Клиническая анатомия нижнечелюстного нерва

Что такое повреждение нижнечелюстного нерва

Под этим понятием стоматологи подразумевают травму одного из нервов:

• подбородочного;
• язычного;
• альвеолярного.

Среди видов травм различают растяжение, компрессию, размозжение и разрыв — частичный или полный. Причиной растяжения становится длительная ретракция слизистонадкостничного лоскута, которую создаёт имплант большей, чем нужно, длины. Причиной размозжения и компрессии являются травмы иглой во время введения анестезии. Разрыв происходит в двух случаях: при разрезании слизистой или во время подготовки отверстия для импланта.

Причины и профилактика травм нижнечелюстного нерва

Единственной причиной такого повреждения считаются врачебные ошибки. Поскольку при подготовке к имплантации производятся рентгеновские снимки челюсти, которые врач должен тщательно изучить, чтобы при выборе импланта и места для него — не травмировать нерв, то травмы вызваны его непрофессионализмом или халатностью.

Повреждение нижнечелюстного нерва чаще всего возникает при:

• неправильном введении анестезии — травма иглой;
• выборе слишком длинного имплантата;
• повреждении инструментом — при подготовке места для имплантата.

Единственный способ избежать такой травмы для врача — ответственно подойти к этапу подготовки к операции, тщательно изучив состояние и устройство челюсти своего пациента. Единственный способ профилактики для пациента — выбирать проверенную клинику и высококвалифицированного врача. Специалисты клиники Имплантмастер сумели уменьшить количество травм такого рода до 2%, поскольку внимательно изучают трёхмерные снимки челюсти человека перед началом имплантации, и могут правильно оценить состояние костной ткани, местонахождения нервов и сосудов, и подобрать оптимальный размер импланта.

Наша команда врачей

Челюстно-лицевой хирург, Имплантолог

Бочаров Максим Викторович

Стаж: 11 лет

Стоматолог-хирург, Имплантолог

Чернов Дмитрий Анатольевич

Стаж: 29 лет

Ортопед, Нейромышечный стоматолог

Степанов Андрей Васильевич

Стаж: 22 года

Эндодонтист, Терапевт

Скалет Яна Александровна

Стаж: 22 года

Стоматолог-ортопед

Цой Сергей Константинович

Стаж: 19 лет

Стоматолог-ортодонт

Еникеева Анна Станиславовна

Стаж: 3 года

Какие симптомы заболевания?

Симптомы языкоглоточного невроза характеризуются появлениям болевых ощущений в области миндалин или корня языка отдающих в горло, ухо, небо, реже в шею и глаза. Средняя продолжительность приступов боли – 2 минуты. Она локализируется в правой части языка, то есть является односторонней. Главный симптом заболевания, как и в любого другого вида невралгии – это сильная боль. Иногда больные во время приступа жалуются на сухость во рту.

В медицине также выделяют курковые зоны, при раздражении которых можно вызвать приступ (небные миндалины, дужки). Болезнь также может сопровождаться кашлем, снижениям артериального давления, повышением слюноотделения, нарушениям вкуса (человеку кажется, что все горькое), обострение приходится на осенне-зимний период. Все симптомы индивидуальны и зависят от причины появления невралгии.

Эффективное лечение болезни

Если вы страдаете невралгией языкоглоточного нерва, тогда обратитесь в , где высококвалифицированные неврологи с большим стажем работы проведут полное обследования, выявят причины возникновения заболевания и назначат комплексное лечение.

Наша клиника работает каждый день, в том числе в выходные и праздничные дни. Прием проходит по предварительной записи, вам не нужно будет стоять в очереди и тратить уйму времени, чтобы попасть к неврологу.

Лечение такого вида невралгии проходит комплексно после дифференциальной диагностики. Врач может назначить сделать ортопантомографию – рентгеновский снимок верхней и нижней челюсти. Это даст возможность доктору выявить увеличения шиловидного отростка. Если он в норме, тогда делается компьютерная и/или магнитно-резонансная томография головного мозга, где будет видно наличие или отсутствие опухолей, аневризм, травм черепа. Дополнительно проводится электронейромиография, которая регистрирует нарушения нервного импульса.

После постановки диагноза назначают адекватное лечение – это может быть хирургическое вмешательство, когда при операции языкоглоточный нерв освобождают от сдавливания тканями. Врач проводит микроваскуляторную декомпрессию нерва или резекцию шиловидного отростка – зависит от показаний. При операции используется специальное эндоскопическое оборудование, именно оно дает возможность нанести меньше травм и увеличить успех операции.

Кроме оперативного вмешательства, используются еще физиотерапия и медикаментозное лечение, при котором назначается ряд анальгетиков, нейролептиков и других препаратов.

Помните, что невралгия языкоглоточного нерва поддается лечению, и это можно сделать в нашем медицинском центре!

Советы врача

Лечение болезни длительное, иногда до полного выздоровления нужно 2-3 года, поэтому наберитесь терпения и соблюдайте все назначения врача. В большинстве случаев заболевание появляется независимо от пациента, то есть профилактики как таковой нет. Единственное, что можно сделать – это избегать травм челюсти и головы, а также не запускать вирусные и инфекционные заболевания.

«ЮНИОН КЛИНИК» гарантирует полную конфиденциальность Вашего обращения.

Симптомы и стадии повреждения

Симптоматика, по которой можно узнать это осложнение, следующая:

• онемение частей головы — языка, губ, подбородка, щек и др.;
• прикусывание губ и языка;
• поперхивание во время приёма пищи или питья;
• обильное слюноотделение.

Всё это создаёт пациенту ряд неудобств: затрудняет приём пищи и разговор, нарушает мимику, а также мешает бриться мужчинам, а женщинам — накладывать макияж. Степень серьёзности данной травмы определяется её степенью: незначительная проходит сама по себе или при помощи медикаментозного лечения, сильная — приводит к необратимым процессам дистрофии нерва и является не излечимой. Повреждение нижнечелюстного нерва, симптомы которого наблюдает у себя пациент, требуют немедленного обращения к врачу — только специалист сможет определить его степень и оказать своевременную помощь.

Стоматологи различают следующие стадии данного осложнения имплантации:

• незначительное — невропраксия;
• более сильное, но частичное повреждение — аксонотмезис;
• серьёзна травма, которая приводит к полной потере чувствительности — невротмезис.

Клиническая анатомия нижнечелюстного нерва

 Знания о современных методах консервативного и хирургического лечения периферических ветвей n. trigeminus являются актуальными для врачей различных специальностей. Эти знания дают возможность провести комплексное и многопрофильное лечение патологий нижнечелюстного нерва с хорошими отдаленными результатами.

Ключевые слова: нижнечелюстной нерв, тройничный нерв, невралгии, обзор литературы.

Цель: Провести теоретический анализ современных методов лечения нижнечелюстного нерва на основе обзора современной литературы.

Методика исследования: Теоретический анализ. Обзор и анализ литературных источников по данной проблеме за период с 2000 по 2022 годы.

Нижнечелюстной нерв (n. mandibularis ) — 3 ветвь тройничного нерва, является смешанным нервом. Нерв выходит из овального отверстия и разделяется на двигательные и чувствительные ветви.

Нарушения в системе тройничного нерва могут локализоваться на протяжении всех периферических ветвей, а также в средней черепной ямке или в центральной нервной системе [1,2]:

1. Периферические ветви могут быть повреждены вследствие травм головы и сопровождаться потерей двигательного и/ или чувствительного компонента. Herpes Zoster — вирус, вызывающий опоясывающий лишай и ветряную оспу, часто является причиной невралгии периферических ветвей тройничного нерва, внедряясь в тройничный ганглий.
2. В средней черепной ямке может быть поврежден опухолью — менингиомой, шванномой собственно нерва или шванномой слухового нерва в месте соединения мозжечка с мостом («синдром мостомозжечкового угла»)
3. В центральной нервной системе — демиелинизирующее заболевания (рассеянный склероз), сосудистые нарушения и опухоли:

a) Локализация патологического процесса в продолговатом мозге приведет к потере болевой и температурной чувствительности

b) При локализации процесса в мосту поражается путь дискриминационной чувствительности, иннервация жевательных мышц соответствующей стороны из-за повреждения нижних моторных нейронов

c) На уровне выше ствола головного мозга нарушается передача всех типов чувствительности на противоположной стороне головы, но сохраняется двигательная функция, потому что двигательное ядро рефлекторно регулируется чувствительными импульсами и получает двустороннюю иннервацию от полушарий головного мозга.

Результаты исследования:

Самой частой причиной поражения нижнечелюстного нерва является травма челюстно-лицевой области. По степени тяжести повреждения, согласно классификации травматического повреждения периферических ветвей тройничного нерва по И.О. Походенько-Чудаковой, Е.А. Авдеевой и К.В. Вилькицкой (2013), можно разделить на:

1) Легкую степень тяжести — непродолжительная компрессия нерва, электроодонтодиагностика (ЭОД) менее 40

2) Среднюю степень тяжести — кровоизлияние, отек вокруг нервного ствола, ЭОД — от 40 до 100.

3) Тяжелая степень тяжести — продолжительная компрессия, нарушение целостности нерва, ЭОД — более 100 [10,11].

Основной задачей хирургического лечения в данной ситуации является: устранение первичного фактора травматического повреждения нерва — производится репозиция отломков костей и их фиксация [9]. К сожалению, при несвоевременном обращение, у пациента может сформироваться стойкий болевой синдром и на этом фоне может возникнуть вторичная невралгия тройничного нерва. Различают также первичную или эссенциальную невралгию тройничного нерва. Медикаментозное лечение невралгии тройничного нерва не имеет существенных отличий в сравнении с лечением других невралгий различной локализации (витаминотерапия, седативные средства), но стоит отметить, что при данной патологии очень эффективно применение противоэпилептических препаратов (карбамазепин, баклофен и др.). [4,5,6,7]

При невралгии нижнечелюстного нерва используют также и хирургические методы лечения:

1) операции на периферических ветвях (перерезка нервного ствола, алкоголизация с эндоневральным введением 80 % этилового спирта), но, на данный момент, эти операции применяются очень ограниченно, чаще всего у пожилых пациентов.

2) Операция на тройничном узле или чувствительном корешке тройничного нерва (перкутанная стреотаксическая деструкция тройничного нерва, микроваскулярная декомпрессия ) [3].

Травматическое повреждение нерва может быть вызвано также постоперационным отеком нервного ствола. Чтобы избежать такого осложнения используют консервативные методы лечения, которые включают в себя медикаментозную терапию и использование физиотерапевтических методов лечения [7].

Нижнечелюстной нерв отдает нижний альвеолярный нерв, который входит в нижнечелюстной канал нижней челюсти. Эта периферическая ветвь очень часто травмируется вследствие ятрогенного воздействия при неосторожной работе врача — стоматолога. В данной ситуации, для удаления избытка пломбировочного материала или имплантата, которые могут травмировать и оказывать токсическое действие на нерв в нижнечелюстном канале, применяют операции Л.А. Григорьянцева (2008), И. О. Походенько-Чудаковой и К. В. Вилькицкой. [9]

Все большее внимание сейчас уделяется микрохирургическим операциям по восстановлению целостности нерва при его полном или частичном разрыве. Для реконструкции используют аутогенные трансплантаты вены, трубчатые имплантаты типа Gore — Tex, аутогенную нервную ткань. К сожалению, данные методики только у 50 % пациентов приводят к положительным результатам [12,13,14,15].

В комплексном лечении все более широко используют метод чрескожной электронейростимуляции (ДЭНС). Этот метод эффективен и не имеет побочных эффектов. Два самых главных недостатка — развитие толерантности соматосенсорных рецепторов к электрическому току, но это можно предотвратить с помощью использования разных режимов, и наличие противопоказаний. Механизм действия заключается в воздействие высокоамплитудного слабого напряжения и, одновременно, низкочастотного воздействия электрического тока, что вызывает ответ у всех типов нервных волокон. Эта методика эффективна при периферических параличах и парезах жевательных мышц. При этом вследствие их атрофии на стороне поражения со временем может возникнуть асимметрия лица [8,16,17,18].

Важно отметить такие патологии с полиморфной и малоизученной этиологией, как глоссодиния и глоссоалгия. Эти заболевания характеризуются тем, что на гистологическом уровне в нервной ткани отсутствует процесс воспаления и дегенеративные изменения. Лечение консервативное в основном медикаментозное (витаминотерапия, седативные препараты) [19].

Заключение:

Вопрос об эффективных методах лечения периферических ветвей тройничного нерва до сих пор остается открытым и стоит довольно остро в виду полиморфности и имплицитности этиологических факторов патологии. Консервативное лечение, в подавляющем числе случаев, приводит лишь к купированию симптоматики, а эффективность хирургического лечения обратно пропорциональна его радикальности.

Литература:

1. Уилсон — Паувелс Л., перевод, под редакцией А.А. Скоромца Черепные нервы. Функция и дисфункция /Л. Уилсон — Паувелс.– М.: Издательство: Панфилова; БИНОМ. Лаборатория знаний. 2013. — 272 с.: илл.
2. Никифоров А.С, «Клиническая неврология»: учебник / А.С.Никифоров — том 1 — М.: Издательство: Медицина. 2002. — 600 с.
3. Кулаков А.А. Хирургическая стоматология и челюстно — лицевая хирургия. Национальное руководство: учебник для ВУЗов /А.А. Кулаков — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2010.- 928 с.
4. Гусев Е.И. Неврология и нейрохирургия: учебник в 2 т./ Е.И. Гусев — М.: ГЭОТАР — Медиа, 2015.- 640 с.
5. Гусев Е.И. Неврология. Национальное руководство: учебник для ВУЗов/ Е.И. Гусев — М.: ГЭОТАР –Медиа. 2016.- 1029с.
6. Бурых М.П. Клиническая анатомия мозгового отдела головы/ М.П. Бурых — М:– Каравелла, г. Харьков. 2002.- 240 с.
7. Дудник А.П. Хирургическое лечение заболеваний и поражений периферической системы тройничного нерва с использованием микрохирургической техники: автореф. дис. — 14.00.21 / А.П. Дудник; — Цент.науч.исслед.ин-т стоматологии. М., 2004. — 22 с.
8. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева Е.А. Методика ДиаДЭНС-терапии при лечении пациентов с травматическим повреждением нижнеальвеолярного нерва: инструкция по применению — М.:Минск БГМУ. 2010. — 8 с.
9. Сергеев С.М. Стимуляция посттравматической регенерации периферического нерва в зоне диастаза: автореф. дис : 14.00.02, 03.00.25 / С. М. Сергеев; Саранский гос. мед. ун-т. Саранск, 2009.
10. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева Е.А. Современная классификация травматических повреждений системы тройничного нерва / Походенько-Чудакова И.О., Авдеева Е.А// Новости хирургии. 2013.- № 6.
11. Походенько-Чудакова И.О., Авдеева Е.А. «Семиотика повреждений черепно-мозговых нервов» учебно — методическое пособие/ И.О. Походенько-Чудакова, Е.А Авдеева. — М.: Витебск: ВГМУ, 2010. 245 с.
12. Surgical treatment of trigeminal neuralgia with no neurovascular compression: A retrospective study and literature review 2022 Dec;58:42-48. doi: 10.1016/j.jocn.2018.10.066. Epub 2018 Oct 24.
13. Bennetto L., N.K. Patel Trigeminal neuralgia and its management: British Medical journal/ Bennetto L., N.K. Patel, 2007 — 201.
14. Bushell M. C., A.V. Apkariam, Melzack’s Representation of pain in the brain: Textbook of pain/ Bushell M. C., A.V. Apkariam, Melzack’s . 2006. — 124.
15. Gary D. Klasser, Henry A. Gremillion and A. Dale Ehrlich, Neuropathic Orofacial Pain, Maxillofacial Surgery, 10.1016/B978-0-7020-6056-4.00101-5, (2017).Crossref
16. Henry A. Gremillion, Gary D. Klasser and A. Dale Ehrlich, Orofacial Pain, Maxillofacial Surgery,10.1016/B978-0-7020-6056-4.00102-7, (2017).
17. N. Moreau, W. Dieb, A. Mauborgne, S. Bourgoin, L. Villanueva, M. Pohl and Y. Boucher, Hedgehog Pathway–Mediated Vascular Alterations Following Trigeminal Nerve Injury, Journal of Dental Research, 10.1177/0022034516679395, (2016).Crossref
18. W. Dieb, N. Moreau, I. Chemla, V. Descroix and Y. Boucher, Neuropathic pain in the orofacial region: The role of pain history. A retrospective study, Journal of Stomatology, Oral and Maxillofacial Surgery,(2017).Crossref
19. W. Ceusters, A. Michelotti, K. G. Raphael, J. Durham and R. Ohrbach, Perspectives on next steps in classification of oro‐facial pain — part 1: role of ontology, Journal of Oral Rehabilitation,(2015).Wiley Online Library Crossref

Восстановление и лечение

В первом случае на самостоятельное восстановление уходит примерно 1 месяц, помощь врачей не нужна, поскольку нет анатомического повреждения. Симптомы второго проявляются спустя время — обычно 6-8 недель, поэтому восстановление может быть болезненным и неполным: на него потребуется более 2 месяцев. При третьей стадии повреждения нижнечелюстного нерва — лечение даёт результат только в начале и производится хирургическим путём, поскольку речь идёт о дегенерации с нарушении целостности. Потеря чувствительности, которая наблюдается у пациента более 3 месяцев — говорит о высокой вероятности ей потери навсегда. Повреждение нижнечелюстного нерва, последствия которого — отсутствие чувствительности нерва в течение года, приводят к необратимым изменениям. Уберечь от таких неприятных травм пациента сможет только профессионализм и ответственность врача, которые гарантируют специалисты нашей клиники Имплантмастер.

Автор:

Лечебные мероприятия в случае повреждения ветки тройничного нерва

Многие пациенты с повреждением сенсорного нерва демонстрируют сочетание симптомов боли, анестезии, гипостезии, гиперестезии и невропатических симптомов, таких как «мурашки», «иголки» и другие парестезии. Хотя это разные ощущения, пациенты обычно испытывают смесь симптомов в разных отделах невропатической области. Например, у пациента с повреждением нижнего альвеолярного нерва (IANI) на фоне онемения губы может возникать жгучая боль в области подбородка.

Рис. 3. Диаграмма демонстрирует пересечение разных проявлений повреждения нерва. Хотя боль и анестезия или гипостезия являются диаметрально разными ощущениями, пациенты с повреждением нерва всегда испытывают сочетанные симптомы в разных отделах невропатической области. Всегда есть пациенты, которые будут испытывать смесь всех симптомов и обычно это самые тяжелые в лечении пациенты.

Важно! Пациентам с невропатией нейросенсорное тестирование необходимо проводить каждые 2-3 недели с целью оценки восстановления нерва, которое будет выражаться в снижении интенсивности симптомов и уменьшении площади вовлечения дермотома и слизистой. Нейросенсорное улучшение чаще всего наступает через два-три месяца.

Если чувствительность значительно не улучшилась через три-четыре месяца после операции, прогноз обычно является плохим. Zuniga JR, Yates DM. Factors Determining Outcome After Trigeminal Nerve Surgery for Neuropathic Pain. J Oral Maxillofac Surg 2016 Jul;74(7):1323-9.

Повреждение нерва определяется как постоянное, если лечение не начато в первые 48 часов после повреждения и/или симптомы не уменьшаются в периоде > 1 месяца после имплантации или эндодонтического лечения и > 6 месяцев — после удаления третьих моляров или по другим причинам.

Если существует постоянная большая невропатическая область (> 40% дерматома), то можно утверждать о серьезном повреждении нерва, а развитие боли и/или гиперчувствительности являются основными факторами, которые затрудняют ежедневные функции, связанные с артикуляцией, едой и питьем, бритьем или макияжем, чисткой зубов, сном и др. и часто являются основными причинами обращения пациента за лечением.

Именно профилактика повреждения веток тройничного нерва является основной задачей клинициста, так как никакая тактика лечения не гарантирует полного восстановления повреждённого нервного волокна и его функций.

Главная рекомендация для врача — раннее признание травмы ветки сенсорного нерва, честное информирование пациента о реалистичных ожиданиях его выздоровления.