосудистый компонент, в то время как в компактном типе опухоли сосудистых элементов почти не наблюдается. Дифференциальную диагностику разных типов образования можно провести с помощью внутривенной ангиографии.

Дифференциальную диагностику остеомы проводят с костными экзостозами, остеохондромой, остеоид-остеомой, периостальной остеобластомой, периферической остеосаркомой, периферической остеогенной фибромой, болезнью Педжета, фиброзной дисплазией и одонтомой. Экзостозы являются гамартомами, которые обычно располагаются на нижней челюсти или в области нёба. Как правило, экзостозы перестают расти после полового созревания, в то время как остеомы продолжают медленно увеличиваться в размере, занимая ограниченный объем и формируя дольчатую рентгеноконтрастную структуру. Остеохондромы состоят из участков эндохондрального окостенения, кальцинированного хряща и жировой или костномозговой ткани в просвете трабекулярного пространства. Остеоид-остеомы, напротив, характеризируются быстрым ростом, зачастую являются болезненными и содержат большое количество сосудов и остеоидного компонента. Периостальная остеобластома также представляет собой быстро растущую болезненную опухоль круглой или овальной формы, прикрепленную к определенному участку кортикальной пластинки. Паростальная остеосаркома часто диагностируется в задней области нижней челюсти, представляя собой гомогенное или гетерогенное образование с плохо верифицируемой дольчатой склеротической структурой. На периферии опухоли часто наблюдаются телеангиоэктазии, а на рентгенограмме можно заметить треугольник Кодмана. Периферийную остеогенную фиброму можно обнаружить лишь в области десны, она представляет собой реактивное поражения плотной консистенции, часто встречающееся в переднем отделе верхней челюсти. Симптомы болезни Педжета более характерны для анатомических участков бедренной кости, черепа и позвонков, в области же челюстей поражение костной ткани наблюдается значительно реже и чаще у старшей возрастной группы. При этом поражение кости, как правило, всегда является двусторонним, и чаще поражает верхнюю, чем нижнюю челюсть. Костная ткань при болезни Педжета деформируется и увеличивается в размере. Фиброзная дисплазия обычно наблюдается в заднем участке верхней челюсти и рентгенологически представляет собой размытую контрастную массу, которая может напоминать матовое стекло, апельсиновую корку или пучки ваты. Одонтомы часто утрудняют физиологическое прорезывание постоянных зубов, при этом их рентгенологическая плотность почти идентична таковой у эмали и дентина, а область поражения всегда окружена рентгенконтрастной капсулой.

Выводы

При клиническом осмотре пациентов с остеомами следует обратить значительное внимание на семейный анамнез, чтобы исключить возможный диагноз синдрома Гарднера. Бессимптомные остеомы должны находиться под постоянным наблюдением, а патологии, которые вызывают дискомфортную симптоматику, нужно удалять хирургическим путем, предварительно организовав комплекс клинических и рентгенологических исследования для точной постановки окончательного диагноза.

Авторы: Rohit Agrawal Shipra Agrawal Shitij Bhargava Mahesh Motlani Rahul Agrawal

Диета

Диетический стол №1а

Эффективность: лечебный эффект через неделю
Сроки: 3-10 дней
Стоимость продуктов: 900-1100 рублей в неделю

Диета стол №5а

Эффективность: лечебный эффект через 5-7 дней
Сроки: 2-6 недель
Стоимость продуктов: 1300 — 1400 рублей в неделю

Диета 11 стол

Эффективность: лечебный эффект через месяц
Сроки: 2 месяца и более
Стоимость продуктов: 1800-1900 руб. в неделю

Во время прохождения химиотерапии имеется возможность диареи. В связи с этим рекомендуется диета, исключающая острые, жирные блюда, содержащие клетчатку (овощи, орехи, семечки, хлеб с отрубями).

Исключаются также жареные блюда и простые углеводы, которые усиливают моторику кишечника. Рациональное питание в этот период должно содержать достаточное количество белка (отварное мясо, рыба, паровые котлеты, мясное суфле). Блюда должны быть протертыми – супы, каши, мясо. В этот период можно применять Диету №1Б и №5П. При исчезновении диареи и улучшении состояния пациента переводят на Стол №11. Рацион этой диеты подходит для восстановительного периода. Рацион больного полноценный, в котором присутствуют необходимые витамины, питательные вещества и минералы. Суточная калорийность повышена (3000 ккал). Пищу принимают дробно в 5 приемов. Цель диеты — нормализация веса при его снижении и улучшение функции всех систем организма.

Разрешены все продукты и способы приготовления, но тем не мене, лучше придерживаться здорового питания, в котором отдается предпочтение тушеным, отварным или запеченным блюдам, овощным и крупяным не зажаренным супам. Для восполнения витаминов в рационе должны присутствовать сезонные овощи, фрукты и ягоды в свежем виде. Важно выбирать полезные и натуральные продукты, не содержащие красителей, усилителей вкуса и консервантов. Обязательно питание должно содержать молочные продукты: натуральное молоко, кефир, творог, сыры, йогурт. Молочные продукты важны для восполнения кальция, который постоянно теряется из костей. Калорийность рациона нельзя увеличивать за счет жирных блюд, тортов, кремовых пирожных, полуфабрикатов, говяжьего и бараньего жира, жирных колбасных изделий, готовых соусов, паст, майонеза, сладкой газированной воды.

Профилактика

Специфической профилактики нет. Однако можно выполнение неспецифических мероприятий:

Наблюдение и лечение предопухолевых заболеваний костной системы. К процессам, которые склонны переходить в злокачественные, относятся хондрома, фиброзная дистрофия, болезнь Педжета, костно-хрящевые экзостозы. Частота малигнизации этих доброкачественных образований достигает 15 %. Важно проходить контрольные осмотры ежегодно для выявления малигнизации на ранней стадии. Здоровый образ жизни. Рациональное питание. Избегание травм и производственных вредностей.

Вторичная профилактика рецидивов включает:

Применение препаратов, восстанавливающих иммунную систему после химио- и лучевой терапии.
Полноценное питание, богатое витаминами, антиоксидантами, белками.
Отказ от вредных привычек.
Профилактика вирусных инфекций.
Профилактические осмотры у онколога. Местные рецидивы можно выявить визуально. Осмотры важно проводить в течение первых 4 лет. После этого местные рецидивы бывают редко.
Проведение диагностических процедур по протоколу. Метастазы в 95% развиваются первые 5 лет и чаще всего поражаются легкие. Метастазы в кости проявляются болями, и они появляются одновременно с легочными метастазами.

Характерные признаки остеосаркомы

Триада клинических проявлений, свойственная остеосаркоме:

нарушение подвижности пораженной конечности;
появление припухлости;
болевые ощущения, которые со временем усиливаются.

Эти признаки можно отнести ко многим заболеваниям опорно-двигательного аппарата, потому существует вероятность постановки ошибочного диагноза. Клиника Меир в Израиле проводит обследование по передовым программам и применяет новейшее оборудование, поэтому в больнице ошибки в диагнозе исключены.

В зависимости от клинических признаков заболевание разделается на два вида:

быстро развивающаяся остеосаркома — заболевание начинается внезапно, сопровождается резкими болями и быстрым прогрессированием, если больной вовремя не обратится в больницу, то исход будет неблагоприятным;
медленно развивающаяся остеосаркома — болезнь слабо себя проявляет, при своевременном обращении к доктору лечение рака костей за рубежом будет успешным.

Опухоли, которые быстро развиваются, дают метастазы в легкие. Такие метастазы выявляются при проведении первых диагностических процедур. Часто агрессивные формы заболевания обнаруживаются у детей.

Боль — кардинальный симптом болезни. Сначала боль носит умеренный и периодический характер, часто возникает на фоне физической нагрузки. Боли появляются тогда, когда болезнь распространяется на надкостницу. По мере развития заболевания интенсивность боли нарастает и она присутствует постоянно.

Высокой степенью интенсивности характеризуется остеосаркома, которая развивается в кости около голени. Боль часто возникает ночью, при этом нет признаков ухудшения общего состояния здоровья человека. Некоторые больные отмечают незначительное повышение температуры тела.

Основной диагностический показатель остеосаркомы — это припухлость в пораженной области. Она возникает на фоне прогрессирования опухоли, при этом мягкие ткани, расположенные над новообразованием, напрягаются, на коже появляется блеск, подкожные вены расширяются. В итоге ограничивается подвижность пораженной конечности — она плохо сгибается, больной начинает хромать. Постепенно мышцы конечности атрофируются.

Общие клинические признаки остеосаркомы возникают на поздних стадиях болезни и проявляются:

общим недомоганием;
похудением;
слабостью;
бессонницей;
у 10% больных часто случаются патологические переломы.

Чтобы обеспечить хорошие прогнозы при остеосаркоме, необходимо посетить клинику при появлении первых признаков патологии и пройти передовое лечение рака в Израиле.

Последствия и осложнения

Само течение заболевания осложняется переломами и инфицированием мягких тканей. Все онкозаболевания костей после лечения имеют последствия:

Вторичный рак, который развивается в следствии воздействия облучения.
Хроническая сердечная недостаточность (воздействие доксорубицина).
Остеопороз.
Нарушения слуха и зрения.
Почечная дисфункция и почечная недостаточность.
Эндокринопатии.
Нарушение фертильности (бесплодие). Репродуктивные функции страдают после химиотерапии алкилирующими препаратами (Ифосфамид, Карбоплатин, Циклофосфан) и после применения радиотерапии на область таза, живота, позвоночника. Нарушение менструального цикла всегда отмечается после высокодозной химиотерапии и пересадки стволовых клеток.
Существенными являются последствия операции — после ампутации необходимо протезирование конечности и длительная реабилитация.

Прогноз

Прогноз остеосаркомы определяется многими факторами: возраст, размер, локализация, стадия, «чистоты» края резекции, гистологического заключения.

Сколько живут при раке костей? При комплексном лечении остеосаркомы 70% больных живут 5 лет и более, при саркоме Юинга — 60% больных.

Некоторые авторы дают более высокий процент выживаемости. Если имеется локализованное дистальное поражение проведена радикальная резекция и результат химиотерапевтического лечения более 90% некроза опухоли, в таком случае 5-летняя выживаемость отмечается в 80% случаев.

Хуже прогноз в случае проксимальной локализации, больших размерах опухоли, плохом ответе на химиотерапию до операции и метастазов. Неблагоприятный прогноз при опухоли в костях таза и потере веса при постановке диагноза. Известно, что интенсивность апоптоза опухолевых клеток также влияет на прогноз. Также неблагоприятные факторы — ранний рецидив, множественные очаги в легких и вовлечение плевры. Если у больных 4 стадия, сколько живут в таком случае? При удалении метастазов в легких вызывают 12-20%, если метастазэктомия не проводится выживает 2,5% больных. Сроки жизни исчисляются месяцами.

Список источников

Клинические рекомендации Саркомы костей, 2022, 51 с.
Практические рекомендации по лечению первичных злокачественных опухолей костей (остеосаркомы, саркомы Юинга)/ Злокачественные опухоли. Российское общество клинической онкологии. 2022, С. 283-295.
Клинические рекомендации по диагностике и лечению больных с первичными злокачественными опухолями кости. 2014, 25 с.
Клинический протокол диагностики и лечения. Саркома костей, 2015, 19 с.
Белоконь О. В., Нечваль В.Н. Хирургическое лечение детей с остеогенной саркомой с метатстазами в легкие/Здоровье Украины, 2012, С. 34-35.