Резюме
Поломка никель-титановых инструментов представляет собой большую проблему при проведении эндодонтического лечения. Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер. Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня. В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторяющейся подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла. Многочисленные исследования, посвященные изучению причин чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых файлов, подтвердили, что при предварительном расширении корневого канала с использованием ручных инструментов и создании «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов может быть достигнуто значительное уменьшение частоты их поломки. Этот факт подчеркивает важность предварительного ручного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» для уменьшения частоты поломки машинных инструментов. Для предварительного расширения корневого канала и создания «ковровой дорожки» чаще всего используются ручные стальные инструменты. К сожалению, они обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличия агрессивного кончика, что может приводить в искривленных и (или) кальцифицированных каналах к формированию уступов или изменению хода корневого канала. По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.
PathFile™ являются первыми инструментами, специально разработанными и предназначенными для механического создания ковровой дорожки и предварительного расширения корневого канала. Сочетание низкой 2 % конусности, квадратного поперечного сечения и 4 режущих граней обеспечивает высокую гибкость, прочность и эффективность этих инструментов, обеспечивающих быструю и безопасную обработку даже сильно искривленных и (или) кальцифицированных корневых каналов. Предварительные научные исследования и клинические испытания подтвердили, что инструменты PathFile™ демонстрируют высокую эффективность при обработке корневых каналов с выраженной кривизной, позволяя создавать идеальную «ковровую дорожку» без изменения хода корневого канала даже при неправильном определении рабочей длины.
Введение
Использование машинных никель-титановых инструментов радикально изменило технику механической обработки корневого канала и прогноз в сложных клинических ситуациях. Многочисленные исследования «invitro»1−13 и «invivo»14−17 показали, что машинные никель-титановые инструменты превосходят стальные ручные файлы по качеству формирования корневого канала и возможности их применения в каналах с выраженной кривизной, уменьшая риск создания уступов или выпрямления кривизны канала. Schäfer16 провел исследование «invivo», в котором 110 корневых каналов были обработаны машинными никель-титановыми инструментами и 84 канала − ручными инструментами. Все каналы были обработаны 8 опытными врачами. Перед началом лечения и после обтурации каналов проводилась рентгенография каждого зуба.
Выпрямление кривизны. Машинные никель-титановые инструменты.
Рабочее время. Ручные стальные файлы.
Рис. 1. Вероятность выпрямления кривизны корневого канала и рабочее время после обработки корневого канала «in vivo» с использованием машинных никель-титановых инструментов и ручных стальных файлов (адаптировано из Schäfer и соавт.).16
Выпрямление кривизны корневого канала оценивали при помощи программы компьютерного анализа изображений. Препарирование корневых каналов с использованием машинных никель-титановых инструментов существенно уменьшало рабочее время и вызывало меньшее выпрямление кривизны канала по сравнению с использованием ручных инструментов16 (Рис. 1). В другом исследовании «invivo», Sonntag и соавт.17 сравнивали риск развития осложнений при препарировании корневого канала ручными стальными инструментами и машинными никель-титановыми инструментами. Все клинические случаи выполнялись студентами. В результате было продемонстрировано, что даже при отсутствии достаточного опыта у врача качество обработки корневого канала с использованием никель-титановых инструментов было выше, чем при использовании ручных стальных файлов, при этом значительно уменьшалось количество уступов и сохранялась целостность апикального отверстия.17 К сожалению, применение машинных никель-титановых инструментов имеет серьезные ограничения, так как оно связано с повышением вероятности поломки файла внутри канала по сравнению со стальными инструментами.17,18 Suter и соавт. при оценке «invivo» возможности успешного удаления сломанного инструмента из корневого канала сообщают о возможности достижения успеха в 87 % случаев. Изучение удаленных фрагментов инструментов подтверждает то, что машинные никель-титановые инструменты ломаются чаще, чем ручные стальные инструменты.18 Sonntag и соавт.16 сообщают, чтопри проведении эндодонтического лечения большую проблему представляет поломка никель-титановых инструментов. В результате проведения исследований, оценивающих влияние различных факторов на поломку машинных эндодонтических никель-титановых инструментов, было продемонстрировано, что поломка файлов происходит в основном под влиянием торсионной нагрузки19−25 и усталости инструментов.21,23,26−28 Торсионная нагрузка зависит от площади контакта инструмента с дентином корневого канала, конусности и диаметра инструмента, области инструмента, подвергнутой нагрузке, прочности (формы поперечного сечения) инструмента, дизайна рабочей части и торсионной нагрузки, приложенной к инструменту.27,28 Исследование, посвященное поломке никель-титановых файлов вследствие торсионной нагрузки показало, что большинство таких поломок происходит в области кончика инструмента в пределах последнего миллиметра и у инструментов, имеющих небольшую конусность и (или) размер.24,25,27,28 Следовательно, кончик инструментов небольших размеров подвержен более высокому риску поломки вследствие торсионной нагрузки, и для предотвращения этого необходимо использование моторов с понижением крутящего момента, уменьшающих апикальное давление и предотвращающих заклинивание кончика инструмента в дентине корня.27,28 В противоположность этому, перелом при изгибе возникает в результате повторной подпороговой нагрузки, приводящей к усталости металла.
Нагрузка на изгиб зависит от радиуса кривизны и размера корневого канала, скорости вращения и гибкости инструмента, характеристик никель-титанового сплава, наличия внутриканальных препятствий и резких изменений хода корневого канала (например, в случае слияния каналов или наличия дополнительных каналов).27,28 Многочисленные исследования, изучающие причины чрезмерной нагрузки и поломки машинных никель-титановых инструментов, подтвердили, что значительное уменьшение частоты поломки машинных инструментов может быть достигнуто путем предварительного расширения корневого канала с использованием ручных файлов и создания «ковровой дорожки» перед применением машинных инструментов. При изучении влияния предварительного расширения корневого канала на частоту поломки машинных никель-титановых инструментов 4 % конусности Roland и соавт.29 сделали вывод, что «предварительное расширение корневого канала ручными файлами с последующим использованием машинных инструментов позволяет применять инструменты большее число раз до их поломки по сравнению с изолированным применением техники краун-даун, рекомендованным производителем.» Peters и соавт.,30 исследуя физические характеристики машинных никель-титановых инструментов ProTaper при обработке искривленных каналов моляров верхней челюсти «in vitro», показали, что «даже при приложении выраженной нагрузки в некоторых клинических случаях, ни один инструмент ProTaper не сломался при наличии адекватной «ковровой дорожки».» Blum и соавт.31 после анализа механической обработки экстрагированных зубов с использованием машинных инструментов ProTaper определили, что «особое внимание в точном протоколе обработки корневого канала должно уделяться использованию гибких ручных стальных файлов небольшого размера для обеспечения в каждой части корневого канала достаточного пространства для беспрепятственного доступа машинных инструментов в процессе дальнейшей механической обработки…». Berutti и соавт.32 оценивали влияние предварительного ручного расширения корневого канала и крутящего момента на частоту неудач при использовании машинных инструментов ProTaper. В этом исследовании авторы использовали 400 пластиковых тренировочных блоков, разделенных на 2 группы. Все блоки были обработаны инструментами ProTaper, но в одной группе перед использованием машинных файлов было проведено предварительное ручное расширение канала с помощью ручных инструментов до № 20 по ISO. Результаты исследования показали, что после предварительного ручного расширения корневого канала инструменты ProTaper могли обрабатывать значительно большее количество пластиковых блоков до возникновения поломки32 (Рис. 2).
Рис. 2.
Количество пластиковых тренировочных блоков, обработанных до поломки ProTaper S1, без предварительного расширения канала до файла № 20 по ISO и с предварительным расширением. Адаптировано из Berutti и соавт.32 Отсутствие предварительного расширения. Предварительное расширение до файла № 20 по ISO.
В заключение, Varela и соавт.33 исследовали влияние предварительного ручного расширения канала на частоту поломки трех разных машинных никель-титановых инструментов (ProFile, ProTaper и К3) при использовании их в каналах экстрагированных зубов с кривизной больше 30º. Авторы продемонстрировали существенное уменьшение частоты поломки файлов при проведении предварительного ручного расширения корневого канала перед применением машинных инструментов. В этом исследовании не было выявлено существенных различий между тремя типами используемых инструментов.33 Все вышеперечисленные исследования свидетельствуют о том, что благоприятное влияние предварительного ручного расширения заключается в уменьшении вероятности заклинивания кончика наиболее «слабых» инструментов в корневом канале.28−33 Кроме того, в качестве объяснения снижения частоты поломки машинных инструментов в искривленных корневых каналах, должно учитываться не только наличие ровной «ковровой дорожки», предотвращающей опасную деформацию кончика инструмента, но и уменьшение нагрузки на изгиб.28,30,32
Предварительное расширение корневого канала и создание «ковровой дорожки» чаще всего проводится с использованием ручных стальных файлов. К сожалению, эти инструменты обладают рядом недостатков из-за их сравнительной жесткости и наличию агрессивного кончика, который в искривленных и (или) кальцифицированных каналах может приводить к формированию уступа или изменению хода корневого канала.34 По этой причине недавно был представлен новый набор PathFile™ (Dentsply Maillefer) для создания «ковровой дорожки» и предварительного расширения корневого канала, состоящий из трёх машинных никель-титановых инструментов.
Рис. 3.
PathFile™ № 1−3 (Dentsply Maillefer). PathFile™ № 1 (0.13 мм). PathFile™ № 2 (0.16 мм). PathFile™ № 3 (0.19 мм).
Эндодонтический инструментарий Часть 2
Profile Orifice Shapers (профайл орифис шейпер) — набор инструментов из никель-титанового сплава с тупой верхушкой и конусностью 5-8 %. Инструмент бывает 6 диаметров (1-6). Длина режущей поверхности 10 мм. Предназначен для обработки коронковой части корневого канала. Преимущество перед Gates Gliden, применяемых для расширения устья каналов, в том, что он, расширяя коронковую часть до первого изгиба, создает переход в виде конуса в более глубокие участки канала. Маркируется 3 цветными кольцами на хвостовике (рис. 5-8).
Profile Об выпускается 6 размеров 015, 020, 025, 030, 035, 040 с длиной рабочей части 21 и 25 мм. Длина режущей поверхности 16 мм, рабочей части — 21 и 25 мм. Маркируется 2 цветными кольцами на хвостовике.
Profile 04 выпускается 9 размеров 015, 020. 025, 030, 035, 040, 045, 060, 090 с длиной рабочей части 21, 25 и 31 мм. Предназначен для обработки апикальной части канала. Маркируется 1 цветным кольцом. Кроме того, в наборе имеются профайлы 08 и 015 для ручной работы.
Рис. 5-8. Профайлы с увеличивающейся конусностью: орифис шейпер, профайл 06, профайл 04, по сравнению с профаилом 02
Профайлы 04 и 06 предназначены для работы наконечником с оптимальной скоростью до 300 об/мин.
Профайлы имеют 4 особенности, которые выгодно отличают их от других инструментов. Во-первых, они изготовлены из никель-титанового сплава, что придает им суперпластичность, позволяющую обрабатывать канал с изгибом до 90° (рис. 5-9). Во вторых, профайлы имеют выраженное сужение к верхушке инструмента (рис. 5-10). Это позволяет использовать инструмент эффективнее. Инструмент с конусностью 2 % при проникновении в канал вступает в соприкосновение на всем протяжении со стенкой (слева), а инструмент с конусностью 4 % или 6 %, проникая в канал, контактирует на ограниченном участке (справа) (рис. 5-11).
Рис. 5-9. Суперпластичность профайла
Рис. 5-10. Форма корневого канала в зависимости от конусности инструмента (схема). Рис 5-11. Границы контактов инструмента повышенной конусности со стенками корневого канала (схема).
Рис. 5-12. Поперечное сечение профайла. V-образная форма боковых желобков (в центре), в отличие от других инструментов. обеспечивает выведение дентинных опилок из канала.
Третья особенность профайлов — U-образная форма поперечного сечения (рис. 5-12) без выраженных режущих граней, что позволяет удалять опилки из корневого канала. Четвертой особенностью профайла является модифицированная верхушка (тупая), что позволяет инструменту проникать в любой искривленный канал.
Новым направлением в создании режущего эндодонтического инструментария является увеличение конусности, по сравнению с первоначальным стандартом ISO, в 2-6 раз, т.е. вместо 2% — 4, 6, 8, 10 и 12 %.
Greater Taper (GT) Rotary files (Джи Ти вращающиеся файлы) (рис. 5-13). Эти никель-титановые эндодонтические инструменты нового поколения максимально адаптированы для препарирования корневого канала по методике Crown Down. Подобно профай-лам, Greater Taper сконструированы для работы во вращающемся режиме по часовой стрелке со скоростью 150-350 об/мин с использованием любого соответствующего машинного наконечника. Эти инструменты маркируются позолоченными хвостовиками.
Рис. 5-13. Набор Greater Taper (больших расширителей).
Набор вращающихся Джи Ти файлов состоит из 3 групп инструментов.
Первая группа состоит из 4 инструментов конусностью 12, 10, 08 и 06 % с одинаковым диаметром кончика 020 и длиной 21 и 25 мм. Это основная группа инструментов, с помощью которой осуществляется препарирование по методике Crown Down. При препарировании канала сначала работают файлом с большой конусностью и последовательно переходят к инструменту с наименьшей конусностью (6 %).
Вторая группа, состоящая также из 4 инструментов конусностью 04 %, диаметром кончика 020, 025, 030 и 035 и длиной 21, 25 и 31 мм, предназначена для препарирования верхушечной части канала. Ровные плоские наружные края Джи Ти вращающихсяфайлов U-образной формы предотвращают самонарезание инструмента и обеспечивают центрирование файла в канале.
Третья группа состоит из 3 инструментов с конусностью 12 %, диаметром кончика 035, 050 и 070 и длиной 21 и 25 мм, они предназначаются для раскрытия устьев канала.
Используя Джи Ти вращающиеся файлы с различной конусностью, успешно препарируются почти все корневые каналы. Наибольший размер верхушки инструмента (020 мм) и максимальный диаметр стержня 1 мм гарантируют неагрессивное препарирование верхушечной части без нарушения анатомии. Как видно на представленной схеме (рис. 5-14), каждый последующий инструмент соприкасается со стенкой канала только на ограниченной части его длины, что исключает возможность заклинивания, а следовательно, и облома инструмента.
Рис. 5-14. Препарирование корневого канала с использованием инструментов с различной конусностью (схема).
После каждого использования инструменты должны очищаться, так как режущая способность снижается при заполненных желобах стержня. Во время препарирования необходимо обильное орошение корневого канала.
Последовательность использования инструментов PathFile™
Последовательность использования инструментов PathFile™ очень проста (Рис. 4):
1 – Первичная навигация и исследование корневого канала К-файлом № 10, который должен свободно входить в канал на рабочую длину. Для ускорения этого этапа при необходимости используйте эндолубриканты, содержащие ЭДТА.
2 – Определение рабочей длины с помощью электронного апекслокатора и (или) рентгенографии.
3 – Прохождение PathFile™ № 1 (0.13 мм) на рабочую длину.
4 – Прохождение PathFile™ № 2 (0.16 мм) на рабочую длину.
5 – Прохождение PathFile™ № 3 (0.19 мм) на рабочую длину.
6 – После этого можно приступать к применению никель-титановых файлов по стандартной методике (при использовании системы ProTaper используйте файл S1).
PathFile™ используются аккуратными возвратно-поступательными движениями при скорости вращения 300 об/мин, крутящим моментом мотора приблизительно 5 Н/см до достижения полной рабочей длины. Следует избегать значительной апикальной нагрузки на инструменты. Применение относительно высокого крутящего момента мотора не является опасным, учитывая квадратное поперечное сечение инструмента и результаты исследования, проведенного Berutti и соавт.,38 которое демонстрирует, что использование высокого крутящего момента позволяет машинным никель-титановым инструментам обрабатывать значительно большее количество каналов до их поломки.38 Время, необходимое для работы тремя файлами PathFile™ на рабочую длину, не превышает 3 – 5 секунд для каждого инструмента; увеличение рабочего времени является бесполезным, но не опасным, так как PathFile™, благодаря их высокой гибкости, не изменяют ход канала даже в случае ошибок при определении рабочей длины. После использования каждого инструмента рекомендуется проводить обильную ирригацию, несмотря на то, что витки PathFile™ не забиваются дентинными опилками, и эти инструменты не вызывают блокады опилками апикального отверстия.
Рис. 4.
Последовательность использования инструментов PathFile™. Рентгенограмма до начала лечения (4А). Определение рабочей длины небного и медиального щечного 1 каналов (4D). Рентгенограмма с мастер-штифтом в медиальном щечном 1 и медиальном щечном 2 (4Е), а также в дистальном и небном каналах (4F). Рентгенограмма непосредственно после лечения (4G) и спустя 1 год (4H).
Canal-Leadеr 2000 фирмы SET
Несмотря на то, что мы защищаем ручную работу в пределах полости зуба, прогресс в разработке новых эндодонтических подходов, как в плане пломбирования («Термафил» система), так и инструментальной обработки корневых каналов, приводит к появлению новых методик лечения. Среди них особое место занимает эндодонтический угловой наконечник Canal-Leadеr 2000, разработанный и предложенный фирмой SET. При этом необходимо подчеркнуть, что речь идет не только о собственно наконечнике, сколько о системе эндодонтического лечения. Микроинструменты фирмы SET состыковываются с наконечником Canal-Leadеr 2000.
В их число входят:
1. Каналорасширитель «К», для зондирования узких корневых каналов.
2. Универсальный каналорасширитель для зондирования и обработки корневых каналов.
3. Каналорасширитель «H» (Hedstrom), для обработки каналов и удаления старого материала.
4. Уплотнитель гуттаперчи.
5. Каналонаполнители.
Рекомендованные скорости вращения инструментов (в об/мин):
· для каналорасширителя «К» – 2000 – 4000,
· для универсального каналорасширителя и каналорасширителя «H» (Hedstrom) — 4000-6500,
· для уплотнителя гуттаперчи и каналонаполнителя — 5000 – 6500.
Так как система Canal-Leadеr является многофункциональной, то с ее помощью можно провести все этапы эндодонтического лечения.
Эндодонтический наконечник работает с понижением оборотов 4:1. Это означает, что, например, при скорости вращения инструмента 2000, скорость вращения микромотора должна быть 8000 об/минуту, т. е. число оборотов умножается на 4.
Инструмент в эндодонтическом наконечнике совершает поступательно-вращательные движения. При каждом вращательном движении на 200 обеспечивается поступательное движение на 0,4 — 0,8 мм. Наконечник может работать в различных режимах оборотов, которые выбираются с учетом анатомической особенностью зуба.
Микроинструменты имеют коды, согласно классификации ISO, от 08. до 40. Применяют их в соответствии с требованиями, принятыми для ставшей уже классической методики «Step-Back». Выбор и последовательность применения каналорасширителей определяется диаметром канала. При этом в зависимости от проходимости канала, зондирование и обработку начинают, обычно, универсальным каналорасширителем, размером 15. Это модифицированный Хендстрем файл со специальным закругленным концом. Мы уже подчеркивали в начале книги, что основные изменения, внесенные в эндодонтические инструменты, в первую очередь связаны с кончиком инструмента. Эти изменения обеспечивают относительную безопасность работы и исключают возможность образования уступов и перфораций стенок корневых каналов. В то же время эти инструменты не исключают возможности расширения апикальной констрикции и, таким образом, травмирование периодонта.
Для этого, согласно общим требованиям эндодонтии, должна быть тщательно определена рабочая длина корневого канала. Фирма не рекомендует разработку устьев корневых каналов при помощи, например, Gates- glidden бора, если каналорасширитель входил в канал не мнее, чем на 3 мм. При этом зондирование канала осуществляется при оборотах 4000 — 6500 в минуту, движениями вверх-вниз, до предполагаемой (фиксированной при помощи резинового фиксатора) апикальной констрикции, с легким вертикальным нажимом.
В узких каналах следует проводить зондирование каналорасширителем «К» 08 или 10. Число оборотов должно быть снижено до 2000 — 4000. Время работы не должно превышать 10 секунд, при постоянном промывании канала или использовании геля для расширения каналов. Необходимо учесть, что устья корневых каналов должны также быть расширены Gates-glidden бором.
После зондирования корневого канала продолжают его обработку по всем направлениям универсальными каналорасширителями. Цели и задачи идентичны ручной обработке, и, соответственно, последовательность использования инструментов должна быть соблюдена согласно схем, предложенных при описании методики «Step Back». Окончательный размер каналорасширителей в каждом зубе будет варьироваться, их рекомендуемые размеры 25 — 40. Если работа начата с каналорасширителя 15, то последовательно применяют 20, 25, 30, 40. В некоторых случаях можно рекомендовать методику Crown Dawn, при которой расширяют устьевую часть инструментом большего размера (чтобы входил без изгиба в корневой канал на 3 мм), постепенно переходя на инструменты меньшего диаметра так, чтобы апикальная часть была разработана инструментами 25 — 40.
В комплекте Canal-Leadеr фирмы SET входит система проточного промывания, а также таблетки для промывания. Вся работа должна проводиться с постоянным орошением. После полного расширения канал промывают и высушивают с помощью стерильных бумажных штифтов.
Кроме этого, с помощью системы Canal-Leadеr можно конденсировать гуттаперчу в корневом канале и вносить каналонаполнителем пломбировочный материал.
