Эрозия зубной эмали. Причины и лечение

Стоматология «Стомус» > Полезные советы > Эрозия зубной эмали. Причины и лечение

Эрозия зубной эмали – это распространенное некариозное поражение, сопровождающееся истончением слоя эмали и дентина. Как правило, это заболевание располагается симметрично в ротовой полости: на премолярах, клыках или резцах. В результате эрозии на зубах появляются видимые косметические дефекты. Кроме того, проблема приводит к возникновению болезненных ощущений при употреблении пищи и напитков, при чистке зубов, на холодный воздух, химические раздражители и т.д.

При обнаружении признаков эрозии рекомендуется незамедлительно приступить к лечению, так как отсутствие лечения усугубляет дефект эмали и может привести к полной потери эмали на внешней поверхности зуба. Поверхности, на которых развивается эрозия постепенно начинают пигментироваться.

Причины заболевания

Врачи пока не установили точных факторов возникновения данного заболевания, поскольку оно может проявиться почти у любого человека, но специалисты остановились на следующих вариантах:

Механическая. Объясняет проявление недуга избыточной механической нагрузкой, оказываемой на зубы. К примеру, чистка зубов излишне жесткой щеткой, использование слишком часто отбеливающей абразивной пасты или порошка в домашних условиях, то можно оцарапать зуб, что и приведет к эрозии;
Химическая. Исследователи, придерживающиеся этой теории, называют главными причинами зубной эрозии воздействие на эмаль продуктов с повышенным уровнем кислотности;
Эндокринная. Концепция опирается на результаты исследований, обнаруживших взаимосвязь между эрозией и гиперфункцией щитовидной железы. Известно, что люди, страдающие тиреотоксикозом, в два раза чаще обращаются к стоматологу по причине зубной эрозии;
Повышенная нагрузка на зубной ряд, когда при неправильном прикусе или отсутствии отдельных единиц жевательная функция выполняется неравномерно;
Некоторые медикаменты также способны вызвать эрозию эмали в виде побочного эффекта;
На производствах с металлической или минеральной пылью, а также при работе с химическими веществами.

Более точно причины заболевания можно определить при комплексной аппаратной диагностике.

Минимально инвазивный подход к лечению эрозивной потери твердых тканей зубов

Потеря структурных тканей зуба, как правило, является полиэтиологическим нарушением. Традиционно для классификации разных форм потери эмали и дентина некариозной природы используют термины эрозия, абразия, аттриция. Дифференциальная диагностика различных форм патологической стираемости является крайне важной для выбора наиболее приемлемого метода лечения пораженных зубов.

В данной статье мы рассмотрим вопросы патофизиологии потери поверхностных твёрдых тканей зубов из-за имеющегося у пациента гастроэзофагеального рефлюкса, а также минимально инвазивные методы коррекции данной стоматологической патологии.

Эрозия зуба

Эрозия представляет собой физический механизм износа тканей, вызванный эффектом трения движущихся жидкостей. Эрозия зуба идентифицируется как нарушение, вызванное действием химических или электролитических факторов небактериального происхождения, которое в большинстве случаев предусматривает кислотную реакцию. В последнее время в литературе появился еще один термин «биокоррозия», подразумевающий реализацию механизма химического, биомеханического или электрохимического действия, который, в свою очередь, вызывает молекулярную деградацию естественных свойств живых тканей. Источники действующих на зуб кислот могут быть эндогенными и экзогенными. Первые попадают в ротовую полость из желудка в результате рвоты или гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ), в то время, как вторые являются составляющими диеты, лекарственных средств или профессиональной среды.

ГЭРБ

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь является хроническим заболеванием, которое в просторечии называют изжогой. Патология развивается из-за регургитации желудочной кислоты в пространство пищевода и полости рта. Американская гастроэнтерологическая ассоциация опубликовала Монреальский консенсус, согласно которому ГЭРБ определяется как «состояние, которое развивается, когда рефлюкс содержимого желудка вызывает неприятные симптомы и/или осложнения». Симптомы ГЭРБ подразделяются на пищеводные и внепищеводные. Документально подтверждено, что распространенность эрозии зубов у взрослых пациентов с ГЭРБ составляет около 25%. Факторами риска развития ГЭРБ являются потребление алкоголя и кофеина, ожирение, беременность и апноэ сна, а также прием нестероидных противовоспалительных препаратов.

Стоматологические проявления ГЭРБ

Стоматологические симптомы ГЭРБ включают эрозию зубов, их гиперчувствительность, наличие кислого привкуса и неприятного запаха из полости рта, а также признаки воспаления слизистой оболочки. Процесс растворения эмали начинается при уровне рН около 5,2, а значение рН желудочной кислоты достигает 2,0. Иногда стоматологи являются первыми, кто может заподозрить наличие у пациента ГЭРБ даже в случаях так называемых «молчаливых рефлюксов». Типичные стоматологические симптомы ГЭРБ включают потерю эмали с небной поверхности передних зубов, а также утоньшение и уменьшение коронки в особо сложных случаях; в области дистальных зубов могут наблюдаться кратерообразные дефекты, а степень поражения лингвальных и окклюзионных поверхностей нижних зубов в большей мере зависит от положения головы. Обнаженный под действием кислоты дентин передних зубов обуславливает эффект более белых зубов с развитием симптомов гиперчувствительности. Зубы-антагонисты часто проявляют признаки суперпрорезывания. Клинически это ограничивает пространство для реставрации зубов с небной стороны.

Фото 1. Нормальный уровень горизонтального и вертикального перекрытия передних зубов.

Фото 2. Эффект суперпрорезывания нижних резцов из-за стираемости небной поверхности верхних резцов.

В ходе лечения, несмотря на такие условия, важно сохранить витальность зубов, обеспечивая для этого достаточный объем пространства для реставрации. Методы коррекции патологической потери твердых тканей под действием кислот в условиях ограниченного пространства для реставрации включают следующие: выборочное эндодонтическое лечение при необходимости объемного препарирования; ортодонтическую репозицию передних зубов; эмалопластику зубов-антагонистов; расширение вертикальных параметров прикуса и восстановление окклюзионных поверхностей дистальных зубов и небных поверхностей передних зубов; достижение соответствия между положением максимального фиссурно-бугоркового контакта (максимальной интеркуспидации – МИК) и положением центрального соотношения (ЦС); изготовление нёбных композитных виниров по технике Dahl (фото 3).

Фото 3. Диаграмма, демонстрирующая паттерн восстановления небной поверхности зубов посредством композита.

При реализации классического подхода к лечению врачу необходимо было бы пожертвовать витальностью передних зубов верхней челюсти с дальнейшим покрытием их коронками. Такое лечение компрометирует общий биомеханический прогноз реабилитации и снижает фактическую эффективность ятрогенных вмешательств. Кроме того, в области краев коронок повышается риск развития вторичного кариеса, из-за которого может продолжаться процесс деструкции зуба. Ортодонтическая репозиция зубов, несмотря на свою мини-инвазивность является времязатратной и не всегда финансово обоснованной процедурой. Эмалопластика зубов антагонистов, несмотря на то, что позволяет увеличить объем пространства для реставрации, также характеризуется риском развития гиперчувствительности обработанных опорных единиц. При сложных формах патологической стираемости, вызванных влияем эрозии, может быть целесообразно откорректировать вертикальные параметры прикуса и гармонизировать соотношения МИК и ЦС. Таким образом, удается увеличить имеющееся межзубное пространство еще на несколько миллиметров для выполнения реставраций. Особой сложностью в лечении характеризуются локализированные формы патологической стираемости с потерей твердых тканей только с небной стороны передних зубов и в незначительной мере – в области дистальных зубов. Именно в таких случаях целесообразно применять принципы реставрации композитными винирами по Dahl.

Клинический случай

Пациент 20 лет обратился за стоматологической помощью по поводу неровного контура передних зубов, которые компрометировали вид его улыбки (фото 4). Также он жаловался на наличие гиперчувствительности, а две недели назад отмечал острую боль в области 10 зуба, который предварительно был пролечен эндодонтически. В области 3-го зуба отмечалась сломанная амальгамная пломба. В ходе осмотра было обнаружено, что зубы 6-11 демонстрируют признаки выраженной потери эмали и дентина и подвержены патологической стираемости средней степени тяжести. Из-за этого у пациента отмечалась потеря переднего пути введения (фото 5-7).

Фото 4. Вид улыбки до лечения.

Фото 5. Утоньшение эмали с губной стороны зубов и наличие некариозных пришеечных поражений.

Фото 6. Признаки потери твердых тканей зубов, вызванные эрозией.

Фото 7. Вид зубов с потерей эмали с небной стороны.

Учитывая небное расположение очагов поражения твёрдых тканей зубов, врач предположил, что такая симптоматика может быть вызвана ГЭРБ. Анализ общесоматического анамнеза позволил установить, что пациент страдает от симптомов изжоги как минимум 4 раза в неделю. Для купирования этих признаков он использовал безрецептурные медицинские препараты. Иногда больной употреблял алкоголь, но никогда не курил. В ходе детализированного стоматологического анализа было обнаружено смещение наклона окклюзионной плоскости верхней челюсти, обратное положение линии улыбки, отсутствие визуализации коронок верхних резцов даже в положении репозиции губы, наличие тонкого биотипа мягких тканей, ассиметричное положение десневого контура, некорректное аксиальное положение отдельных зубов, изменение соотношения ширины и длины клинических коронок, наличие признаков биокоррозии в области моляров и премоляров, дисколорацию 10 зуба и изменение соотношений между МИК и ЦС.

План лечения

Сложность лечения состояла в том, что стоматологу нужно было восстановить утраченную анатомию небной поверхности зубов в условиях отсутствующего междуокклюзионного пространства. Ортодонтические и эндодонтические методы лечения как альтернативные были отвергнуты самым пациентом. Таким образом было принято решение провести мини-инвазивную реабилитацию винирами по принципам Dahl. Данный принцип предусматривает прямую реставрацию для восстановления небной анатомии передних зубов верхней челюсти с одновременной модификацией их губных поверхностей и режущего края. Комплексный план лечения можно было резюмировать следующим образом:

реставрация анатомии небных и губных поверхностей композитным материалом с формированием дизокклюзии в области дистальных зубов при эксцентричных движениях челюсти;
коррекция переднего пути введения;
реставрация некариозных пришеечных дефектов в области премоляров и моляров;
окклюзионная эквилибрация после восстановления дистальной окклюзии путем контроля уровня пассивного прорезывания.

Этапы лечения

Сначала были изготовлены гипсовые модели. На модели верхней челюсти проводили восковую моделировку небных и вестибулярных поверхностей передних зубов (фото с учетом потерянного объема тканей и необходимости минимизации действия неосевых нагрузок на передние зубы нижней челюсти. После этого из изготовленной восковой репродукции зубов был получен оттиск, из которого изготовили композитную репродукцию. Последнюю после фиксации в полости рта контурировали и полировали. Передняя окклюзия была откорректирована таким образом, чтобы обеспечить равномерный контакт между всеми зубами. Пациент пользовался композитной репродукцией на протяжении 48 часов, после чего из нее получали оттиск. Повторное получение оттиска из композитной репродукции после выполнения всех коррекций позволяет клиницисту наиболее точно подойти к будущей реставрации зубов 6-11.

Фото 8. Восстановление анатомии с помощью воска.

В области 9 зуба провели снятие композитной репродукции и минимальное препарирование вестибулярной поверхности алмазным бором. Препарирование небной поверхности зуба не проводили. В область десневой борозды упаковывали ультратонкую ретракционную нить (фото 9-10). Для изоляции 9 зуба использовали тефлоновую ленту. Затем 37% ортофосфорной кислотой проводили тотальное протравливание вестибулярной поверхности на протяжении 10 секунд, и небной поверхности на протяжении 5 секунд. Однофазный адгезив наносили по всех поверхностях зуба на протяжении 20 секунд для формирования равномерного слоя бонда. Композит с белым эмалевым оттенком вносили в силиконовый ключ и припасовывали к небной поверхности 9 зуба.

Фото 9. Минимально инвазивное препарирование 9-го зуба с вестибулярной стороны.

Фото 10. С небной стороны 9-ый зуб не препарировали.

Данный слой был распределен равномерно с оптимальной толщиной по всей поверхности (фото 11). После полимеризации данного слоя использовали оттенок А2 дентина для формирования естественного рисунка поверхности зуба (фото 12). После полимеризации применяли прозрачный слой композита для восстановления режущего края. Финишный слой эмали А2 был использован для формирования более естественного и полного контура (фото 13).

Фото 11. Формирование палатинальной композитной оболочки из нанонаполненного композита.

Фото 12. Наслоение дентинных оттенков.

Фото 13. Наслоение эмалевых оттенков.

Аналогичный алгоритм реставрации был реализован в области всех пораженных передних зубов верхней челюсти. Коррекция реставраций проводилась для того, чтобы обеспечить их наиболее равномерный контакт в положении МИК. Передний путь введения был модифицирован таким образом, чтобы равномерно распределить контактов резцов в ходе протрузивных движений, а также клыков и резцов в ходе латеральных экскурсий. В конце проводили финишную обработку и полировку реставраций (фото 14-18). Эрозивные пришеечные поражения в области премоляров и моляров были восстановлены посредством стеклоиономерного цемента, модифицированного композитной составляющей. Через 8 месяцев пациенту была проведена окклюзионная эквилибрация для коррекции взаимоотношений между МИК и ЦС.

Фото 14. Вид улыбки после лечения.

Фото 15. Вид в положении максимальной интеркуспидации после лечения.

Фото 16. Латеральный вид справа; контролированная дизокклюзия дистальных зубов.

Фото 17. Латеральный вид слева; контролированная дизокклюзия дистальных зубов.

Фото 18. Вид восстановленных небных поверхностей резцов.

Дополнительное лечение

Пациенту было рекомендовано избегать пищевых привычек, которые могли спровоцировать развитие рефлюкса. Во-первых – не ложиться сразу же после приема тяжелой пищи. Во-вторых – для минимизации риска развития рефлюкса во время сна ему было рекомендовано обеспечить положение головы выше остальных частей тела.

Обсуждение

Систематический анализ признаков патологической стираемости передних зубов является крайне важным для достижения успешного результата эстетической и функциональной реабилитации пациента. Новые достижения в отрасли композитных материалов позволяют успешно восстановить участки потери твёрдых тканей даже в случаях выраженных эрозивных поражений, спровоцированных ГЭРБ. Конечно, лечение зубов в таких случаях можно провести и посредством классических коронок, однако данный подход требует проведения дополнительного эндодонтического вмешательства, что, в свою очередь, ослабляет зуб и снижает прогноз его биомеханического функционирования. Кроме того, аналогично повышается риск развития вторичного кариеса. Поэтому врач должен понимать, что более инвазивные алгоритмы лечения должны быть реализованы уже после того, как мини-инвазивные альтернативы оказались безуспешными. При этом следует также обращать огромное внимание на объем поражения: если поверхности дистальных зубов подвержены выраженной деструкции с потерей адекватных параметров высоты прикуса, то в таких случаях без коронок, конечно, не обойтись.

В 1975 году Dahl предложил концепцию формирования пространства в ходе лечения локализированной потери твердых тканей в области передних зубов. Данный подход предполагал использование кобальтохромового аппарата с передней накусочной плоскостью, которая позволяла дезоклюдировать дистальные зубы. Принцип лечения заключался в том, что дистальные зубы таким образом имели условия для более адекватного прорезывания и формирования необходимых окклюзионных соотношений. Со временем принцип, предложенный Dahl, несколько изменился и модифицировался. Одной из таких модификаций является методика, представленная в данной статье, которая позволила максимально сохранить оставшиеся твердые ткани пораженных передних зубов.

Передние зубы были восстановлены посредством нанонаполненного композита, который обладает большой прочностью, резистеностью к стираемости и подходящими оптическими свойствами. Но, даже несмотря на это, врач должен понимать, что степень износа таких реставраций в ходе функционирования будет гораздо больше, чем их металлических или керамических аналогов, однако сам метод лечения является полностью приемлемым для пациентов молодого возраста. При начальной реставрации передних зубов удается вывести дистальные зубы в дизокклюзию. При таком переходе у пациента могут отмечается некоторые проблемы с речью, связанные с изменениями вертикальных параметров прикуса. Со временем они будут компенсированы за счет пассивного прорезывания дистальных зубов и незначительной интрузии передних. Отсутствие задней окклюзионной поддержки может привести к разрушению реставраций в передней области и повышению подвижности передних единиц зубного ряда. Именно поэтому данные пациенты нуждаются в периодическом мониторинге. Однако, следует понимать, что даже сколы или значительная стираемость реставраций в области передних зубов не наносит никакого вреда самим зубам, которые в дальнейшем можно восстановить посредством ортопедических конструкций.

У пациентов с ГЭРБ, кроме стоматологического лечения, также важно обеспечить общемедицинское купирование симптомов болезни. Если же купировать ГЭРБ или булимию не удается, пациенту все же лучше изготовить классические полные коронки, которые обеспечат лучшую защиту зубов. При этом врачу всегда следует помнить, что возможность провести максимально агрессивное лечение есть всегда, а мини-инвазивное – только сначала.

Заключение

ГЭРБ становиться все более распространенным нарушением, последствия которого значительно влияют на изменения стоматологического статуса. В случаях так называемых «молчаливых рефлюксов» стоматолог может первым диагностировать ГЭРБ и после этого направить пациента к соответствующему специалисту. Значительная эрозивная потеря эмали провоцирует повышение гибкости и ослабление структурной целостности зуба, компрометирует его функцию и эстетику. Лечение подобных осложнений должно начинаться с мини-инвазивных подходов, и в случаях неэффективности последних переходить на более обширные ятрогенные вмешательства.

Автор: Aliasger Tunkiwala, MDS (частная практика, Индия)

Стадии эрозии эмали зубов

Есть три стадии эрозии эмали зубов:

Начальная. Такую стадию очень сложно заметить самому. Обычно на начальном этапе эрозию замечает стоматолог, так как только в некоторых участках зуба эмаль теряет свой блеск и меняет оттенок;
Средняя. Зубы начинают реагировать на холодное, горячее, соленое и сладкое, пигментация становится визуально заметной;
Глубокая. Эмаль практически полностью разрушена, в желтой и коричневой пигментации.

Есть 2 формы эрозии зубов. Активная форма характерна быстрым течением заболевания, изменением структуры и цвета эмали. Стабильная форма протекает практически бессимптомно, так как в таком случае организм сам вырабатывает дентин для защиты пораженных участков эмали.

Диагностика эрозии

Выявить эрозию зубов на ранней стадии можно только при посещении стоматолога. Он проведет специальные манипуляции, которые подтвердят наличие поражения и позволят отличить его от кариеса.

Качественная диагностика у специалиста начинается с детального осмотра ротовой полости. Проводиться она должна под микроскопом, так как участки эрозии могут быть небольшого размера. Если врачом были выявлены подозрения на разрушение эмали, он проводит специальную пробу. Делают ее с помощью специальной йодной смеси по такому алгоритму:

сначала поверхность зуба хорошо высушивают;
далее на пораженные участки наносят йодсодержащие вещества;
выжидают пол минуты.

Если причиной поражения действительно является эрозийное разрушение, соответствующие участки окрашиваются в ярко-желтый цвет.

В том случае, когда эрозия находится на более поздней стадии, стоматолог способен заметить ее при осмотре зубов, тогда последующие пробы или другие манипуляции не потребуются.

Методы лечения

Терапевтический. Назначаются витаминные комплексы с фтором и кальцием;
Полировка и укрепление специальными пастами с лечебными составами для укрепления эмали;
Реминерализация. Зубы каждый день покрываются пастами, в составе которых кальций, фтор, фосфор, цинк и другие компоненты, оздоравливающие эмаль;
Электрофорез. Процедура, которая насыщает зубы питательными веществами;
Пломбирование. Некоторые дефекты эмали можно закрыть пломбировочными материалами
При серьезных необратимых повреждениях недостаток твердых тканей компенсируется винирами, искусственными коронками и композитными материалами.

Главное при обнаружении данной проблемы не нужно занимать самолечением и бороться с эрозией средствами народной медицины. Так как в таком случае можно только усугубить ситуацию, а остановить истоньшение эмали такими средствами невозможно.

Профилактика лечения

чистка зубов два раза в день;
использование зубных щеток с натуральной щетиной, мягкой или средней жесткости;
использование качественных зубных паст с высоким содержание фтора для укрепления и минерализации эмали;
сокращение в рационе питания количество содержащих агрессивные кислоты продуктов;
заканчивать прием пищи продуктами с нейтрализующими свойствами (твердый сыр, молоко и т.д.).

Ваши зубы нуждаются в постоянном уходе и внимании. Только профилактика их заболеваний поможет сохранить их здоровый вид. Для этого нужно посещать стоматолога раз в полгода для осмотра и профессиональной гигиены.

Чувствительность зубов

Гиперестезия зубов

– особое заболевание, связанное с повышенной чувствительностью зубов к температурным, химическим или механическим раздражителям. Болезнь сопровождается болевыми ощущениями, не позволяющим вести нормальный образ жизни, потерей белизны зубов и может привести к печальным последствиям, если вовремя не заняться лечением.

Формы болезни

Болезнь может захватить как часть зубов (ограниченная форма), так и все зубы (генерализированная форма). Вторая форма встречается в 60-65% случаев, так как гиперестезия обычно связана с общими причинами. Ограниченная гиперестезия обеспечивается более «узкими» факторами, действием отдельных оголенных нервных окончаний и участками стертой эмали. Чаще всего болезнь встречается у людей с некариозными заболеваниями.

Причины возникновения

Причин возникновения гиперестезии твердых тканей зубов много. Это может быть чересчур жесткая зубная щетка, оголение шейки, пародонтит, процедура отбеливания. Использование зубной пасты, пересыщенной абразивными веществами, как и частое употребление газированных напитков, также может привести к разрушению зубной структуры. Негативно на эмаль и костные ткани оказывают продукты с высоким содержанием кислот, гиперестезию вызывают эрозии, повреждения эмали, клиновидные дефекты и зубной кариес. Патологическая стираемость и болезни пародонта также могут повлечь за собой разрушение эмали и ее чувствительность.

Стадии заболевания

Условно гиперестезию зубов делят на три стадии. Первая стадия характеризуется повышенной чувствительностью зубов к температурным факторам, вторая — к химическим и температурным. Третья помимо первых двух раздражителей, подразумевает еще и механический. Стадии развития различают по степени электровозбудимости дентина. Порог в первой стадии – 5-7 мкА, во второй стадии – 3-5 мкА, и на третьей стадии ткани зубов реагируют на ток 0,5-2 мкА.

Лечение гиперестезии

Способов лечения, как и причин возникновения болезни много. Первым этапом терапии является определение и устранение причины патологии. Полноценное и качественное лечение может осуществить только специалист, поэтому не следует тратить время на самолечение.

Обычно для устранения гиперестезии зубов используется комплекс препаратов для восстановления эмали. Профессиональный стоматолог поможет определить основную причину заболевания и займется решением проблемы. Обыкновенный курс лечения (где вылечить зубы вы можете узнать связавшись с нами) включает в себя использование лечебных лаков и зубных паст, содержащих калиевые соли, соединения фтора, стронция, цитраты, фосфор и кальций. Для пациента определяется график приема лекарственных средств, и даются специальные рекомендации по уходу за зубами. Существуют средства, дающие исключительный результат, и превосходство справляющиеся с восстановлением зубных тканей. Действие подобранных препаратов направлены на уплотнение дентина, излечиванию дентинных каналов, уменьшение возбудимости сетки нервных окончаний, нормализацию процесса восстановления и питания эмали.

Лечение генерализованной гиперестезии требует особого подхода. Стоматолог должен выявить: где вылечить зубы и проанализировать симптомы, чтобы установить связь между зубными поражениями и нарушениями в системах организма (центральная и периферическая нервные системы, эндокринная система и др.). Устранение причины обширного заболевания зубов даст отличный толчок лечебному процессу.

Стоматологические лаки, в основе которых лежат фториды натрия и кальция, действуют быстро и эффективно. Для обеспечения лучшей эффективности лак наносят на уже почищенные и высушенные зубы, а меры по приведению в норму форфорно-кальциевого обмена в организме послужат гарантией сохранения здоровья зубов.