Выполнение имплантации, самого успешного и эффективного метода возвращения натуральной улыбки, постоянно совершенствуется, как и стоматологическое лечение в целом. Пациентам предлагаются инновационные методики, которые дают лучший эффект или сокращают длительность и стоимость лечения. Одним из серьезных достижений последних лет стала барьерная мембрана, которая устанавливается в условиях дефицита костной ткани.
Атрофия альвеолярного отростка практически неизбежна у людей, которые нуждаются в имплантации. Некоторые длительно затягивают с терапией, из-за чего кость успевает рассасываться, а другие имеют врожденные особенности строения челюстного аппарата. В любом случае, выполнение дентальной имплантации при атрофических явлениях в костной ткани становится невозможным. Подобная ошибка грозит следующими неблагоприятными последствиями:
- Расшатывание, западение или даже выпадение имплантата (иногда его выпадение происходит достаточно травматично, с захватыванием костной ткани пациента);
- Невозможность выполнения костной пластики в будущем из-за чрезмерного истончения кости (любое вмешательство грозит переломами).
Более того, рассасывание костей челюсти настолько серьезно вредит пациенту, что даже без имплантации костная пластика остается необходимым хирургическим вмешательством.
Постепенно прогрессирующая атрофия приводит к тому, что лицо становится ассиметричным и некрасивым: усугубляются морщины, нарушается функционирование мимических мышц и так далее. Значительно страдает жевательная функция челюстей, из-за чего пациенты плохо едят и начинаются проблемы с желудочно-кишечным трактом. В запущенных ситуациях ощутимо нарушаются речь и глотание, реже страдают дыхательные движения. Поэтому костная пластика с дополнительной установкой барьерной мембраны обязательно должна выполняться сразу же после обнаружения проблемы.
Костная пластика — решение проблемы атрофии
Уже достаточно давно костная пластика признана наиболее эффективным методом восстановления ширины и высоты альвеолярного отростка. Постоянно методика модифицируется и становится более безопасной и менее травматичной. Кроме того, стоматологи стараются достигнуть условий, при которых будет возможно выполнение одновременной имплантации.
Существует несколько основных методик костной пластики:
- Синус лифтинг. Восстановление объема кости на верхней челюсти в области проекции дна гайморовой пазухи. Операция выполняется чаще остальных, так как именно здесь преимущественно отмечается рассасывание кости. Суть хирургического вмешательства заключается в том, что стоматолог одним из способов (закрытым или открытым) получает доступ к слизистой оболочке верхнечелюстного синуса. Он отсоединяет часть мембраны от надкостницы, а образовавшуюся полость заполняет подготовленным материалом натурального или синтетического происхождения.
- Расщепление альвеолярного гребня. Эффективная методика коррекции ширины любой из челюстей. Сначала альвеолярный отросток разрезается и раздвигается, после чего внутрь помещается трансплантат. Достоинство методики — погружение конструкции в губчатую ткань челюсти, где активно идет регенерация и подпитка костного блока. Именно поэтому здесь не требуется применение дорогостоящих костнопластических материалов.
- Направленная тканевая регенерация. Такая костная пластика включает в себя два компонента: трансплантат и коллагеновую мембрану. Эти две составляющих, взаимодействуя между собой, помогают восстановить дефицит как ширины, так и высоты альвеолярного отростка на любом участке челюстей. Методика редко используется с одновременной имплантацией.
- Подсадка костного блока. Данная методика подразумевает использование натурального, лучше аутогенного трансплантата, который подсаживается на участок, где планируется имплантация и атрофировалась костная ткань. Недостаток методики — подсоединение трансплантата у той области кости, где нет кровеносных сосудов. Приживление в таких условиях происходит медленно.
Пациенты склонны к страху перед костной пластикой, так как она является полноценным оперативным вмешательством на зубах. Однако все манипуляции проводятся в условиях местного или общего обезболивания, так что не приносят никакого дискомфорта. Риск осложнений при данной манипуляции минимален, а польза неоспорима. Даже если атрофии альвеолярного отростка не позволяет сразу провести имплантацию, а пациентам приходится ждать полгода, пока приживутся имплантаты, все равно лучше отдать предпочтение костной пластике, а не альтернативным методикам восстановления зубов. Тем более в современных условиях есть множество конструкций, повышающих пользу и результативность костной пластики, например, фиксация барьерной мембраны.
Использование титановых мембран для направленной костной регенерации
К. Н. Хабиев
к. м. н., сертифицированный имплантолог Европейской ассоциации остеоинтеграции, эксперт международного исследовательского центра MINEC, президент группы
Проблема восстановления костной ткани вокруг имплантата сразу после его установки является одной из самых актуальных. Использование титановых мембран в этих целях дает хороший стойкий результат. Для получения долговременного эстетического результата толщина костной ткани вокруг имплантата, особенно с вестибулярной стороны, должна составлять не менее 1,8 мм. Но, помимо толщины кости вокруг имплантата, необходимо учитывать и высоту кости над имплантатом. Она также должна составлять не менее 0,5—1 мм.
Восстановить и горизонтальный, и вертикальный объем ткани можно, используя титановые мембраны с особой системой фиксации. Для фиксации мембраны над имплантатом используется специальный плоский абатмент, который возвышается над платформой имплантата на 1, 2, 3 мм.
На этот плоский абатмент надевается заранее изогнутая титановая мембрана и фиксируется к абатменту заглушкой или формирователем. Особенностью мембраны I-Gen является то, что она заранее изогнута и поэтому позволяет достаточно точно прогнозировать объем восстановления твердых тканей как вертикально, так и горизонтально (рис. 1—3).
Рис. 1. Имплантат AnyRidge установлен в узкий гребень. Рис. 2. Титановая мембрана I-Gen фиксирована с помощью плоского абатмента. Рис. 3. Через 3-4 месяца восстановлен горизонтальный и вертикальный объем кости.
Клинический случай
В научно-исследовательскую клинику «Дентал Гуру» обратилась пациентка Г. с жалобами на отсутствие переднего зуба. Зуб был удален 2 года назад. На прицельном рентгеновском снимке определялся вертикальный дефект кости, на томограмме толщина альвеолярного края составляла 2,9 мм (рис. 4). Так как вертикальный дефект кости имел чашеобразную форму, а значит хороший потенциал образования новой кости, было принято решение установить имплантат одновременно с костной пластикой.
Был установлен имплантат AnyRidge диаметром 3,5 мм и длиной 11,5 мм (рис. 5). В качестве остеопластического материала была использована смесь аллогенного и ксеногенного остеопластических материалов. Для удержания графта с вестибулярной стороны была использована система I-Gen (рис. 6).
Для этого на имплантат фиксируется плоская платформа высотой 2 мм, на нее надевается мембрана I-Gen, которая затем фиксируется формирователем десны. Восстановление эстетики на период приживления было выполнено при помощи временных коронок, которые фиксировались на соседних зубах (рис. 7). Через 1,5 месяца после операции произошло частичное обнажение титановой мембраны, тем не менее мембрана была удалена только через 3 месяца после начала лечения (рис. 8).
В связи с тем, что после удаления мембраны образовался дефект в области ее оголения, еще через месяц была проведена пластика свободным тканевым трансплантатом с неба (рис. 9—10). Профиль десны формировался временной коронкой на имплантате (рис. 11—14). Успешное формирование мягких тканей в данном случае обусловлено достаточной поддержкой со стороны кости, поэтому был получен оптимальный эстетический результат.
Так как благодаря использованию технологии I-Gen была восстановлена не только толщина, но и высота костной ткани, можно прогнозировать долговременный эстетический и функциональный результат.
Вывод: для получения хорошего функционального и эстетического результата с долговременным прогнозом рекомендуется использовать технологию фиксации титановой мембраны на 2—3 мм выше платформы имплантата, что позволяет получить не только горизонтальный, но и вертикальный объем тканей.
Рис. 4. Прицельный рентгеновский снимок до операции.Установлен имплантат AnyRidge с плоским абатментом. Рис. 5. Мембрана I-Gen фиксирована на плоском абатменте с помощью формирователя десны.Прицельный рентгеновский снимок сразу после операции. Рис. 6. Частичное обнажение мембраны через 1,5 месяца после операции. Рис. 7. Удаление мембраны I-Gen может проводиться без отслаивания слизисто-надкостничного лоскута. Рис. 8. На имплантате фиксирована временная коронка. Рис. 9. Произведена пересадка свободного тканевого трансплантата с неба. Рис. 10. Сразу после пересадки и фиксации тканевого трансплантата. Рис. 11. Состояние мягких тканей через 2 месяца после 2-й операции. Рис. 12. Состояние мягких тканей перед снятием слепков для изготовления постоянной конструкции. Рис. 14. Прицельный рентгеновский снимок с временной коронкой. Рис. 14. На имплантат фиксирован комбинированный циркониевый абатмент и коронка на каркасе из оксида циркония.
Cписок литературы находится в редакции.
Что такое барьерные мембраны?
Барьерная мембрана — одно из самых современных и успешных изобретений в стоматологической практике. Такие конструкции активно используются практически во всех оперативных вмешательствах. Барьерные мембраны для костной пластики при имплантации позволяют предотвратить атрофические явления в альвеолярном отростке и способствуют одномоментной успешной фиксации искусственных корней. Мембрана влияет на регенераторные способности кости, увеличивая их, не пропускает внутрь опасные для костных клеток остеокласты и минимизирует риск проникновения патогенных агентов. Благодаря барьерной мембране приживление трансплантата ускоряется, как и общее лечение пациента.
Мембрана для костной пластики представляет собой очень тонкую и достаточно эластичную пластинку, которая крепится к кости титановыми штифтами. Таким образом происходит отделение десны от костного материала в процессе формирования натуральной ткани челюсти.
Виды мембран
Существует два типа барьерных мембран, которые широко используются в стоматологии:
- Резорбируемые. Такая конструкция постепенно рассасывается. Она не требует отдельного удаления, то есть дополнительного оперативного вмешательства, а значит приносит меньший травматизм.
- Нерезорбируемые. Мембраны такого типа самостоятельно не рассасываются, из-за чего пациенты нуждаются в дополнительном этапе лечения — удалении конструкции. В большинстве случаев они изготавливаются из титана. Крепятся такие мембраны при наличии серьезного дефицита костной ткани, восполненного гранулами остеогенного материала. После того, как альвеолярный отросток и мягкие ткани десны восстановятся, барьерная мембрана удаляется.
Стоматолог самостоятельно подбирает оптимальную мембрану для конкретного клинического случая. Он должен учитывать, что резорбируемые конструкции недостаточно хорошо фиксируют трансплантаты, поэтому их используют лишь при незначительных атрофиях.
Виды стоматологических мембран
Виды стоматологических мембран делятся на две группы — резорбируемые и нерезорбируемые.
Нерезорбируемые мембраны по окончании лечения необходимо удалять, так как они не рассасываются. А повторное оперативное вмешательство, что очевидно, — это всегда повторная травматичность и, как следствие, увеличенный срок восстановления тканей до полного заживления, риск возможных осложнений и воспалительных реакций, увеличенные время и цена стоматологического лечения.
Резорбируемые мембраны удалять не надо. Они полностью рассасываются. Соответственно, в разы уменьшается риск травматичности тканей, время лечения, ускоряется процесс регенерации, а значит, общий срок восстановления пациента и цена стоматологического лечения.
Зачем и когда устанавливать мембрану?
Барьерная мембрана выполняет сразу несколько функций, способствующих выздоровлению пациента. Конструкция надежно фиксирует остеогенный материал в том месте и положении, куда его установил стоматолог. Также мембрана не пропускает разрушающие кость клетки — остеокласты, которые в норме отвечают за баланс обменных процессов в альвеолярном отростке. Дополнительной функцией мембраны является защита от инфекции. В случае проведения синус лифтинга мембрана устанавливается под дно гайморовой пазухи и снижает риск проникновения костнопластического материала в синус через перфоративные отверстия в слизистой оболочке.
Показания для использования барьерной мембраны:
- Предотвращение рассасывания костной ткани в альвеолярном гребне после удаления зуба (если лечение не выполняется сразу и пациенту придется некоторое время убрать нагрузку с данного участка);
- Любой из видов костной пластики (удерживание костнопластического материала);
- Имплантация зубов с одномоментной костной пластикой (армирующая функция);
- Выполнение лоскутных оперативных вмешательств при пародонтите.
Барьерные мембраны появились не так давно, а потому их стоимость остается высокой. Стоматологи принимают решение в зависимости от финансового состояния пациента и иногда могут отказываться от их применения. В целом, использование барьерной мембраны позволяет лучше контролировать результат костной пластики и уменьшить вероятность развития неблагоприятных исходов лечения.
Достоинства и недостатки
Коллаген считается наиболее подходящим веществом для производства медицинских мембран. Порядка 60% объема белковых соединений в человеческих тканях десны состоит из этого материала.
• Биосовместимостью обладает не только вещество, но и его элементы после распада.
• Минимальное проявление антигенности позволяет переносить свиной коллаген человеку без последствий.
• Вещество расщепляется лишь под воздействием редких ферментов.
• Коллагеновые мембраны способствуют быстрому заживлению ран, стабилизируют структуру окружающей ткани.
• Компонент связывает поврежденные стенки сосудов и капилляров, взаимодействуя непосредственно с тромбоцитами.
К недостаткам коллагеновых мембран относится (в редких случаях):
– непереносимость пациентом;
– воспаление окружающих тканей при долгом рассасывании.
Область применения
Материал используется для регенерации, поскольку способен активировать в человеческом организме естественные процессы восстановления на уровне клеток:
1. Регенерация тканей. Коллагеновые мембраны отслаиваются от восстанавливаемых стенок в редких случаях. Терапевтическому результату способствуют:
– хемотаксическое фибробластное влияние на ткани, окружающие рану;
– обладая гемостатическими свойствами, коллаген активирует кроветворительные процессы, стимулирует коагуляцию и быстро останавливает кровотечение;
– вещество способствует образованию клеток, их миграции и соединению с другими клетками.
Разнообразные по структуре коллагеновые мембраны, обладающим различным количеством волокон и временем резорбции, справляются с регенерирующей функцией в каждом случае. Это оправдывает их использование в стоматологическом восстановлении тканей.
2. Восстановление костей. 3D-структура, состоящая из матриц, прекрасная биосовместимость, а также натуральный состав коллагена способствуют восстановлению твердых фрагментов кости.
Материал состоит из гладкой и шершавой сторон. Первая применяется для скорого заживления ран, вторая – для активизации роста клеток костей.
Коллаген может применяться как отдельное самостоятельное средство, так и в комбинации с собственными клетками пациента.
Производители
Производят коллагеновые мембраны компании, обладающие исследовательскими лабораториями и собственными разработками. Качество их продукции соответствует требованиям к безопасности человека.
• Collprotect. Мембрана с шероховатой пористой 3D-поверхностью. Применяется при синус-лифтинге, при углубленных внутрикостных патологиях, для закрытия лунок после экстракции зубов и перфораций.
• Jason. Запатентованная технология создает материал для имплантации, для закрытия фенестраций, при внутрикостных патологиях, для остановки костной атрофии.
• Alpha-Bio’s GRAFT. Волнистый двухслойный материал используется для при синус-лифтинге, для исправления хирургических дефектов, при пародонтологических патологиях, рассасывании гребня.
Как устанавливать барьерную мембрану?
Инновационная методика использования барьерной мембраны требует определенного опыта от стоматолога, а также четких знаний о технике выполнения этапа. Фиксация конструкции проводится следующим образом:
- Выполнение местной или общей анестезии с добавлением седативных препаратов (последний пункт необходим не всегда);
- Разрез наружных мягких тканей десны и отодвигание их от кости альвеолярного отростка;
- Восполнение нужного количества костной ткани одним из выбранных заранее способов;
- Фиксирование современной конструкции из коллагена или металла специальными винтиками из титана к соседним зубам или к самой кости челюсти;
- Обратное укладывание мягких десенных тканей и закрепление их с помощью хирургических швов.
При использовании мембраны, которая не рассасывается, через определенное время практически все этапы повторяются для снятия конструкции.
Обязательным условием для успешного выздоровления пациента является тщательный уход за ротовой полостью в послеоперационном периоде. Человек должен соблюдать личную гигиену во рту и следовать всем рекомендациям стоматолога. Важен также отказ от курения за несколько дней до операции и на весь период реабилитации.
Можно ли обойтись без барьерной мембраны?
Так как фиксация барьерной мембраны — недешевое удовольствие, то многих пациентов интересует вопрос об альтернативах данной конструкции. В целом, стоимость различных видов и марок такого материала для стоматологических манипуляций значительно варьируется. Но если хирургическое вмешательство требует применения серьезной и надежной конструкции, то не рекомендуется приобретать дешевый аналог, ведь ожидаемого результата он все равно не принесет.
Выполнение костной пластики с фиксацией барьерных мембран доступно не всем стоматологическим клиникам. Отказ от применения таких конструкций повысит вероятность каких-нибудь осложнений, но в целом не повлияет на течение операции и восстановительный этап. Но если есть возможность применения барьерной мембраны для костной пластики при имплантации, то лучше согласиться на ее установку.
