Применение материалов на основе гидроксида кальция в современной стоматологии

Лечение кист препаратами кальция в стоматологии

Учитывая постоянное и непрерывное развитие, современная стоматология успешно борется с большинством заболеваний зубов, десен и собственно полости рта. Одной из таких проблем является киста зуба.

Киста зуба

– это заболевание, выражающееся в образовании воспалительной капсулы с плотными стенками, внутри которой зачастую находится масса, состоящая из бактерий и погибших клеток. Появляется это новообразование в десне вокруг корня зуба, и при отсутствии своевременного и целенаправленного лечения может вызвать нежелательные последствия. С течением времени размер кисты увеличивается, постепенно разрушая окружающую костную ткань.

Возникновение кисты зуба обычно связано с появлением инфекции; реже причиной заболевания может стать травма, которую можно получить совершенно банально – например, разгрызая зубами орехи.

Для определения наличия кисты зуба проводится рентгенологическое исследование пораженного участка челюсти. Чаще всего больной даже не подозревает о наличии и развитии кисты, так как оно проходит безболезненно

, не принося никакого дискомфорта. Лишь при обострении происходит обильное воспаление тканей, сопровождающееся гнойными образованиями и «флюсом».

Для успешного проведения лечения заболевания очень важна своевременная его диагностика. Современная стоматология при лечении воспаления применяет два метода – хирургический и терапевтический.

Для терапевтического лечения кисты воспалившийся зуб просверливают, и при помощи специального раствора дезинфицируют корневой канал. Однако результат этих манипуляций не всегда является удачным, поэтому через полгода после проведенного лечения потребуется провести повторное обследование при помощи рентгена, для исключения повторного воспаления.

Лечение кист более современным терапевтическим методом, применяемым в стоматологии – это использование депофореза

. В процессе лечения применяется кальций, а точнее гидроокись меди-кальция, которую вводят в канал больного зуба. Параллельно проводится воздействие на зуб слабым электрическим током – для лучшего проникновения суспензии в кисту и ее удаления. После трех сеансов депофореза зуб пломбируют. Так же при лечении кисты зуба применяют препараты на основе кальция и йода (
«Metapex»
,
«Calasept»
и прочее).

При использовании хирургического метода в стоматологии удаляют кисту вместе с поврежденной частью корня зуба (цистэктомия), или удаляют полностью корень и часть зуба над ним (гемисекция), в последствии ставя на него коронку. Место образовавшегося дефекта в костной ткани заполняют костным материалом.

Осложнения в эндодонтии

Автор: Zuhair Alkhatib

Перевод: Роман Рагозин

Гидроксид кальция

Гидроксид кальция [Ca(OH)2] уже на протяжении многих лет используется в стоматологии. При лечении корневых каналов его применение в качестве временного вложения положительно влияет на заживление периапикальных очагов воспаления. Благодаря этому свойству, гидроксид кальция стал широко распространённым препаратом для временного внутриканального вложения. Гидроксид кальция является эффективным антибактериальным средством, в основном благодаря высокой кислотности среды (pH) и разрушительного действия на бактериальные клетки и белковые структуры. Установлено, что при вложении гидроксида кальция в случаях наличия обширных периапикальных очагов поражения, создаются благоприятные для заживления условия, а также стимулируется остеогенез. Гидроксид кальция представляет собой бесформенный, мелкий, гранулированный порошок с сильными свойствами основания и плотностью 2.1. Слабо растворяется в воде и не растворяется в спирте. В связи с недостатком рентгеноконтрастности гидроксида кальция, трудно определить его наличие на рентгенограммах. Это главная причина добавления в пасту различных рентгеноконтрастных материалов (сульфат бария [BaSO4], бисмута, а также других соединений, содержащих йод и бром), тем самым позволяя обнаружить латеральные и дополнительные каналы, резорбтивные дефекты, переломы и другие структуры. В то же время, в случаях незакрытой верхушки корня, рекомендуется использовать гидроксид кальция без рентгеноконтрастных примесей, так как степень вымывания гидроксида кальция оценивается по его относительной радиоплотности в канале в последующие визиты.

Этиологические факторы

При лечении корневых каналов возможно непреднамеренное выведение временного материала за верхушку корня, при этом вероятно развитие осложнений, таких как гипестезия и парестезия нижнего альвеолярного нерва. Как правило, подобные осложнения наблюдаются при выведении материала под большим давлением, либо при нейротоксическом воздействии на сосудисто-нервный пучок. Выведенный агент вызывает изменения в окружающей кости, а также оказывает влияние на нижний альвеолярный нерв. Экструзия также наблюдается при широком апикальном отверстии в несформированных постоянных зубах. Осложнения могут возникнуть при погружении шприца с гидроксидом кальция на глубину, достаточную, чтобы создать давление, выше артериального, провоцируя проникновение пасты в кровяное русло. Следует отметить, что частицы гидроксида кальция достаточно малы для проникновения в капилляры, что может вызвать их механическую обструкцию, либо индуцировать кристаллизацию в кровяном русле, блокируя циркуляцию. Вывед

Депофорез

Депофорез – новейший метод лечения зубов с труднопроходимыми корневыми каналами. Повышает надежность пломбирования каналов и эффективность лечения периодонтитов, кистогранулем, зубов с отломками инструментов.

Этот метод, относящийся к группе “высоких технологий” в стоматологии, широко используется в наших клиниках при эндодонтическом лечении корневых каналов.

Главная цель эндодонтического лечения – обеспечение постоянной стерильности остающегося в челюсти зуба. Этого невозможно добиться традиционными подходами в эндодонтии, поскольку дезинфицирующие вещества не в состоянии путем естественной диффузии из основного корневого канала достигнуть всей сложнейшей системы корневых микроканалов. Также встречаются зубы, доступ к корневым каналам которых сильно затруднен в силу анатомических особенностей (например, изгиб корневого канала под углом более 60 градусов). Поэтому классическое эндодонтическое лечение не гарантирует полного успеха из-за непредсказуемости микробиологических процессов в сложной системе корневых каналов. Последствия классического эндодонтического лечения сильно зависят о степени инфицированности корневого дентина и иммунологического статуса пациента.

В последние годы был предложен принципиально иной метод эндодонтического лечения сложной системы корневых каналов – депофорез гидроокиси меди-кальция. Во время лечения под действием электрического поля из области повышенного содержания (депо) суспензии гидроокиси меди-кальция (в основном корневом канале) происходит принудительная диффузия гидроксид-ионов (обладающих сильным бактерицидным действием) и ионов гидроксикупрата во всю канальную систему, включая боковые микроканалы, микроотверстия. Это приводит к сложным химическим и биохимическим реакциям и процессам с участием биологических тканей и микроорганизмов. После проведения 2-3 сеансов депофореза (по 5-7 минут на каждый канал) канал пломбируют специальным материалом – атацамитом.

В результате корень зуба становится стерильным, полностью закрытым от проникновения микроорганизмов и может служить опорой для дальнейшей реставрации и протезирования. Метод также используется при лечении хронических периодонтитов. По многочисленным данным, метод депофореза приводит к положительным результатам в 92% случаев и поэтому часто является единственной альтернативой удалению зуба.

Сияющая голливудская улыбка от ведущих специалистов эстетической стоматологии. Запишитесь на прием!

Основания и цели применения

Сфера применения вещества в стоматологии достаточно узкая. Прямым назначением гидроокиси кальция в эндодонтии является лечение и пломбирование корневых каналов. Основанием для использования является диагностирование патологических процессов в области пульпы и твердых тканей зуба.

При нахождении материала в канальной полости более двух недель происходит цементирование порошка, что приводит к полной герметизации канала. В определенных случаях данный эффект применяется стоматологами целенаправленно, если иные методы лечения недопустимы.

Следует уточнить, что препараты с кальций гидроксидом могут использоваться при хирургическом лечении повреждений челюстного состава, а так же при костной пластике.

Гидроксид кальция также применяется в стоматологической сфере для внутрекорневого терапевтического воздействия. Материалы с кальциевой основой используются, если диагностированы следующие заболевания:

Обработка кальцийгидроксильными цементами актуальна при периодонтите

• пульпит;
• воспалительные процессы в костной ткани;
• новообразования (гранулема, киста);
• периодонтит;
• пародонтит;
• глубокий кариес.

Также кальций гидроокись может использоваться после проведения хирургического вмешательства, проведенного с целью удаления новообразований или нервов. Используется для заполнения каналов перед установкой постоянных пломб, либо имплантов.

В отличие от множества иных медикаментозных средств, используемых в стоматологии, гидроксид кальция не оказывает побочного эффекта и может быть противопоказан, исключительно, при непереносимости самого химического вещества.

Основные свойства и биологические эффекты препаратов на основе гидроксида кальция

Авторы:

Татьяна Беляева, Алексей Болячин, кафедра терапевтической стоматологии и эндодонтии Московского государственного медицинского стоматологического университета (г.Москва, Российская Федерация).
На протяжении многих лет гидроксид кальция активно применяется в эндодонтии для решения широкого спектра лечебных задач. Некоторые клиницисты приписывают гидроксиду кальция почти уникальные свойства, другие же, наоборот, считают его применение безосновательным. Целью данной статьи явилось обобщение имеющихся в литературе данных, касающихся химических свойств гидроксида кальция и биологических эффектов препаратов на его основе.

Первое упоминание о гидроксиде кальция в специализированной стоматологической литературе датируется 1838-м годом и принадлежит Нигрену (Nygren), который использовал этот препарат для лечения «зубного свища» (fistula dentalis). Несколько позже Кодман (Codman) впервые применил гидроксид кальция для прямого покрытия пульпы (Кодман, 1851), Но по-настоящему широкое распространение гидроксид кальция получил после того, как Герман (Hermann) в 1920 году представил на стоматологическом рынке первый патентованный препарат на основе гидроокиси кальция — калксил (Саіхуі) (гидроксид кальция, взвешенный в растворе Рингера) (Герман, 1920). С этого момента начались его активные клинические и лабораторные исследования как в Европе, так и в Америке.

До недавнего времени гидроксид кальция считался наиболее эффективным препаратом, способным стимулировать отложение заместительного дентина и репарацию тканей пульпы и периодонта. Эти свойства и обусловили столь широкий круг показаний для использования гидроксида кальция в эндодонтии. Хотя следует отметить, что не так давно на мировом рынке появился новый препарат — минерал триоксид агрегат (МТА). Обладая уникальными биологическими свойствами, МТА явился альтернативой применению гидроксида кальция в ряде клинических ситуаций. И все же в современной эндодонтии гидроксиду кальция попрежнему уделяется значительное внимание.

В настоящее время основными показаниями к применению гидроксида кальция в эндодонтии являются, по данным Хетерсей (Heithersay), 1975; Фава и Сандерс (Fava & Saunders), 1999: • непрямое и прямое покрытие пульпы; • пульпотомия; • временное пломбирование корневых каналов; • перфорации корня и области фуркации; • апексификация; • апексогенез; • внутренняя резорбция корня с перфорацией латеральной стенки корня и без нее; • наружная воспалительная резорбция; • наружная цервикальная резорбция, связанная с внутриканальным отбеливанием; • посттравматические осложнения (при вывихе зуба, реплантации); • горизонтальный перелом корня.

Все же наиболее часто в повседневной эндодонтической практике гидроксид кальция используется для временного пломбирования корневых каналов между посещениями в зубах с инфицированной некротизированной пульпой и явлениями апикального периодонтита.

Задачами временного пломбирования в данном случае являются; 1) уничтожение бактерий, оставшихся в просвете канала и прилежащем дентине после механической обработки и ирригации; 2) предотвращение размножения бактерий между посещениями; 3) создание химического и механического барьера, препятствующего реинфекции корневого канала и проникновению извне питательных веществ для оставшихся в канале бактерий.

Химические свойства гидроксида кальция. Гидроксид кальция представляет собой белый порощок, не имеющий запаха, не растворимый в этиловом спирте, но имеюггий очень слабую растворимость в воде, которая уменьшается с увеличением температуры. Готовый препарат представляет собой взвесь, а при внесении в канал растворяется лишь 0,17% препарата. Его низкая растворимость (всего лишь 1,2 г/л) обеспечивает хорошие клинические характеристики, так как при контакте с витальными тканями гидроксиду кальция требуется длительное время для растворения в тканевой жидкости. Согласно химической классификации, гидроксид кальция принадлежит к сильным основаниям. Его pH равен 12,5-12,8. Основные биологические эффекты гидроксида кальция обусловлены диссоциацией его в водной среде на ионы Са2+ и ОН.

Биологические эффекты гидроксида кальция. 1. Механизм антимикробного действия гидроксида кальция. Гидроксидионы, высвобождающиеся из гидроксида кальция при его диссоциации, при достаточно высокой концентрации и непосредственном контакте с бактериальгными клетками ведут к разрушению клеточной мембраны бактерий, денатурации структурных протеинов и ферментов, повреждению ДНК бакгерий (Сикейра (Siqueira) и соавт., 1999). В основе разрушаюшего действия гидроксида кальция лежат реакции гидролиза. Ионы 0Н инициируют перекисное окисление фосфолипидов мембраны бактериальной клетки. Они акцептируют атомы водорода из ненасыщенных жирных кислот, входящих в состав липидной мембраны бактерий. В результате образуются свободные липидные радикалы, которые, реагируя с кислородом, ведут к образованию липидных пероксидных радикалов. Эти вторичные свободные радикалы в свою очередь реагируют со следующими ненасыщенными кислотами мембранных липидов, запуская целый каскад аутокаталитических цепных реакций, которые в итоге приводят к обширному повреждению мембраны бактериальной клетки (Рубин и Фарбер (Rubin & Farber), 1990). В результате нарушаются такие жизненно важные функции бактериальной стенки, как избирательный транспорт молекул и ионов через мембрану, рост, деление клетки и т.д. (Барнет и Шустер (Burnet & Schuster), 1982). Транспорт питательных веществ через мембрану при повышенном уровне pH может нарушаться и в результате изменения электрического заряда молекул и, как следствие, снижения их способности проходить через слой мембранных фосфолипидов.

Кроме того, ионы ОН могут проникать внутрь бактериальной клетки и реагировать с ее основными структурами. Так, гидроксилион вызывает расщепление цепей молекулы ДНК, что ведет к прекращению репликации бактериальной ДНК и тормозит активность клетки. Кроме того, свободные радикалы могут непосредственно вызывать летальные мутации бактериальной ДНК.

Еще одним важным механизмом антибактериального действия гидроксида кальция является денатурация белков и ферментов бактерий. Метаболизм бактериальной клетки главным образом определяется активностью ее ферментных систем, для работы которых, в свою очередь, необходим определенный уровень pH. Большинство ферментов проявляет свою максимальную активность при нейтральных значениях pH. Защелачивание среды приводит к разрушению ионных связей, поддерживающих третичную структуру молекулы белка, что ведет к «распутыванию» ферментной молекулы и, как следствие, потере ею биологической активности. Структурные белки также могут подвергаться действию гидроксилионов.

Кроме того, помимо непосредственной химической инактивации микроорганизмов, гидроксид кальция в корневом канале выполняет также функцию механического барьера, препятствующего проникновению в канал из полости рта новых микроорганизмов и субстратов для жизнедеятельности выживших бактерий, а также ограничивает их жизненное пространство и способность к росту и размножению (Дален и Моллер (Dahlen & МоПег), 1992; Сикейра и соавт. 1998).

Описанные выше механизмы определяют высокую неспецифичсскую антимикробную активность гидроксида кальция. Теоретически, при прямом контакте с бактериальной клеткой гидроксид кальция способен уничтожать как грамположительные, так и грамотрицательные факультативные и облигатные бактерии, что подтверждено лабораторными исследованиями in vitro Сикейра и де Узеда (Siqueira & de Uzeda), 1998. К сожалению, обеспечить прямой контакт гидроокиси кальция с бактериальной клеткой внутри корневого канала удается далеко не всегда.

Кроме того, при вторичной инфекции, в случаях, связанных с повторным эндодонтическим лечением зубов, часто встречается инфицирование дентинных трубочек (Огунтеби (Oguntebi), 1994; Лав и Дженкинсон (Love & Jenkinson), 2002). Причем основными микроорганизмами, заселяющими дентинные трубочки, являются грамположительные факультативные штаммы, в частности Enterococcus faecalis (Хаапасало и Орставик (Haapasalo & Orstavik), )987; Моландер (Molander) и соавт., 1998; Сандквист (Sundqvist) и соавт., 1998; Нода (Noda) и соавт., 2000; Никулине (Peciuliene) и соавт., 2000, 2001); Hancock (Троуп (Trope) и соавт., 2001); Candida Albicans (Сен (Sen) и соавт., 1995; Валтимо. Временное пломбирование каналов пастой гидроксида кальция. Гидроксид кальция выполняет функцию механического барьера, препятствуя проникновению и размножению бактерий внутри корневого канала между посещениями (Waltimo) и соавт., 1997, 2000; Пикулине и соавт., 2001), известные своей резистентностью к основным антисептикам, применяемым в эндодонтии (Орставик и Хаапасало, 1990; Сикейра и соавт., 1997).

При использовании гидроксида кальция в качестве временного наполнения каналов следует учитывать, что максимальный уровень pH довольно быстро достигается в просвете основного канала, тогда как в слое прилежащего дентина этот процесс идет медленнее и достигает меньших значений. При удалении от просвета канала максимальный уровень pH падает в среднем до 9-9,5 (Нервих (Nerwich) и соавт., 1993). В то же время известно, что для большинства микроорганизмов оптимальный для жизнедеятельности уровень pH лежит в пределах от 5 до 9. Но некоторые бактерии (например, Enterococci) могут выживать и при более высоких значениях pH. Так, М. Ивенс (М. Evans) и соавторы показали, что Е. faecalis способен выживать даже при значениях pH, равных 11, а при увеличении уровня pH с 11,1 до 11,5 выживаемость его снижается в 40 раз — с 0,4% до 0,01% соответственно (2002). Сходные результаты получил также в своей работе Накайо (Nakajo) с коллегами, 2006.

Несмотря на то, что ОН ион имеет очень малые размеры, что позволяет ему проникать в дентинные трубочки на всю их глубину вплоть до слоя цемента корня (Фостер (Foster) и со-авт., 1993), невысокая скорость дезинфекции дентинных трубочек с помощью гидроксида кальция обусловлена несколькими причинами. Первым фактором является недостаточная концентрация гидроксилионов в прилежащем дентине вследствие слабой растворимости и диффузионной способности гидроксида кальция. И чем меньше время его экспозиции внутри канала, тем эта концентрация ниже. Кроме того, активность гидроксида кальция ингибируется действием самого дентина корня, а также альбуминами, содержащимися в тканевой жидкости, которая может просачиваться в корневой канал через апикальное отверстие из тканей периодонта (Хаапасало и соавт., 2000, 2007; Портенье (Portenier) и соавт., 2001). Дентин корня имеет определенную буферную способность, обусловленную присутствием в нем, а именно в гидратном слое, доноров ионов водорода — фосфатной и бикарбонатной буферных систем, работа которых направлена на поддержание постоянства pH (Ванг и Хьюм (Wang & Hume), 1988; Нервих (Nerwich) и соавт., 1993). Кроме того, органическая часть дентина также, по-видимому, обладает небольшой буферной способностью (Кампе и Пэшли (Camps & Pash-ley), 2000; Портенье и соавт. 2001). Еще одной причиной, снижающей эффективность гидроксида кальция, является наличие органических остатков внутри корневого канала, которые не были удалены во время химиомеханической обработки, а также смазанный слой, возникающий в результате препарирования канала и закрывающий вход в дентинные трубочки. Кроме того, бактериальная биопленка, всегда присутствующая в инфицированном корневом канале, значительно снижает эффективность гидроксида кальция (Чавез де Паз, 2007).

Помимо вышеперечисленных факторов, некоторые бактерии имеют собственные приспособительные механизмы, которые также обусловливают неэффективность гидроксида кальция в борьбе с ними. Например, Enterococcus faecalis, как уже было отмечено выше, способен колонизировать дентинные трубочки за счет выраженной адгезии к неминерализованному коллагену дентина (Лав, 2001). Способность Е. faecalis выживать при высоких значениях pH определяется строением его наружной мембраны, в составе которой имеется протонный насос, нагнетающий катионы извне через мембрану внутрь клетки против электрохимического градиента, тем самым поддерживая внутриклеточный баланс pH, необходимый для жизнедеятельности бактериальной клетки (Ивенс и соавт., 2002). К тому же в ранее запломбированных каналах с прогрессирующим очагом инфекции Е. faecalis чаше всего находится в фазе своего жизненного цикла, называемой «фазой голодания», когда его резистентность к дезинфицирующим агентам наибольшая (Портенье и соавт., 2005).

Низкая эффективность гидроксида кальция с точки зрения стерилизации дентинных трубочек была продемонстрирована в ряде работ. Например, Хаапасало и Орставик предложили ставшую классической модель для исследования дезинфицирующих агентов in vitro в условиях, близких к естественным (1987). В той же работе они продемонстрировали неэффективность 10-дневной экспозиции пасты гидроксида кальция в отношении инфекции дентинных трубочек на примере Enterococcus faecalis. Аналогичные результаты были получены другими исследователями (Сафави (Safavi) и соавт., 1990; Сикейра и де Узеда, 1996). Низкая фунгицидная активность гидроксида кальция в отношении грибов, в частности рода Candida, продемонстрирована в работах авторитетной научной группы из Скандинавии.

Применение при временном пломбировании

Основной областью применения препаратов на основе гидроокиси и чистого порошка гидроксида кальция является процедура по пломбированию зуба. Материалы с химическим веществом используются в виде временных и постоянных пломб.

Поскольку препараты изменяют микрофлору в области их нанесения, а так же могут затвердевать, то их применение должно осуществляться по определенной схеме.

Специалист в процессе процедуры установки временной пломбы должен выполнить следующие действия:

• замерить длину обрабатываемого канала;
• смешать кальциевый порошок с физраствором (использовать готовый препарат);
• обмакнуть нужный каналонаполнитель в материал;
• вставить инструмент в канал, не доходя до его конца 1 мм;
• запустить вращение каналонаполнителя для обработки нужных участков.

Только после того, как процесс будет повторен три – четыре раза, стоматолог может герметизировать зуб небольшим слоем цемента.

Чтобы повысить эффективность лечения следует придерживаться следующих правил:

• корневой канал должен быть раскрыт максимально;
• после разведения готовый материал должен иметь сметанообразную консистенцию;
• каналы предварительно должны быть прочищены и обработаны;
• время нахождения материала в полости зуба не менее 2, но и не более 4 недель.

Как правильно замешивать цемент на основе calcium hydroxide:

Механизм действия

В результате нанесения на корневые каналы растворенного порошка начинает происходить реакция между веществом, клетками тканей и микрофлорой внутренней части зуба. Гидроокись диффундирует по каналам дентина и проникает вглубь пульпы.

Механизм действия гидроксида кальция рассчитан на оказание противомикробного, анестезирующего и лечебного эффекта. Вследствие длительного нахождения препарата в полости зуба, обрабатываемая область полностью обеззараживается и теряет чувствительность, что позволяет без каких – либо рисков проводить дальнейшее лечение и устанавливать пломбы или лечебные прокладки.

Помимо основного антисептического действия некоторые препараты на основе кальциевой гидроокиси способны уничтожать определенные типы органической ткани, что позволяет «убить» нервные волокна в каналах (провести девитализацию пульпы), так образом достигнув эффекта «бесчувственности» зуба.