Причины
Причинами образования сквозного сообщения между полостью рта и носоглоткой выступают различные причины. Это удаление зуба, проведенное с нарушениями или осложнениями, патологические процессы. Перфорация при удалении первого или второго моляра, премоляра возникает по следующим причинам:
- неправильно сформированная лунка;
- нарушения при удалении зуба;
- анатомические особенности верхней челюсти, низкое расположение дна пазухи;
- патологические процессы, вызыващие разрушение тканей, костной перегородки;
- кисты, опухолевые процессы, хронический периодонтит.
Симптомы
В редких случаях незначительной перфорации соустье закрывается самостоятельно. Гораздо чаще дефект запускает процессы воспаления, синусит. В зависимости от формы болезни, отличается клиническая картина:
- Изменение ощущений, связанное с попаданием жидкостей и воздуха в пазуху носа,
- Появление тембрального дефекта («прононса»),
- Изменение симметричности, конфигурации внешних лицевых тканей,
- Истечение слизистого содержимого из носа при наклоне головы,
- Наличие запаха, одинаково ощущаемого носом и ртом.
На вариабельность патоморфологической картины влияют длительность, активность воспаления, иммунный статус пациента.
Определенные стадии заболевания протекают без внешних проявлений. При выявлении жалоб, связанных с периодом после удаления зуба, врач проведет воздушную пробу, зондирование лунки. Дополнительно, будет назначена рентген-диагностика.
Диагностика
Для выявления патологии врач назначает диагностику – проведение носоротовой пробы и рентгенологического исследования. Проба проводится достаточно просто, пациенту зажимается нос, после чего просят сделать глубокий носовой выдох. Если есть прободение, воздушная струя проникает в рот, на лунке появляется пенистая кровянистая жидкость. При помощи рентгена врач получает возможность рассмотреть патологию внутри, определить локализацию, степень поражения, увидеть все посторонние фрагменты.
Методы лечения
Лечение патологии проводится при помощи различных методов:
- перемещение лоскута из области слизистой надкостной области щеки;
- перекрытие мембранами;
- пластика передней стенки при синусите.
Выбор метода зависит от особенностей и течения болезни. Врач предварительно проводит обследование, определяет, каким будет лечение. Основная цель – устранить сообщение, снизить травматизм и исключить развитие рецидивов. Метод эффективный и показывающий хорошую результативность. Минусом выступает дополнительный травматизм тканей при заборе лоскута с последующим наложением швов.
Перемещение лоскута из области надкостничной области – популярный метод, обладающий высокой эффективностью. Предварительно врач определяет место, где будет взят донорский лоскут, проводит его забор с ушиванием раны. Далее лоскут переносится на операционную область, формируются новые ткани. Лечение проводится в два этапа, в зоне сообщения трапециевидный лоскут крепится швами.
Использование мембраны проводится под местным обезболиванием. Для работы выкраивается лоскут надкостной части, который затем смещается наверх. Далее фронтальная часть приоткрывается, врач проводит трепанацию, гайморотомию и удаляет все посторонние участки ткани. Участок тампонируется, врач устанавливает турунду, оставляя конец выступающим из носового хода. Для сохранения подвижности лоскут у основания немного подрезается, устье закрывается мембраной. Дефект перекрывается на 3 миллиметра, затем зона патологии закрывается, накладываются узловые швы. Мембрана при заживании рассасывается, что выступает преимуществом данного метода.
Пластика при лобном синусите предполагает подслизистую резекцию носовых перегородок с люксацией срединной раковины, разрезом ретроградного типа для нижнего элемента ответвления. Это открывает доступ к соустью, обеспечивает удобство работы. Именно эта область обычно поражается полипами, поэтому параллельно с основным лечением врач удаляет посторонние включения с утолщенными слизистыми тканями.
Следующим шагом выступает дугообразный полостной разрез от середины брови к переходу на скат носа, рассечение надкосницы с обнажением пазухи. Врачом выполняется ревизия пазухи долотом, удаляется пораженная слизистая, полипы, гранулянты, скопления гноя. Во время работы надо сохранить наиболее количество здоровых тканей, что требует от врача определенного опыта.
На финальном этапе проверяется проходимость носового канала при контроле эндоскопа. При отсутствии осложнений ткани ушиваются, на лице накладывается косметический шов, что позволяет сохранить наружную эстетику.
Использование лоскута
Техника лечения путем пластики трапециевидным слизисто-надкостничным лоскутом включает в себя такие шаги:
- определение участка, где будет взят лоскут, его выкраивание;
- иссечение стенок свища и установка лоскута на место;
- перекрытие соустья, подшивание краев.
Методика специально разработана для лечения такой патологии. Она предъявляет особые требования копыту врача, точному соблюдению протокола операционного вмешательства.
Врач выкраивает лоскут трапециевидной формы, донорский участок – слизистые ткани надкостничной области. При наличии показаний проводится гайморотомия, то есть из полости пазух извлекаются все ткани с признаками патологического поражения, посторонние включения. Края освежаются, перед обработкой лунки антисептиками проводится кюретаж. Отличием метода выступают:
- формирование выстилки в полости пазухи, последующая накладка мембраны на устье;
- образование слоя при помощи смещения лоскута в область дефекта;
- ушивка по П-образному принципу, что обеспечивает ускоренное заживление операционной области.
Результат:
- слои тканей формируются со значительным повышением качества;
- предупреждается развитие рецидивов;
- исключается необходимость повторного вмешательства.
Метод лечения показан при образовании перфорации тканей при синусите, во время проведения общей терапии формирования сообщения.
Профилактические меры
Профилактика позволяет исключить развитие проблемы, но для этого пациент должен регулярно посещать врача, проводить санационные мероприятия. Это позволяет предупредить развитие периодонтита, сохранить целостность, структуру костной ткани. Также к профилактическим мерам относится правильное лечение, отсутствие выскабливания лунки при удалении зуба. Врачу необходимо правильно соединить края десны, что позволяет обеспечить условия для формирования сгустка крови внутри и образования защитного барьера к проникновению инфекции.
Ветеринарная клиника доктора Шубина
Определение
Ороназальная или ороантральная фистула – дефект десны, неба, верхнечелюстной или резцовой кости, ведущий к формированию соединения между ротовой и носовой полостями. Ороназальная фистула определяется как дефект располагающийся рострально к мезиальным корням третьего премоляра верхней челюсти, дефект располагающийся дистально к данной локализации рассматривается как ороантральная фистула.
Этиопатогенез
Ороназальная фистула развивается из за множества причин, они могут включать такие патологии как: заболевания периодонта, травма, новообразование, электрические/каустические ожоги и ятрогенные факторы вторичные к операциям в ротовой полости (особенно касается экстракции клыков верхней челюсти). Дополнительно, ороназальная фистула может наблюдаться вторично к травматическим нарушениям прикуса, эозинофильной гранулеме и ринолитиазу. И все же, основополагающей причиной формирования ороназальной фистулы являются заболевания периодонта и именно этот фактор будет далее обсуждаться более детально.
Периодонтит ведет к остеокластической резорбции кости, в отсутствии лечения резорбция может продолжаться вплоть до выпадения зуба. Однако, зуб могут удерживать в лунке непораженные участки корневой системы (другие корни многокорневого зуба, участки интактного корня), и резорбция кости продолжается вплоть до вторжения в носовую полость. Формирование ороназальной фистулы отмечается при прогрессе периодонтита на зубах верхней челюсти в сторону верхушки (апикально).
Наиболее часто причиной формирования ороназальной фистулы служат заболевания периодонта верхних клыков, корни данных зубов прилегают к носовой полости, проходят параллельно относительно ее и отделяются лишь тонким листком костной ткани. Заболевания периодонта разрушают тонкую пластину кости вдоль нормального ее присоединения к корню зуба. Резорбция костной границы ведет к соединению ротовой и носовой полостей, бактерии пасти, совместно с частицами пищи и другим дебрисом, проникают в носовую полость и ответственны за дальнейшее инфекционное воспаление (синусит). Инфекция носовой полости не останавливается, покуда не будет произведена хирургическая коррекция ороназальной фистулы.
Клинические признаки
Ороназальная фистула индуцированная периодонтитом чаще отмечается у пожилых собак малых пород. Хондродистрофические породы строго предрасположены к формированию фистулы. Однако, заболевание может развиться у любой породы собак в любом возрасте, также как и у кошек.
Основным поводом обращения в ветеринарную клинику служат такие проявления как: хронические выделения из носовой полости (кровь или гной), чихание, иногда может присоединиться анорексия и галитоз. В небольшом проценте случаев, признаки ороназальной фистулы легко обнаруживаются при дентальном осмотре, в большинстве случаев – наличие фистулы определяется под анестезией, посредством дентального пробника. При введении периодонтального пробника на небной поверхности зубов верхней челюсти обнаруживаются карманы значительных размеров без упора в дно. В дополнение, после манипуляций пробником может появляться кровь в носовой полости.
Важно отметить, что значительный периодонтальный карман может развиваться до формирования фистулы и может лечиться другим путем (отличным от лечения ороназальной фистулы). Интересно, фистула может развиваться, когда остатки периодонтальных тканей относительно здоровы. Это может включать другие поверхности вовлеченных зубов.
Диагностика
Окончательный диагноз ставится на основании клинических признаков и исследовании периодонта пробником под наркозом. При любых сомнениях об альтернативных источниках фистулы, до проведения коррекции, может потребоваться гистопатологическое исследование. В дополнение, если рассматривается более широкая проблем, то значительную помощь может оказать компьютерная томография. Дентальная радиография должна всегда проводиться для оценки будущей хирургической зоны, однако, на нее не следует опираться при диагностике ороназальной фистулы как таковой.
При дифференциальной диагностике следует уделять отдельное внимание новообразованиям.
Лечение
Ороназальная фистула индуцированная периодонтитом
На данной точке заболевания, единственное решение проблемы – экстракция пораженного зуба с закрытием дефекта слизистопериостальным лоскутом на всю толщину. Единичная слизистодесневая лоскутная техника (без небного лоскута) достаточна в большинстве случаев ороназальной фистулы индуцированной периодонтитом, она обеспечивает достаточный размер лоскута для поддержания кровотока. Очень большие или рецидивирующие случаи могут потребовать проведения техники двойного лоскута (крайне редко).
При идентификации периодонтального кармана до развития ороназальной фистулы (особенно на клыках), в предотвращении заболевания может оказаться успешной периодонтальная хирургия под управляемой тканевой регенерацией. При выраженном заболевании с одной стороны, принято контролировать противоположный зуб.
Ороназальная фистула индуцированная травмой, новообразованием или ожогом
Данные случаи могут быть более сложны в лечении, первично по причине вовлечения в процесс тканей неба, которые отличаются слабой эластичностью и поэтому требуют продвинутой техники формирования лоскута для закрытия дефекта без натяжения.
Ороназальные фистулы значительных размеров или хронические случаи, не отвечающие на обычные хирургические техники, могут потребовать лечения альтернативными методами (пр. использование силастического обтуратора или создания лоскута из дорсальных тканей языка).
Валерий Шубин, ветеринарный врач, г. Балаково
