МАЭСТРО КЛИНИЧЕСКОЙ ГНАТОЛОГИИ ХВАТОВА В.А.

Рожков И.А. Стоматологические установки «АНТОС» -новый модельный ряд серии «А» уже в России!

Проблемы «Клинической Гнатологии»

Гнатология — наука о взаимодействии всех органов зубочелюстно-лицевой системы, включающая анатомию, физиологию, патофизиологию этой системы, предполагающая комплексное исследование, диагностику и планирование лечебных мероприятий.

«Клиническая Гнатология» подразумевает акцент на практическое использование этой науки.

За последние 20 лет произошел технологический прорыв в отечественной стоматологии: появились новые материалы, стали применяться современные высококачественные в плане эстетики зубные протезы. Почему же количество жалоб пациентов на стоматологическую помощь все возрастает и в настоящее время, по данным судебной экспертизы, занимает одно из первых мест среди жалоб, предъявляемых к врачам разных специальностей?

Мы считаем, что одной из причин такой ситуации является недостаточное внимание к проблемам Гнатологии.

Основываясь на клинических наблюдениях, мы еще в 80-х годах описали многочисленные стоматоневрологи-ческие симптомы, которые возникают в результате диагностических и лечебных ошибок. Были опубликованы первые работы по проблемам «Клинической Гнатологии», по электромиографии жевательных мышц в норме и при патологии, по фонографии и томографии (а позднее компьютерной томографии) височно-нижнечелюстного сустава. Использование нами внутри- и внеротовой регистрации движений нижней челюсти улучшило диагностику функциональных нарушений, позволило представить их патогенез.

Для диагностики и конструирования зубных протезов мы впервые освоили и применили на практике арти-куляторы (1982-1983 г.г.).

К сожалению, в те годы новые разработки трудно пробивали себе дорогу в практику. Этому способствовало и то, что в программах обучения стоматологов в ВУЗах не было Гнатологии. Учебники до сих пор содержат давно устаревшие материалы по «Биомеханике жевательного аппарата». Отсутствует специальный учебник по «Клинической Гнатологии».

Отечественная промышленность не выпускает приборов и приспособлений для изучения функции зубочелюстной системы, имитации движений нижней челюсти.

В Европе и во всем мире развитию Гнатологии уделяется большое внимание. Стоматологические фирмы производят многочисленные приборы, артикуляторы. Во всех странах имеются книги и учебные пособия по данной теме. Многие учебные заведения за рубежом имеют программы по Гнатологии, рассчитанные на несколько лет обучения. Они реализуются на протяжении всего процесса обучения или на специальных курсах и отделениях.

Курсы усовершенствования по Гнатологии имеются во многих Университетах Европы. Лучшими из них считают курсы, проводимые профессорами A.Gutowski (Германия) и R.SIavicek (Австрия).

На международных выставках (Кёльн) постоянно демонстрируются разнообразные пантографы (механические и электронные), артикуляторы всех видов и различного назначения.

Знание «Клинической Гнатологии» необходимо стоматологу любого профиля:

— для оценки окклюзии в норме и патологии;

— для диагностики и лечения мышечно-суставной дисфункции, заболеваний височно-нижнечелюстного сустава, лицевых болей;

— для создания стабильной центральной окклюзии при всех видах окклюзионной коррекции (ортопедической, ортодонтической, при ортогнатической хирургии);

— для планирования функциональной окклюзии при изготовлении ортопедических конструкций;

— для оценки влияния окклюзионной травмы на пародонт;

— для репозиции отломков челюстей в соответствии с правильной окклюзией;

— для определения места расположения и направления имплантата;

— при выборе метода лечения и определения плана проведения врачебных мероприятий;

— для оценки записей движений нижней челюсти и сопоставления этих записей с другими показателями функционального анализа зубочелюстно-лицевой системы.

Несколько лет назад по инициативе СтАР организован учебно-консультативный и «Профессорской Авторской» клиник, где нами составлена программа повышения квалификации врачей и зубных техников по «Клинической Гнатологии» (руководитель Вагнер В.Д.).

Занятия в организованном учебном центре вызвали большой интерес у стоматологов. Врачи многих частных клиник и кабинетов, преподаватели ВУЗов неоднократно посещают эти занятия и используют полученные знания на практике.

Дальнейшее развитие «Клинической Гнатологии» мы связываем с публикациями в соответствующем разделе журнала «Маэстро», а также с планируемой организацией секции «Клиническая Гнатология» под эгидой СтАР. Необходимо создание в ВУЗах и на факультетах усовершенствования врачей кафедр «Клиническая Гнатология».

Важным делом является введение в программу зу-ботехнических отделений и училищ основ «Клинической Гнатологии», раздела об особенностях работы с артикуля-торами, о новых методах моделирования окклюзионной поверхности, постановки зубов и др.

В России и в странах СНГ имеются единичные специалисты по данной проблеме, да и они трактуют по разному одни и те же понятия и методы лечения, подчас не имеют базовых знаний по Гнатологии, пациенты получают противоречивые консультативные заключения, что нередко является источником иатрогенных заболеваний.

Необходимы стандарты СтАРдля «Клинической Гнатологии», как общестоматологической дисциплины (к таковым дисциплинам относятся, например, анестезиология, стоматоневрология, медицинская психология и др.). Имеется в виду, что специалист, занимающийся проблемами «Клинической Гнатологии» должен иметь:

— стоматологическую установку, кабинет;

— необходимое оснащение и оборудование (лицевые дуги, артикулятор, пантограф, функциограф и др.), материалы (гипс № 3,4, специальный воск, формы для отливки моделей) и др.;

— опыт работы с пациентами, имеющими нарушения окклюзии, височно-нижнечелюстного сустава, бруксизм, лицевые боли;

— документ об окончании курсов по «Клинической Гнатологии».

Целесообразно также создание курсов по «Клинической Гнатологии», например, при кафедрах общей стоматологической практики, где можно было бы проводить занятия со студентами, а также готовить преподавателей по данной дисциплине (кадры для кадров).

Призываю общественность принять участие в создании сценария становления «Клинической Гнатологии» как общестоматологической дисциплины.

С уважением, проф. В.А. Хватова

Клиническая гнатология

Гнатология относится к стоматологическому направлению, находящемуся на стыке стоматологии и челюстно-лицевой хирургии. Эта стоматологическая дисциплина изучает тончайшие взаимосвязи всех органов и тканей зубочелюстной системы. Гнатология объединяет в себе знания о:

• зубах;
• зубных рядах;
• височно-челюстном суставе;
• состоянии жевательных мышц;
• биомеханике жевания;
• пародонте;
• соотношении пропорций лица и зубов.

При отсутствии базовых знаний по гнатологии врач не сможет грамотно и без серьезных «ляпов» пролечить множество зубных патологий – исправить прикус, изготовить протез или провести без осложнений хирургическую операцию.

Для правильной и бесперебойной работы височно-челюстного сустава должны быть идеально скоординированы все жевательные функции зубов и мышц, отвечающих за функционирование нижней челюсти. Каждое звено в работе зубочелюстной системы имеет одинаково важное значение, и выход из строя одного звена этой системы сразу же нарушает работу всех остальных звеньев.

Знания по гнатологии необходимы даже при пломбировке зубов. При этом специалист восстанавливает поврежденный участок с помощью материалов, способных придать нужную форму зубу с учетом прикуса.

Что такое височно-нижнечелюстной сустав, и как он связан с работой нашей зубочелюстной системы?

Височно-нижнечелюстной сустав — сокращенно ВНЧС — это комбинированный сустав, состоящий из двух частей, за которые нижняя челюсть крепится к костям черепа. Он отвечает за правильное функционирование нижней челюсти, за процессы открывания и закрывания рта и пережевывания пищи. Любые изменения в суставе приводят к зубным болям и неприятным ощущениям в области шеи и затылка, а также к появлению щелчков в суставе, шума в ушах и других симптомов.

Неправильная работа ВНЧС связана не только с вредными детскими привычками, но и с многочисленными нервирующими ситуациями. Из-за частых стрессов жевательные мышцы находятся в постоянном напряжении. В результате зубы могут стираться или расшатываться, смещается суставная головка, ущемляется сосудисто-нервный пучок, возникают сильные болевые ощущения, человек не может нормально пережевывать пищу. Мы настолько погружены в свои проблемы, что даже не замечаем, как постоянно стискиваем зубы и узнаем об этой вредной привычке только в кабинете специалиста.

Какое лечение назначает стоматолог-гнатолог?

Тактика лечения, определенная врачом-гнатологом, зависит от клинической картины. Если у пациента устанавливаются признаки острого состояния, подбирается медикаментозная терапия, в том числе с применением обезболивающих препаратов, устраняющих болевые симптомы.

В лечении гнатологических расстройств широко используются специальные лечебно-диагностические аппараты:

1. Для быстрого устранения окклюзионных нарушений и болевом синдроме применяются релаксационные накусочные пластины.
2. При бруксизме и снижении межальвеолярной высоты — разобщающие шины.
3. Для стабилизации положения нижней челюсти после нормализации тонуса мышц устанавливаются стабилизирующие шины.
4. Для снятия боли и дискомфорта в околоушно-жевательной области без структурных изменений окклюзии показаны центрирующие шины.
5. Капы и трейнеры используются для снятия напряжения и восстановления работы мышц.

При устранении патологической зубной окклюзии проводится избирательное сошлифование зубов. А с целью коррекции и формирования правильного прикуса назначается специальная лечебная программа – миогимнастика, позволяющая восстановить правильную работу мышц.

Когда требуется обратиться к гнатологу?

Постоянно посещать врача-гнатолога нет необходимости. К такому специалисту может направить лечащий стоматолог, определивший некоторые проблемы с состоянием зубочелюстного аппарата.

Консультация гнатолога-стоматолога может потребоваться перед ортодонтическим и ортопедическим лечением зубов.

Какие показания имеет клиническая гнатология:

• дисфункция височно-нижнечелюстного сустава;
• остеоартроз, остеоартрит ВНЧС;
• неполное смыкание зубных рядов;
• появление зубочелюстных аномалий;
• анатомически неправильное положение челюстей;
• многочисленные трещины на зубной эмали;
• боли в челюсти и области шеи неустановленной этиологии;
• скрежет зубов (бруксизм).

Что такое гнатология?

Зубочелюстная система человека состоит из челюстных костей, мышц, связок, зубов, языка, височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) и нервов. Работу всех этих органов, а также их взаимодействие между собой и с организмом в целом изучает гнатология. Правильное функционирование нашей жевательной системы зависит от состояния позвоночника, от осанки, от того, как человек дышит, от многих приобретенных нами вредных привычек. И, наоборот, возможно и нисходящее влияние: проблемы в височно-нижнечелюстном суставе могут отозваться, например, болью в ногах.

Реставрационная стоматология за последние годы добилась потрясающих успехов. Стоматологи – ортопеды, ортодонты, эстетисты научились в буквальном смысле заново создавать удивительно красивые улыбки, способные изменить жизнь человека. Однако, если во время лечения врач не учитывает имеющиеся у пациента миофункциональные нарушения, то результат работы никому из них не принесет удовлетворения. Достичь высокой эстетики и улучшить функционирование зубо-челюстого аппарата можно только в том случае, если рассматривать каждый восстановленный зуб не как отдельную единицу, а как неотъемлемую часть всего организма.

Гнатология тесно связана с такими относительно новыми специальностями как остеопатия, кинезиология, а так же с неврологией и отоларингологией. Стоматологи-гнатологи работают в тесном взаимодействии с этими специалистами.

Как понять, что боли и спазмы в области челюсти связаны именно с ВНЧС?

Чаще всего при нарушениях в ВНЧС люди обращаются к стоматологу с жалобами на зубную боль. И только опытный врач-стоматолог может определить, что этому пациенту необходимо пройти полноценное обследование у гнатолога.

При диагностике нарушений в работе ВНЧС и зубочелюстной системы в целом используют ряд аппаратов, оценивающих работу мышц и сустава, определяющих, как именно смыкаются зубы, и способствующих снятию спазмов. Пациенту необходимо пройти обследование с помощью всего вышеперечисленного оборудования для того, чтобы выявить и ликвидировать причину возникших в этой области аномалий.

Мышцы, участвующие в жевании

Функция жевательных мышц очень сложная и многообразная, именно они отвечают за положение и перемещение нижней челюсти. Также в этом процессе учувствуют и мышцы шеи и глотки – именно они смещают нижнюю челюсть назад и возвращают ее вперед.

• Жевательная мышца. Основная ее функция заключается в перемещении нижней челюсти вверх. Дополнительно она может подвинуть челюсть вперед и в сторону сократившейся мышцы.

  ЭМГ-активность можно отметить при движении вперед-назад и в бок.

  Сама мышца прямоугольная и состоит из 2 основных частей – поверхностной и глубокой. Поверхностная крепится к нижней части скуловой дуги, а глубокая к внутренней части скуловой дуги, после чего они вместе достигают наружной поверхности и угла нижней челюсти.

• Височная мышца. Она отвечает также за перемещение нижней челюсти вверх и, помимо этого, еще и назад.

  Эта мышца отвечает в большей степени за координацию движений, а не за их силу. Прикрепляется височная мышца к височной впадине и достигает венечного отростка нижней челюсти.

• Медиальная крыловидная мышца. Одним концом эта мышца прикрепляется к ямке крыловидного отростка основной кости и достигает угла нижней челюсти. Ее основная функция – движение нижней челюсти вверх, вперед и вбок при одностороннем сокращении.
• Латеральная крыловидная мышца. Она отвечает за перемещение нижней челюсти вперед, а при одностороннем сокращении – в бок. Состоит она из 2 частей: верхняя часть начинается от крыла клиновидной кости, а нижняя от крыловидного отростка нижней челюсти, после чего верхняя часть заканчивается на капсуле сустава нижней челюсти, а нижняя к крыловидной ямке суставного отростка нижней челюсти. Эта мышца имеет большое значение для правильного расположения суставной головки и диска относительно суставного ложа.
• Также большое внимание стоит уделить группе мышц, ответственных за опускание нижней челюсти. Сюда следует отнести челюстно-подъязычную, подбородочно-подъязычную, двубрюшную, подъязычно-язычную и подбородочно-язычную мышцы. Мышцы, опускающие нижнюю челюсть, отвечают за ее движения вниз и кзади.

При движении нижней челюсти происходит равномерное и последовательное сокращение одних мышц и пассивное растяжение других, после чего они меняются местами для того, чтобы нижняя челюсть вернулась в первоначальное положение.