Адгезивные системы и их роль в современной стоматологии

Классификация адгезивов в стоматологии

Интересный факт: для восстановления привлекательной улыбки Виктории Бэкхэм в свое время пришлось потратить 40 тысяч долларов.

Адгезивные системы в стоматологии были созданы в конце 50-х годов прошлого века. Они хорошо сцепляли твердые поверхности, но с дентином, состоящим на 30-50% из воды, сила связи оставалась низкой. Ученые-стоматологи постоянно совершенствовали материалы, что привело к созданию современного адгезива, состоящего из протравливающего компонента, растворителя, праймера и бонда.

Существуют клеящие системы, направленные на взаимодействие только с эмалью, а также дополнительно с зубным дентином. Они отличаются химическим составом и способом нанесения. Первый тип практически не используется при наличии кариеса и открытом дентине.

Адегезивы в стоматологии также делятся по способу застывания на такие виды:

• светоотверждаемые (застывание происходит при помощи специальной лампы);
• самоотверждаемые (необходимости применять дополнительное оборудование нет);
• системы двойного действия.

Иногда пациенты путают композиты с адгезивами. Первые относятся к реставрационным материалам с высокими эстетическими показателями. Они используются для восстановления зубов.

Виды адгезивов

Адгезив эмалевый – гидрофобный раствор, обеспечивающий за счёт микромеханической адгезии сцепление поверхности композита с поверхностью эмали или праймера (Синоним – бонд).

Адгезив дентинный – гидрофильный раствор, обеспечивающий за счёт микро- и наноретенции сцепление композита с поверхностью дентина (Синоним – праймер).

Адгезив эмалево-дентинный – раствор, способный прочно прикрепляться и к эмали, и к дентину (Синонимы — адгезивные или бондинговые системы, активаторы сцепления).

Задачи адгезивных систем

Обеспечить плотный, бесщелевой контакт пломбировочного материала с твёрдыми тканями зуба

Предупредить проникновение микроорганизмов и красящих веществ по границе пломба-зуб в направлении пульповой камеры

Обеспечить прочное соединение с твёрдыми тканями, тем самым устранить необходимость в дополнительных ретенционных пунктах и излишнего удаления твёрдых тканей

Поколения адгезивов

Интересный факт: практически для каждой пломбы, композита, полимера существуют собственные адгезивы, которые максимально подходят именно для этого варианта.

Каждый созданный адгезив относится к отдельному поколению. Революционным стало 4-е, максимально приближенное к современным системам. Именно оно использовалось наиболее часто. Все, что существовали до него, в современно стоматологии не используются, поэтому рассказывать о них мы не будем. Рассмотрим поподробнее существующие варианты:

• Адгезивы 4 поколения. Обеспечивают высокое сцепление, включают 3 компонента: бонд, праймер и кондиционер. Среди недостатков выделяют сложность работы.
• 5-е поколение. Материалы, входящие в состав, объединяют свойства адгезива и праймера, поэтому работы осуществляются в меньшее число этапов. Имеют высокие показатели сцепления с дентином и эмалью.
• 6-е поколение. При нанесении осуществляется самопротравливание на небольшую глубину, поэтому «пробки» в каналах не удаляются. Огромным преимуществом является отсутствие постоперационной чувствительности.
• Адгезивы 7 поколения. Все нужные компоненты содержатся в одной бутылке, что существенно снижает затрачиваемое на работы время.

Современная стоматология шагнула далеко вперед, поэтому, посетив врача, можно получить качественный результат, которых сохранится на долгие годы.

Сеть клиник iOrtho оказывает качественные услуги по исправлению прикуса элайнерами Инвизилайн, запишитесь на консультацию уже сейчас!

Адгезивная система: выбор поколений

Несмотря на то что в настоящее время существует большое количество адгезивных систем, проблема обеспечения надежного и длительного соединения композита с поверхностью зуба до сих пор решена не полностью [6]. В связи с этим различные компании параллельно с созданием композитных материалов выпускают новые и совершенствуют имеющиеся адгезивы.

Хотелось бы обратить внимание на то, что именно выбор подходящего адгезива может стать решающим фактором для увеличения срока службы выполненной реставрации. Также для надежной ретенции пломбы, предотвращения краевой проницаемости и профилактики вторичного кариеса большое значение имеют качество и правильное применение адгезивной системы перед заполнением полости пломбировочным материалом [2]. Изобилие существующих на стоматологическом рынке адгезивных систем ставит врача в затруднительное положение: так какую же систему выбрать для работы? Обобщив данные литературы, а также результаты собственных наблюдений, авторы статьи хотят поделиться клиническими и технологическими особенностями использования различных поколений адгезивных систем.

На сегодняшний день существует 7 поколений адгезивных систем.

На клиническом приеме применяются адгезивы начиная с 4-го поколения. Наши зарубежные коллеги до сих пор в своей работе в основном используют системы 4-го поколения, которые обеспечивают самую высокую адгезию композита к эмали и дентину.

Они содержат три компонента: кондиционер, праймер и бонд-агент (адгезив).

В состав адгезивных систем 5-го поколения входят компоненты, объединяющие в себе свойства праймера и адгезива, применяются они в два этапа: протравливание и нанесение однокомпонентного адгезива. Напомним, что действие адгезивных систем 4-го и 5-го поколений основано на растворении и полном удалении «смазанного» слоя [3].

Поэтому применение этих систем предусматривает технику тотального кондиционирования твердых тканей зуба. В некоторых публикациях рекомендуемая длительность травления эмали кислотой составляет 60 с. Однако проведенные экспериментальные исследования с использованием электронной микроскопии (Barkmeier W.W. et al., 1986; Swift E.J. et al., 1995) показали, что травление в течение 15 с приводит к такой же пористости эмали, что и при экспозиции в течение 60 с. Более того, длительная экспозиция приводит к разрушению эмалевых призм.

Остаточные кислоты могут препятствовать связыванию адгезива с твердыми тканями зуба, поэтому кислоту необходимо тщательно смыть с поверхности зуба. Теоретически, все врачи знают, что промывать полость нужно столько времени, сколько проводилось кондиционирование. Однако на практике этот принцип не соблюдается. Между тем только полноценное промывание полости водно-воздушным аэрозолем под давлением в течение 15 сек. обеспечивает полное удаление кислоты и нерастворимых преципитатов, образовавшихся в процессе травления. Кроме того, простой аппликации кислоты на эмаль (так называемое статическое травление) для качественного протравливания недостаточно. Такой вид травления обеспечивает хорошее протравливание лишь внутренних, состоящих из эмалевых призм, участков. При этом протравливание апризматических участков происходит неравномерно. В результате на поверхности остаются островки непротравленной эмали, с которыми адгезив не взаимодействует. Это приводит к образованию микропространств, появлению белой линии, краевому прокрашиванию реставрации. Данная проблема наиболее актуальна при эстетическом пломбировании и критична при травлении эмали, не подвергшейся препарированию, поскольку в этой ситуации такие островки составляют большую часть поверхности бондинга. Исходя из вышеизложенного, следует отдавать предпочтение динамическому травлению, при котором подразумевается постоянное втирание протравливающего геля в поверхность эмали с помощью кисточки или аппликатора. При такой методике, независимо от первоначальной структуры эмали, достигается равномерная микрошероховатость ее поверхности [4].

При кондиционировании дентина (не более 15—20 сек.) деминерализуется его поверхностный слой, удаляется «смазанный» слой и слой «пробок», закрывающих устья дентинных трубочек [1, 6] (рис. 1).

Рис. 1. Кондиционирование эмали и дентина гелем «Вокоцид».

На стоматологическом приеме мы используем адгезивную систему 4-го поколения «Солобонд Плюс» (Solobond Plus, VOCO). На наш взгляд, огромным преимуществом данной системы перед аналогами является образование прочной связи композита с тканями зуба и эффект немедленного сцепления (композит приклеивается к бонду, а не к инструменту). Еще одно достоинство такой системы состоит в том, что праймер, который представляет собой легко растекающийся и хорошо смачивающий протравленную поверхность раствор, выполняет только одну функцию, а именно проникновение в пространственную структуру обнаженных коллагеновых волокон и образование переходного слоя, структура которого стабилизируется при последующем нанесении относительно более вязкого адгезива (рис. 2—4).

Рис. 2. Нанесение праймера. Рис. 3. Подсушивание праймера струей воздуха. Рис. 4. Нанесение адгезива и его фотополимеризация.

Благодаря этому значительно повышается вероятность того, что адгезив достигнет самых глубоких участков деминерализованных слоев дентина и, следовательно, будет достигнута более высокая прочность адгезивного соединения (Haller B., Blunck U., 2004).Адгезивную систему 4-го поколения можно применять в различных клинических ситуациях: при проведении прямой реставрации любых дефектов с помощью композитных материалов; для обработки твердых тканей зуба перед фиксацией коронок, мостовидных протезов, вкладок, для профилактики повышенной чувствительности зубов. Кроме того, «Солобонд Плюс» предпочтительнее использовать при работе с материалами двойного отверждения (светового + химического) для фиксации стекловолоконных штифтов.

Наиболее известный адгезив 5-го поколения — «Солобонд М» (Solobond M, VOCO). На наш взгляд, уникальным преимуществом «Солобонд М» является его однократная аппликация на поверхность тканей зуба и быстрое высушивание под действием струи воздуха без образования «волн».

Это означает сокращение этапов работы и, соответственно, экономию времени и материала. Однокомпонентная система сводит до минимума количество ошибок, которые могут появиться при замешивании, и упрощает хранение. Кроме того, «Солобонд М» выпускается в практичных унидозах — крошечных блистерах из алюминиевой фольги, содержащих капельку адгезива, достаточную для покрытия двух-трех небольших полостей. Как показывает опыт клинического применения, «Солобонд М» обеспечивает надежную адгезию и краевое прилегание пломбы, сводит к минимуму риск развития постоперационной чувствительности. Он может быть рекомендован в качестве основной адгезивной системы в ежедневной работе врача-стоматолога (рис. 5—7).

Рис. 5. Исходная клиническая ситуация: зуб 47 до лечения. Рис. 6. Этап нанесения адгезивной системы «Солобонд М». Рис. 7. Зуб 47 после реставрации.

Хотелось бы обратить внимание на рекомендации, которые важно соблюдать при работе с адгезивными системами 4-го и 5-го поколений. Во-первых, нанесение адгезива необходимо осуществлять легкими, осторожными «апплицирующими» движениями.

При этом настоятельно не рекомендуется с усилием «втирать» его в поверхность эмали и дентина, поскольку это может стать причиной повреждения «рисунка травления» и коллагеновых волокон в дентинных канальцах. Во-вторых, после нанесения адгезива необходимо выдержать определенный промежуток времени (около 10—15 сек.) до удаления излишков растворителя для того, чтобы адгезив проник на ту же глубину, что и протравочный гель. В противном случае возникнет постоперационная чувствительность. После этого с помощью потока сжатого воздуха необходимо осторожно удалить излишки растворителя до тех пор, пока не будет «волн». Если растворитель полностью не будет удален, то произойдет неполная полимеризация, также приводящая к развитию постоперационной чувствительности. В-третьих, после кондиционирования и промывания твердых тканей зуба чаще всего врач проводит подсушивание дентина либо при помощи струи воздуха, либо ватных шариков, которые скручивает сам. Однако при этом происходит бактериальное загрязнение поверхности ватного шарика, так как врач перед этим не меняет перчатки. Поэтому мы рекомендуем проводить этап подсушивания дентина с помощью поролоновых губок «Пеле Тим», которые имеют различный размер и впитывают определенное количество влаги, при этом оставляя поверхность дентина достаточно увлажненной для создания полноценного гибридного слоя (рис. 8).

Рис. 8. Подсушивание дентина при помощи поролоновой губки «Пеле Тим».

В последнее время на стоматологическом приеме стали чаще применять самопротравливающие адгезивные системы 6-го и 7-го поколений. Преимуществом этих систем является то, что дентин протравливается неглубоко и не удаляются «пробки» в каналах. Очевидно, что их использование в большинстве случаев не сопровождается послеоперационной чувствительностью. Несмотря на то что гибридный слой тонок, прочность соединения адгезив-дентин является очень высокой [5—7]. Из адгезивных систем 6-го поколения мы используем «Футурабонд НР» (Futurabond NR, VOCO). Данные многолетних клинических испытаний продемонстрировали чрезвычайно высокие показатели силы сцепления «Футурабонд НР», которые сопоставимы с таковыми при использовании техники тотального травления. Содержащаяся в «Футурабонде НР» суперстабильная эмульсия из наночастиц, полученных по запатентованной технологии сол-гель (Sol-gel), позволяет наносить материал только одним слоем и фотополимеризовать в течение 10 секунд, что обеспечивает высокую прочность адгезии и удобство применения. Он экономит время, что особенно ценно в геронтологической и детской практике. «Футурабонд НР» выделяет фториды, которые предупреждают развитие «вторичного» кариеса. Самопротравливающие адгезивы идеально подходят для реставрации пришеечных дефектов твердых тканей зуба. Дело в том, что с течением времени в области дна дефекта происходит гиперминерализация (дентинный склероз), приводящая к закрытию просвета дентинных канальцев кристаллами минералов, затрудняющими доступ адгезивных систем. Применение же самопротравливающих систем позволяет трансформировать смазанный слой и в сочетании с предварительным протравливанием границ скоса ортофосфорной кислотой одновременно декальцинировать поверхностный слой в области дефекта (рис. 9).

Рис. 9. Зуб 21 после реставрации с использованием «Футурабонд НР» и «Амарис Гингива».

Особый интерес в последние годы представляет «Футурабонд ДЦ» — самопротравливающий адгезив дво­­йного отверждения. Мы рекомендуем применять данную систему в тех клинических ситуациях, когда света фотополимеризатора недостаточно для полноценного просвечивания адгезива, например, в труднодоступных участках: при фиксации стекловолоконных штифтов, виниров, вкладок и т. д. Если «Футурабонд ДЦ» полностью не просветится лампой, он в течение 3 минут полимеризуется самостоятельно химическим путем (рис. 10).

Рис. 10. Внесение «Футурабонд ДЦ» перед фиксацией стекловолоконного штифта.

Недавно на стоматологическом рынке появились новые адгезивы 7-го поколения — «Футурабонд М+» и «Футурабонд У». Преимуществом «Футурабонд М +» является то, что этот универсальный адгезив может применяться как для прямых, так и для непрямых реставраций. Он обладает надежной адгезией к различным материалам без дополнительного праймера, в том числе к металлу, оксиду циркония и алюминия, а также силикатной керамике. «Футурабонд У» — универсальный адгезив двойного отверждения, который сочетается со всеми фотополимерными, самоотверждающимися композитами, материалами двойного отверждения. Но главным его преимуществом является толерантность к влаге и отсутствие необходимости хранения в холодильнике. Кроме того, в исследованиях Toru Nikaido et al. (2007, 2009) подтверждено, что функциональные мономеры самопротравливающих систем, имеющие химическую связь с гидроксиапатитом твердых тканей зуба, формируют непосредственно под полимерным гибридным слоем зону, устойчивую к кислотно-щелочному воздействию, за счет чего, наряду с выделением фтора, осуществляются десенситизирующий и кариесстатический эффекты. При использовании систем тотального протравливания образования резистентной к кислотно-щелочному воздействию зоны не наблюдается. Обращаем ваше внимание на способ нанесения адгезивных систем 6-го и 7-го поколений: их следует тщательно втирать в твердые ткани зуба для того, чтобы произошла нейтрализация остаточной кислоты кристаллами гидроксиапатита.

В настоящее время бесспорным остается тот факт, что самопротравливающие адгезивы способны удалять слой биопленки с поверхности зуба менее эффективно, нежели ортофосфорная кислота в технике тотального травления. Поэтому при выборе адгезивной системы следует учитывать локализацию дефекта, С-фактор, возраст и т. д. Так, при изготовлении виниров и реставрации дефектов IV класса необходимо отдавать предпочтение проверенным адгезивам 4-го и 5-го поколений. Самая частая причина неудач в достижении прочной связи между композитом и тканями зуба заключается в том, что врач отклоняется от руководства по применению того или иного адгезива. А ведь именно в руководстве перечислены точный алгоритм клинического применения, ограничения, меры предосторожности и взаимодействие с другими материалами. Кроме того, при работе важно использовать таймер. Требуемая пауза в 30 сек., пока адгезив впитывается и реагирует с поверхностью дентина, может легко стать паузой в 10 сек., если отсчет времени ведется мысленно (Единакевич Н., 2009). Поэтому для качественного результата гораздо большее значение имеет не только выбор адгезивной системы, но и тщательное соблюдение всех рекомендаций по технологии ее применения.

Литература

1. Блунк Уве. Адгезивные системы: обзор и сравнение
   // Дент Арт. — 2003. — № 2. — С. 5—11.
2. Иоффе Е., Несмеянов А. Адгезивная технология в современной стоматологии
   // Новое в стоматологии. — 1994. — № 4. — С. 26—27.
3. Николаев А. И., Цепов Л. М. Практическая терапевтическая стоматология
   . — М.: МЕДпресс-информ, 2007. — 923 с.
4. Николаев Д. А. Канюли-аппликаторы
   // S.T.I.Dent — 2012. — № 1, — С. 20—21.
5. Mahn E. Адгезивная техника — так же просто, как писать // DENTALLIFE. — 2008. — № 5. — С. 4—4.
6. Pashley David H. Развитие дентинного бондинга: от «без протравливания» через «общее протравливание» к «самопротравливанию» //
7. Новое в стоматологии. — 2004. — № 1. — С. 2—8.
8. Waning A., Smidt A., Van Pelt H. Направления в адгезивной стоматологии, клинические перспективы
   //Маэстро стоматологии. — 2003. — № 2. — С. 73—75.

Более пристальный взгляд на процесс адгезии

Два основных этапа для обеспечения адгезии, ее стабильности и простоты использования — это протравливание и методы полимеризации.

Протравливание

Для того, чтобы создать адгезию на эмали и дентине необходим этап “протравливания”. Обычно это производится с помощью раствора ортофосфорной кислоты.

Существует 3 разных методики протравливания:

Очевидное различия в трех представленных методиках — это использование ортофосфорной кислоты. Методика с использованием ортофосфорной кислоты обеспечивает лучшую поверхностную деминерализацию эмали, но не повышает постоперативную чувствительность пациента. Нет очевидной разницы в реакции на холодное между техников тотального протравливания или самопротравливания.

“Протравливание эмали с помощью ортофосфорной кислоты очень выраженное, эффективное и понятное”, утверждает Др. Бургесс. “В том случае, если вы переходите на составы с pH от 2.3 до 3.2 (обычные показатель для универсальных адгезивов), эти материалы не до конца обеспечивают достаточное открытие межпризменного пространства эмали, что может повлечь за собой микроподтекание и разрушение реставрации в будущем.”

Универсальные адгезивы могут работать в любых методиках протравливания и обеспечивать хорошее качество адгезии, а методики тотального и селективного протравливания показывают наилучшую адгезию к эмали.

Преимущество универсальных адгезивов заключается в том, что мы можем использовать их в методиках тотмального протравливания, селективного и самопротравливания”, говорит Др. Бургесс….

Полимеризация

При создании непрямых реставраций используются стоматологические цементы. В основном, есть три варианта отверждения цементов. Процесс отверждения так же называют полимеризацией.

Существуют материалы трех видов отверждения:

Стоматологам обязательно нужно знать о методе отверждения того или иного материала, т.к. материалы светового и химического отверждения не могут быть использованы одновременно. Материалы двойного отверждения могут быть использованы в любом случае.

“Есть разница в использовании того или иного материала и некоторые из них не могут использоваться совместно,” говорит Др. Бургесс. “Если вы используете адгезив светового отверждения, а сверху наносите цемент химического отверждения, то такое сочетание не сработает.

Однако, были разработаны активаторы двойного действия. Они смешиваются с адгезивом. Добавление активатора не означает, что адгезив превращается в состав двойного отверждения, это означает, что адгезив становится совместим с цементами двойного отверждения”.