Дифференциальные особенности в диагностике синдрома Костена с болезнью Меньера

2473

Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава – довольно сложное состояние, с которым могут столкнуться люди разного возраста и состояния здоровья.

Большое количество разнообразных симптомов, возникновение сложностей с жеванием и открытием ротовой полости являются серьезным поводом к посещению стоматолога для определения, не развивается ли такая патология сустава нижней челюсти, как синдром Костена.

Описание проблемы

Синдром Костена был обнаружен в тридцатых годах XX века. Отоларинголог Д. Костен сопоставил случаи обращения пациентов с жалобами на ушную боль, вследствие имеющихся у них патологий строения челюстной системы, и пришел к выводу о наличии между этими факторами взаимосвязи.

Синдромом патологического прикуса, как иначе называется синдром Костена, представляет собой функциональное нарушение в работе височно-нижнечелюстного сустава.

Данная патология затрагивает хрящевой диск, обеспечивающий подвижность сустава в трех направлениях, за счет чего осуществляется полноценное пережевывание пищи.

Неравномерно распределенная нагрузка между челюстями ведет к воспалению хрящевого диска, которое может повлечь за собой его дегенерацию при отсутствии своевременного лечения.

В результате этого явления происходит уменьшение либо полная потеря подвижности нижнечелюстного сустава.

Причины развития

Стоматологи до сих пор не сошлись во мнении, что может спровоцировать развитие синдрома.
Наиболее часто факторами, способствующими развитию заболевания, называют следующие явления:

• неправильная конструкция зубного протеза, вызывающая неравномерное распределение нагрузки в процессе жевания;
• различные травмы челюсти;
• врожденный или приобретенный патологический прикус;
• чрезмерно сильные разовые или постоянные нагрузки на челюстной сустав;
• бруксизм;
• коллагеновые болезни.

К развитию синдрома Костена может привести как совокупность нескольких факторов, так и одна из названных причин.

При обнаружении каких-либо проблем в действии зубочелюстного ряда необходимо проконсультироваться со стоматологом.

Как может соска влиять на прикус ребенка,советы по выбору и использованию.

Читайте здесь все самое важное о мелком преддверии полости рта.

По этому адресу https://orto-info.ru/zubocheliustnye-anomalii/chelyustey/krivaya-ne-prigovor.html мы расскажем о методах исправления кривой челюсти.

Причины возникновения синдрома

Факторов развития синдрома достаточно много. Главными считаются следующие причины:

• отсутствие большого числа зубов;
• врачебная ошибка стоматолога при протезировании, пломбировании;
• перенапряжение жевательных мышц;
• скрежет зубами, не подвергавшийся лечению;
• нарушения минерального обмена;
• инфекция;
• коллагенозы;
• зубочелюстные патологии, из-за которых нагрузка распределяется неравномерно;
• аномалии прикуса.

К синдрому может привести как совокупность нескольких из этих факторов, так и какой-либо один в отдельности. Кроме того, существуют факторы риска, которые делают развитие заболевания наиболее вероятным. К ним относятся:

• возраст старше 50 лет;
• менопауза;
• травмы челюсти;
• хронические воспалительные процессы в области челюсти;
• остеоартроз;
• наследственная склонность.

Люди, входящие в зоны риска, должны знать о симптомах и лечении синдрома Костена и его воздействии на височно-нижнечелюстной сустав.

Мнение эксперта

Равчеева Юлия Анатольевна

Врач-стоматолог общей практики

Синдром очень похож по симптоматике с острым отитом и артритом. Но есть один главный момент для определения синдрома — невозможно широко открыть рот. Чтобы не допустить развития данного заболевания, необходимо регулярно обращаться к стоматологу для лечения зубов, протезирования и исправления прикуса.

Факторы риска

Стоматологи отмечают, что чаще всего развитие синдрома Костена наблюдается у пациентов старше 50 лет. Как правило, вероятность его возникновения у женщин выше, чем у мужчин.

В категорию риска также попадают люди, в анамнезе у которых присутствуют такие проблемы:

• травмы височно-нижнечелюстных суставов;
• неустраненное нарушение строения зубочелюстных рядов;
• отсутствие последних моляров в каждом ряду;
• остеоартроз.

Некоторые стоматологи предполагают, что генетическая предрасположенность также может стать фактором развития патологии, однако, такое допущение не доказано.

Симптомы

Синдрому Костена характерно наличие совокупности симптомов, которые редко взаимосвязаны между собой.

Кроме того, на начальных этапах заболевания симптоматика может не проявляться, что откладывает визит пациента к стоматологу и осложняет своевременную постановку диагноза.

Наиболее часто у пациентов возникают такие признаки развития заболевания:

• патологии в функционировании височно-нижнечелюстного сустава – сложности во время открывания и закрывания челюсти, появление хруста и щелчков, сильная боль в процессе жевания;
• появление сухости и острой боли в области корня языка и глотки;
• образование герпетической сыпи на слизистых оболочках ротовой полости и внешнем крае слухового прохода;
• возникновение невралгии тройничного нерва – сильных болей приступообразного характера, которые захватывают одну сторону лица — челюсть, щеку, ухо, глаз;
• боль в ушах и голове, которая может усиливаться при чихании, пении.

В некоторых случаях у больных могут наблюдаться частые головокружения, снижение слуха, боль в шейном отделе позвоночника.

Материал и методы

В работу вошли данные обследования и лечения 45 пациентов в возрасте от 23 до 54 лет (42 женщины и 3 мужчины), обратившихся за помощью в НИКИО им. Л.И. Свержевского и Клинический центр челюстно-лицевой, реконструктивно-восстановительной и пластической хирургии МГМСУ им. А.И. Евдокимова.

Критерии включения: 1) возраст от 20 до 55 лет; 2) жалобы на боли в области уха/виска/нижней челюсти; 3) заложенность/шум в ухе и/или головокружение; 4) патологическая зубная окклюзия.

Критерии невключения: 1) врожденные и приобретенные аномалии шейного отдела позвоночника и лицевого скелета, подтвержденные радиологически, за исключением патологии ВНЧС; 2) декомпенсированные соматические заболевания; 3) иные формы КВС, подтвержденные вестибулометрическими тестами.

Наряду с подробным сбором анамнеза и детализацией жалоб, неврологическим и ЛОР осмотром всем пациентам проводили мануальное и остеопатическое тестирование и инструментальную диагностику: рентгенографию шейного отдела позвоночника с функциональными пробами и конусно-лучевую компьютерную томографию лицевого скелета, магнитно-резонансную томографию (МРТ) ВНЧС, ультразвуковое исследование артерий шеи и головы, аудиометрию и вестибулометрию, МРТ головного мозга с оценкой состояния мостомозжечковых углов. Мануальное и остеопатическое обследование осуществляли по общепринятым методикам с применением методов тестирования мышечной системы и проведением провокационных тестов (яремная компрессия, тест с жевательной провокацией и др.) [4, 5]. Кинезиологические тесты проводили с целью определения типа постуральных нарушений и выявления влияния структур ВНЧС на систему постурального контроля. Вертебральную дисфункцию диагностировали при наличии функциональных нарушений в позвоночно-двигательных сегментах и дугоотростчатых суставах.

На основании данных анкетирования осуществляли оценку ушного шума [6] и головокружения [7], принимая за верхнюю границу слабого, слышимого только в тишине шума 16 баллов, а за верхнюю границу дезадаптации, связанной с головокружением, 10 баллов. Интенсивность боли оценивали по 10-балльной визуально-аналоговой шкале (ВАШ). Выраженность личностной и ситуативной тревожности оценивали по результатам теста Спилбергера—Ханина.

Все пациенты были разделены на три равные группы (n=15), сопоставимые по возрасту, половому составу, соматическому и стоматологическому статусу. В каждой из групп проводили терапию по определенным схемам. Больные 1-й группы в течение 1 мес получали медикаментозную терапию — нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП) и миорелаксанты, при наличии показаний — анксиолитики (препараты аминофенилмасляной кислоты на протяжении 1 мес) и курс остеопатического лечения, состоящий из 4—7 процедур, проводимых 1—2 раза в неделю, направленных на расслабление жевательных и шейных мышц, устранение связочных, суставных, висцеральных и вертебральных дисфункций, с учетом выявленного типа постуральных нарушений. Пациентам 2-й группы в течение 12 мес проводили сплинт-терапию с последующим ортодонтическим лечением для нормализации окклюзии зубных рядов. Сплинт-терапия — комплекс лечебных мероприятий, направленных на стабилизацию нижней челюсти и расслабление мышц при помощи съемного внутриротового сплинта. Больные 3-й группы получали комплексное лечение, включающее методы, примененные в 1-й и 2-й группах.

Эффективность лечения оценивали по клиническим (регресс боли, головокружения, тиннитуса; нормализация мышечного тонуса, достижение стабильного положения нижней челюсти и свободного открывания рта — по данным мануального и кинезиологического тестирования) и аппаратным (МРТ ВНЧС) критериям спустя 3 мес после завершения всех лечебных процедур в каждой группе, т.е. через 4 мес от начала лечения в 1-й группе и 15 мес от начала лечения во 2-й и 3-й группах. Все участники исследования подписывали информированное согласие перед началом исследования.

Статистическую обработку полученных результатов проводили с помощью пакетов статистических программ Statistica for Windows 6.0. При нормальном распределении в исследуемых выборках использованы параметрические критерии. В случае распределения значений в выборках, отличных от нормальных, анализ результатов исследований осуществляли с применением непараметрических критериев: сравнение двух независимых групп (критерий Манна—Уитни), сравнение двух зависимых групп (U-критерий Уилкоксона—Манна—Уитни). Достоверными считали различия при р<0,05.

Классификация

В процессе развития синдром патологического прикуса проходит четыре стадии, каждой из которых характерны следующие признаки:

• Первая стадия. Величина суставной щели неравномерно сужается, наблюдается небольшая расшатанность аппарата связок. У человека начинают прослеживаться первые симптомы патологического изменения хрящевого диска.
• Вторая стадия. Снижается подвижность височно-нижнечелюстного сустава, происходит окостенение в области мыщелкового отростка нижней челюсти.
• Третья стадия. Продолжается дегенерация хрящевого диска, наблюдается развитие склероза суставных поверхностей. Движения нижней челюсти сильно ограничены.
• Четвертая стадия. У пациента происходит сильное разрастание фиброзной ткани, подвижность нижней челюсти при этом полностью отсутствует.
  Человек испытывает непрекращающуюся боль в области челюсти, иррадиирующую в ухо либо щеку. На данном этапе лечение проводится исключительно хирургическим методом.

Результаты

Длительность течения заболевания до момента постановки диагноза составляла от 2 мес до 16 лет. Боли в области уха/виска/нижней челюсти характеризовались как ноющие, давящие и иногда стреляющие, провоцируемые жевательной или речевой нагрузкой и купируемые НПВП или местными тепловыми процедурами. Заложенность в ухе носила позиционно-зависимый характер у 12 (27%) больных — по 4 пациента в каждой группе; позиционно-зависимый шум в ухе имелся у 3 (7%) больных в 1-й группе и 1 больного в 3-й группе. Системное головокружение возникало приступообразно, было связано с воздействием сустава на височную кость или миофасциальным триггером в мышцах шеи, несистемное, обусловленное асимметричным тонусом мышц шеи, — с движением головы. Треск в ухе, щелчки в ВНЧС (см. таблицу) при движении нижней челюсти отмечали у всех больных.

Жалобы и объективные симптомы обследованных пациентов до и после лечения
Примечание. * — различия достоверны по сравнению с 1-й и 2-й группами (p<0,05).

Пусковым фактором развития КВС у 24 (53%) больных явились различные стоматологические пособия (экстракция, реставрация зубов, установка пломб, брекет-систем, коронок или имплантатов), осуществленные в сроки от 2 нед до 6 мес до дебюта заболевания. Частым триггером КВС отмечена острая психотравмирующая ситуация с негативным эмоциональным фоном в дальнейшем (n=10; 22%).

Патологии внутреннего или среднего уха не выявлено ни у одного больного, у 17 (38%) отмечено одно- или двустороннее нарушение проходимости слуховой трубы. Скрытый одно- или двусторонний асимметричный спонтанный горизонтальный нистагм выявлен у 36 (80%) больных (см. таблицу). Обследование позволило зарегистрировать у всех больных одно- или двусторонний асимметричный горизонтальный нистагм. При МРТ головного мозга не выявлено очаговых изменений в вестибулярных нервах и ядрах, мозжечке и мостомозжечковом углу.

Неврологический осмотр не выявил двигательных и чувствительных расстройств, нарушений функций черепных нервов. Координаторные пробы все пациенты выполняли уверенно, однако в пробе Ромберга 11 (24%) больных были неустойчивы, при пробах с поворотами головы неустойчивость зарегистрирована у 17 (38%). Мануальное тестирование позволило выявить болевые триггеры в мышцах шеи и жевательной мускулатуре у всех пациентов (см. таблицу), а триггеры, компрессия которых вызывала появление ушного шума, изменение его интенсивности или тональности, головокружение системного или несистемного характера, обнаружены у 21 (47%) и 27 (60%) обследованных соответственно. В 16 (36%) случаях определен восходящий или смешанный тип постуральной дисфункции, в связи с чем пациентам выполнено индивидуальное ортезирование стоп.

В результате проведенного курса лечения в 1-й группе отмечено снижение интенсивности болевого синдрома по ВАШ, уменьшение частоты возникновения ушного шума при сохранной интенсивности, головокружения и нистагма, признаков дисфункции ВНЧС (все различия достоверны, р<0,05) (см. таблицу). Были инактивированы все виды мышечных триггеров, но степень дезадаптации, связанной с головокружением, и личностная тревожность существенно не изменились. Симптоматика возобновлялась через 1,5—2,5 мес, что, по-видимому, определялось сохраняющимися патологическими соотношениями элементов ВНЧС и окклюзионного несоответствия зубных рядов.

Во 2-й группе терапия приводила к уменьшению интенсивности болевого синдрома (см. таблицу), тиннитуса и головокружения, признаков дисфункции ВНЧС, однако в меньшей степени, чем в 1-й группе. Сохранялись болевые мышечные триггеры, а также триггеры, связанные с шумом в ухе и головокружением. Скрытый спонтанный нистагм выявляли с прежней частотой, в то же время нистагм при проведении теста со встряхиванием головы регистрировали в 2 раза реже, чем до лечения. Степень дезадаптации, личностная и ситуационная тревожность сохранялись практически на исходном уровне. Достижению эффекта препятствовало сохранение гипертонуса жевательной мускулатуры.

Комбинированное лечение в 3-й группе позволило добиться существенных результатов, достоверно отличающихся не только от исходного уровня, но и от итоговых показателей в 1-й и 2-й группах (см. таблицу): у всех 15 пациентов купированы лицевая и околоушная боль и головокружение, регрессировал спонтанный нистагм, полностью инактивированы все типы триггеров в жевательной мускулатуре. Лишь у 1 пациента сохранялись тиннитус (меньшей интенсивности, чем до лечения) и нистагм при пробе с встряхиванием головы, в этом случае оставались признаки дисфункции ВНЧС. До нормальных значений уменьшились степень дезадаптации, связанной с головокружением, и ситуационная тревожность (p<0,05).

По данным контрольной МРТ ВНЧС, в 1-й группе не было зарегистрировано изменений состояния ВНЧС. Во 2-й группе полное восстановление соотношений суставных структур было достигнуто в 3 (20%) случаях, частичное — в 8 (53%); и лишь в 3-й группе полный эффект был достигнут у 14 (93%) пациентов.

Последствия

Отсутствие лечения на начальных стадиях заболевания может привести к значительному ухудшению ситуации, усилению боли и снижению степени подвижности височно-нижнечелюстного сустава.

Среди распространенных осложнений синдрома Костена чаще всего встречаются следующие состояния:

1. Нарушение пищеварения. Из-за ограниченной подвижности сустава челюсти и сильной боли, сопровождающей процесс жевания, измельчения твердых продуктов в ротовой полости заметно ухудшается. Это влечет за собой повышенную нагрузку на органы желудочно-кишечного тракта.
2. Ослабление связочного аппарата. В результате этого явления происходит достаточно свободный выход головки нижней челюсти из суставной ямки.
3. Скопление воспалительного экссудата в суставной полости. Излишнее количество жидкости в полости сустава способствует неплотному прилеганию диска к головке. Как следствие, при движениях челюсти возникают хлопающие звуки.

В чём заключается проблема

Сустав, соединяющий нижнюю челюсть с основанием черепа, образован головкой нижнечелюстной и ямкой височной кости, поэтому называется височно-нижнечелюстным. Внутри него есть диск, разделяющий полость на два отдела. Благодаря ему, сустав движется в трёх направлениях и осуществляет следующие функции:

• открывание и закрывание рта (движение по фронтальной оси);
• смещение нижней челюсти вперёд и назад (сагиттальное направление);
• боковые движения при жевании (вертикальная ось).

Хотя крайние границы движений нижней челюсти контролируют одна большая и две малые связки, при пережёвывании пищи, разговоре и мимике на сустав ложится слишком большая нагрузка. Из-за этого он может перестать нормально выполнять свои функции, и тогда развиваются различные заболевания. Это может быть артрит, артроз, хронический подвывих нижней челюсти или миофацильный синдром, но чаще возникает отоневрологический синдром.

Отличие здорового сустава от поражённого артрозом

Диагностика

Для определения синдрома Костена стоматологу необходимо провести ряд обязательных процедур, поскольку присутствие разнообразных симптомов часто усложняют постановку диагноза:

1. Осмотр пациента и выяснение имеющихся жалоб.
2. Фаланговый тест на выявление синдрома Костена. Суть метода заключается в том, что при отсутствии заболевания во время открытия полости рта между зубами противоположных челюстей должны беспрепятственно располагаться фаланги трех пальцев.
   Если это является проблематичным, и в образовавшуюся щель проходит только два пальца, стоматолог делает вывод о наличии дисфункции височно-нижнечелюстного сустава.
3. Тимпанометрия уха. Обследование позволяет выявить наличие либо отсутствие патологий среднего уха, чтобы правильно диагностировать заболевание.
4. Рентгенографическое исследование проводится для определения состояния зубочелюстного ряда и имеющихся в нем аномалий строения.
5. Консультация профильных специалистов. Для исключения заболеваний со схожими симптомами может потребоваться осмотр отоларинголога, ортодонта, невропатолога.

Показания к компактостеотомии и техника проведения операции.

В этой публикации смотрите фото протрузии зубов.

Пройдите по ссылке https://orto-info.ru/zubocheliustnye-anomalii/zubov/kolichestva/skuchennost-i-sposobyi-ustraneniya-problemyi.html, если интересуют методики лечения скученности нижнего ряда зубов.

Основные симптомы

Заболевание не является широко известным, и не в каждом учебнике по стоматологии найдётся его описание. Тем не менее болезнь эта очень неприятная и достаточно серьёзная, её симптомы лучше знать заранее, чтобы вовремя обратиться к врачу. На неё могут указывать следующие признаки:

• затруднения движения челюсти, особенно при разговоре и принятии пищи;
• хруст при открывании рта;
• жгущая боль и сухость в области глотки и корня языка;
• неприятные ощущения в области челюсти, шеи, глаз и уха;
• герпес на слизистых оболочках рта и во внешнем слуховом проходе;
• невралгия тройничного нерва;
• ослабление нёбной занавески;
• небольшая асимметрия лица;
• снижение слуха;
• периодические головокружения.

Таким образом, симптомов достаточно много, и часто они кажутся не связанными между собой. Однако откладывание посещения врача грозит усугублением болевых ощущений и появлением осложнений.

Типичные жалобы пациентов при развитии патологии

Лечение

После постановки диагноза специалистом принимается решение о необходимости проведения конкретных терапевтических мероприятий.

Их сложность зависит от степени тяжести патологии, однако, в любом случае пациенту необходимо соблюдать следующие рекомендации, способствующие снижению нагрузки на челюстной сустав:

• Придерживаться диеты. Необходимо отказаться от употребления твердых продуктов, перейдя на мягкую и перетертую пищу. Желательно, чтобы основу рациона составляли

каши, пюре, молочные продукты.

• Отказаться от длительного общения и употребления жевательной резинки, чтобы уменьшить воздействие на челюсть.
• Снизить уровень стресса в повседневной жизни, поскольку высокое нервное напряжение способствует усилению болевых импульсов.
• Произвести санацию ротовой полости, чтобы устранить проблемы, которые могут служить отягощающими факторами.

Медикаментозная терапия

Для устранения воспалительного процесса и снятия болевых ощущений специалисты могут назначить пациенту комплекс медикаментозных препаратов, в который входят:

1. Обезболивающие и противовоспалительные средства – Ибупрофен, Дексалгин, Брустан, Кетонал. Препараты обладают высоким анальгезирующим эффектом и снижают проявление воспалительно-дегенеративного процесса в хрящевом диске.
2. Активаторы обмена веществ в тканях – инъекции либо гель Солкосерил, таблетки, мазь либо гель Актовегин. Благодаря этим препаратам, происходит стимуляция регенеративного процесса и улучшение трофики тканей.
3. Препараты группы миорелаксантов способствуют снижению тонуса и напряжения мышц челюсти, уменьшают выраженность мышечных спазмов. Чаще всего специалисты назначают такие препараты, как Баклосан, Сирдалуд, Тизанил.
4. Поливитаминные комплексы – Нейродикловит, Мильгамма, Нейробион, Нейромультивит. Благодаря высокому содержанию в этих препаратах витаминов группы B, происходит обезболивание воспаленных суставов, улучшение процессов творения и циркуляции крови, стабилизируется работа центральной нервной системы.
5. Успокаивающие препараты – Афобазол, Фабомотизол, Ноофен, снижающие чувство тревожности и напряженности, благодаря чему болевой импульс становится менее выраженным.

Физиопроцедуры

При выявлении заболевания на начальной стадии для его устранения может быть достаточно проведения комплекса физиотерапевтических процедур, который включает в себя следующие мероприятия:

• флюктуоризация области жевательных мышц – процедура оказывает расслабляющее и анальгезирующее воздействие;
• электрофорез лекарственных препаратов позволяет увеличить их эффективность в области снижения боли, расслабления мышц и улучшения регенерационных процессов;
• диадинамотерапия – воздействие непрерывного пульсирующего тока в течение нескольких минут выполняет выраженный анестетический эффект и способствует улучшению трофики тканей;
• УВЧ-терапия, которая представляет собой общее и местное воздействие электрического поля, позволяет глубоко и равномерно прогреть воспаленную ткань, повышая скорость ее регенерации.

Для повышения эффективности терапии специалисты рекомендуют сочетать физиотерапевтические процедуры с массажем челюстной зоны, миогимнастическими упражнениями, акупунктурными процедурами.

Помимо этого, ортодонт может посоветовать использование специального аппарата, который ограничивает степень открытия ротовой полости, что позволяет снизить нагрузку на суставы.

Оперативное вмешательство

Хирургический метод устранения синдрома Костена используется на запущенной стадии заболевания при неэффективности иных методов терапии.

Оперативное вмешательство является достаточно рискованным, поскольку присутствует риск возникновения сильного кровотечения, повреждения нервов либо рубцевания сустава.

В то же время, хирургическая операция по удалению таких элементов височно-нижнечелюстного сустава, как хрящевой диск или головка, могут быть единственным вариантом возобновления правильного функционирования челюсти.

В этом случае на место удаленных элементов специалист устанавливает трансплантат, позволяющий восстановить правильное соприкосновение и открытие челюстных рядов, а также наладить безболезненный процесс жевания.

Цена

Стоимость устранения синдрома Костена зависит от степени тяжести патологии и способов лечения:

Большая разбежность цен объясняется расположением клиники, профессионализмом персонала и средней стоимостью подобных услуг в различных городах страны.

Дополнительная информация об аномалии височного сустава представлена в видеоматериале.