Причины возникновения
Этимологически одонтома связана с аномалиями развития твердых зубных тканей. Она поражает костный материал премоляров и моляров и может быть локализована как в верхней, так и в нижней челюстях.
Несмотря на то, что причины возникновения одонтомы не изучены полностью, наиболее весомыми факторами являются:
- генетическая предрасположенность;
- специфические инфекции;
- травмы челюстных тканей.
Период максимальной активизации опухоли приходится на детский возраст (с 6 по 11 лет), когда начинают прорезываться основные (постоянные) зубы, либо позже, когда прорезываются третьи моляры. Выявляется опухоль в большинстве случаев несколько позднее, около 20 лет, и чаще всего это обнаруживается случайно на рентгенографическом снимке или из-за развития воспалительного процесса в тканях опухоли. Своевременная диагностика одонтомы позволяет предотвратить развитие осложнений.
Медицинские интернет-конференции
Актуальность. В настоящее время наблюдается высокая частота встречаемости такого опухолевого заболевания челюстно-лицевой области, как одонтома. Частота её встречаемости у детей ниже, чем у взрослых [1]. Причиной этому служит медленный бессимптомный рост одонтомы. В отличие от взрослых, удаление данной опухоли у детей следует осуществлять сразу после её диагностирования, так как дальнейшее развитие новообразования может привести к таким последствиям, как нарушение формирования и прорезывания постоянных зубов, смещение зубных зачатков, изменение положение зубов в зубном ряду, истончение кортикальной пластинки челюстных костей. Именно поэтому следует уделять большое внимание своевременному выявлению данного заболевания, его мониторингу в любом возрасте в целях предотвращения осложнений.
Цель: рассмотреть клинический случай одонтомы нижней челюсти у ребёнка 3-х лет.
Задачи:
1) Проанализировать симптомы, клиническую картину, методы обследования и лечения пациентов с одонтомой.
2) Описать клинический случай одонтомы нижней челюсти у ребенка 3-х лет.
Материалы и методы. Применен стандартный протокол обследования в клинике стоматологии детского возраста. Изучены современные источники по данной теме, проведен анализ оформления историй болезни.
Результаты и обсуждения. Доброкачественная опухоль, построенная из тканей зуба, впервые была описана и названа одонтомой P.Broca в 1867 году [1].
Одонтомы составляют около 22 % от общего количества одонтогенных опухолей, являясь одними из самых распространенных опухолей в этой группе новообразований. Существует несколько представлений о происхождении одонтом. По данным одних учёных, одонтома представляет собой порок развития одного или нескольких зачатков зубов, состоит из эпителия, мезенхимы и их производных, является смешанной одонтогенной опухолью. По другим данным, одонтомы не являются настоящими неопластическими образованиями, а скорее относятся к гамартомам, так как и в структуре здоровых тканей в незначительном количестве могут быть обнаружены мезенхимальные и эпителиальные клетки. Причинами образования одонтом могут быть остатки клеток зубной пластинки, травмы, местный инфекционный процесс. Значимая роль в этиологии принадлежит одонтобластической гиперактивности и изменению генетической составляющей, отвечающей за процесс развития зубов [2]. Одонтомы могут образовываться при формировании временных и постоянных зубов. В качестве первичной морфологической основы, из которой образуется одонтома, некоторые авторы называют: 1) эпителиальные клетки Маляссе;
2) ткань зубной пластинки, сложившейся в клубок; 3) слизистую оболочку рта (данная гипотеза объясняется частым отсутствием одного или нескольких зубов в области локализации одонтомы); 4) все ткани нормальных или сверхкомплектных зачатков зубов.
По встречаемости у лиц мужского и женского пола различий не отмечается.
Наиболее часто одонтома возникает среди лиц молодого возраста, и редко — в пожилом возрасте. По нашим наблюдениям, у детей одонтома чаще встречалась в период сменного прикуса с 6 до 12 лет [3, 4]. Поводом для обращения к стоматологу чаще всего была ретенция постоянных зубов, реже – данное новообразование являлось случайной рентгенологической находкой.
Одонтома, как правило, растет медленно; более быстрый рост опухоли может быть связан с моментом прорезывания первых постоянных зубов в возрасте 6-11 лет или прорезыванием третьих моляров. По нашим данным, одонтома чаще локализуется на верхней челюсти в области резцов и клыков, реже – в нижней челюсти, преимущественно в области моляров.
Одонтома возникает в результате роста полностью дифференцированных эпителиальных и мезенхимальных клеток, характеризуется медленным развитием и доброкачественным течением[5]. В её состав входят все компоненты твёрдых и мягких тканей зуба: эмаль, дентин, включения цемента, пульпы. Ткани новообразования могут иметь неорганизованную структуру с преобладанием одной ткани над другими[6].
Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) классифицировала одонтомы в 2005 году по гистопатологическим признакам на сложные и составные. Сложные одонтомы состоят из нескольких зубов, ткани которых хорошо дифференцированы, но расположены беспорядочно. Составная одонтома представлена мелкими зубами и зубоподобными образованиями, имеющими определенный порядок расположения [7].
Различные виды одонтом характеризуются рядом особенностей. Сложная одонтома может расти в течение всей жизни; чаще выявляется в подростковом возрасте; локализуется в области моляров нижней челюсти; боль и отёк челюсти отсутствуют; на рентгенограмме определяется высокоинтенсивная негомогенная тень, которая ограничена тонкой полосой разрежения костной ткани. В процессе роста опухоль может смещать зубные зачатки и сформированные зубы [8].
Составная одонтома представлена сочетанием нескольких рудиментарных зубных зачатков; мешает прорезыванию зубов; на рентгенограмме определяется несколько мелких зубоподобных образований, окружённых полосой разреженной костной ткани; после иссечения — рецидивы отсутствуют. Составная одонтома встречается чаще, чем сложная. После обзора 104 клинических случаев в 67 была диагностирована составная одонтома, а в 32 – сложная. Очень редко встречаются оба вида одонтом у одного человека. Из всех обследованных, таких случаев было только 5. В переднем отделе челюстей большинство одонтом являются составными комбинированными (61%), в то время как в дистальном отделе челюстей чаще встречаются сложные комбинированные одонтомы (34%). При этом оба типа одонтом наиболее часто располагаются на правой стороне челюсти (составные – 62%, сложные – 68%) [9].
Одонтома может быть твердой и мягкой [10]. Твердая одонтома представлена твердыми элементами зуба, пульпы и периодонта в различных количественных соотношениях и сочетаниях. Мягкая одонтома является начальной стадией образования твердой одонтомы.
А.И. Евдокимов классифицирует твердые одонтомы на простые, кистозные, сложные и сложно-смешанные формы. В свою очередь простые одонтомы делятся на: 1) полные (зубоподобной и округлой формы) и 2) неполные (коронковые, корневые, пародонтомы).
Простые одонтомы могут включать в себя соединение тканей одного зубного зачатка или состоять из одного зубоподобного образования. Полные простые одонтомы состоят из целого зубного зачатка, неполные простые одонтомы представлены частью зуба.
Сложно-смешанные одонтомы имеют вид сплошного конгломерата, состоящего из хаотично перемешанных твердых и мягких тканей зуба, с отдельно встречающимися, находящимися на различных этапах формирования, зубами [10].
Основным методом, позволяющим поставить диагноз одонтомы, является рентгенологический. На рентгеновском снимке сложная одонтома представлена в виде объемной неоднородной плотной тени с неровными краями или в виде небольших структур, напоминающих зубы. По периферии данное образование имеет зону просветления, которая переходит в ограниченно склерозированную костную ткань. Простые полные одонтомы дают на рентгенограмме округлую или зубоподобную интенсивную тень. Простые неполные одонтомы проявляются в виде интенсивной тени измененной по форме и размерам коронковой или корневой части зуба.
Присутствие негомогенной тени одонтомы на рентгенологическом снимке объясняется неоднородностью гистологического строения одонтом (чередования мягких и твердых тканей зуба).
Кистозная одонтома локализуется в фолликулярной кисте, с характерной для неё клинической и рентгенологической картиной. Единственным отличием от фолликулярной кисты является то, что при кистозной одонтоме в полости кисты находится одонтома, а не зуб [11].
Макропрепарат одонтомы может быть представлен образованием, напоминающим деформированный или недоразвитый зуб, или комплексами, состоящими из нескольких зубоподобных образований. Они могут легко разделяться или крепко сливаться между собой [12].
Наиболее характерные клинические симптомы одонтомы – это отсутствие одного или нескольких постоянных зубов, реже – отсутствие временных зубов, или увеличение кости. Выбухание в области челюстной кости, как правило, безболезненное, плотное, с неровной поверхностью [13].
Лечение одонтом заключается в вылущивании опухоли вместе с соединительнотканной капсулой. После удаления опухоли костную полость желательно заполнить каким-либо остеотропным веществом [14, 15].
Прогноз благоприятный.
Клинический случай.
На кафедру стоматологии детского возраста и ортодонтии обратилась пациентка Г., 3-х лет с жалобами, со слов мамы, на припухлость десны в области нижней челюсти слева, которую мама заметила за 1 неделю до обращения к врачу. Перенесенные и сопутствующие заболевания: ребенок состоит на учете у невролога (синдром тонусных нарушений), окулиста. В анамнезе наблюдалась аллергическая реакция на «Актовегин» (крапивница).
Общее состояние ребенка на момент осмотра удовлетворительное.
Конфигурация лица не изменена, регионарные лимфоузлы без признаков воспаления. Зубная формула соответствует возрасту. В зубном ряду отсутствуют зубы 5.5 и 7.5. В ретромолярной области за зубом 7.4 имеется деформация альвеолярного отростка, переходящая на вестибулярную поверхность, диаметром 1,5 см, плотноэластической консистенции, покрытая неизмененной слизистой оболочкой, безболезненная при пальпации.
После проведения визиографического исследования, не удалось диагностировать заболевание из-за наложения множества теней друг на друга.
Было проведено томографическое исследование (КЛКТ — конусно-лучевая компьютерная томография) (Рис. 1).
На КТ выявлена неоднородная рентгеноконтрастная масса, окруженная тонкой рентгенопрозрачной линией. Образование тесно связано с зачатком зуба 7.5, находящегося на стадии формирования корней. Выявлена перфорация лингвальной кортикальной пластинки (Рис 1). Интересно, что рентгенологически определяется отсутствие зачатков зубов 1.5, 2.5, 3.5, 4.5, что подтверждает взаимосвязь развития одонтомы с нарушением формирования зачатков зубов и может косвенно служить подтверждением наличия общего этиологического фактора их развития [16].
Поставлен предварительный диагноз: Сложная одонтома нижней челюсти слева. Аномалия количества зубов.
Составлен план лечебно-профилактических мероприятий:
1. Удаление одонтомы под общей анестезией в условиях стационара.
2. Диспансерное наблюдение с повторным рентгенологическим контролем через 1 год.
3. Лечение у врача-ортодонта.
В условиях стационара было проведено лечение.
Под общей анестезией был создан внутриротовой доступ. Образование было полностью энуклеировано вместе со вторым молочным моляром. После тщательного кюретажа рана затампонирована йодоформной турундой.
На основании осмотра материала – одонтомы, полученной в ходе операции (рис.2), было проведено уточнение диагноза: Сложно-смешанная одонтома нижней челюсти.
Смена турунды проводилась один раз в неделю в течение одного месяца. Внутриротовое заживление проходило без осложнений. После вмешательства анестезии или парестезии у зон, иннервируемых нижним альвеолярным нервом, не наблюдалось.
Ребенок был поставлен на диспансерный учет. Дефект костной ткани полностью восстановился через 6 месяцев. Через 1 год была проведена повторная компьютерная томография. На снимках наблюдается полное восстановление костной структуры в зоне проведения оперативных вмешательств (Рис.3).
Дальнейшее лечение данного ребенка будет проводиться врачом-ортодонтом.
Классификация одонтом
Различаются несколько типов одонтом:
- мягкая (на начальной стадии состоит из эпителия и соединительных тканей);
- твердая (известковое отложение из твердых зубных тканей, чаще всего локализовано в углу нижней челюсти, либо в центральной области верхней);
- кистозная (части зубных зачатков находятся в полости фолликулярной кисты);
- простая (включает один фолликулярный зачаток);
- сложная (затрагивает сочетания различных тканей и несколько частей зубов);
- составная (заполнена зубоподобными новообразованиями).
Симптомы и течение болезни
В зависимости от типа опухоли различаются также и ее симптомы. В ранней стадии, мягкая одонтома сходна по симптомам с амелобластомой, но она характерна для пациентов более раннего возраста.
Растет опухоль медленно, а затем прекращает развитие в связи с окончанием формирования зубного ряда. Постоянный и непрерывный процесс роста наблюдается только у твердых сложных форм одонтомы. В результате роста опухоли кость увеличивается в размерах, затем может разрушиться кортикальная пластинка, а новообразование может проникнуть в надкостницу и далее.
Несмотря на то, что для твердого типа одонтомы характерен экспансивный рост, развитие патологии остается безболезненным. Первым признаком является появление припухлости, поверхность которой неровная и бугристая, на ощупь твердая. Часто в процессе формирования одонтома сопровождается инфицированием и изъязвлением мягких тканей ротовой полости.
В более поздних стадиях одонтома сопровождается сильными воспалительными осложнениями, изменением размера челюстей, сдвигом и повреждением зубного ряда.
Сколько стоит лечение одонтомы в Израиле
Качественная стоматологическая помощь никогда не бывает дешевой, но следует отметить, что цены в Израиле значительно ниже, чем в США, Канаде или Великобритании. То, сколько будет стоить программа лечения зависит от множества факторов, среди которых сложность и тип клинического случая, выбранные методы лечения, стоимость лекарственных препаратов, выбранных для терапии, необходимость привлечения дополнительных медицинских экспертов и др. Финальная сумма рассчитывается после завершения диагностического обследования, но примерную стоимость можно узнать, оставив контактные данные в любой из форм заявок или заказав обратный звонок. Наш медицинский консультант свяжется с вами, уточнит детали и подготовит калькуляцию.
Диагностика и лечение
Для диагностики опухоли в обязательном порядке назначается рентгенография, для уточнения используется гистологическое исследование (в процессе которого выясняется, каков характер новообразования).
Лечение одонтомы предполагает хирургическое удаление капсулы и тканей новообразования с последующим выскабливанием ложа опухоли и санацией области вмешательства. В тяжелых случаях возможно частичное или полное удаление челюсти с последующим ее протезированием.
Чем раньше выявляется патология, тем меньшими потерями тканей сопровождается оперативное вмешательство, поэтому своевременная диагностика в большинстве случаев имеет благоприятный исход. Кроме того, несмотря на доброкачественный характер, одонтома также может переродиться в злокачественную опухоль (такое явление наблюдается в 4% случаев).
Регулярное посещение врача и тщательная проверка состояния здоровья ротовой полости являются залогом своевременной диагностики любых стоматологических заболеваний.
