Лечение патологии нижней носовой раковины: обзор и критическая оценка различных методик

РЕЗЮМЕ

За последние 130 лет для лечения гипертрофии нижней носовой раковины были использованы, по крайней мере, 13 хирургических технологий. В этой статье рассматриваются и критически анализируются эти методы. Наш обзор литературы выявил серьезный недостаток квалифицированных исследований. Очень мало проспективных сравнительных рандомизированных по критериям результатов операций. По нашему мнению, целью хирургии нижней носовой раковины должно быть уменьшение жалоб при сохранении функции. Из сказанного выше следует, что, по-видимому, электрокаустика, химическая каустика, турбинэктомия (субтотальная), криохирургия, поверхностная лазерная хирургия не должны использоваться, так как эти технологии слишком деструктивны. Интратурбинальная редукция раковин (внутрираковинная турбинопластика) представляется методом выбора.

ВВЕДЕНИЕ

Одна из главных причин хронической заложенности носа — это патология нижних носовых раковин. Однако, на сегодняшний день нет согласия в решении этой проблемы. Методом выбора, в основном, служит фармакологическое лечение. В большинстве случаев носовые местные стероиды, антигистамины и деконгестанты дают хороший результат. Пациентам, не отвечающим на это лечение, обычно выполняют хирургическое уменьшение раковин. С последней четверти XIX в было внедрено, по меньшей мере, 13 различных технологий. Некоторые из них уже отвергнуты, в то время как другие ещё используются или были повторно внедрены. Имеются, однако, значительные разногласия по поводу достоинств различных технологий (Jackson and Koch, 1999).

Некоторые авторы рассматривают конхотомию как наиболее приемлемый метод лечения, тогда как другие осуждают её, как слишком агрессивную и необратимо деструктивную. Другой спорной технологией является лазерное лечение. Хотя ряд авторов в последнее время отстаивали эту методику, многие ринологи не одобряют её, так как лазер разрушает слизистую оболочку и последовательно снижает ее функционирование. В свете этого и других противоречий данная статья рассматривает и оценивает публикации по хирургическому лечению гипертрофированных носовых раковин.

Нужна ли мне функциональная ринопластика?

Нужно обязательно посетить консультацию пластического хирурга, если помимо заложенности носа вы часто дышите через рот (особенно ночью), ощущаете сухость в носу или во рту, снижение обоняния.

К перечисленным выше симптомам со временем добавляются носовые кровотечения, заложенность ушей, длительные простуды, хронический насморк, головные боли и бессонница.

Не стоит затягивать с визитом к врачу слишком долго. Нелеченные, нарушения дыхания непосредственно влияют на развитие ряда серьезных заболеваний. Без шуток, вы всего в полушаге от остановок дыхания во сне, гипертонии, импотенции и бесплодия.

ФУНКЦИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

Чтобы критически оценить различные методы редукции раковин, мы должны, прежде всего, разобрать функцию носовых раковин. Затем мы определим критерии, которым должны отвечать хирургические методы, чтобы считаться приемлемым.

Носовые раковины, особенно нижние, выполняют несколько важных функций. Во-первых, они способствуют инспираторному сопротивлению, которое необходимо для нормального дыхания. Чем больше носовое сопротивление, тем больше отрицательное внутригрудное давление, необходимое для вдоха. Большое отрицательное давление, в свою очередь, усиливает легочную вентиляцию и венозный отток к легким и сердцу (Butler, 1960; Haight and Cole, 1983). Это то, что мы бы назвали «резисторной функцией» носовых раковин. Во-вторых, как часть носового клапана, нижняя носовая раковина помогает преобразовать инспираторный воздушный поток из ламинарного в турбулентный. Турбулентность во внешних слоях воздуха усиливает взаимодействие между воздухом и слизистой оболочкой носа. Тем самым улучшается увлажнение, согревание и очистка воздуха. Благодаря большой поверхности слизистой оболочки и экстенсивному кровоснабжению, нижние раковины играют большую роль в этом процессе. Эта роль может быть названа «диффузорной функцией» нижних носовых раковин. Наконец, они важны в защитной системе носа (мукоцилиарный транспорт, гуморальная и клеточная защита). Все эти функции требуют большого количества нормально функционирующей слизистой оболочки, подслизистого слоя и паренхимы раковин.

Вазотомия носовых раковин (коагуляция носовых раковин)

Методы проведения вазотомии носовых раковин

Мы выполняем эндоскопическую вазотомию носовых раковин — щадящую и безопасную процедуру, при которой сохраняются функциональные структуры носовых проходов. Если раньше суть вазотомии носовых раковин состояла в том, что у больного в носовой полости проводилось рассечение соединений сосудов между самой слизистой и надкостницей при помощи скальпеля, то сегодня применяются самые современные методики вазотомии путем коагуляции нижних носовых раковин. Мы выполняем:

• подслизистую вазотомию с латеропозицией носовых раковин;
• биполярную коагуляцию;
• радиоволновую коагуляцию (диатермию).

Как проводится вазотомия носовых раковин

• Операция проводится под общей анестезией с управляемой гипотонией.
• Хирург с помощью специального эндоскопического инструментария выполняет манипуляции в узком анатомическом пространстве полости носа. При этом хороший обзор операционного поля на мониторе позволяет выполнять все манипуляции максимально точно. Врач проводит коагуляцию отечных или гипертрофированных отделов носовых раковин с дальнейшей латерпозицией.
• Эффективный гемостаз (коагуляция, гемостатические губки) в ходе операции позволяет не использовать тампоны в нос в послеоперационном периоде, что облегчает общее состояние пациента, исключая болезненную процедуру удаления тампонов из носа.
• После операции слизистая оболочка начинает уменьшаться в размерах, происходит полное купирование отечности тканей, а также происходит и уменьшение самих носовых раковин. А самое главное, у пациента восстанавливается нормальное носовое дыхание.
• Операция длится около 20–30 минут.

Подслизистая вазотомия нижних носовых раковин дополняется латеролизацией. Это механический маневр, при котором хирург надламывает нижнюю носовую раковину в месте прикрепления и максимально отодвигает ее к боковой стенке полости носа для расширения просвета общего носового хода и увеличения объма воздушной струи

КРИТЕРИИ ОЦЕНКИ МЕТОДОВ УМЕНЬШЕНИЯ ОБЪЕМА НОСОВЫХ РАКОВИН

Все методы должны оцениваться по двум основными критериям:

1. Эффективность технологии для снижения затруднения дыхания, гиперсекреции, чихания и головной боли;
2. Побочные эффекты, возникающие в ближайшие и отдалённые сроки. Другими словами, в какой степени уважаются и сохраняются функциональные задачи носа. Было бы ошибкой сосредоточиться исключительно на степени расширения носовых ходов по эндоскопическим находкам, данным риноманометрии и акустической ринометрии. Более широкая полость носа не обязательно означает, что нос работает лучше. Целью хирургического лечения должно быть «устранение жалоб при сохранении функции» и «оптимальный объём редукции с сохранением функции» (Huizing, 1998). Принимая эту концепцию за основу, этот обзор оценивает различные методы редукции нижней носовой раковины, использовавшиеся в прошлом или использующиеся в настоящее время. Они описаны вкратце и критически оценены в хронологическом порядке. Основной обзор источников представлен в Таблице 1.

Таблица 1. Различные методы лечения гипертрофии нижних носовых раковин

МЕТОДЫ ДИАГНОСТИКИ ГИПЕРТРОФИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

• Сбор анамнеза и медицинский осмотр. При обследовании выясняются жалобы и проводится осмотр носа с помощью риноскопа – специального расширителя.
• Назальная эндоскопия. Эндоскопия носа – это малоинвазивная медицинская процедура, которая проводится для диагностики заболеваний носа. Она помогает исследовать внутреннее покрытие носа и визуализировать его полость, что невозможно сделать при обычном обследовании. Процедура выполняется с помощью носового эндоскопа, который состоит из тонкой гибкой трубки с волоконной оптикой для освещения полости носа. Эндоскоп соединяется с источником света и видеокамерой, которая посылает на монитор изображения. Во время эндоскопии могут быть сделаны снимки или запись для дальнейшего исследования.

ТЕРМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ЭЛЕКТРОКАУСТИКА

Первым методом для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин была электрокаустика. Уже в 1845 году ее применение поддержали Heider из Вены и Крузель из Санкт-Петербурга. После диссертации Middeldorpff (1854) и работ Bruns и Voltolini (1871) этот метод постепенно приобрёл популярность. В конечном итоге он получил широкое применение после введения кокаина как местного анестетика (Koller, 1884) и адреналина (эпинефрина) как вазоконстриктора (1897). В 1880-х годах электрокаустика слизистой оболочки носа применялась не только для лечения заболеваний носа, но и для лечения других недугов, таких как дисменорея, аборт, гастралгия и т.д. В те дни «носовой рефлекторный невроз» (Fliess, 1893) был распространенным суеверием. Электрокаустика всё больше критиковалась за необходимость повторения, и потому что она приводит к серьезным осложнениям, таким как синехии и стеноз. В 1890 году на Всемирном конгрессе в Берлине, эта процедура стала мишенью для насмешек: «А затем нос выжигается, потому что это, как мы знаем, всегда помогает!».

Поверхностная электрокаустика. Первым методом была гальванокаустика с применением гальванического аппарата (Voltolini, 1871). Стандартная техника состоит в коагуляции сзади наперёд двумя параллельными бороздками по медиальной поверхности раковины. Высокая температура коагулирует ткани, вызывая некроз, который ведет к фиброзу и сморщиванию раковины (Рисунок 1). Притом, что кровотечение наблюдается редко, отмечаются временные жалобы на образование корок. Со временем были разработаны различные типы инструментов для гальванокаустики. Позже была внедрена высокочастотная поверхностная диатермия (напр., Bourgeois and Poyet, 1922; Castex, 1929; Sinskey, 1932; Jaros, 1933). Эта технология применялась и для зональной деструкции тканей и для линейной коагуляции.

Рисунок 1. Техника поверхностной электрокаустики (из учебника Laurens, 1924)

Поверхностная электрокаустика — это явно деструктивная процедура. Она вызывает атрофию слизистой оболочки, метаплазию, потерю ресничек и снижение мукоцилиарного транспорта. Могут образовываться постоянные корки, синехии между перегородкой носа и раковинами. Хотя об этих нежелательных эффектах известно, она остается одним из наиболее часто применяющихся в практике методов.

Коблация («контролируемая аблация») совсем недавно внедренный метод высокочастотной биполярной диатермии. Поскольку результат достигается при низких температурах, повреждение окружающих тканей сведено к минимуму (Smith et al., 1999).

Внутрираковинная коагуляция. Так как поверхностная электрокаустика вызывает значительное повреждение слизистой оболочки, была внедрена внутрираковинная термокоагуляция. Neres (1907) вводил при этой процедуре золотую иглу и затем в течение нескольких секунд пропускал гальванический ток. Horn в 1908 году описал похожую подслизистую технологию. Позднее была внедрена высокочастотная диатермия. Beck в 1930 году был, по-видимому, первым, кто описал использование монополярного электрода для подслизистого линейного выжигания. Hurd в 1931 году впервые сообщил о биполярной внутрираковинной диатермии. Через передний вкол в глубину раковины вводились два параллельных провода (Рисунок 2). Затем в ткани раковины прожигаются горизонтальные параллельные бороздки 2-4 мм глубины в направлении сзади вперёд. После 2-ой Мировой Войны Richardson (1948) и Shahinian (1953) вновь сообщили о подслизистой диатермии. Как и Hurd они оба, чтобы обеспечить точную подачу тока, использовали биполярный электрод. Simpson и Grooves (1958) отстаивали использование монополярного электрода, так как одиночную проволоку легче установить в определенную позицию. Эффект подслизистой диатермии достигается коагуляцией венозных синусов внутри раковины, что приводит к подслизистому фиброзу (Woodhead et al., 1989). Этот метод имеет несколько недостатков. Во-первых, сложно дозировать объем обрабатываемой ткани в глубине (Wengraf et al., 1986). Во-вторых, результат часто временный, из-за чего приходится повторять эту процедуру (Jones и Lancer, 1987; Meredith, 1988). Наиболее распространенные осложнения — поздние кровотечения, длительные выделения из носа и образование корок (Meredith, 1988; Williams et al., 1991). Несмотря на эти недостатки, подслизистая диатермия остается методом выбора для большинства ЛОР врачей, просто из-за простоты выполнения и относительно редких осложнений.

Рисунок 2. Биполярный интратурбинальный коагулятор (по Hurd, 1931)

Радиочастотное уменьшение носовых раковин (RTR)

В ходе проведения такой процедуры врач выполняет местное обезболивание носовой полости, после чего пациент располагается на процедурном столе и врач проводит радиочастотное уменьшение носовых раковин при помощи специального электрода. Принцип действия RTR основывается на кратковременном нагревании тканей носовых раковин электродом, что приводит к их сжатию и расширению дыхательных проходов.

Что пациенту следует ожидать при прохождении процедуры в Сингапуре:

• Подготовка к RTR занимает всего 15-20 минут;
• Процедура является преимущественно безболезненной и минимально дискомфортной;
• Cразу после процедуры пациент может не почувствовать значительного облегчения заложенности по причине небольшого отека и формирования корочек. Однако, сразу после чистки (которая проводится врачом спустя несколько дней после процедуры) пациент сможет ощутить в полной мере пользу от радиочастотного уменьшения носовых раковин;
• При прохождении процедуры не требуется госпитализация – врач проводит ее амбулаторно в клинике. Сразу по окончании, пациент может вернуться в своим повседневным делам;
• Период полного восстановления и заживления занимает около 4-6 недель;
• В течение первых нескольких дней после процедуры пациентам не рекомендуется плавать в бассейне.

ХИМИЧЕСКАЯ КОАГУЛЯЦИЯ — ХЕМОКАУСТИКА

Применение химической коагуляции поверхности раковин с целью уменьшения их размеров также вошло в практику в последние десятилетия XIX века. Вначале использовали насыщенный раствор трихлоруксусной кислоты (ТСА), который наносился на слизистую оболочку (напр., von Stein, 1889); позже также применялась расплавленная до образования жемчужины хромовая кислота (Рисунок 3). Уже в 1903 году возникли сомнения по поводу достоинств химической коагуляции. В большинстве клиник результаты описывались как положительные, но микроскопические исследования выявили выраженный некроз слизистой оболочки (Meyer, 1903). Этот автор рекомендовал интенсивно наносить ТСА, предполагая, что эпителий будет лучше восстанавливаться, поскольку новый эпителий будет перерастать некротическую ткань.

Рисунок 3. Расплавление хромовой кислоты в жемчужину для хемокаустики поверхности слизистой оболочки (из учебника Seiffert, 1936)

Этот метод становится менее и менее популярным. Из-за ограниченного влияния на объем носовых раковин эта процедура требует повторения несколько раз. Во-вторых, эта методика ведет к серьезным повреждениям слизистой оболочки носа с характерными симптомами атрофического ринита.

Принимая во внимание «оптимальный объём редукции с сохранением функции», это технология должна быть строго запрещена. Эта методика является худшей из того, что можно себе представить: при том, что раковины лишь слегка уменьшаются, она вызывает массивную деструкцию функциональных структур слизистой оболочки, ресничек и желез. Примечательно, что совсем недавно нашлись сторонники этого метода как безопасного и эффективного при уменьшении гиперсекреции у пациентов с носовой гиперреактивностью и аллергией (Yao et al., 1988, 1995).

Клиническая картина

Симптомами острого синусита могут быть слабость, головная боль, недомогание. Может возникнуть лихорадочное состояние, имеются воспалительные изменения в общем анализе крови. Наибольшее значение в диагностике этого заболевания имеют местные проявления воспаления.

Друзья! Своевременное и правильное лечение обеспечит вам скорейшее выздоровление!

Во всех формах проявляются следующие симптомы:

1. Затруднение носового дыхания. Бывает постоянным или периодическим, одно или двухсторонним, может возникнуть из-за обструкции (перекрытия просвета) отверстий носа отеком.
2. Выделения из носа. Бывают постоянными и временными, с двух или одной стороны. Из-за отека слизистой оболочки полости носа или соустья выделения могут отсутствовать. Часто отмечается затекание секрета в носоглотку.
3. Головные боли.

При тяжелом течении заболевания возможна отечность мягких тканей лица в проекции гайморовых и лобных пазух. В некоторых случаях возникает периостит (воспаление надкостницы).

КОНХОТОМИЯ

Резекция и хирургическая редукция носовых раковин известно с последних десятилетий XIX века. Насколько нам известно, Jarvis (1882) был первым, кто описал резекцию частей нижней раковины при помощи проволочной петли. Затем в 1890-х годах Hartmann описал свой опыт операций на нижних раковинах (процитировано Mabry, 1988). Позднее Jones (1895) и Holmes (1900) предложли тотальную конхотомию. Этот метод необратимой резекции вскоре был раскритикован. Spielberg (1924), например, предостерегал фанатичных ринологов, не успокаивающихся до тех пор, пока не удалят, не резецируют или не прижгут каждое образование, которое они обнаружили в полости носа. Недостатки конхотомии были очевидны. Некоторые пациенты страдали от атрофического ринита или того, что известно как вторичная озена с симптомами сухости в носу, образования корок, кровоточивости, болезненности и головной боли (напр., Dutrow, 1935; Harris, 1936; House, 1951; Tremble, 1960). Конхотомия была дискредитирована; многие хирурги предпочли более консервативные технологии, такие как латерализация и подслизистая резекция. Тем не менее, тотальная конхотомия была снова рекомендована несколькими авторами в 1970-х и 1980-х годах (Fry, 1973; Courtiss et al., 1978; Martinez et al., 1983; Pollock и Rohrich, 1984; Ophir et al., 1985; Odetoyinbo, 1987; Thompson, 1989; Wight et al., 1990). Некоторые из этих авторов оспаривали обвинения, что конхотомия ведет к пост-турбинэктомическому синдрому, или синдрому «пустого носа», как он недавно был назван (Stenquist and Kern, 1997). Обосновывалось это тем, что этот нежелательный послеоперационные эффекты никогда не отмечался Courtiss and Goldwyn (1990), которые писали: «Страх перед синдромом сухого носа необоснован». Другие не согласны, сообщая о длительных признаках и симптомах образования корок, сухости и боли у некоторых пациентов (Moore et al., 1985; Salam and Wengraf, 1993; Garth et al., 1995; Neves-Pinto, 1995; Berenholz et al., 1998). Обзор спорных докладов представлен в таблице 2.

Таблица 2. Развитие сухости и образование корок после (суб)тотальной резекции нижних носовых раковин согласно последним исследованиям

Уже сообщалась о рецидивирующей заложенности носа (Otsuka et al., 1988; Wight и соавт., 1990; Carrie et al., 1996). Кроме отдалённых последствий, необходимо принимать во внимание и ранние осложнения, особенно сильное кровотечение (Fry, 1973; Dawes, 1987).

По нашему мнению, у пациентов с гипертрофией нижних носовых раковин тотальная или субтотальная конхотомия не оправдана. Конхотомия несовместима с задачей «сохранение функции». Конхотомия необратима и лишает нос одного из его важных органов. Таким образом, для этой технологии нет места в современной функциональной хирургии носа. Для достижения желаемого эффекта существуют более консервативные хирургические методы. Эта точка зрения была недавно подтверждена в сравнительном рандомизированном исследовании Passali et al. (1999). Эти авторы сравнивали отдаленные результаты шести различных технологий по шкале тяжести симптомов пациента, риноманометрии, акустической ринометрии, измерению мукоцилиарного клиеренса и определения секреторного IgA до и после операции. Тема турбинэктомии закрыта, так как это наиболее травматичная технология (Таблица 3).

Таблица 3. Основные результаты проспективного рандомизированного исследовани шести различных способов редукции нижних носовых раковин, по заключению Passali et al., (1999)

Результаты и обсуждение

Характеристика пациентов двух групп представлена в таблице 3.

Выявлено, что среди страдающих АР с гипертрофией СОПН женщин больше, чем мужчин. Это объясняется тем, что факторами риска развития данного осложнения являются не только вредные привычки (курение, потребление алкоголя и др.), но и длительный контакт с домашней пылью и газом при выполнении домашних работ [13]. По данным анамнеза выявлена положительная корреляционная связь между заболеваемостью АР и жизнью в городской местности (r=0,864, р=0,0012). Это можно объяснить тем, что в городе выше загрязненность воздуха сложной смесью соединений, таких как SO2, NO2 и PM2,5. Эти раздражающие вещества повышают восприимчивость слизистой оболочки дыхательных путей к аллергенам и риск развития аллергических реакций [14, 15]. Кроме того, частота развития осложнения АР — гипертрофии СОПН — была выше у жителей городской местности (р=0,0032). Распределение пациентов обеих групп по месту жительства представлено на рисунке 1.

Среди пациентов с АР в сочетании с гипертрофией СОПН заложенность носа и ринорея наблюдались у 45 (100%) пациентов, нарушение обоняния — у 14 (31,11%). Отмечается, что у пациентов группы 2 реже наблюдались указанные симптомы — в 68,42, 63,16 и 0% случаев соответственно, и суммарный балл был ниже по всем 3 симптомам. Распределение пациентов обеих групп по СОШ представлено в таблице 4.

Результаты оценки степени неудовлетворенности функцией носового дыхания у пациентов двух групп представлены на рисунке 2.

Таким образом, симптомы АР, осложненного гипертрофией СОПН, проявляются у большего числа пациентов и в более тяжелой форме, чем при неосложненном АР, что влияет на субъективную оценку пациентами симптомов заболевания.

В нашем исследовании выявлено, что у пациентов с АР, осложненным гипертрофией СОПН, наблюдается бóльшая длительность заболевания, значительно бóльшая выраженность симптомов в результате нарушения носового дыхания, бóльшая частота встречаемости сопутствующей патологии.

Относительно КЖ во многих исследованиях показано, что взрослых пациентов беспокоят нарушения сна, необходимость сморкаться и носить носовые платки, а также ограничение их повседневной деятельности. Исследование, проведенное в Индии, подтверждает, что КЖ пациентов с АР ниже, чем у лиц без данной патологии [15]. Поэтому задачей будущего исследования будет изучение КЖ пациентов с АР в сочетании с гипертрофией СОПН и без гипертрофии СОПН.

ЛАТЕРАЛИЗАЦИЯ, ЛАТЕРОПЕКСИЯ

В ответ на побочные эффекты конхотомии Киллиан в 1904 году предложил латерализацию (латеральное смещение) нижней носовой раковины. Раковина надламывалась и смещалась латерально плоским элеватором или носовым зеркалом с длинными браншами. Это процедура проста и не имеет особого риска или осложнений (Salam и Wengraf, 1993). С другой стороны, она и не представляется особо эффективной. Латерализация хорошо выполняется когда нижний носовой ход достаточно широк для перемещения нижней раковины. В противном случае она стремится занять своё прежнее положение (Goode, 1978). Латерализация — это приемлемая технология в плане сохранения функции. Поскольку её эффект ограничен, она может быть использована как дополнительная процедура, например, в комбинации с операцией на перегородке.

Латеропексия (или конхопексия) включает в себя перемещение надломленной раковины в верхнечелюстную пазуху после удаления части латеральной стенки носа (Fateen, 1967; Legler, 1974, 1976). Вполне понятно, что этот метод не приобрёл большой популярности.

Гипертрофический ринит – это заболевание, связанное с гипертрофией (увеличением размера) тканей, образующих носовые раковины, что ведет к нарушению носового дыхания.

Носовые раковины — это своеобразные выросты на боковой стенке полости носа в виде складок. Различают нижние (А), средние (В) и верхние (С) носовые раковины. Они имеют костный каркас и покрыты слизистой оболочкой.

Биологическая роль носовых раковин многообразна:

• В слизистой оболочке носовых раковин находятся т.н. пещеристые тела — сплетения кровеносных сосудов в которых активно циркулирует кровь. Кровь выполняет роль «теплоносителя», за счет нее происходит обогрев вдыхаемого воздуха.
• В слизистой оболочке носовых раковин находится множество желез внешней секреции, которые выделяют слизистый секрет для увлажнения вдыхаемого воздуха.
• На поверхность слизистой носовых раковин активно секретируются естественные антитела (иммуноглобулины А) и макрофаги — клетки, запускающие механизм имунного ответа. За счет этого вдыхаемый воздух дезинфицируется.
• Средняя носовая раковина (В) является своеобразным козырьком, который прикрывает и защищает выводные отверстия гайморовой пазухи, лобной пазухи и большинства ячеек решетчатой кости
• Аэродинамический профиль носовых раковин похож на профиль крыла самолет. При обтекании их воздушным потоком на вдохе образуются области повышенного и пониженного давления. В результате воздушная струя отклоняется по дуге вверх и достигает самых верхних отделов носа, где расположены рецепторы обоняния. За счет этого человек ощущает запахи.

Направление струи воздуха при вдохе

Таким образом в полости носа существует два слабых места, подверженных наибольшей нагрузке — передние концы средних раковин и задние концы нижних раковин.

Здоровая слизистая оболочка хорошо справляется с такой нагрузкой и никаких структурных изменений в ней не происходит. При хроническом воспалении слизистой оболочки (это бывает при аллергии, частых простудных заболеваниях, при вдыхании летучих химикатов на производствах) а также при усилении аэродинамической нагрузки (это бывает при искривлениях перегородки и других нарушениях анатомии полости носа) под воздействием ударов струи воздуха происходит компенсаторное разрастание участков слизистой в «слабых зонах».

Иногда эти разрастания достигают значительных размеров и нарушают прохождение воздуха. Этот процесс можно сравнить с образованием мозоли на коже в местах трения.

Гипертрофия переднего конца средней носовой раковины у пациентки с круглогодичным аллергическим ринитом. Слизистая оболочка бугристая, утолщенная.

Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины у пациента, работающего на вредном производстве (нефтеперерабатывающий комплекс). Мелкобугристое образование (т.н. «тутовая ягода» перекрывает воздушный просвет больше чем на половину).

Гипертрофия заднего конца нижней носовой раковины у пациента, страдающего хроническим гайморитом. Задний конец достиг таких больших размеров, что лежит на дне носа и закрывает воздушный просвет на три четверти.

Обратите внимание на следующую эндоскопическую фотографию. Это сопоставленные фотографии левой и правой половин носа.

У данного пациента левая половина носа не дышит из-за искривления перегородки, а правая из-за гипертрофии нижней раковины (стрелка), которая сформировалась за несколько лет.

Эта ситуация очень типична для пациентов с искривлением носовой перегородки. Связана она с тем, что если одна половина носа не работает, слизистая оболочка второй начинает испытывать повышенную нагрузку. В ней постепенно, в течение нескольких лет, происходит структурная перестройка. Слизистая оболочка утолщается и постепенно нарушает прохождение воздуха и по «здоровой» стороне. Это явление традиционно называется «компенсаторная гипертрофия», хотя правильнее было бы называть «гипертрофия от перенагрузки».

При проведении хирургической операции на перегородке носа, необходимо обязательно провести коррекцию нижней раковины. В противном случае не будет достигнут желаемый функциональный результат.

Диагноз устанавливается только после проведения диагностической эндоскопии носа и риноманометрии.

Поскольку в основе этого заболевания лежат структурные изменения слизистой оболочки, основной метод лечения — хирургический.

Выполняется операция, которая называется эндоскопическая конхопластика. Операция очень щадящая и малотравматичная, длительность ее составляет 10-15 минут. Выполняться она может как под общим наркозом, так и под местным обезболиванием. Уже на следующий день, после удаления гемостатических тампонов, пациенты испытывают значительное улучшение носового дыхания. Через 3 дня после проведения операции пациенты могут возвратиться к обычной физической активности.

Эндоскопическая фотография до и через 1 месяц после конхопластики (левая сторона). Гипертрофированная нижняя носовая раковина (*) значительно уменьшилась в объеме, появился просвет для прохождения воздуха (стрелка). Появился обзор средней носовой раковины (желтая звездочка). При этом полностью сохранена слизистая оболочка раковины и восстановлен её аэродинамический профиль.

Материал взят из сайта: https://www.endolor.com/?category=1&ID=7

Гипертрофический ринит. Оригинальная статья

Типы насовых тампонов: марлевые и мягкие Удаление тампонов из носа Радиочастотное уменьшение нижних раковин Радиочастотное уменьшение нижних раковин апаратом Cellon Радиочастотное уменьшение нижних раковин апаратом Ellman RF Yменьшение нижних раковин шейвером

ПОДСЛИЗИСТАЯ РЕЗЕКЦИЯ КОСТИ НИЖНЕЙ НОСОВОЙ РАКОВИНЫ

Осложнения после конхотомии заставили ряд хирургов искать более консервативные хирургические методы для уменьшения размеров нижней носовой раковины. Первой представленной хирургической альтернативой была подслизистая резекция кости нижней носовой раковины (Low, 1906; Linhart, 1908; Würdemann, 1908; Zarniko, 1910). Würdemann заявлял, что его «раздражает практически каждый случай полного удаления носовой раковины», и он хочет «предотвратить плачевные результаты». Более мягкий вариант этой новой концепции был описан Freer в 1911 году: «чтобы подслизисто приподнять оболочку нижней носовой раковины острым элеватором делается довольно маленький вертикальный разрез, дополнительно она обнажается острым распатором, такой подход позволяет выполнить продольную резекцию нижней носовой раковины» (Рисунок 4). Несмотря на убедительность, эта техника получила лишь ограниченное распространение (Strandberg, 1924; Odeneal, 1930; Harris, 1936). В 1951 году Howard House оживил этот метод. О хорошие результаты позже сообщали и Loibl и Pfretzschner (1972) и Tolsdorff (1981), которые сочетали этот метод с латеральным смещением. Mabry (1982, 1984) усовершенствовал эту технологию и ввел термин «турбинопластика». Наблюдая пациентов после операции в течение года, он выявил, что размеры и функция раковин остаются в норме. В исследовании, проведенном Passali et al. (1999), подслизистая костная резекция в сочетании с латеральным смещением была оценена как лучший метод с точки зрения результативности и сохранения функции.

Рисунок 4. Интратурбинальная резекция кости и паренхимы нижней носовой раковины через вертикальный разрез (а) головки раковины (по Freer, 1911)

Противопоказания к проведению вазотомии и конхотомии носовых раковин

Основные противопоказания к операциям на носовых раковинах являются:

• острые воспалительные заболевания в полости носа и околоносовых пазухах
• нарушение свертываемости крови
• атрофические и язвенные процессы слизистой оболочки носовой полости..
• тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации (сердечная, почечная недостаточность, сахарный диабет и т.д.)

Эндоскопическая вазотомия и конхотомия, проведенные в Клиническом госпитале на Яузе, позволяют сохранить носовую раковину, а самое главное, восстановить свободное носовое дыхание.

ИНЪЕКЦИЯ КОРТИКОСТЕРОИДОВ

В 1952 году были внедрены инъекции растворов кортикостероидов пролонгированного действия, как новая методика уменьшения гипертрофированных носовых раковин (Semenov, 1952). Ряд авторов сообщили, что инъекции кортикостероидов эффективны для устранения носовой гиперреактивности, независимо от этиологии (Semenov, 1952; Simmons, 1960, 1964; Baker and Strauss, 1963). Инъекции кортикостероидов минимально инвазивны, но субъективное улучшение носового дыхания кратковременно. Эта процедура успешно уменьшает отек носовых раковин только на период от 3-х до 6-ти недель (Mabry, 1979, 1981). Позже большинство авторов отвергли инъекции в раковину, так как они могут вызывать острую гомолатеральную слепоту (Baker, 1979; Byers, 1979; Evans et al., 1980; Mabry, 1982; Saunders, 1982; Rettinger и Christ, 1989).

НЕЙРОЭКТОМИЯ ВИДИЕВА НЕРВА

В 1961 году Golding-Wood предпринял принципиально новый подход к решению проблемы. Он предложил перерезку парасимпатических нервных волокон в Видиевом канале, чтобы уменьшить парасимпатический тонус слизистой оболочки носа. Таким образом он надеялся уменьшить проявления гиперсекреции и заложенности носа. Эта технология была разработана в эпоху, когда медикаментозное лечение гиперсекреции было ещё очень ограничено. Впоследствии были разработаны различные подходы к Видиеву каналу. Вначале применялся трансантральный подход (Golding-Wood, 1973; Ogale et al., 1988), дополненный позже эндоназальным методом с коагуляцией ганглия (Portmann et al., 1982). Нейроэктомия Видиева нерва широко использовалась, но её эффект оказался ограниченным (Krant et al., 1979; Krajina, 1989). Уменьшалась гиперсекреция, но не заложенность носа (Principato, 1979). Из этих соображений в начале 1980-х данная технология была оставлена.

Воспаление пазух носа: диагностика и лечение

В зависимости от локализации синусит бывает:

• верхнечелюстной;
• этмоидит (воспаление слизистой оболочки ячеек решетчатого лабиринта);
• фронтит (воспаление лобной пазухи);
• сфеноидит (воспаление клиновидной пазухи)

Если воспалительный процесс затронул всё, то он диагностируется как острый пансинусит. Если воспаление захватило одну половину головы (правая или левая лобная и верхнечелюстная пазухи), то данное состояние называется гемисинусит. Если воспалены более одной, но при этом ни все околоносовые пазухи, то данный процесс называется полисинусит (поли — от слова много).

КРИОХИРУРГИЯ

Криохирургия была внедрена 1970-х годах Ozenberger (1970). Этот метод заключается в замораживании раковины под местной аппликационной анестезией криозондом, использующим в качестве охлаждающего агента закись азота или жидкий азот. Было обнаружено, что некроз после замораживания отличается от такового после каустики. Предполагалось, что некротическая ткань будет замещаться новым респираторным эпителием. При том, что метод получил широкое распространение, опубликованные результаты были разными (Grache and Holopainen, 1971; Puhakka and Rantanen, 1977; Principato, 1979; Bumstead, 1984; Chiossone et al., 1990, Hartley and Willatt, 1995). Ближайшие результаты были, в основном, удовлетворительными, но результат оказался нестойким (Warwick-Brown and Marks, 1987; Haight and Gardiner, 1989; Rakover and Rosen, 1996). Согласно Puhakka and Rantanen (1977), показатели улучшаются после повторных аппликаций.

Кроме переходящей головной боли никаких послеоперационных последствий не отмечается (Moore and Bicknell, 1980). Через месяц после операции отмечается заметное уменьшение устий желез, формируется рубцовая ткань, а реснитчатый эпителий кажется нормальным (Principato, 1979; Keller-hans and Schlageter, 1988). Правда, в некоторых исследованиях показатели мукоцилиарного клиеренса не вернулись к норме (Wengraf et al., 1986; Elwany and Harrison, 1990). По некоторыми авторам, криохирургия была бы более эффективна при аллергическом рините, чем при гипертрофии раковин неаллергической природы, поскольку она особенно эффективно для контроля над риноррей (Principato, 1979; Rakover and Rosen, 1996).

Криохирургия по ряду причин была постепенно оставлена. Трудно предсказать объем удаляемой ткани. Более того, по сравнению с другими методами, отдаленные результаты разочаровывают, как недавно было подтверждено исследованиями Passali et al. (1999).

РАЗДАВЛИВАНИЕ И ВЫРАВНИВАНИЕ — ЧАСТИЧНАЯ РЕЗЕКЦИЯ

Отдалённые осложнения тотальной турбинэктомии убедили большинство ринохирургов, что частичная резекция нижней носовой раковины была бы лучшим выбором. Были предложены несколько технологий — подравнивание, горизонтальная и диагональная резекция нижнего края; резекция задней части и резекция передней части.

В 1930 году Kressner внедрил раздавливание раковины специально разработанными тупыми щипцами с последующим её выравниванием. С тех пор этот метод использован несколькими хирургами. Эта технология успешно применялась и в нашем отделении (Huizing, 1988).

Резекция заднего конца раковины была предложена, среди прочих, Proetz (1953), поскольку он полагал, что в большинстве случаев именно задняя половина нижней носовой раковины вызывает затруднение носового дыхания.

Goode (1978), Pollock and Rohrich (1984), Fanous (1986) и многие другие отстаивали резекцию передней части нижней носовой раковины. В отличие от Proetz, они рассматривали головку нижней носовой раковины как самое частое препятствие дыханию.

Горизонтальная нижняя резекция нижнего края была рекомендована Courtiss и Goldwyn (1990), Dessi et al. (1992), Ophir et al. (1992), Percodani et al. (1996). Этот метод позволяет избежать риска кровотечения из крылонебной артерии (Garth et al., 1995). Некоторые авторы утверждают, что она лишь частично решает проблему, так как симптомы возвращаются (часто из-за вновь возникающей гиперплазии), и результат со временем ухудшиться (Courtiss and Goldwyn, 1983, 1990; Warwick-Brown and Marks, 1987; Wight et al., 1990; Schmelzer et al., 1999).

Spector (1982) предложил диагональную резекцию большей части носовой раковины. При этом методе сохраняется функционально важная головка нижней носовой раковины. Может отмечаться серьезное кровотечение из заднего отдела полости носа, так как при этой методике перерезается большой источник кровоснабжения носовой раковины (Padgham and Vaughan-Jones, 1991).

С точки зрения сохранения функции, все рассмотренные выше варианты частичной турбинэктомии кажутся приемлемыми, если они выполняются щадящим образом. Мы, в частности, предпочитаем раздавливание раковины с последующим горизонтальным выравниванием, так как эта техника кажется лучшим компромиссом между желаемым результатом и побочными эффектами. По нашему мнению, резекция головки раковины кажется слишком деструктивной. Она может устранить переднюю обструкцию, но частично лишает нос его резисторной и диффузорной функций. Резекция части заднего конца раковины представляется функционально приемлемой, но она эффективна только у пациентов с патологией, ограниченной хвостом раковины.

Причины возникновения вазомоторного и гипертрофического ринитов

В полости носа находятся носовые раковины (нижняя, средняя, верхняя), которые состоят из огромного число разных сплетений кровеносных сосудов. Они сужаются и расширяются, тем самым регулируя просвет носового хода, а следовательно, и дыхание человека. Сужение и расширение этих сосудов зависит от температуры и влажности окружающей среды, от атмосферного давления и др. Так, например, в холодное время года сосуды в носу расширяются, и это позволяет медленнее вдыхать холодный уличный воздух, который лучше согревается.

Механизм регуляции тонуса сосудов может нарушаться при различных патологических и физиологических состояниях, таких, как:

• искривление перегородки носа;
• аллергический ринит;
• эндокринные заболевания;
• беременность.

При этом сосуды, которые расположены под слизистой оболочкой носа, постоянно переполнены кровью, что значительно утолщает слизистую, а значит, нарушает правильное дыхание через нос. Это приводит к развитию вазомоторного ринита, а при длительном процессе к гипертрофии носовых раковин и стойкому затруднению носового дыхания.

Возможные осложнения вазомоторного ринита

При постоянном затруднении носового дыхания пациенты часто начинают использовать сосудосуживающие капли длительное время, что приводит к негативным последствиям. Применение деконгестантов более 5–7 дней может спровоцировать:

• повреждение мерцательного эпителия в полости носа;
• развитие хронического сухого ринита, сопровождающегося образованием корок в полости носа, сукровичным отделяемым из носа;
• хроническому спазму сосудов и, как следствие, повышению артериального давления;
• хронической гипоксии головного мозга;
• нарушению вентиляции околоносовых пазух и проходимости слуховых труб, что в дальнейшем приводит к развитию различных патологических процессов в околоносовых пазухах и среднем ухе.

Именно для предупреждения всех этих осложнений необходимо как можно раньше обратиться к специалисту.

ТУРБИНОПЛАСТИКА

В 1980-х был введен термин «турбинопластика» (Mabry, 1982, 1984). Он объединяет различные интратурбинальные методы хирургической редукции нижней носовой раковины с сохранением слизистой оболочки. Недавно ряд авторов разработали и распространили методы интратурбинальной редукции нижней носовой раковины (Gray, 1965; Lenders and Pirsig, 1990; Grymer et al., 1993; King and Mabry, 1993; Illum, 1997; and Marks, 1997; Huizing, 1998). После смещения раковины в медиальном направлении производится разрез L-формы на её нижнелатеральном крае. Поднимается слизистый лоскут, и часть кости и паренхимы резецируется, по потребности. Затем слизистый лоскут укладывается на место и фиксируется.

Рисунок 5. Техника передней турбинопластики по Pirsig and Huizing (из учебника Huizing and De Groot, 2001)

a. Медиализация и L-образный разрез головки носовой раковины ножом Beaver № 64; b. Отсепаровка лоскута слизистой оболочки и резекция части кости и прилежащей паренхимы нижней носовой раковины; c. Укладка и фиксация лоскута слизистой оболочки и латерализация редуцированной нижней носовой раковины.

Когда резекция кости и паренхимы ограничивается передней частью раковины, мы говорим о «передней турбинопластике». Эта техника применяется у пациентов с инспираторной дыхательной обструкцией из-за гиперплазии головки раковины. Другая техника — это «частичная нижняя турбинопластикой». По этой методике производятся два отдельных разреза, соединяющиеся в центре раковины. Затем удаляется клиновидная часть раковины, а края образующегося дефекта соединяются вместе (Schmelzer et al. 1999). Внутрираковинная турбинопластика позволяет уменьшать размеры при сохранении всех функций слизистой оболочки, как было недавно продемонстрировано Passali et al. (1999) в сравнительном исследовании. Второе её преимущество — низкая вероятность послеоперационного кровотечения и образования корок. С точки зрения «оптимального объема редукции с сохранением функции», внутрираковинная турбинопластика является методом выбора при лечении гипертрофии носовых раковин. Это ткань-сокращающая процедура, но она может быть модифицирована в соответствии с патологией без учёта функции слизистой оболочки.

СИМПТОМЫ ГИПЕРТРОФИИ НОСОВЫХ РАКОВИН

К характерным симптомам гипертрофии носовой раковины относятся:

• Затрудненное дыхание через одну или обе ноздри
• Хроническая инфекция пазух носа
• Храп
• Частые носовые кровотечения

ЛАЗЕРНАЯ ХИРУРГИЯ

Lenz в 1977 году первым сообщил об использовании лазерной технологии для редукции нижней носовой раковины, он использовал аргоновый лазер (Lenz et al., 1977; Lenz, 1985). В дальнейшем применялись другие типы лазеров: СО2 лазер (Mittelman, 1982; Simpson et al., 1982; Fukutake et al., 1986, Kawamura et al., 1993; Kubota, 1995; Lippert and Werner, 1997; Lagerholm et al., 1999; Papadakis et al., 1999; Katz et al., 2000); калий-титан фосфатный (KTP) лазер (Levine, 1989, 1991); неодим-ИАГ лазер (Werner and Rudert, 1992); диодный лазер (Min et al., 1996); и гольмий-ИАГ лазер (Serrano et al., 1998).

Лазер выдаёт луч когерентного света, поглощаемый тканями; степень поглощения зависит от длины волны. При этом его энергия приводит к выпариванию ткани. Глубина образовавшегося повреждения, таким образом, зависит от длины волны, степени поглощения ткани и величины поданной энергии. Его диаметр зависит от размеров пятна луча лазера. Следовательно, лазерная технология может использоваться для различных целей в зависимости от применяемых параметров. Одним из параметров является режим работы, либо непрерывный, либо импульсный. Большинство авторов используют импульсный режим, так как непрерывный луч лазера может вызвать повреждение обширной зоны. На слизистой оболочке создаются ряд пятен или маленьких кратеров на расстоянии 1-2 мм (Рисунок 6). Лазерная энергия может подаваться напрямую (СО2 лазер) или через оптическое волокно (KTP, Nd-YAG, Diode, Ho-YAG). Некоторые авторы предпочитают делать линейные разрезы как при электрокаустике. Непрерывное излучение расширяет зону термического повреждения. Лазер также может использоваться для удаления ткани при частичной (или тотальной) конхотомии или интратурбинальной редукции ткани. Таким образом, лазерная технология может использоваться для проведения частичной конхотомии и интратурбинальной редукции ткани. Лазер может использоваться в тех случаях, когда обычно применяют нож или ножницы. Мы подчеркиваем, что лазерная хирургия это не новая операция, а новый вид оборудования для выполнения операции.

Рисунок 6. Обработка лазером нижней носовой раковины (по Werner and Lippert, Rhinology 35: 33-36, 1997)

Микроскопические исследования слизистой оболочки после лазерного воздействия выявили ограниченную регенерацию реснитчатого эпителия, в то время как число серозно-слизистых желез и кавернозных сплетений постепенно уменьшается (Kubota, 1995; Elwany and Abdel-Moneim, 1997). В другой работе была обнаружена значительная дегенерация поверхностного подслизистого слоя и его замещение грануляционной тканью, при этом через год можно видеть рубцовую ткань (Fukuta et al., 1986).

Лазерная хирургия носовых раковин может быть выполнена под местной анестезией в амбулаторных условиях. Гемостатические свойства лазерного воздействия таковы, что послеоперационные кровотечения очень редки и тампонада носа не нужна. Однако временное образование корок — обычное дело, могут встречаться и синехии.

Опубликованные данные по результатам лазерной хирургии раковин значительно варьируют (от «43% успеха» до «превосходных результатов»). Однако почти все исследования ретроспективные и не сравнительные. Поэтому они малоценны, и здесь не рассматриваются. Мы знаем только одну проспективную сравнительную работу, в которой сравнивались результаты различных типов лазерной хирургии. В этом исследовании не было установлено достоверных различий (DeRowe et al., 1998).

Лазерная хирургия раковин не соответствует требованию «оптимального объема редукции в сочетании с сохранением функции». При ограниченном выпаривании слизистой оболочки и подслизистого слоя объем редукции явно недостаточен. Если удаляемый объем достаточен, то функциональные изменения тяжелы и необратимы. Следовательно, лазерная хирургия не совместима с современной концепцией функциональной хирургии носа и не должна использоваться для лечения гипертрофированных нижних носовых раковин.

Гипертрофия аденоидов

Гипертрофия аденоидов (аденоидные вегетации/разрастания, гипертрофия носоглоточной/глоточной миндалины) – это стойкое увеличение носоглоточной миндалины. Может встречаться как изолированно, так и в сочетании с гипертрофией небных миндалин.

Носоглоточная миндалина (аденоиды) – скопление лимфоэпителиальной ткани в верхней части носоглотки. Результат ее увеличения называется гипертрофией аденоидов, а при воспалении процесс называют аденоидитом. В сочетании с небными, трубными и язычной миндалинами составляют кольцо Пирогова-Вальдейера, расположенного на входе в верхние дыхательные пути и пищеварительный тракт и выполняющего роль местного иммунного барьера.

Гипертрофия аденоидов чаще всего наблюдается в возрасте от 2 до 6 лет, но может встречаться и в более позднем возрасте.

Существует несколько классификаций аденоидов по степени увеличения. Наиболее популярно разделение, основанное на субъективной оценке врачом размера миндалины при осмотре:

• I степень – просвет хоан перекрыт на 1/3
• II степень – просвет хоан перекрыт на 1/3–2/3
• III степень – хоаны закрыты аденоидами полностью.

Однако недостаточно только оценки размера миндалины, важным критерием является тщательный сбор анамнеза.

Причины

Гипертрофия аденоидов I-II степени в возрасте от 2 до 6 лет зачастую является физиологическим процессом, который связан с тем, что ребенок начинает активно контактировать с окружающим миром и миндалина подвергается постоянной антигенной стимуляции.

Выраженная (или патологическая) гипертрофия, которая приводит к описанным ниже симптомам, может возникнуть из-за инфекционной или неинфекционной причины. Среди инфекционных выделяют следующие:

• вирусные (аденовирус, вирус Коксаки, цитомегаловирус, вирус Эпштейна-Барр, вирус простого герпеса, вирус парагриппа, риновирус и др.)
• бактериальные (Streptococcus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, Neisseria, Mycoplasma pneumoniae, Fusobacterium, Peptostreptococcus, Prevotella и др.)

Среди неинфекционных причин выделяют гастроэзофагеальный рефлюкс, аллергию, длительное воздействие сигаретного дыма.

Симптомы

Симптоматика при гипертрофии возникает из-за увеличения размеров миндалины и/или наличия в ней хронических воспалительных изменений (хронический аденоидит). Хотя эти процессы зачастую связаны (длительное воспаление приводит к гипертрофии), нужно учитывать, что так происходит не всегда. Например, при аденоидных вегетациях I степени могут присутствовать выраженные признаки хронического воспаления, а при вегетациях III степени может вообще не быть клинических проявлений. При физиологической гипертрофии процесс проходит без каких-либо симптомов либо с незначительными проявлениями.

При выраженной гипертрофии у ребенка затруднено носовое дыхание, в связи с чем он дышит через рот, храпит во время сна, иногда с остановками дыхания (синдром обструктивногоапноэ во сне). Нарушение вентиляции полости носа приводит к слизистым выделениям, частым риносинуситам. Характерно чихание, неприятный запах изо рта. Крупные аденоиды давят на мягкое небо, у детей нарушается фонация и артикуляция, дети гнусавят. Если аденоиды блокируют слуховые трубы, это может проявляться рецидивирующими острыми отитами, снижением слуха, связанным со скоплением в среднем ухе жидкости (экссудативный средний отит). Со временем из-за кислородного голодания ребенок становится вялым и апатичным, раздражительным. Происходит ухудшение памяти, снижение внимания, трудности в обучении. Сон с открытым ртом в течение длительного времени приводит к нарушению развития лицевого скелета. Твердое небо становится высоким и узким, нижняя челюсть узкой и удлиненной, нарушается прикус, что в будущем может потребовать ортодонтического лечения. Опытный оториноларинголог сразу распознает типичный «аденоидный» вид ребенка.

Различают острое и хроническое воспаление слизистой оболочки носоглоточной миндалины:

• Острый аденоидит – острое воспаление, вызванное вирусной или бактериальной инфекцией. Проявляется как простуда: лихорадкой, затруднением носового дыхания, серозными или гнойными выделениями из носа. Длительность заболевания варьирует и не превышает одного месяца. При наличии гипертрофии аденоидов к перечисленным проявлениям добавляются явления, характерные для гипертрофии.
• Хронический аденоидит – хроническое полиэтиологическое заболевание, в основе которого лежит нарушение местных иммунных процессов, образование устойчивых микробных биопленок. Проявляется затруднением носового дыхания, серозными или гнойными выделениями из носа, стеканием слизи по глотке и кашлем. Причины у заболевания такие же, как и у гипертрофии. Нет единого мнения о длительности аденоидита, при котором его можно считать хроническими. По разным данным должно пройти не менее 12 недель от начала заболевания. Данное состояние может возникать самостоятельно и со временем приводить к гипертрофии аденоидов.

Диагностика

Золотым стандартом диагностики в общемировой практике и стандартом нашей больницы является проведение эндоскопического осмотра полости носа. Данное исследование мы проводим тонким гибким фиброскопом под местной анестезией.

Проведение рентгенографии в боковой проекции является распространенным способом оценки гипертрофии, однако может вводить в заблуждение. Например, на рентгенограмме может быть видна картина аденоидов III степени из-за увеличения трубных миндалин (они находятся по бокам от носоглоточной), из-за отека слизистой оболочки или скопления густой слизи. Данный метод применяется только в случае невозможности проведения эндоскопии носоглотки.

Важно проводить дифференциальную диагностику с заболеваниями, которые могут иметь похожие клинические проявления (юношеская ангиофиброма, атрезия хоан, полипоз, увеличение задних концов нижних носовых раковин, гипертрофия трубных миндалин).

Лечение

Физиологическая гипертрофия без каких-либо проявлений или с минимальной симптоматикой лечения не требует, однако необходим эндоскопический осмотр для проведения дифференциальной диагностики.

Лечение может быть консервативным. Оно включает устранение факторов, которые могут вызывать гипертрофию: аллергия, гастроэзофагеальный рефлюкс, пассивное курение. Соответственно, в ряде случаев необходим мультидисциплинарный подход оториноларинголога, аллерголога, гастроэнтеролога и педиатра. Положительный эффект может оказать смена климата на более благоприятный, например, морской. Топические кортикостероиды у детей с трех лет используются в качестве дополнительного лечения, при этом в ряде исследований отмечался некоторый положительный эффект, но целом данные об эффективности этих препаратов неоднозначны. При остром и обострении хронического аденоидита в случае бактериальной инфекции проводится лечение антибиотиками. Также в лечении используют орошение носоглотки солевым раствором. Применение различных масел, муколитиков, местных антибактериальных препаратов, растворов серебра, фитопрепаратов, физиотерапия на сегодняшний день не имеют качественной доказательной базы.

В некоторых случаях без оперативного лечения не обойтись. Операция нужна далеко не каждому ребенку и для нее нужны конкретные показания. При их определении врачи Ильинской Больницы следуют принципам доказательной медицины, опираясь на общемировой опыт. Среди показаний – неэффективность консервативного лечения, рецидивирующие инфекции, острые отиты и синуситы, «аденоидное» лицо. Родители должны понимать, что длительный отказ от операции при наличии показаний, попытка «переждать» или «перерасти» гипертрофию аденоидов может привести к осложнениям, лечение которых в дальнейшем потребует большого количества времени и может отрицательно повлиять на развитие ребенка. Согласно рекомендациям Американской Академии Оториноларингологии и Хирургии Головы и Шеи, аденотомию следует проводить в следующих случаях:

• У детей до 4 лет при наличии симптомов затруднения носового дыхания, признаков хронического аденоидита, а также экссудативногосреднего отита
• У детей 4 лет и старше при наличии экссудативного среднего отита
• При наличии подтвержденного обструктивного апноэ сна (периодическое резкое уменьшение или остановка дыхания во время сна)

При наличии патологии небных миндалин зачастую операцию по их резекции/удалению проводят одновременно (аденотонзиллотомия/аденотонзиллэктомия), а при экссудативном среднем отите одновременно проводят шунтирование.

Аденотомия со временем претерпела значительные изменения. Ранее эту операцию проводили под местной анестезией с помощью специального ножа (аденотом) под контролем небольшого зеркала, а иногда и вслепую. Во время операции ребенок испытывал стресс, а хирург мог не в полном объеме выполнить операцию. В наше время подобный подход практически не используется, однако в некоторых клиниках сохранился.

ЭЛЕКТРИЧЕСКИЕ ИНСТРУМЕНТЫ

Недавно вошли в употребление такие электрические инструменты для хирургии раковин, как «шейверы» (Setcliff and Parsons, 1994). Эти инструменты используются как на поверхности раковины, так и интратурбинально, часто в сочетании с эндоскопическим контролем. Утверждают, что они позволяют точно удалять мягкие ткани. Некоторые хирурги отсекают части раковины с латерального и нижнего края, в то время как другие работают шейвером внутри раковины (Friedman et al., 1999; Van Delden et al., 1999). Про эту технологию говорят, что она быстрая, эффективная, хорошо переносится и мало болезненная (Davis and Nishioka, 1996).

Использование электроинструментов определяется личными пристрастиями. Оно мало зависит от типа инструмента. Это скорее хирургический приём, чем мера объёма редукции носовой раковины.

Преимущества эндоскопической вазотомии и конхотомии носовых раковин

• Операции проводятся с минимальной травматизацией тканей.
• Использование общей анестезии с управляемой гипотонией позволяет минимизировать риск интра- и послеоперационных кровотечений, максимально быстро и точно произвести хирургическое вмешательство для предотвращения рецидивов ринита.
• Применение эндоскопической техники позволяет устранять гипертрофию даже отдельных участков носовых раковин с максимальным сохранением раковины и слизистой оболочки.
• Предотвращается развитие различных патологических состояний в других органах и системах.
• Процедуры безболезненны и комфортны для пациента с минимальным реабилитационным периодом.

Цены на услуги Вы можете посмотреть в прайсе или уточнить по телефону, указанному на сайте.