Костная пластика — операция по расщеплению костного гребня

Расщепление костного гребня это вид костной пластики – процедуры, в ходе которой производится увеличение объема костной ткани. Эта операция часто требуется перед имплантацией при нехватке обьема костной ткани. Существуют различные методики костной пластики, однако мы рассмотрим одну весьма распространенную – расщепление костного гребня.

Показания к операции по расщеплению костного гребня

• Узкий гребень челюсти, такое часто бывает на нижней челюсти;
• Долгое отсутствие зуба в челюсти – кость за это время убывает и ее становится недостаточно для установки имплантата;
• Анатомические особенности, при которых костной ткани у человека мало изначально.

Бывают методы имплантации, когда костная пластика не требуется, но они не относятся к классическим и должны рассматриваться индивидуально со стоматологом.

Чтобы расщепление костного гребня при имплантации прошло так, как надо, необходимо соблюдение двух основных условий:

• Его минимальная высота должна быть 8 миллиметров;
• Ширина кости должна быть не менее 3 миллиметров в самом узком месте.

Преимущества и недостатки

Использование такой техники допускается не всегда, список показаний ограничен:

• диагностирован сильный дефицит кости в месте восстановления;
• имеется резорбция гребня.

Кроме того, необходимо соблюдение следующих требований:

• высота кости в месте установки не должна быть меньше десяти миллиметров;
• ширина альвеолы – от 0,2 миллиметра;
• плотность кости средняя и выше.

Противопоказаний намного больше, к ним относятся:

• аллергические реакции на используемые для обезболивания препараты;
• инфекционные поражения, воспалительные процессы на разной стадии;
• обострения хронических болезней;
• нарушения кроветворения, сворачиваемости крови;
• проблемы эндокринной системы;
• беременность;
• туберкулез;
• негативное состояние ротовой полости;
• кариес и другие болезни.

Проведение костной пластики

Костная пластика по методу расщепления альвеолярного гребня проводится в несколько этапов:

• Зона операции обезболивается через укол путем введения местных анестетиков. Это гарантирует полную потерю чувствительности в зоне вмешательства;
• Десна разрезается и отслаивается при помощи скальпеля, стоматолог получает доступ к кости;
• Скальпелем или лазером в самой кости делается горизонтальный разрез;
• Края альвеолярного гребня разводятся в стороны, между ними создается пустое пространство;
• В пространство хирург вводит выбранный материал для формирования костной ткани;
• В случае необходимости хирург может поставить сверху защитную мембрану;
• Устанавливается имплантант;
• Десна возвращается на место и сшивается специальными хирургическими нитями.

Все это делается достаточно быстро – операция даже в сложных случаях не длится больше часа. Во время процедуры пациент абсолютно ничего не чувствует.

Используемые системы

К преимуществам использования операции по расщеплению гребня относятся:

• устранение атрофии, проведение эффективной установки искусственного корня без пластики;
• формирование костной основы с должной плотностью;
• сокращение реабилитационного периода;
• протезирование проводится через 3-4 месяца;
• восстановление тканей быстрое;
• процесс интеграции отличный, осложнений практически нет.

К недостаткам относятся:

• большое количество ограничений и противопоказаний;
• невозможность использования для восстановления единиц в количестве от четырех;
• высокие требования к квалификации врача.

Подготовка и установка

Перед тем, как начать процедуру установки с расщеплением гребня, необходимо выполнить ряд подготовительных мер:

• визуальный осмотр, диагностика для определения возможности операции;
• лабораторные анализы на выявление противопоказаний;
• аллергические пробы на используемые медикаменты;
• аппаратное изучение строения зубочелюстной системы;
• санация, устранение болезней полости рта;
• кабинетная чистка.

Хирургическое вмешательство проводится под местной анестезией, для этого выполняются следующие шаги:

• введение средства для обезболивания, обработка поверхности антисептическими растворами;
• разрез слизистой, получение доступа к кортикальной пластине;
• отведение лоскута, выполнение фиссурным бором пропилов;
• надламывание кости, просверливание отверстий для установки конструкции;
• внедрение стержня, заполнение оставшегося пространства костным заменителем;
• затяжка винтов;
• установка биорезорбируемой прокладки для изоляции области;
• ушивание раны.

Приживление, риски осложнений

Интеграция конструкции наступает на 14-16 неделю после установки. Этого времени хватает для внедрения в ткани, образования полноценной структуры, заживления после перенесенного вмешательства. Уже через три-четыре месяца допускается установка расширителя, абатмента и коронки.

Длительность такого реабилитационного периода зависит от многих факторов, в числе которых:

• возраст, состояние здоровья и тканей Пациента;
• профессионализм стоматолога, соблюдение протокола установки;
• плотность кости;
• соблюдение правил личной гигиены.

Осложнения развиваются редко, обычно признаки наблюдаются на второй-четвертый день. Исключить их можно, в точности следуя рекомендациям врача. К вероятным рискам относятся:

• расхождение наложенных швов при механических нагрузках прооперированной области;
• воспалительные процессы, усиление болевого синдрома, покраснение тканей;
• периимплантит, развивающийся при отсутствии должного ухода за ротовой полостью.

При появлении любых проблем на стадии приживления следует сразу обратиться к врачу. Если этого не сделать, ситуация может ухудшиться, привести к утрате установленного импланта, серьезным поражениям тканей.

Виды костной пластики

В зависимости от того, какой материал будет использоваться для трансплантации, различаются три разновидности костной пластики: • Аутопластика – использование собственной кости пациента. Костный материал для этого забирается в ходе отдельной операции, к примеру, из челюсти в области восьмых зубов, либо из бедра. Этот вариант достаточно травматичен, но при этом гарантирует лучшую приживляемость; • Ксенопластика – использование костей животных, в основном крупного рогатого скота, тщательно обработанных. Данный метод сейчас почти не применяется; • Аллопластика – применение специальных синтетических материалов, которые не только заменяют костную ткань человека, но и стимулируют ее рост за счет создания каркаса. Метод удобный и нетравматичный, распространенный достаточно широко и любимый многими стоматологами и пациентами. Его облегчает широкий выбор современных костнопластических материалов с хорошими свойствами и высоким процентом приживляемости. У этих методов нет каких-то принципиальных отличий, и на сам ход операции выбор костного материала не влияет. Зато в определенных клинических случаях он оказывает существенное влияние на результат костной пластики.

Показания

Зная плюсы и минусы, вы без труда сможете определить показания к остеопластической операции методом остеотомии. Это:

– вертикальная или горизонтальная атрофия костной ткани верхней или нижней челюстей, концевые или включённые дефекты.

– III или IX биотип костной ткани – идеальны. С I и II биотипом придётся повозиться

– минимально – 4-6 мм до смежных структур (нижнечелюстного нерва, верхнечелюстной пазухи, в вестибуло-оральном направлении и т. д.)

– хорошая оснащенность клиники, светлая голова и руки доктора, растущие не из жопы.

Отзывы пациентов

В целом в интернете на форумах пациенты отзываются о данной операции положительно, особенно если она проводится на верхней челюсти. После нее восстановление идет быстрее, особенно если сравнивать с подсадкой костного блока. Гораздо реже встречается такая проблема, как сдвиг установленного костного материала, то есть реже возникают осложнения. Отеки и боль тоже проходят очень быстро. Особенно пациентов радует то, что можно ставить имплантаты сразу во время операции, а не через какое-то время после костной пластики.

Использование биоматериалов

Как я уже писал выше, при остеотомии мы, технически, можем обойтись вообще без биоматериалов.

Но, как показывает практика, с ними проще. И, если вам прям уж хочется в пациента что-то затолкать, и пациент готов это заталкивание оплатить, то вам, скорее всего, потребуется:

– барьерная мембрана. В данном случае, она будет играть исключительно изолирующую функцию, а это значит, что на её свойствах заморачиваться не стоит. Также нет необходимости в фиксации барьерной мембраны, поскольку каркасом дефекта является перемещенный костный дефект и установленные металлоконструкции.

Предвосхищая вопрос, отвечу, что в нашей клинике для таких целей используется барьерная мембрана Geistlich Bio-Gide размеров 16х22 или 25х25 мм. Последней получается даже слишком много – иногда мы её делим и укладываем в два слоя. Но это не принципиально.

– графт. В основном, мы используем ксенотрансплантаты. Идеальный ксенотрансплантат для таких целей – это выпускающийся в виде твердого кубика, который сам по себе будет служить опорой для перемещенного костного фрагмента. Например, такой как Geistlich Bio-Oss Collagen. Он легко обрабатывается, укладывается и удерживает перемещенный костный фрагмент, но и здесь есть ложка дёгтя – для больших дефектов мало даже большой (250 мг) упаковки Bio-Oss Collagen.

Наверное, был бы хорош в таких случаях Bio-Oss Block, но его подгонка и обработка представляет определенные трудности. К тому же, насколько мне известно, его перестали выпускать.

Так что, возможно, для заполнения “коробки” получившейся при остеотомии, стоит рассмотреть другие, более подходящие графты других производителей.

Мы же используем обычный Bio-Oss 0,5 г. Его объёма (1,5 куб. см) вполне хватает даже на концевой дефект размером в несколько зубов.

Возможные осложнения

Конечно, после вмешательства появляются отеки и боль, однако они быстро проходят и легко снимаются аптечными обезболивающими. Также при слишком сильной нагрузке на зону операции могут разойтись швы, однако стоматолог может быстро устранить эту проблему. Но все же мы не советуем сильно нагружать прооперированную зону несколько месяцев. Лучше откажитесь от пищи, которую нужно сильно и долго жевать, не щелкайте семечки и не пытайтесь использовать зубы как открывашку – тогда проблем не будет. Ну и обязательно следите за гигиеной полости рта, чтобы не допустить заражения и воспаления.

Противопоказания

Скажем так, я бы всерьёз задумался и, возможно, предпочёл бы иной метод остеопластической операции, если:

– мы имеем дело с атрофией как по высоте, так и по ширине альвеолярного гребня,

– работаем с I или II биотипом костной ткани,

– костной ткани “вааапще не осталось”. Ну прям вааапще-вааааапще.

– всё, что у нас есть из оснащения хирургического кабинета – это ржавый наконечник китайского производства.

Например, в таком случае:

я бы зассал делать остеотомию предпочёл бы другой метод остеопластики

Противопоказания для проведения операции по расщеплению костного гребня

• Наличие в полости рта очагов острых воспалительных заболеваний;
• Общие острые и хронические заболевания;
• Ослабленный иммунитет, иммунодефицит;
• Онкологические заболевания, особенно в полости рта;
• Остеопороз;
• Возраст старше 50 лет – требуется особенно тщательное обследование;
• Беременность и кормление грудью;
• Заболевания крови, особенно ее несвертываемость;
• Психические заболевания, при которых пациент не может адекватно вести себя в кресле стоматолога и во время реабилитации.

В случае наличия осложнений мы рекомендуем либо их устранить, либо выбрать другой способ протезирования – к примеру, установку съемных протезов.

Чаще всего дефицит костной ткани наблюдается с вестибулярной стороны альвеолярного отростка. Многие авторы предложили собственные классификации дефектов альвеолярного гребня, в том числе Allen и соавторы, Seibert, Cawood и Howell, Studer и другие.

В соответствии с классификацией Wang и Shammeri, различают дефекты альвеолярного отростка по высоте, толщине и комбинированные. Расщепление альвеолярного отростка рекомендуется при дефектах по толщине и комбинированных.

Принято считать, что методики костной аугментации менее прогнозируемые, и вызывают больший процент осложнений, чем изолированное имплантологическое лечение.

Сегодня доступны методики реконструкции альвеолярного отростка с использованием:

· титановой сетки или фольги;

· резорбируемых или нерезорбируемых мембран;

· титановых модулей или винтов для остеосинтеза;

· костных материалов (аутогенных, аллогенных, ксеногенных блоков);

· 3D-методик методики; расщепление альвеолярного отростка и их комбинации.

Процент успеха различных методик отличается. Например, эффективность НКР варьирует в пределах 85 — 98%, при этом новообразованная костная ткань, с точки зрения имплантации, получается максимально приближенной к естественной кости.

Однако данная методика требует значительно больше времени. Одним из ее осложнений является обнажение мембраны, которое может стать причиной потери имплантата и кости в области вмешательства.

Аутотрансплантация костных блоков в виде вкладок или накладок, по сообщениям разных источников, составляет от 60% до 93%. Однако во всех публикациях отмечают высокий риск резорбции аутогенных костных трансплантатов и длительный период заживления.

Техника с применением костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка

Известно, что достичь успеха в восстановлении альвеолярного отростка после вертикальной атрофии труднее, чем горизонтальной. Для устранения последствий горизонтальной атрофии можно использовать методику расщепления альвеолярного отростка.

Классический протокол выполнения хирургического вмешательства следующий:

· Разрез слизистой, подслизистой оболочек и надкостницы за линией подсадки; выполнение послабляющих разрезов.

· Отслаивание слизисто-надкостничного лоскута.

· Выполнение распилов кости по верхушке альвеолярного отростка и вестибулярной поверхности в пределах компактной пластинки.

· Расширение кости любым из имеющихся способов.

· Введение костного материала.

· Наложение швов.

Эта методика была предложена в начале 90-х годов прошлого века. Несмотря на широкие возможности клинического применения, вмешательство имеет целый ряд недостатков:

· Узкий спектр условий для проведения.

· Вероятность продольного перелома челюсти.

· Необходимость отличного владения мануальными навыками.

· Больший дискомфорт, который испытывает пациент в течение операции.

· Ограниченность объема аугментационной подсадки.

· Ограничение использования в пределах отдельных дефектов зубного ряда.

Конечно, для проведения расщепления альвеолярного отростка должны быть соблюдаться определенные условия, иначе эту методику невозможно успешно реализовать.

Условия для расщепления альвеолярного отростка:

· Ширина верхушки гребня должна составлять порядка 3 — 6 мм.

· Узкий в корональной части с широкой апикальной частью альвеолярный гребень.

· Альвеолярный отросток должен иметь губчатую часть.

· Возможность фиксации не менее 1/3 имплантата апикальней зоны расщепления.

· Возможность установки имплантата достаточной длины.

· Возможность прикрытия мягкими тканями.

Предложено множество модификаций методики расщепления альвеолярного отростка. В 1994 году Summers предложил методику расщепления альвеолярного отростка остеотомами.

Многие хирурги для расщепления альвеолярного отростка используют комбинированный лоскут (неполно-полно-неполный). То есть надкостницу отслаивают только в области будущего распила. Это дает возможность сохранить трофику, гибкость и эластичность костной ткани, а также предотвратить излишнюю резорбцию и травматический перелом.

Формируя лоскут, Dehasjuk и соавторы не рекомендуют выполнять послаблящие разрезы.

Приведем несколько методик расширения альвеолярного гребня:

· Расширение остеотомами (как правило, используют заостренные остеотомы конической формы по методике Summers).

· Расширение имплантатом (для этого используют специальные имплантаты, которые применяются только для методики расщепления).

· Расширение остеотомами и имплантатом, или комбинированная методика (так называемое расширение с закрытым синус-лифтингом).

В рассмотренной ниже методике будет использоваться расширение альвеолярной кости с помощью долота. Эта методика дает возможность легко, без особенных мануальных навыков, расширить альвеолярный отросток. Недостатком ее является значительный дискомфорт, испытываемый пациентом во время операции.

Для адекватного прикрытия мягкими тканями можно применять свободный десневой или соединительнотканный трансплантат.

Некоторые авторы считают, что пересадка трансплантата перед костнопластическими вмешательствами нецелесообразна, поскольку после аугментации количество прикрепленных кератинизированных десен значительно уменьшится, и трансплантация не будет иметь смысла. Кроме того, нужен перерыв не менее 3 месяцев после трансплантации мягких тканей для созревания перед костнопластическими мероприятиями.

С другой стороны, трансплантация мягких тканей целесообразна в случае необходимости увеличения мягких тканей для адекватного прикрытия аугментованного участка.

Еще одним аргументом в пользу аутотрансплантации мягких тканей в участке расщепления альвеолярного отростка является необходимость перевода тонкого биотипа пародонта в толстый для формирования эстетического контура и имитации десневых сосочков на втором этапе.

Итак, рассмотрим каждый из этапов лечения и роль костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка в комбинации с трансплантацией свободных лоскутов.

Первый хирургический этап

В участке адентии в пределах прикрепленной кератинизированной десны выполняется разрез со смещением в сторону языка на нижней челюсти и неба на верхней челюсти. При этом на нижней челюсти разрез смещают так, чтобы со стороны языка оставалось примерно 2 мм кератинизированной десны.

На верхней челюсти разрез смещают в сторону неба, согласно анатомическим условиям. С вестибулярной стороны вместо послабляющих разрезов выполняются разрезы вокруг шеек естественных зубов. Как правило, преддверие полости рта в области вмешательства углубляется.

Для сохранения кровоснабжения вестибулярной кортикальной пластинки костный гребень преимущественно оставляют покрытым надкостницей. Для разделения вестибулярной и языковой частей альвеолярного отростка распил осуществляют хирургическим бором. Расщепление выполняется прямым или угловым наконечниками.

Пределом степени разведения костных пластинок является эластичность костного гребня и диаметр имплантата, который планируется установить.

После завершения расширения ложе препарируют для имплантатов фрезами с диаметрами, которые подбирают в соответствии с протоколом производителя.

Имплантаты устанавливают вручную. В участок расщепления вводят костный материал в форме геля. Недостаточное количество мягких тканей на верхней челюсти можно компенсировать местными тканями (апикальное смещение лоскута), на нижней – свободными десневыми или соединительнотканными лоскутами.

Предложенный протокол предусматривает двухэтапную установку имплантатов. Если возникает преждевременное спонтанное раскрытие имплантата, то устанавливается формирователь десны, высота которого зависит от сформированного объема мягких тканей.

Швы накладываются шелком и полиамидом, а собственно трансплантат фиксируется материалами на основе полигликолевой кислоты.

Осмотр пациента и снятие швов планируют через 5-7 суток после операции. В послеоперационном периоде пациентам по желанию можно изготовить несъемные адгезивные конструкции.

Второй хирургический этап

Для контроля интеграции перед вторым этапом оценивают такие показатели:

· Жалобы пациента.

· Рентгенологические данные.

· Стабильность имплантата на момент раскрытия и др.

Второй хирургический этап рекомендуется начинать в следующие сроки: на нижней челюсти через 10 недель, на верхней челюсти – через 14 недель. Как правило, при заживлении во всех случаях удается достичь увеличения ширины альвеолярного отростка и количества прикрепленной кератинизированной десны.

Раскрытие осуществляют по различным методикам, в зависимости от клинической ситуации и необходимости сформировать эстетический контур или имитировать десневые сосочки.

Ортопедический этап лечения

В соответствии с описываемой методикой, ортопедический этап начинают через 23 недели после вскрытия имплантатов. Для протезирования можно использовать как индивидуальные абатменты из оксида циркония, так и абатменты заводского производства.

Выбор абатментов обусловлен особенностями ортопедической конструкции (металлокерамическая или цельнокерамическая), высотой улыбки и эстетическими требованиями, а также пожеланиями пациента.

Выводы и рекомендации

По мнению Dehasjuk и ряда других авторов, данная методика аугментации и применение костных материалов при расщеплении альвеолярного отростка имеет немало преимуществ.

Во-первых, эта методика отличается меньшей травматичностью по сравнению с другими, применяемыми для латеральной аугментации. Легкий послеоперационный период и отсутствие дополнительной операционной зоны для забора аутокости дают возможность широко использовать эту методику.

Во вторых, существует возможность комбинирования методики с установкой дентальных имплантатов одним этапом. Ее применение почти всегда обеспечивает высокие показатели первичной стабильности и позволяет использовать протокол ранней нагрузки.

В-третьих, из-за отсутствия потребности в использовании дополнительных средств, значительно уменьшается стоимость операции и, как правило, не требуется операция для удаления мембран, сеток, винтов и тому подобное.

Четвертым преимуществом является тот факт, что подсадка костного материала проводится в трехстенный (по некоторым классификациям четырехстенный) дефект с высоким остеогенным потенциалом. Это способствует быстрому замещению материала костной тканью.

Период заживления при использовании вышеописанной методики лечения значительно короче, чем при других реконструктивных методиках, и составляет порядка 2-4 месяцев.

Осуществляя расщепление альвеолярного отростка, вестибулярный фрагмент значительно смещают, тем самым частично или полностью компенсируют неэстетичный контур, который сформирован благодаря резорбции кости.
Потеря имплантата при применении этой методики считается достаточно редким явлением, которое обычно наблюдается в репаративной фазе. И даже после дезинтеграции полученный объем костной ткани в значительной степени остается.