Кровоостанавливающие (антигеморрагические, гемостатические) препараты – это группа лекарственных средств, которые используются для остановки кровотечений (геморрагий) и предупреждения чрезмерной кровопотери.
В норме кровь представляет собой текучую жидкость – взвесь форменных элементов (эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов) в плазме. Однако при кровотечениях кровь способна менять свои реологические (текучие) свойства – она становится излишне густой и вязкой, а далее застывает в месте повреждении стенки сосудов (свертывается), формируя сгусток (тромб). Тромб закрывает собой просвет раны и препятствует тем самым дальнейшему кровотечению и потере организмом крови.
При обширных кровотечениях или же при заболеваниях, которые сопровождаются нарушением образования тромбов, кровь не успевает или не способна вовремя сворачиваться. Это приводит к чрезмерной кровопотере, а затем – к шоку, кислородному голоданию органов (особенно головного мозга и сердца) и развитию разного рода негативных последствий вплоть до летального исхода. В таком случае применяют кровоостанавливающие препараты.
Показания к применению
Кровоостанавливающие препараты применяют при состояниях, связанных с нарушением свертывания крови и кровотечениях.
Ингибиторы фибринолиза используют для остановки сильных кровотечений при операциях (особенно на сердце, легких, крупных сосудах), обширных травмах, родовых кровотечениях, сниженной свертываемости крови при заболеваниях печени, а также при передозировке препаратами фибринолитиков (фибринолизином, стрептокиназой, альтеплазой, урокиназой, тенектеплазой и т.д.).
Апротинин дополнительно применяют при заболеваниях поджелудочной железы: остром панкреатите (в том числе алкогольном), тяжелых травмах и раке поджелудочной железы.
Препараты витамина К применяют при кровотечениях, связанных с дефицитом витамина К в организме: геморрагическом синдроме новорожденных, болезнях печени (желчнокаменной болезни и обтурационной желтухе) и кишечника (энтероколитах, болезни Крона). Помимо этого, препараты витамина К используют при кровотечениях, вызванных передозировкой антикоагулянтов непрямого действия – варфарина, аценокумарола, фениндиона.
Растительные гемостатики показаны при маточных кровотечениях (меноррагиях), небольших кровотечений из мелких сосудов желудка и кишечника.
Гемостатические препараты для местного применения используют для остановки капиллярных и паренхиматозных кровотечений (из внутренних органов) при открытых полостных операциях.
Этамзилат применяют с целью профилактики и лечения операционных кровотечений, а также при маточных, носовых кровотечениях, кровоточащих деснах при пародонтозах, гингивите.
Элтромбопаг и тромбопоэтин рекомбинантный показаны для лечения идиопатической тромбоцитопенической пурпуры – хронически низком уровне тромбоцитов в крови, что опасно частыми кровотечениями – при удалении селезенки.
Эмицизумаб применяют для лечения гемофилии – наследственного заболевания, связанного с нарушением свертывания крови и опасными для жизни кровотечениями.
Препараты факторов свертывания используют при тяжелых обширных кровотечениях, а также для лечения гемофилии.
Из истории гемостатических средств
Не одно столетие известны лекарственные травы, обладающие кровоостанавливающим действием. Пастушья сумка, тысячелистник, листья крапивы использовались древними лекарями в качестве гемостатиков. Давно известны кровоостанавливающие действия настойки горца перечного, отвара коры калины обыкновенной, листьев подорожника. С испокон веков к открытой ране прикладывали сухой мох. Но травы проблему почти не решали, смертность от кровопотери оставалась высокой. Требовались более действенные средства, а дело продвигалось не быстро.
Только в 1883 г научные исследования привели французского биолога G. Hayem к открытию тромбоцита. В 1890 г была доказана роль кальция в свертывании крови. В 1916 г был открыт, а в 1918 — описан гепарин — вещество, препятствующее коагуляции крови. В 1931 г канадский ветеринар случайно открыл варфарин — антикоагулянт непрямого действия. Основной физиологический антикоагулянт — протеин С — открыт и описан в 1976 г. Когда враг выявлен, с ним легче бороться. Последовательное открытие и описание действия трех антикоагулянтов позволило ученым начать разработку новых гемостатических средств. С конца 60-х годов прошлого века постепенно началось производство эффективных кровоостанавливающих препаратов. Сегодня медицина располагает широким разнообразием современных гемостатиков.
Классификация кровоостанавливающих препаратов
Кровоостанавливающие препараты классифицируют на:
- ингибиторы фибринолиза: аминокислоты (кислота транексамовая, кислота аминокапроновая), ингибиторы протеаз (апротинин);
- препараты витамина К: менадион, фитоменадион;
- препараты растительного происхождения: жидкий экстракт водяного перца, листья крапивы, трава тысячелистника;
- гемостатики для местного применения: тромбин, фибриноген, амбен, кальция хлорид;
- другие кровоостанавливающие препараты для системного применения: этамзилат, элтромбопаг, эмицизумаб, тромбопоэтин рекомбинантный.
Кроме того, кровоостанавливающим действием обладают препараты белков, регулирующих свертывание крови – факторы свертывания II, VII, VIIa, VIII, IX, X и их комбинации, фактор фон Виллебранда, нонаког альфа.
Гемостаз в периапикальной хирургии
При выполнении периапикального хирургического вмешательства важно добиться адекватного гемостаза в области операционного поля. Остановка и минимизация кровотечения позволяет четко визуализировать рабочую область, уменьшает общее время операции, оптимизирует выполнение резекции, препарирования и ретроградного пломбирования, снижает потенциальную потерю костной ткани и объем отека после вмешательства. Однако в литературе отсутствует консенсусное мнение о том, какой из известных гемостатических агентов является лучшим. Kim and Rethnam в 1997 году определили, что хороший гемостатик должен обеспечивать остановку кровотечения за короткий период времени, быть простым в использовании, биосовместимым, не влиять на процесс заживления раны и быть относительно недорогим. Цель данной статьи состоит в проведении анализа известных методов и материалов, которые используются для контроля кровотечения в ходе хирургических вмешательства в челюстно-лицевой области.
Контроль кровотечения
Гемостатические агенты, которые доступны сегодня на рынке, в значительной мере отличаются друг от друга по механизму действия, эффективностью и общим эффектом на организм человека.
Костный воск
Костный воск представляет собой нерассасывающийся материал, состоящий из пчелиного воска (88%) и изопропилпальмитата (12%). Он наноситься на костные стенки под давлением, а механизм его действия состоит в механической тампонаде костных пространств. Из-за прозрачной консистенции и глубокого проникновения в структуру костной ткани, его весьма сложно удалять из рабочего поля.
Сульфат железа и сульфат кальция
Механизм действия сульфата железа является химическим, и предусматривает коагуляцию белков. По сути, такой эффект аналогичен прижиганию тканей. Lemon и Jeansonne, изучая влияние сульфата железа на нижнюю челюсть кролика, пришли к выводу, что данный материал обеспечивает достаточно хороший гемостаз. Scarano и коллеги, сравнивая эффективность гемостаза 20% сульфата железа, сульфата кальция и марлевой тампонады, резюмировали, что сульфат кальция также обеспечивает хороший контроль над кровотечением.
Адреналин
Симпатомиметические вазоконстрикторы аминного ряда уже давно используются в периапикальной хирургии в качестве препаратов местного применения для контроля кровотечения (фото 1-8).
Фото 1. Рентгенограмма перед выполнением периапикального вмешательства.
Фото 2. Клинический вид перед выполнением операции.
Фото 3. Вид перед применением гемостатического средства.
Фото 4. Марлю, пропитанную адреналином, помещали в костную перфорацию, и держали там под давлением на протяжении 2 минут.
Фото 5. Гемостаз после применения адреналина.
Фото 6. Оценка качества ретроградного пломбирования посредством эндоскопического контроля.
Фото 7. Ушивание раны без натяжения.
Фото 8. Периапикальная рентгенограмма после периапикального вмешательства.
Адреналин провоцирует эффект вазоконстрикции путем стимуляции α-адренергических рецепторов. Besner, однако предположил, что применение адреналина в периапикальной хирургии может вызывать системное влияние на сердечно-сосудистую систему человека. Vickers, в свою очередь, сравнивая гемостатическую эффективность и потенциальные сердечно-сосудистые эффекты сульфата железа и тампонов, смоченных рацемическим адреналином, пришел выводу, что оба эти средства обеспечивают хороший контроль над кровотечением и не вызывают значительных нарушений показателей нормальной работы сердца. В аналогичном исследовании Vy также резюмировал, что коллагеновые губки, насыщенные адреналином, обеспечивают превосходную сухость рабочего поля, при этом не провоцируя изменений артериального давления или частоты сердечных сокращений.
Хлорид алюминия
В 2001 году von Arx и коллеги предложили использовать в качестве гемостатического агента пасту, состоящую из хлорида алюминия и каолина, которую предварительно применяли для ретракции десен. Исследователи вносили различные гемостатические агенты в голень 6 кроликов: костный воск, сульфат железа (Stasis), хлорид алюминия (Expasyl) и комбинацию Expasyl и Stasis, и пришли к выводу, что Expasyl отдельно или в сочетании со Stasis оказался наиболее эффективным гемостатическим препаратом.
Jensen и коллеги, используя тот же дизайн исследования, провели сравнение 5 разных гемостатических методов (Expasyl и Stasis; Expasyl, Stasis и освежение костной поверхности посредством бора; Spongostan; Spongostan и адреналин; электрокаутеризация), после чего резюмировали, что наиболее эффективными подходами оказались применение комбинации Expasyl и Stasis (P <0,05), а также электрокаутеризации. Menendez-Nieto, сравнивая гемостатическую эффективность адреналина и хлорида алюминия у 99 пациентов, пришел к выводу, что хлорид алюминия обеспечивает лучшие клинические результаты (P <0,05; фото 9-14).
Фото 9. Клинический вид перед операцией.
Фото 10. Хлорид алюминия наносился шпателем в костную перфорацию, и оставался там на протяжении 2 минут.
Фото 11. Гемостаз после применения алюминия хлорида. Удаления поверхностного слоя костной ткани.
Фото 12. Оценка качества ретроградого пломбирования с помощью эндоскопа.
Фото 13. Ушивание раны без натяжения.
Фото 14. Вид через 1 год после выполнения периапикального хирургического вмешательства.
Другие агенты и методы
С целью гемостаза также могут использоваться рассасывающиеся губки на основе желатина, окисленная целлюлоза, электрокаутеризация, лазер на диоксиде углерода, хитозан и гемостатические агенты на растительной основе. Однако научное обоснование применения данных методов является недостаточно глубоким. Что касается побочных эффектов, то в случаях костного воска иногда отмечается формирование дополнительного слоя соединительной ткани в области гемостаза вместо регенерации кости. Очевидно, по причине того, что не удается соскоблить всю порцию воска. Таким образом, также увеличивается общий период заживления и риск инфицирования области вмешательства. При использовании воска и хлорида алюминия результаты гистологических исследований указывают на развитие воспалительной реакции в тканях. Поэтому перед закрытием раны, рекомендовано проводить кюретаж поверхности кости или ее обработку роторными инструментами.
Jensen и коллеги, установили, что хлорид алюминия и электрокаутеризация вызывают побочные реакции тканей (некротизацию, воспаление, уменьшение уровня регенерации). Однако в случаях последующего удаления поверхностного слоя кости такие осложнения не отмечались. Peñarrocha-Diago и соавторы отметили, что иногда у пациентов, для которых в качестве гемостатического агента применяли алюминий хлорид, объем отека был больше, чем у тех, для которых с той же целью использовали вазоконстрикторы. При применении сульфата железа, отмечалось нормальное заживление раны с незначительной реакцией по типу, как на чужеродное тело. Но для достижения такого результата авторы рекомендуют проводить кюретаж костной полости и ирригацию области вмешательства физиологическим раствором. При неполном удалении гемостатика реакция не чужеродное тело развивается в 2 из 10 случаев. Она провоцирует замедление процесса заживления, а в некоторых случаях – и образование абсцесса. При применении кальций сульфата, эпинефрина, резорбируемых желатиновых губок и хитозана никаких побочных эффектов не развивалось.
Заключение
Контроль кровотечения является ключевым фактором, влияющим на успех периапикальных хирургических вмешательств. Гемостатический агент должен быть биосовместимым, легко манипулятивным и позволяющим добиться остановки кровотечения за короткий период времени. В качестве гемостатиков хорошо себя зарекомендовали сульфат железа и алюминий хлорид. Однако, после гемостаза на финишных этапах вмешательства всегда следует освежить поверхность костной ткани. При этом кальций сульфат и эпинефрин являются теми гемостатиками, которые не провоцируют развития реакции не чужеродное тело.
Авторы: Isabel Menendez Nieto Juan Cervera Ballester Maria Penarrocha Diago David Penarrocha Oltra
