Маленький подбородок и большие проблемы

Маленький размер подбородка (в медицине это называется нижняя микрогнатия, или микрогения) – невероятно распространенная проблема.

Тем не менее, большая часть людей, которым с уверенностью можно поставить этот диагноз, не только не слышали таких слов, но и не подозревают, что с ними что-то не так. Они здоровы, у них все на месте. Вот только как они ни стараются добиться идеальной внешности – не получается!

Не помогает ни похудение, ни уход за лицом, ни смена прически. Непонятно, в чем дело! В итоге люди или смиряются с тем, что все неидеальны, или всю жизнь страдают из-за того, что лично для них идеал недостижим.

Описание патологии

Нормальная форма ряда постоянных зубов напоминает удлиненную подкову. Нижняя челюсть от природы чуть уже верхней – это необходимо для более качественного смыкания зубов и пережевывания пищи.

Сужением челюсти называется ее уменьшение в поперечнике – появление «вмятины». С верхней такое случается чаще, чем с нижней. Она образована более пористой костью и теснее связана в закономерностях своего развития с верхним нёбом, другими элементами черепа. Но на самом деле процесс может затронуть обе челюсти, только правую или левую сторону одной из них или даже обеих.

Еще одна нестрогая, но явная закономерность – повышенная частота искривлений в области премоляров (4-5 зубов с каждой стороны), в то время как «вогнутые» передние зубы встречаются реже.

На примере ортогнатических операций можно увидеть, что часто за правильный прикус пациента, его хорошее самочувствие и гармоничные черты лица борются двое — ортодонт и челюстно-лицевой хирург.

И для проведения успешной ортогнатической операции необходимо, чтобы ряды зубов пациента были ровными — этим и занимается ортодонт во время почти полугодовой предоперационной подготовки. Но что делать, если консервативными методами ряды зубов не выровнять, например из-за такой патологической аномалии, как микрогнатия?

Микрогнатия — это врожденное или приобретенное недоразвитие челюстной кости. Выделяются верхняя и/или нижняя микрогнатия, а также односторонняя и двусторонняя.

Слишком узкая челюсть не позволит сформировать здоровый зубной ряд. И если пациентам в детском и подростковом возрасте еще можно помочь, не прибегая к хирургическому вмешательству — используя специальные расширители, то для взрослых, у которых рост костей лицевого черепа уже завершился, операция, возможно, единственный шанс суметь исправить прикус. Метод основан на растяжении образовавшегося между остеотомированными фрагментами челюсти кровяного сгустка, который постепенно подвергается минерализации и оссификации — превращается в костную ткань.

В зависимости от типа аномалии пациенту может быть показано хирургическое расширение верхнего зубного ряда, гораздо реже — нижнего, при этом часто требуется комбинированная операция на обеих челюстях. Операция по расширению верхней челюсти довольно проста: пациенту дают эндотрахеальный наркоз, после чего хирург получает доступ через ротовую полость, делая небольшой разрез под верхней губой, и, оголив тело челюсти, проводит остеотомию — распил по линии Lefort I и по срединному нёбному шву. По итогу получаются два подвижных фрагмента, которые и будет отодвигать друг от друга внутриротовой дистрактор. Он устанавливается на последнем этапе. При проведении операции на нижней челюсти дистрактор фиксируется в области зубного ряда. Коррекция случайно смещенного дистрактора или его замена не требует общего наркоза и проводится под местной анестезией.

Дистрактор, дистракционный аппарат — это механическое устройство из медицинского титана, предназначенное для постепенного, измеримого и контролируемого растягивания лицевых костей черепа.

Первые 5–7 дней после операции проходит реабилитационный период — в это время формируется кровяной сгусток и первичная костная мозоль по средней линии области остеотомии. Затем дистрактор активируется врачом — как правило, он расширяется на 1 миллиметр в день, причем пациент может сам проводить эту безболезненную процедуру. Такая скорость необходима для того, чтобы на месте распила формировалась именно костная ткань, а не соединительная. В это время необходимо тщательно соблюдать режим раскручивания аппарата, а также личную гигиену — титан следует очищать мягкой зубной щеткой.

Признаком правильно проведенной операции становится появление диастемы — щели между передними зубами. После окончания активации аппарат остается в ротовой полости еще как минимум на три месяца — время, необходимое для полного формирования расширенной челюсти пациента. Как только дистракционный аппарат удален, можно приступать к выравниванию зубов при помощи брекет-систем или ортодонтических кап. И впоследствии, если требуется, — к проведению ортогнатической операции.

Разновидности

У данного заболевания имеется несколько вариантов.

• Сужение зубного ряда по всей длине. Его типичный признак – появление «лошадиной» улыбки из-за расположенных веером резцов.
• Трапециевидная деформация. При ней челюсть больного приобретает форму трапеции с отчетливо определяемыми визуально углами в районе роста 3 резца или 1 премоляра.
• Сужение в переднем отделе. Здесь резцы сходятся клином, «налезают» друг на друга.
• Седловидный дефект. С ним ряд «вмят» внутрь на уровне премоляров (4 и 5 единицы с каждой стороны) с 6 и/или 7 молярами. А резцы и «восьмерки» обычно расположены правильно, либо может наблюдаться их умеренная скученность, ротация.
• Ассиметрия. Такое вдавливание наблюдается только с одной стороны, но, как правило, затрагивает обе челюсти. Часто сочетается с нормальным прикусом на остальных участках.

Все они могут быть I, II или III степени выраженности. Впервые патология проявляется в детстве, по мере замены временных зубов постоянными. В подростковом и взрослом возрасте закрепление неправильного прикуса ведет к изменению нагрузки на нижнечелюстной сустав, распространяет вторичные деформации на здоровые участки.

Сужение верхней челюсти также сопровождается углублением нёбного свода и затрудняет носовое дыхание. Плюс, указанные процессы провоцируют неравномерное стирание коронок, могут привести к недоразвитию единиц, которым не хватило места.

Микрогнатия — симптомы и лечение

Практически каждый тип дисгнатии и микрогнатии сопровождается вполне конкретными и заметными функционально-эстетическими нарушениями. К ним относятся все случаи неправильного прикуса: от мезиального, когда нижние зубы выступают вперёд относительно верхних, до любых вариантов дистального прикуса, при которых нижний зубной ряд находится намного позади верхнего ряда. Такие нарушения прикуса всегда сопровождаются определёнными негативными проявлениями:

• со стороны зубов: стираемостью, кариозными поражениями, заболеваниями пародонта;
• со стороны зубных рядов: скученностью и компенсаторными нарушениями (сужением зубного ряда и его искривлением);
• со стороны височно-нижнечелюстных суставов: болью, щелчками, крепитацией (хрустящим звуком), ограничениями движений.

При скелетных нарушениях, связанных с уменьшением верхних дыхательных пространств из-за малых размеров опорных структур верхней и нижней челюстей, частым проявлением патологии являются синдромы обструкции дыхания во сне, например сонное апноэ.

Синдром обструктивного апноэ сна — это потенциально опасное для жизни состояние. Оно характеризуется храпом и периодически повторяющимися циклами прекращения дыхания во время сна. Чаще всего патология связана с сужением дыхательного пространства, вызванным неправильным прикусом и положением челюстных костей. Помимо храпа с остановками дыхания и ночных болей в грудной области сонное апноэ сопровождается снижением уровня кислорода в крови, грубо фрагментированным сном, избыточной дневной сонливостью, мигренями и раздражительностью.

Несмотря на перечисленные функциональные нарушения, самым значимым клиническим проявлением дисгнатий и микрогнатий является эстетический компонент. Именно неудовлетворённость улыбкой и лицом заставляют пациентов обращаться за медицинской помощью. Если для исправления улыбки часто бывает достаточно вмешательства ортодонта и/или стоматолога-ортопеда, то для восстановления эстетического баланса лица необходима помощь челюстно-лицевого хирурга [11].

Основные признаки сильного недоразвития челюсти обычно можно увидеть невооружённым глазом. К ним относятся:

• непропорциональные черты, искажение контуров лица;
• неправильный прикус;
• западание верхней или нижней губы;
• скошенный («птичий») или выступающий вперёд подбородок;
• сморщенная кожа подбородка и др.

Выраженная микрогнатия хорошо заметна со стороны, но на ранних этапах диагностировать недоразвитие челюстных костей может только врач.

Причины

Самая сложная в плане профилактики и терапии причина сужения верхней или нижней челюсти на 2 зуба и более (II степень и выше) заключается в неблагоприятной наследственности, так как на генном уровне закладываются большинство особенностей строения черепа. Но немалый вклад вносят и другие факторы, относящиеся к детскому возрасту:

• затягивание с введением прикорма;
• привычка сосать палец или пустышку;
• ранняя утрата молочных зубов, особенно моляров или нескольких единиц подряд на одной стороне (отсутствие жевательной нагрузки на данном участке мешает развитию кости);
• нехватка твердой пищи в рационе;
• метаболические нарушения – рахит, сахарный диабет I типа и проч.;
• парафункция (неоправданная повышенная активность нервного характера) жевательных или мимических мышц, включая бруксизм, непроизвольные движения языком и проч.;
• ринит, синусит, тонзиллит, полипы и другие заболевания, вынуждающие ребенка чаще дышать ртом, чем носом;
• травмы.

Спровоцировать ее может и нёбная расщелина, обусловленная отставанием во внутриутробном развитии.

Диагностика

Определить сужение челюсти у ребенка или взрослого нетрудно и при внешнем осмотре. Его ярким признаком служит «вдавленный» на отдельных участках или по всей протяженности зубной ряд с частично развернутыми, скученными единицами. Другой его характерный признак – аномалии прикуса.

Одновременно, следует отличать патологии развития челюстей от нетипичных ортодонтических и стоматологических ситуаций наподобие сверхкомплектных единиц, макродентии, индивидуальных особенностей строения черепа и проч. Они также могут сочетаться. Потому предварительный диагноз, поставленный визуально, подтверждают с помощью одного или нескольких дополнительных исследований:

• По Пону-Линдеру-Ханту, где по специальной формуле вычисляется разница между нормальной и имеющейся у данного больного шириной зубной дуги. Метод требует снятия нескольких замеров непосредственно в ротовой полости и учета разных показателей для представителей отдельных наций. Зато он дает лечащему врачу достаточно точный ответ на вопрос, придется ли удалять несколько единиц для выравнивания всего ряда.
• По Хауэлю-Герберу-Гербсту – еще одной сравнительно сложной математически схеме, хорошо подходящей для измерения формы, длины, ширины и других индивидуальных параметров ряда.
• Телерентгенографии – разновидности рентгенологического исследования, позволяющей сделать снимок всего черепа. Она дает подробную картину самого отклонения и выявляет его причины, если они заложены в строении других костей.
• Антропометрии – точного объемного слепка, на котором проще провести необходимые замеры, особенно при сужении верхней либо нижней челюсти у ребенка.
• Рентгена – служащего для оценки состояния верхнего нёба и его шва, структуры кости.
• Ортопантомографии – классического фронтального снимка, сейчас все чаще заменяемого КТ (компьютерной томографией) из-за ее улучшенной четкости и расширенных возможностей – как получение 3D-изображений.

В комбинации эти методы позволяют ортодонту изучить текущее состояние кости, степень и направление деформации при сужении верхней и/или нижней челюсти.

При выборе метода коррекции важно и то, что они дают возможность оценить ресурс для перемещения зубов в правильное положение и выправления прикуса.

Причины формирования

Челюсти ребенка формируются под воздействием жевательной мускулатуры, языка и мимических мышц. Сбой в их функционировании способен привести к патологическому изменению формы и габаритов дуг.

Факторы, провоцирующие сужение челюстей:

• утрата или удаление молочных единиц;
• позднее введение в рацион твердой пищи;
• нарушение остеогенеза;
• сосание больших пальцев, языка, щек;
• ротовое дыхание;
• генетическая предрасположенность;
• патологии общего характера.

Методы диагностики

Стоматологическая патология проявляется разнообразием клинических симптомов, затрудняющих диагностику. Опытный стоматолог способен поставить верный диагноз после клинического осмотра. Иногда требуется проведение дополнительных диагностических мероприятий:

• Рентгенография. Снимок неба позволяет оценить состояние небного шва.
• Телерентгенография. Боковой снимок лица и челюсти.
• Ортопантомография. Панорамное фото зубочелюстного аппарата.
• Антропометрия. Исследование модели челюстей, изготовленных из полимера или гипса.
• Метод Пона. Определение индивидуальной нормы ширины зубных дуг.
• Диаграмма Хаулея-Гербста. Графический метод, заключающийся в построении челюстной дуги на основании ширины фронтального и латерального резца и клыка.

Показания к расширению

Процедура расширения рядов целесообразна при определенных клинических ситуациях:

• Сужение ряда ВЧ с симметричным перекрестным прикусом.
• Дефекты лица и соотношения его частей.
• Неправильное положение единиц или групп.
• Аномалии окклюзии.
• Нарушения дыхания носом из-за углубления неба.
• Ранения слизистых оболочек неправильно расположенными элементами.
• Воспалительные процессы в пародонте.
• Нарушение функций зубочелюстного аппарата.
• Врожденные челюстно-лицевые дефекты.
• Ограничение места в ряду.

Ортодонтические аппараты

Коррекция осуществляется при помощи съемных и несъемных устройств механического действия. У детей, обладающих смешанным прикусом и альвеолярным типом сужения ВЧ, применяют съемные конструкции для расширения до 4 мм.

При механическом расширении винт еженедельно поворачивается на четверть оборота. За месяц расширение не должно превышать 1 мм. Расширение дуги происходит путем альвеолярного наклона жевательных единиц. Нет разрыва небного шва.

При необходимости раздвижения свыше 4 мм требуется раскрытие небного шва.

У детей до 16 лет ортодонтическое лечение при помощи разрыва небного шва эффективно почти в 100% случаев. Процесс расширения бывает медленным и быстрым. В первом случае активирование винта осуществляется раз в три дня, во втором – дважды в день. Запрещено применять быстрый способ у лиц со слабым пародонтом.

Аппарат Дерихсвайлера

Компактная несъемная ортодонтическая конструкция, состоящая из каркаса из металла, винта и прикрепленных на жевательных единицах втулках. Изделие предназначено для коррекции всей протяженности ВЧ. Применяется у детей в конце сменного прикуса или на постоянном прикусе. Оказывает сильное воздействие на костную ткань.

Расширяющие пластины

Щадящий вариант лечения для коррекции патологии на временном или смешанном прикусе. Конструкция плотно прилегает к небу, воспроизводя его форму. С опорными единицами соединяется при помощи кламмеров.

Операция

Хирургическое лечение проводится в сложных клинических ситуациях и состоит из трех этапов:

1. Ортодонтическое лечение.
2. Операция.
3. Коррекция при помощи ортодонтических аппаратов.

В зависимости от клинических показаний хирург выполняет экстракцию зуба или перфорацию челюстной кости.

Лечение у детей

Оптимальным возрастом для коррекции суженной челюсти у детей является промежуток от 6 до 15 лет. При нарушениях, ограниченных апикальным базисом и альвеолярным отростком (область роста корней и размещения их лунок), рекомендованы брекеты. Они выровняют их ряд в условиях, когда в остальном жевательный аппарат формируется правильно.

Если патология затрагивает всю челюсть или нёбо, назначаются съемные или постоянные пластины. Они представляют собой основание из пластмассы или силикона с расширяющими винтами в центре. Фиксируются они с помощью системы дужек, скоб и замков для придания правильного положения смещенным единицам. При необходимости скорректировать глубокий, перекрестный прикус и др. используются двухчелюстные конструкции со щечными щитками.

В каждом отдельно взятом случае элементы пластины определяются и подгоняются индивидуально, по слепкам. Неизменными остаются только жесткий каркас и винты, которые необходимо расширять примерно на 0,25 мм раз в 4 дня. Преимущества пластин состоят в:

• широких вариантах расцветки каркаса;
• малой заметности для окружающих;
• мягком воздействии на целевые структуры.

Важным аргументом может оказаться и их невысокая стоимость. Она редко превышает 10 тыс. руб., в то время как цена отдельных брекет-систем варьируется в рамках 50-100 000 (лигатуры из пластмассы или благородных металлов соответственно). Плюс, за съемными моделями легко ухаживать, с ними проще навести гигиену рта после приема пищи. Но при назначении таких пластин детям от родителей требуется больший контроль.

Время их ношения должно составлять не менее 20 часов в сутки, а ребенок едва ли будет соблюдать его сам из-за дискомфорта, сохраняющегося даже после появления привычки.

Варианты терапии у взрослых

Пациентам старше 18 лет или со сложными искривлениями рекомендованы более или менее масштабные хирургические решения. Самые простые методы лечения сужения верхней челюсти у взрослых:

• Установка аппарата Дерихсвейлера – балочной винтовой конструкции только для верхней челюсти. Он разрывает нёбный шов и устанавливает его кости в новом, более широком положении. Затем зубной ряд выпрямляют брекетами.
• Нормализация прикуса путем удаления нескольких единиц в ряду (в подавляющем большинстве случаев – первых премоляров, по 1 с каждой стороны). Метод позволяет скорректировать прикус и эстетику улыбки без лечения собственно сужения челюсти, если оно невозможно или не обязательно. Удаляемые премоляры не всегда лишние. Но за счет них освобождается пространство для оставшихся, а их расположение опять выравнивают с помощью брекетов.

В случае с нижней челюстью слой десневой ткани приподнимают, просверливают кость в нескольких местах и соединяют отверстия бороздками. В них устанавливается расширитель, с которым пациенту с сужением потребуется проходить несколько лет, а слизистую возвращают в прежнее положение. Эта процедура называется перфорацией челюсти.

Когда проводится расширение челюсти у взрослых и детей?

Ортодонтия рекомендует ношение несъемных расширителей или операции на челюсти в тех случаях, когда это единственная эффективная и безопасная возможность скорректировать прикус. Основными показаниями для расширения верхней челюсти или нижнего зубного ряда становятся:

• Микрогнатия — недостаточное развитие челюсти. Заболевание часто бывает врожденным или появляется в период интенсивного роста костной ткани. Причинами болезни становятся травмы, генетическая склонность, рахит, дефекты формирования костей, эндокринные патологии;
• Аномальное сужение зубного ряда, когда коррекция возможна только путем ортодонтического лечения.